בית המשפט המחוזי בנצרת |
ת"א 38472-08-15 פלוני נ' מדינת ישראל ואח'
|
בפני |
כבוד סגן הנשיאה, השופט שאהר אטרש
|
|
התובעים: |
1. פלוני (קטין) באמצעות הוריו ואפוטרופסיו הטבעיים: 2. אלמונית 3. אלמוני ע"י ב"כ עוה"ד ניצן מרום ואח' |
|
נגד
|
||
הנתבעים: |
1. מדינת ישראל – משרד הבריאות ע"י ב"כ עוה"ד ד. ויסגלס ואח' 2. גולן לפיתוח הכפרים הערביים 3. גולן לפיתוח המרכז הרפואי פוליקליניק 4. ד"ר אבו ג'בל סאמיה נתבעים 2, 3 ו- 4 ע"י ב"כ עוה"ד אבו ג'בל ראמי ואח' |
|
פסק דין |
רקע כללי
ענייננו בתביעה נזיקית לפסיקת פיצויים בגין רשלנות רפואית בעילה של הולדה בעוולה של התובע 1 (להלן: "הילד"), משאובחן כחולה בתסמונת האיקס השביר (להלן: "תסמונת האיקס השביר" או "התסמונת").
הילד נולד ביום 31.8.2006 בבית חולים פוריה במשקל 3500 גרם. מהלך לאחר הלידה ללא סיבוכים. מהלך אשפוז תקין פרט לצהבת. הומלץ על מעקב רופא מטפל בטיפת חלב, המשך מעקב צהבת, אקו לב ובדיקת אורתופד במסגרת קופת חולים (ראו: "מכתב שחרור ליולדת" ו"סיכום אישפוז ותעודת שחרור הילוד"- מוצג ת/12 לתיק המוצגים מטעם התובעים).
ביום 30.4.2007, בגיל 8 חודשים, במסגרת המעקב לאחר לידת הילד בתחנת טיפת חלב בעין קניה (להלן: "התחנה"), תועד "איחור בהתפתחות מוטורית ושפתית", והאם הופנתה לרופא הילדים והתפתחות הילד. הילד היה במעקב ועבר אבחונים רבים לרבות ייעוץ גנטי (ראו: "כרטיס הבריאות" מוצג ת/15, מסמכים רפואיים ואבחונים מוצגים ת/17 ו- ת/20 למוצגי התובעים).
בתשובת המעבדה לגנטיקה מולקולרית מיום 11.8.2010, לבדיקת נשאות לתסמונת האיקס השביר שנעשתה לילד, נמצא כי הילד "נשא של המוטציה המלאה באזור רצף החזרות של הגן FMR1, הגורמת לתסמונת ה-X השביר, מעל ל-200 חזרות ...". בתשובת המעבדה לגנטיקה מולקולרית מיום 25.10.2010, לבדיקת נשאות לתסמונת האיקס השביר שנעשתה לאם, נמצא כי האם נשאית של הפרה-מוטציה באזור רצף החזרות של הגן FMR1, הגורמת לתסמונת ה-X השביר, כ-130 חזרות (ראו: תוצאות הבדיקות מוצג ת/18 למוצגי התובעים).
ביום 12.11.2014 נבדק הילד במרכז אבחון "אלראזי" עראבה, לפי חוק הסעד (טיפול במפגרים), התשכ"ט-1969 והתיקונים לחוק משנת 1975 ומשנת 2000. על-פי דו"ח ועדת האבחון במרכז, הילד מתפקד ברמת פיגור שכלי בינוני על רקע תסמונת האיקס השביר, התנהגות מאתגרת – אי-שקט, נמצא בספקטרום האוטיסטי וסובל מלקות תקשורתית ושפתית קשה (ראו: מוצג ת/20 למוצגי התובעים).
התובעת 2 היא אמו של הילד (להלן: "האם" ) והתובע 3 הוא אביו (להלן: "האב", וביחד: "ההורים" או "בני הזוג"). ההורים הם בני דודים.
האם היא ילידת סוריה, שעברה להתגורר ברמת הגולן לאחר נישואיה. במועדים הרלוונטיים לתביעה, לא החזיקה האם בתעודת זהות ישראלית ולא הייתה חברה בקופת חולים בישראל.
מעקב ההיריון בוצע במסגרת התחנה ע"י האחות פריאל מרעי (להלן: "האחות"), ואצל הנתבע 3, גולן לפיתוח המרכז הרפואי פוליקליניק (להלן: "פוליקליניק"), ע"י הנתבעת 4, ד"ר אבו ג'בל סאמיה (להלן: "ד"ר סאמיה").
ההורים ביקרו ביום 7.2.2006 אצל ד"ר סוהיר ואקים (להלן: "ד"ר סוהיר") שעבדה בפוליקליניק. זה היה ביקורם היחיד אצל ד"ר סוהיר.
הנתבעת 1, מדינת ישראל – משרד הבריאות (להלן: "המדינה" או "הנתבעת 1"), נתבעה כאחראית על התחנה והצוות הרפואי הנותן שירות במסגרתה.
הנתבעת 2, גולן לפיתוח הכפרים הערביים, נתבעה בהיותה העמותה האחראית על המרכז הרפואי פוליקליניק והצוות הרפואי הנותן שירות במסגרתו.
המדינה הגישה הודעת צד ג' נגד הנתבעים 4-2.
הצדדים חלוקים הן באשר לסוגיית החבות והן באשר לגובה הנזק. לפיכך, אדרש תחילה לשאלת החבות, ובמידה ותמצא חבות של הנתבעים, אדון בסוגיית הנזק.
שאלת החבות
טענות התובעים
הנתבעים הפרו את חובת הזהירות שעה שהם כלל לא הפנו ולא המליצו לאם לבצע בדיקת נשאות לתסמונת, לא סיפקו לה מידע אודות התסמונת והעובדה שמדובר במחלה שכיחה הגורמת לפיגור שכלי במשפחה, ולא הסבירו לה על האפשרות לבצע בדיקת נשאות לתסמונת ועל קיומה של המלצה לבצע בדיקה זו באופן רוטיני.
הנתבעים 4-2 התרשלו בכך שלא ביררו ולא גבו אנמנזה בשאלת קיום סיפור של פיגור שכלי במשפחה, והנתבעת 1 התרשלה בכך שלא התייחסה למידע זה, על דרך הפניה לייעוץ גנטי וביצוע בדיקת נשאות לתסמונת.
