פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

تفاصيل المشبوه|الموقوف|المُتهم

שם פרטי الأسم الشخصي: .................אריה .................., שם משפחה (أسم العائلة): .................אקסלרד .............., מספר זיהוי (رقم الهويه)/ מספר דרכון (رقم جواز السفر): .....................079519831........................, שם האב (أسم الأب): ..................................., תאריך לידה (تاريخ الولادة)................,מען (العنوان): ...............רח' הצאלים 67, יקנעם עילית......

1. צו בדיקה והסתכלות בתנאי אשפוז

أمر فحص ومُعاينة بإبقاء في المُستشفى

לאחר שהפסיכיאטר המחוזי הודיע לי כי לא ניתן לערוך את הבדיקה האמורה בסעיף א', אלא בתנאי אשפוז, הריני מורה כי הנ"ל יאושפז לצורך הבדיקה בבית חולים שעליו יורה הפסיכיאטר המחוזי.

بناءً على تقرير الطبيب النفساني اللوائي أنه لا يُمكن إجراء الفحص الوارد في البند أ. إلا بإبقاءه في المُستشفى, آمر بأن المذكور أعلاه يبقى في المُستشفى لإجراء الفحص في المُستشفى الذي يأمُر به الطبيب النفساني اللوائي

ניתן היום (صدر اليوم) כ"א שבט תשע"ד , 22 ינואר 2014

מצ"ב: 1........................

(مُرفق) 2...........................

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.

אישור משטרת ישראל

مُصادقة شُرطة إسرائيل

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.

שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة): ..............................................., מספר אישי (الرقم لشخصي):..................................................., דרגה (الرُتبة): .............................,

תאריך (التاريخ): .............................., חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة):................................................, התפקיד (الوظيفة): ......................................., תאריך (التاريخ): ............................, חתימה (التوقيع): ...............................