הנתבעים התרשלו בכך שלא הפנו את בני הזוג באופן מסודר לייעוץ גנטי לנוכח קרבה משפחתית ביניהם, תוך מתן הסבר על מטרת הייעוץ הגנטי והדרכה לאופן הפניה לייעוץ זה, ובכך שלא ביצעו כל מעקב.
לאור רשלנות הנתבעים נמנע מבני הזוג לגלות כי האם נשאית לתסמונת, ונמנעה ממנה האפשרות לבצע אבחון טרום לידתי ולהחליט על הפסקת ההיריון, וכתוצאה מכך נולד הילד כשהוא לוקה בתסמונת החמורה.
הילד לוקה בנכות רפואית ותפקודית קשה בשיעור 100%. הוא סובל מקשיים רב תחומיים, בין היתר, מפיגור שכלי בינוני, אוטיזם, ליקויים התנהגותיים ורגשיים והפרעות קשב וריכוז. הילד תלוי לחלוטין בזולת, איבד יכולת השתכרות וזקוק לצרכים מיוחדים רבים.
מבחינת התובעים המשמעות היחידה של הליך זה היא כספית. אין בהליך כדי להשפיע על מעמדם המקצועי של הגורמים הרפואיים המטפלים ולא יוביל לשינוי מדיניות. לעומת זאת, עבור התובעים מדובר בעניין של קיום ממש. ההליך מיועד לאפשר לבני הזוג לספק לילד את מלוא הצרכים המיוחדים להם הוא זכאי, על-מנת לאפשר לו המשך קיום בכבוד באיכות חיים מירבית.
טענות הנתבעת 1/המדינה
התובענה הוגשה כתשעה ימים בלבד לפני חלוף תקופת ההתיישנות. בשל השתהות התובעים בהגשת התביעה נגרם למדינה נזק ראייתי. יש לזקוף כל חוסר בתיעוד וחסך בזיכרון העדים לרעת התובעים. כמו כן מבוקש לא לפסוק לתובעים הפרשי ריבית והצמדה על נזקיהם המיוחדים והכלליים, ככל שייפסק סכום כלשהו.
במהלך ההיריון מושא התביעה לא מסרו בני הזוג כל מידע אודות פיגור שכלי או התפתחותי במשפחתם, ומאידך הם קיבלו מידע אודות בדיקות גנטיות שניתן לבצע, ואף הופנו/הומלץ להם לבצע ייעוץ גנטי/בדיקות גנטיות. ברם, התובעים בחרו שלא לעשות כן.
אף אם תתקבל טענת התובעים כי לא הופנו לייעוץ גנטי ולא נמסר להם כל מידע אודות אפשרות לפנות לביצוע בדיקות גנטיות באופן פרטי, גם במקרה זה יש לדחות את התביעה בשל העדר קשר סיבתי בין אי-הפניית האם לייעוץ גנטי לבין האפשרות למניעת לידתו של הילד.
המדינה סבורה כי לא נפל כל דופי במהלך מעקב ההיריון כולו. אין מקום לחיוב המדינה בגין המעקב הסיעודי, שכן הוא בוצע כהלכה, בהתאם להנחיות הרופא האחראי, תוך שמירת קשר טוב ביניהם באמצעות כרטיס מעקב ההיריון אשר מלווה את האישה ההרה בכל ביקור ולכל מקום אליו היא פונה לקבלת טיפול רפואי הקשור בהיריון.
טענות הנתבעים 4-2
העמותה נתנה לתובעים שירות רפואי על הצד הטוב ביותר. הנתבעים 4-2 עבדו באופן מיומן, מקצועי, אחראי וללא דופי. לעומת זאת, ההורים פעלו בחוסר אחריות, העלימו פרטים אודות מחלות גנטיות ותורשתיות במשפחה, בחרו שלא לפנות לייעוץ גנטי שאליו הופנו פעמיים והם האשמים באי-גילוי התסמונת אצל הילד.
הנתבעים 4-2 מצטרפים לטענות המדינה בעניין השיהוי בהגשת התביעה והנזק הראייתי שנגרם ולבקשתה שלא לפסוק לתובעים הפרשי הצמדה וריבית לכל סכום שייפסק.
התיעוד הרפואי מדבר בעד עצמו, היו שתי הפניות לייעוץ גנטי, הראשונה מיום 7.2.2006 על-ידי ד"ר סוהיר, והשנייה מיום 17.2.2006 על-ידי ד"ר סאמיה.
ד"ר סאמיה הסבירה להורים אודות האפשרות של ביצוע בדיקות סקר למחלות גנטיות ומסרה להם דף "הנחיות ניהול מעקב היריון בעל סיכון נמוך על פי ניר עמדה מס' 6 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה", אך ההורים בחרו שלא לבצע ייעוץ גנטי.
מכל מקום לא הוכח קשר סיבתי בין חוסר אבחון הילד לבין אי-הפניית האם לייעוץ גנטי.
יש לייחס להורים אשם תורם משמעותי, משבחרו להסתיר מהצוות הרפואי את קיומן של מחלות תורשתיות גנטיות במשפחתם, וכן עקב אי-פנייתם לייעוץ גנטי חרף הפנייתם אליו.
ראיות הצדדים
מטעם התובעים הוגשה חוות דעת רפואית מיום 10.7.2015 של ד"ר אמיר פלג, מומחה ברפואת נשים וילוד ומומחה בגנטיקה רפואית ( להלן: "ד"ר פלג").
מטעם המדינה הוגשו שתי חווֹת דעת רפואיות: הראשונה מיום 26.7.2016, של פרופ' צבי בורוכוביץ ז"ל, מומחה לגנטיקה רפואית ולרפואת ילדים (להלן: "פרופ' בורוכוביץ"), שהלך לבית עולמו זמן לא רב לאחר עדותו בתיק זה, והשנייה מיום 31.7.2016 של פרופ' אריה הרמן, מומחה במיילדות וגינקולוגיה (להלן: "פרופ' הרמן").
מטעם הנתבעים 4-2 הוגשה חוות דעת רפואית מיום 27.4.2017, וחוות דעת מעודכנת מיום 27.6.2020 של ד"ר מוסטפא עמאד, מומחה לרפואת נשים ומיילדות (להלן: "ד"ר מוסטפא").
בדיון מיום 10.2.2021 העידו ד"ר פלג וההורים.
בדיון מיום 26.5.2021 העידו פרופ' הרמן והאחות.
בדיון מיום 19.10.2021 העידו פרופ' בורוכוביץ וד"ר מוסטפא.
ובדיון מיום 25.11.2021 העידו ד"ר סוהיר וד"ר סאמיה.
המחלוקת
השאלות העיקריות העומדות להכרעה בענייננו הן שתיים. הראשונה, האם התרשלו הנתבעים בלקיחת האנמנזה מהאם, ובתוך כך: האם מסרו התובעים לנתבעים מידע אודות קיומן של מחלות תורשתיות וגנטיות במשפחתם בהיריון זה, לרבות בעניין פיגור שכלי/התפתחותי במשפחה; והשנייה, האם הנתבעים המליצו או הפנו את ההורים לייעוץ או לבדיקות גנטיות או הודיעו להם על האפשרות לבצע בדיקות אלה, לרבות לגילוי נשאות לתסמונת.
התובעים טוענים כי הם מסרו לנתבעים את המידע הרלוונטי אודות מחלות תורשתיות במשפחה לרבות פיגור שכלי אך הנתבעים לא הפנו אותם לייעוץ גנטי ולא הודיעו להם על האפשרות לבצע בדיקות גנטיות, לרבות לגילוי נשאות לתסמונת האקס השביר; מאידך, טוענים הנתבעים כי התובעים לא מסרו להם כל מידע אודות פיגור שכלי במשפחתם וכי הם המליצו והפנו את ההורים לביצוע ייעוץ ובדיקות גנטיות, והתובעים בחרו שלא לבצען.
המומחים
חוות דעתו של ד"ר פלג
ד"ר פלג סקר בחוות דעתו את הרקע המשפחתי והרפואי של בני הזוג והבדיקות שנערכו במהלך מעקב ההיריון ואת הרקע המדעי לתסמונת האיקס השביר, ודן במטרות בדיקות הסקר הגנטיות ובפרקטיקה המקובלת לגבי יידוע אישה בהיריון או המתעתדת להרות על האפשרות לבצע בדיקות סקר גנטיות במועדים הרלוונטיים להריונה של האם.
ד"ר פלג ציין כי מאז שנת 1991 מתבצעות בארץ בדיקות גנטיות לתסמונת האיקס השביר. תחילה בוצעה הבדיקה במקרים שהיו בסיכון גבוה עקב מקרים במשפחה. מאז 1994 נעשות בדיקות כאלה גם לנשים שאינן בסיכון יתר והן מהוות בדיקות סקר לאיתור נשים נשאיות ללידת צאצא עם התסמונת.
ד"ר פלג מפנה ל"תדריך להפניה לייעוץ גנטי" מטעם משרד הבריאות, מחודש אוגוסט 2001, שממליץ להפנות לייעוץ גנטי זוגות שנישאו או עומדים להינשא בנשואי קרובים, גם אם לא ידוע על מחלות במשפחותיהם, ומעקב אחרי הפניה זו (ראו: התדריך מוצג ת/32 למוצגי התובעים, להלן: "התדריך").
ד"ר פלג מפנה לנייר עמדה משנת 2004 בנושא: בדיקות סקר לגילוי נשאות למחלות גנטיות (ראו: מוצג ת/33 למוצגי התובעים, להלן: "נייר העמדה משנת 2004"), של איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל (להלן: "האיגוד"). לטענתו, נייר העמדה משנת 2004 נותן גושפנקא להמלצה לבצע בדיקת נשאות לתסמונת האיקס שביר לכל אישה הרה אף אם אינה בסיכון יתר.
ד"ר פלג קבע, כי במועד הרלוונטי להריונה של האם היה נהוג ומקובל להציע ולהפנות נשים בהיריון, גם ללא רקע משפחתי של סיכון יתר, לבצע בדיקות סקר לנשאות לתסמונת האיקס השביר.
ד"ר פלג ציין כי במשפחתה של האם יש קרובים עם ליקויים שכליים. במסגרת האנמנזה על הרופא המנהל את מעקב ההיריון לשאול באופן יזום האם במשפחה יש סיפור משפחתי של מחלות תורשתיות, מחלות כרוניות, מומים מולדים או פיגור שכלי. בכרטיס "מעקב אישה הרה" שהאחות פתחה לאם (להלן: "הכרטיס") אין התייחסות ואזכור לקרובי משפחה הלוקים בפיגור שכלי (ראו: הכרטיס נספח ת/4 למוצגי התובעים). לעומת זאת, בכרטיס אישה הרה משנת 2008 נרשם, כי בן ובת דודה של האם לוקים באיחור התפתחותי שכלי. גם במסגרת הייעוץ הגנטי משנת 2010 אצל פרופ' בורוכוביץ נרשם כי לאם קרובי משפחה מצד אמה עם פיגור שכלי. סיפור משפחתי של קרוב משפחה עם ליקוי שכלי מחייב הפניה ובירור מקיף וקפדני במסגרת מרפאה לגנטיקה וכולל לרוב המלצה לביצוע בדיקת נשאות לתסמונת.
ד"ר פלג קבע, כי ברשומות מעקב ההיריון של האם אין סימוכין כי הצוות הרפואי יידע את האם לגבי האפשרות לבצע בדיקות גנטיות לאיתור נשאים לתסמונות גנטיות ובפרט תסמונת האיקס השביר אשר הומלצה כבדיקת סקר לכלל הנשים ההרות. כמו כן, אי-בירור האנמנזה המלאה בשאלה האם קיים במשפחה סיפור של פיגור שכלי או אי-התייחסות לנתון זה על דרך הפניה לייעוץ גנטי תוך מתן הסבר מתאים וביצוע בדיקת נשאות לתסמונת מהווה חריגה מהפרקטיקה המקובלת.
ד"ר פלג הוסיף, כי עקב קרבת המשפחה בין בני הזוג התחייבה הפניה מסודרת לייעוץ גנטי. לדידו, אמנם נרשם בלקוניות "ייעוץ גנטי" אך כפי שמסר לו עו"ד דלאל, בני הזוג טוענים כי לא הופנו לייעוץ גנטי ובמסמכים אין תיעוד של הפניה מסודרת או הסבר על מטרת הייעוץ הגנטי והדרכה לאופן הפניה לייעוץ גנטי ואף אין כל תיעוד בדבר מעקב, האם המלצה זו מומשה. לפיכך, נבצר מהאם לבצע בדיקת נשאות לתסמונת ולהיווכח כי היא נשאית לתסמונת ועוברה בסיכון גבוה מאוד למוטציה מלאה שהיא התסמונת על תחלואיה. בהתאם נמנעה ממנה האפשרות לאבחן העובר כפגוע בתסמונת ובכך נמנעה ממנה האפשרות להפסיק היריון זה.
אין בידי לקבל את קביעותיו של ד"ר פלג. בחוות דעתו של ד"ר פלג נפלו פגמים מהותיים, והיא קרסה בחקירתו הנגדית.
לא עמד בפני ד"ר פלג מלוא התיעוד הרפואי בקשר להיריון האם. תיק מעקב ההיריון בפוליקליניק, לרבות שני סיכומי הביקור מיום 7 ו- 17 פברואר 2006, המהותיים להכרעה בתיק, לא הוצג בפניו.
ד"ר פלג אימץ את הגרסה העובדתית של ההורים לעניין המידע שמסרו ולעניין אי-הפנייתם לייעוץ גנטי, אף שלא דיבר ישירות עם ההורים. הוא קיבל את הגרסה שמסר לו ב"כ התובעים - עו"ד דלאל, גרסה שאינה מתיישבת עם התיעוד הרפואי המהותי, שכאמור לא עמד בפניו בעת כתיבת חוות דעתו. בעדותו אישר ד"ר פלג את קיומן של סתירות בין הגרסה שנמסרה לו לבין הרישומים הרפואיים, וכי "מה שקובע זה מה שרשום" (ראו: עדותו בעמ' 14 ש' 33-29, בעמ' 15 ש' 8-1 לפרו').
חוות דעתו של פרופ' בורוכוביץ ז"ל
על אף שבני הזוג היו בייעוץ גנטי אצל פרופ' בורוכוביץ לאחר לידת הילד, מסכים אני עמו כי היות וחוות דעתו עוסקת בנושא הייעוץ הגנטי במהלך ההיריון עם הילד, אין מניעה אתית להגשת חוות דעתו מטעם המדינה. אף הצדדים לא העלו כל טענה בעניין.
פרופ' בורוכוביץ סקר את הרקע המשפחתי ופרשת המקרה, לרבות הבדיקות שנערכו לאם בהריונה בילד ובהיריון נוסף משנת 2008 ומעקב אחרי לידת הילד.
פרופ' בורוכוביץ סקר וסיכם בחוות דעתו את פרשת המקרה וממצאי הבדיקה הקלינית. הוא קבע, כי במהלך ההיריון עם הילד, הן במהלך קבלת האם ללידה בבי"ח זיו, והן במהלך המעקב אחרי הילד במסגרות שונות כולל בבי"ח זיו ובבי"ח רמב"ם, לא מסרו ההורים מידע על פרטים במשפחותיהם המורחבות שלהם פיגור שכלי בכלל או מחלות תורשתיות או מומים מולדים בפרט. רק במהלך הריונה השני של האם, בשנת 2008, מסרה האם בתחנה כי לה בן ובת דודה עם איחור התפתחותי.
לפיכך, סבור פרופ' בורוכוביץ כי יש לדחות כל טענה המופנית כלפי צוות התחנה הנוגעת לאי-לקיחת אנמנזה. בכל אופן, בתחילת ההיריון בשבוע העשירי להריונה, נבדקה האם בפוליקליניק ע"י ד"ר סוהיר, שתיעדה את קרבת המשפחה בין בני הזוג והפנתה אותם לייעוץ גנטי מסיבה זו. בשבוע 12+4 נבדקה האם ע"י ד"ר סאמיה שגם היא הפנתה את בני הזוג לייעוץ גנטי בשל קרבת משפחה. לפיכך, טענת התובעים ולפיה האם לא הופנתה כלל לייעוץ גנטי אינה מתיישבת עם העובדות והתיעוד.
הילד היה במעקב רפואי במסגרות של התפתחות הילד החל מגיל שנתיים וחודש, אולם האבחנה שהגורם למצבו הינה מוטציה בגן לתסמונת האיקס השביר בוצעה כשהיה בגיל ארבע שנים.
פרופ' בורוכוביץ התייחס לתסמונת האיקס השביר שנחשבת לתסמונת השכיחה ביותר הגורמת לפיגור שכלי משפחתי. התסמונת הינה תורשתית ומוכרת בכלל האוכלוסיות.
פרופ' בורוכוביץ התייחס לתהליך הכנסת בדיקות הסקר למחלות גנטיות לאוכלוסייה בישראל.
בדיקות הסקר הוכנסו לראשונה באופן פרטי, תמורת תשלום של הנבדקים, ללא השתתפות קופות החולים או משרד הבריאות בעלויות של מימון הבדיקות, בשנים 1993 – 1994.
במועד הרלוונטי להיריון, תחנות טיפת חלב פעלו לפי נוהל משרד הבריאות לטיפול באשה הרה – חוזר שרותי בריאות הציבור 2001 (להלן: "נוהל 2001"). נוהל זה (סעיפים 8.2.1.9 – 8.2.1.11) מתייחס לבדיקת טיי זקס בלבד, ללא אזכור בדיקות סקר למחלות גנטיות אחרות. סעיף 8.2.1.11 מתייחס לצורך לעיין בתדריכים עתידיים בשל השינויים והעדכונים הצפויים בבדיקות הגנטיות השונות.
הנוהל שהחליף את נוהל 2001, הוא נוהל טיפול באשה הרה בטיפת חלב – 24/2014 – חוזר ראש שירותי בריאות הציבור שיצא בשנת 2014. לפיכך, ברור כי גם על-פי אמות המידה אליבא דמשרד הבריאות, לא הייתה כל הצדקה רפואית מחייבת לבדיקות סקר אחרות, מעבר לטיי זקס, לאוכלוסייה הכללית.
בסוף שנת 2002 יצא נייר עמדה של האיגוד לגבי בדיקת הציסטק פברוזס, ובשנת 2004 יצא נייר עמדה של האיגוד לגבי שאר בדיקות הסקר למחלות גנטיות באוכלוסייה הכללית. ניירות עמדה אלו מהוות נייר פנימי המיועד לחברי האיגוד בלבד, וכאלה אינן יכולות להוות כלי לשימוש בפרקטיקה הנוהגת, לא של האוכלוסייה הכללית ולא של הרופאים שמחוץ לדיסציפלינה הרפואית של האיגוד.
רק בתאריך 23.7.2008, מספר שנים לאחר לידתו של הילד, הוציא משרד הבריאות חוזר מנהל רפואה – 34/2008 – בדיקות סקירה באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות גנטיות חמורות (להלן: "חוזר 34/2008"), שבמסגרתו נכללה בדיקת סקר לגילוי נשאות לתסמונת בסל שירותי הבריאות.
אשר לבני הזוג עסקינן, סיכם פרופ' בורוכוביץ, כי אין חולק כי הם הופנו לקבלת ייעוץ גנטי בשבוע ה- 12 להיריון. במהלך מעקב ההיריון במסגרות הרפואיות השונות, לא מסרו בני הזוג כל מידע אודות פרטים במשפחותיהם שיש להם פיגור שכלי או ליקויים התפתחותיים. בייעוץ הגנטי שנערך בבי"ח זיו ביום 11.2.2010, אשר היה מכוון לבעיות הנוגעות לפיגור שכלי, עדיין לא מסרו בני הזוג כל מידע אודות פיגור שכלי במשפחת האם, וכפי שמתועד בייעוץ הגנטי נרשם כי "... האחים של האם התחילו לדבר באיחור וכמו כן אחד מאחיה יש לו שני בנים שהחלו לדבר באיחור. לא נמסרו פרטים נוספים אך לא מדובר בפיגור שכלי". במילים אחרות, אם בייעוץ גנטי זה לא מצאו בני הזוג לנכון למסור מידע אודות פרטים שלהם פיגור שכלי במשפחה, סביר להניח כי הם לא ידעו על הפרטים הללו במשפחתה או שסביר יותר להניח כי ידעו אולם בחרו שלא למסור את המידע. פרופ' בורוכוביץ סבר כי בהינתן הפרקטיקה הנוהגת במועד ההיריון, ולפיה לא הייתה חובה להפנות את כלל האוכלוסייה באופן גורף לביצוע בדיקות סקר למחלות גנטיות, לא הייתה כל חובה על הצוות הרפואי להפנות את בני הזוג לבדיקות סקר גנטיות.
פרופ' בורוכוביץ סיכם, כי התחנה נהגה על פי אמות המידה כמקובל בפרקטיקה הנוהגת, התייחסה לבדיקות סקר למחלות גנטיות, וקבעה על-פי אמות המידה שהיו נהוגות דאז, כי הבדיקה למחלה שהייתה המקובלת בשנת 2006, קרי מחלת הטיי זקס, איננה רלוונטית לבני הזוג (ראו: עמ' 9 לכרטיס).
בנסיבות העניין, מצאתי לאמץ את חוות דעתו של פרופ' בורוכוביץ, למעט עמדתו באשר למשקלו או לתרומתו של נייר העמדה של האיגוד בקביעת הפרקטיקה הרפואית המקובלת בתחום שהנייר מתייחס אליו, משום שעמדתו אינה מתיישבת עם עמדת הפסיקה בסוגיה זו. התייחסות לכך בהמשך. פרופ' בורוכוביץ השיב לשאלות באופן ענייני. חוות דעתו עמדה בחקירה הנגדית.
חוות דעתו של פרופ' הרמן
פרופ' הרמן סקר את הרקע המשפחתי של בני הזוג ואת פרשת המקרה לרבות המעקב הרפואי בהיריון עם הילד והיריון נוסף משנת 2008 וכן את המעקב הרפואי לאחר לידת הילד. בנוסף, ערך דיון בעניין מעקב ההיריון, האנמנזה שנלקחה מהאם לגבי מחלות במשפחה והפניית האם לייעוץ גנטי וביצוע בדיקת נשאות לתסמונת.
לפי פרופ' הרמן, במהלך ההיריון בשנת 2006, היה בתוקף נוהל 2001. לכך יש להוסיף שבשנת 2001 פרסמה המחלקה לגנטיקה קהילתית של בריאות הציבור במשרד הבריאות עלון הנושא את הכותרת "בדיקות גנטיות בזמן הריון (מידע לצוות הרפואי בטיפת חלב)" (להלן: "העלון"). בעלון נמנה מגוון של בדיקות גנטיות, לרבות תסמונת האיקס השביר, ובהקדמה לבדיקות השונות נכתב: "במידה ובני הזוג מעוניינים לשמוע על כך, יש להפנות אותם, על חשבונם, למרפאה גנטית".
לפי פרופ' הרמן, האם הופנתה לייעוץ גנטי עקב קרבת משפחה, ואילו הייתה פונה היה נמסר לה, ללא קשר לאנמנזה המשפחתית, על האפשרות לבצע בדיקות סקר גנטי לרבות נשאות לתסמונת. ההורים בחרו שלא לפנות לייעוץ גנטי.
פרופ' הרמן אינו מקבל את עמדתו של ד"ר פלג בדבר רישום לקוני בעניין הפניה לייעוץ גנטי, שאינו עולה בקנה אחד עם התיעוד של הפניה לייעוץ גנטי פעמיים, הן ע"י ד"ר סוהיר והן ע"י ד"ר סאמיה.
אשר למכתב הפניה לייעוץ גנטי, פרופ' הרמן מפנה לשני הביקורים בפוליקליניק בהם הופנתה האם לייעוץ גנטי שתועדו במסמך המכונה "סיכום ביקור". המסמך כשמו, הוא מכתב הנמסר לידי האישה ההרה ועותק נשמר בפוליקליניק. מכתב סיכום זה שבו מופיעה ההמלצה לייעוץ גנטי הוא בעצם מכתב ההפניה לייעוץ גנטי שכן יש בו את כל האלמנטים הנדרשים, שהם גיל ההיריון, העדר מידע על מחלות במשפחה והעובדה שבני הזוג הם בני דודים דרגה I, שזו הסיבה להפניה לייעוץ גנטי. האם לא הייתה מבוטחת בקופת חולים באותה עת ולכן הציפייה להפניה על גבי טופס של קופת חולים אינה מבוססת.
אשר למעקב אחרי ההפניות לייעוץ גנטי, פרופ' הרמן מחדד את ההבדל בין בדיקה שיש חובה להפנות אליה שאז יש לתעד את המעקב אחר ביצועה, ובין בדיקה שיש ליידע על האפשרות לבצעה שאין חובה לתעד מעקב אחרי ביצועה. פרופ' הרמן מתייחס לתדריך שהפנה אליו ד"ר פלג, ומפנה לסעיף 4.1.4 לתדריך המתייחס לזוגות קרובי משפחה, ולפיו יש להפנות זוגות שהם קרובי משפחה גם אם לא ידוע על מחלות במשפחותיהם "אם הם מעוניינים בכך" (ראו: התדריך מוצג ת/32 למוצגי התובעים).
פרופ' הרמן מסכם, כי מעקב ההיריון בתחנה היה מעקב אחות בלבד ומעקב רפואי נערך בפוליקליניק. בייעוץ גנטי שנערך בבי"ח זיו מסרה האם מידע על ליקויים בבני משפחה שהובילו את היועץ למסקנה לפיה אין סיפור משפחתי של פיגור שכלי במשפחת האם. בהיריון משנת 2008 מסרה האם מידע לגבי פרטים עם עיכוב התפתחותי שכלי שאיננו דומה למידע שנמסר בייעוץ הגנטי בבי"ח זיו ושונה מהמידע שנמסר בייעוץ הגנטי שנערך בבי"ח בני ציון לאחר אבחון הילד עם התסמונת. מכאן המסקנה, שאין לקבל את טענת התובעים ללקיחת אנמנזה רשלנית.
נוכח ריבוי בדיקות הסקר הגנטי והתאמתן לקבוצות אוכלוסייה שונות, נשים הרות אינן מופנות לבדיקת נשאות למחלות ספציפיות אלא למסגרת מייעצת מכוונת לגבי הבדיקות שיש לבצע.
אני מחליט לאמץ את חוות דעתו של פרופ' הרמן במלואה. קביעותיו נתמכו באסמכתאות וראיות בכתב. חוות דעתו עמדה בחקירה הנגדית. הוא השיב לשאלות באופן ענייני ומקצועי.
חוות דעתו של ד"ר מוסטפא
ד"ר מוסטפא סקר את הבדיקות שביצעה האם במסגרת פוליקליניק ותועדו בכרטיס.
לפי ד"ר מוסטפא, האם בחרה לא לבצע בדיקת שקיפות עורפית וייעוץ גנטי על אף שנשלחה לבצען.
ד"ר מוסטפא הגיש חוות דעת מעודכנת מיום 27.6.2020, כאשר השינוי היחיד מחוות הדעת המקורית הוא הוספת סעיף 11 לחוות הדעת, ולפיו: "בהתאם לנייר העמדה מס' 6 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה – 'אין המלצה לביצוע שגרתי של בדיקות סקר למחלות גנטיות עם זאת יש להסביר לנשים את האפשרות לבצע באופן פרטי בדיקות סקר שאינן כלולות בסל השירותים'. ההנחיה האמורה בנייר העמדה שהיה תקף בזמן הרלוונטי לתביעה, בוצעה במלואה על ידי הנתבעים מס' 2-4 כפי שעולה מהתיעוד הרפואי שהובא לעיוני".
ד"ר מוסטפא מסכם, כי המעקב הרפואי בוצע כהלכה ובהתאם להנחיית משרד הבריאות. ד"ר סוהיר וד"ר סאמיה ביצעו את מלאכתם נאמנה.
מדובר בחוות דעת לקונית שנפלו בה מספר פגמים. בחקירתו הנגדית התברר, כי הרשום בעמ' 2 לחוות דעתו אינו מדויק וקיים פער בין מה שרשם לבין התיעוד הרפואי. ד"ר מוסטפא מסר עדות מבולבלת ושטחית, שגלשה מחקירה של מומחה לחקירה של עד, בשל העובדה שהוא עבד בתקופה הרלוונטית בפוליקליניק יחד עם שתי הרופאות. הוא לא זכר שעדכן את חוות דעתו ואת מטרת העדכון והודה בחוסר מיומנות בעריכת חווֹת דעת.
דיון והכרעה
תסמונת האיקס השביר
תסמונת האיקס השביר היא התסמונת השכיחה ביותר הגורמת לפיגור שכלי משפחתי, בשכיחות של כאחד מכל 4,000 עד 6,000 זכרים, ולכאחת מכל 7,000 עד 10,000 נקבות. התסמונת מוכרת בכלל האוכלוסיות והינה תורשתית. המדובר במוטציה בגן המצוי על הזרוע הארוכה של כרומוזום X. המוטציה באה לידי ביטוי בריבוי חזרות של שלישיית נוקליאוטידים (CGG), המצויות באקסון הראשון של ה- FMR1 שהוא הגן הגורם לתסמונת האיקס השביר. מספר חזרות מעל 200 מוגדר כמוטציה מלאה, אשר מפעילה את הביטוי של הגן FMR1, וגורמת לפיגור שכלי ב- 100% מהזכרים, ובכ- 50% - 60% מהנקבות. כאשר מספר החזרות בין 200-56 המצב קרוי פרה-מוטציה ובדרך כלל אין לו ביטוי קליני, אך נשאיה מעבירים את הפרה-מוטציה לצאצאיהם. תסמיני התסמונת כוללים בין היתר ליקויים ברכישת שפה, קשיי היגוי ופיגור שכלי קל – בינוני ברוב המקרים, עם התנהגות דמוית אוטיזם בשכיחות גבוהה. לחלקם מבנה פנים דיס-מורפי לא ספציפי העשוי לכלול בין היתר מבנה פנים מוארך, אפרכסות גדולות ועוד. הגן לתסמונת נתגלה בשנת 1991. גילוי זה הביא ליצירתם של תבחינים מהימנים לשם אבחון התסמונת, כולל בדיקות לשם איתור טרום לידתי. בדיקות הסקר לאיתור נשאיות של התסמונת באוכלוסייה הכללית הבריאה בוצעו בישראל החל משנת 1994, כשלפני כן בוצעו בדיקות אבחון למשפחות שבהן אותר פרט עם פיגור שכלי, ובדיקות טרום לידתיות רק למשפחות שבסיכון ללידת צאצא עם התסמונת. שכיחות הנשאיות של הפרה-מוטציה באוכלוסייה הישראלית הכללית הבריאה עומדת על כאחד מתוך 157 נשים. את הנשאות לתסמונת ניתן לבדוק באמצעות בדיקת דם שמבצעים פעם אחת בלבד (מתוך חוות דעתו של פרופ' בורוכוביץ ז"ל, עמ' 6 - 10. ראו גם: עמ' 7 לחוות דעתו של ד"ר פלג וע"א 2124/12 + ע"א 5203/12 שירותי בריאות כללית נ' פלונית, פסקה 1, 30.10.2014, להלן: "עניין פלונית").
עניין פלונית
ב"כ התובעים הרבה לעשות שימוש במסגרת סיכומי טיעוניו בעניין פלונית, והנתבעים השיבו בסיכומיהם. מפאת חשיבות הקביעות שם לענייננו ארחיב על עניין פלונית.
בעניין פלונית נדונו שני ערעורים (ע"א 2124/12 וע"א 5203/12), שהגישו שני צדדים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בת"א (מחוזי-י-ם) 5416/03 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (27.1.2008, להלן: "פסק הדין"), שדן בתביעתם של ילדה (פלונית) והוריה, שעילתה הולדה בעוולה, שהוגשה נגד רופא הנשים שטיפל באמה של פלונית במהלך הריונה עם פלונית (להלן: "הרופא") ונגד שירותי בריאות כללית (להלן: "הקופה") שבמסגרתה טיפל הרופא באם באותה תקופה. פלונית נולדה בתאריך 25.3.1995, ובגיל שנה אובחנה כסובלת מפיגור קשה שמקורו בתסמונת האיקס השביר. בית המשפט המחוזי מצא, כי הרופא לא נטל אנמנזה מפורטת מהאם לגבי ההיסטוריה המשפחתית שלה. ברם, גם אם היה מראיין את האם כנדרש, לצורך גיבוש אנמנזה מלאה, הרי שלא היה אמור לשאול אותה לגבי קרובי משפחה רחוקים. לכן, גם בהנחה שהרופא התרשל בלקיחת האנמנזה, הרי שאין קשר סיבתי בין אותה התרשלות לבין אי-ביצוע הבדיקה לגילוי התסמונת והנזק. עוד נקבע, כי על פי הפרקטיקה הרפואית שנהגה בשנת 1994, ביצוע הבדיקה כבדיקת סקר לאוכלוסייה הכללית טרם הומלץ על ידי הגורמים המקצועיים. הפניית נשים מהאוכלוסייה הכללית לביצוע בדיקה זו הייתה נדירה באותה תקופה, ומשכך, לא הייתה בגדר פרקטיקה המחייבת את הרופא הסביר. בעקבות פסק הדין בע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (19.12.2005, להלן: "עניין סידי"), קבע בית משפט המחוזי כי הרופא הפר את חובת הגילוי כלפי האם. בית המשפט המחוזי מצא כי באותה תקופה ניתן היה לשלוח נשים הרות, ללא כל אינדיקציה לסיכון, לביצוע בדיקה זולה ופשוטה שהייתה מגלה נשאות לתסמונת האיקס השביר, וכי בדיקות אלו בוצעו בהצלחה גם בשנת 1994. אילו הבדיקה הייתה נעשית, אין ספק כי ניתן היה לגלות כי הילדה סובלת מתסמונת זו. בהתחשב בכך שהאם בחרה במיוחד באותו רופא להיות הרופא שלה לצורך מעקב ההיריון, ולשם כך אף עברה לטיפולו מרופא אחר, ניתן להסיק כי ציפתה למיטב השירות הרפואי ולגילוי נרחב. מה עוד, שהאם והאב מילאו אחר כל הנחייה והוראה של הרופא, ביצעו את כל הבדיקות, לרבות בדיקות לאיתור מומים גנטיים ואחרים ובדיקות נוספות שמומנו על ידם. לאור זאת הסיק בית משפט המחוזי, כי ניתן לייחס להורים ציפייה כי הרופא יגלה אוזנם אודות האפשרות לערוך בדיקה השוללת קיומה של התסמונת.
בהמשך לכך נקבע, כי הייתה זו חובתה של קופת חולים להפיץ בקרב רופאיה את המידע אודות האפשרות לבצע בדיקה לגילוי נשאות לתסמונת, גם ללא אינדיקציה לסיכון. נקבע כי חובה זו מקבילה לחובתו העצמאית של רופא להתעדכן בחידושי המקצוע, ומשכשלה קופת החולים למלא חובתה זו, מוטלת גם עליה אחריות.
בית המשפט העליון (מפי כב' השופט עמית ובהסכמת כב' השופטים חיות ופוגלמן) פסק, כי המחלוקת מתמקדת בשאלה האם במועד הרלוונטי היה נהוג להפנות נשים בסיכון נמוך לבדיקת סקר לגילוי התסמונת ובשאלה האם היה על הרופא להסביר לאם את האפשרות לבצע באופן פרטי את הבדיקה. בעניין סידי הוצב מבחן מרחיב לחובת הגילוי, הוא מבחן הצפיות של החולה הסביר, כאשר המחלוקת בעניין פלונית נוגעת ליישומו. לפי הפרקטיקה הנוהגת, במועד הרלוונטי לא הייתה כל המלצה להפניית נשים הרות לביצוע בדיקה לנשאות התסמונת. אלא שהשאלה היא אם היה על הרופא לגלות לאם על קיומה של בדיקה זו. במועד הרלוונטי נושא הבדיקות לאיתור התסמונת, היה על סדר היום ברפואת נשים בהיריון. גם אם לא הייתה פרקטיקה להפנות נשים בסיכון נמוך לביצוע בדיקה כאמור, הרי שהיה על הרופא ליידע את האֵם אודות האפשרות לערוך בדיקה זו. ברמת העיקרון, וכך גם לגבי בדיקות היריון, יש להתחשב בפרקטיקה הרפואית לצורך השאלה אם הרופא הפר את חובת הגילוי כלפי המטופל. ברם, משקלה של הפרקטיקה לצורך חובת הגילוי בבדיקות היריון הוא אך אחד מני מספר פקטורים שיש לקחת בחשבון ובהם: שכיחות הסיכון, שכיחות הנשאות וחומרת הסיכון; זמינות הבדיקה ועלותה; תקפותה ומהימנותה של הבדיקה; התועלת בבדיקה וסיכוני הבדיקה; רצונם של ההורים במידע נוסף או נכונותם לבצע בדיקות נוספות גם באופן פרטי. ודוק: אין מדובר בחובה מוחלטת. את שנאמר בעניין סידי לגבי חובת הרופא למסור את מלוא האינפורמציה האפשרית יש לבחון על רקע מערכת שיקולים זו, המאפשרת לבית המשפט ולרופא "לסנן" מידע הנוגע לתופעות נדירות ולבדיקות לא שכיחות. בעניין פלונית, מדובר בבדיקה לתסמונת האיקס השביר שהנה בדיקה זמינה, שעלותה נמוכה, שנעשית פעם אחת בחיי האישה, תוצאותיה מדויקות והיא עשויה להתריע ברמת ודאות גבוהה אודות מוטציה גנטית שכיחה, על השלכותיה החמורות. במועד הרלוונטי לעניין פלונית כבר נתגבשה נקודת הזמן בה צריך היה ליידע את ההורים, שפנו במיוחד לרופא לצורך מעקב היריון ודקדקו וביצעו כל בדיקה עליה הורה, בדבר האפשרות לבצע באופן פרטי בדיקה לאיתור התסמונת. לאור כל האמור, נקבע כי הרופא והקופה נושאים באחריות לנזק.
בקשה לדיון נוסף בפסק דינו של בית המשפט העליון בעניין פלונית, במסגרת דנ"א 7685/14 נדחתה בהחלטה מיום 11.1.2015.
המידע שנמסר ע"י ההורים וגביית אנמנזה
התובעים טוענים, כי הנתבעים 4-2 התרשלו בכך שלא ביררו או גבו אנמנזה מלאה בשאלה האם קיים במשפחה סיפור של פיגור שכלי, וכן טוענים כי המדינה (האחות) התרשלה בכך שלא התייחסה לנתון זה על דרך הפניה לייעוץ גנטי ושליחת האם לביצוע בדיקת נשאות לתסמונת האיקס השביר.
הנתבעים מכחישים טענות התובעים וטוענים, כי האם לא מסרה לאחות ולשתי הרופאות מידע אודות קרובי משפחה עם פיגור שכלי או איחור התפתחותי, ואף מסרה להן באופן פוזיטיבי כי אין במשפחה ליקויים מסוג זה.
המידע שלגביו קיימת מחלוקת אם נמסר או לא נמסר, נוגע לפיגור שכלי במשפחת האם אצל: ... ז"ל – בן דודתה, שהיא אחות אמה של האם, ... - בת דודה, שהוא אח אמה של האם, שני האחים ... – בני דודתה, שהיא בת דודו של אביה של האם ואביו של האב (ראו: עדות האב בעמ' 27 ש' 32-31, בעמ' 28 ש' 2-1 ובעמ' 36 ש' 14-13, ועדות האם בעמ' 42 ש' 9-5 לפרו').
אשר לאנמנזה שגבתה האחות –
האם פנתה לראשונה ביום 1.2.2006 למעקב היריון בתחנה. נפתח הכרטיס, שנשאר בידי האם ומלווה אותה לכל גורם רפואי אליו היא פונה במהלך ההיריון (נספח ת/4 למוצגי התובעים) ו"רשומת אשה הרה", המתייחסת לרישומי מעקב ההיריון בטיפת חלב (נספח ת/5 למוצגי התובעים, להלן: "הרשומה").
אין מחלוקת, כי הביקור הראשון בתחנה היה ארוך מהרגיל, במהלכו שאלה האחות את האם שאלות רבות והדריכה אותה אודות מהלך ההיריון (ראו: סעיפים 17-9 לתצהיר האם ועדות האחות בעמ' 79 ש' 23-21 לפרו').
המידע הרשום בכרטיס אינו מוטל בספק, אולם לטענת התובעים נמנעה האחות באופן בלתי מוסבר מלרשום מידע שמסרה לה האם אודות קרובי משפחה הלוקים בשכלם (ראו: סעיפים 63 (ז) ו- 132 לסיכומי התובעים). אין בידי לקבל טענה זו, שאינה מתיישבת עם הרישום בכרטיס וההיגיון הבריא.
כפי שעולה מהתיעוד מזמן אמת, האחות שאלה ורשמה מחלות או ליקויים אחרים במשפחות ההורים. בכרטיס נרשמו, בין היתר, פרטים אישיים של בני הזוג וכי הם "בני דודים קרובים דרגה I". בסעיף בעיות מיוחדות נרשם "במשפחה של האשה יש סרטן שד אצל דודה מצד האבא ואצל 2 בנות דוד מצד האבא. סרטן שד אצל קרובות משפחה של האישה", בנוסף לסכרת ולחץ דם במשפחה. בסעיף "מחלות גנטיות, תורשתיות ומומים מולדים" סומן קו נטוי (/).
משמעות הקו הנטוי שסומן ליד סעיף "מחלות גנטיות, תורשתיות ומומים מולדים" בכרטיס, היא כי האם נשאלה בנדון והשיבה על כך בשלילה (ראו: חוות דעת פרופ' הרמן בעמ' 2 ו-6 ועדותו בעמ' 77 ש' 25-20 לפרו'; חוות דעת פרופ' בורוכוביץ בעמ' 2). גם ד"ר פלג אישר בעדותו, כי הקו האלכסוני/הנטוי מבחינה רישומית מלמד שמי שרשם, רשם שאין (ראו: עדותו בעמ' 17 ש' 3-2 לפרו'). מכאן, המסקנה העולה מהתיעוד בזמן אמת הינה, כי האם נשאלה לגבי "מחלות גנטיות, תורשתיות ומומים מולדים" במשפחה והשיבה על כך בשלילה.
סביר להניח, כי במידה והיה נמסר לאחות מידע אודות בני משפחה הלוקים בשכלם, היא הייתה מתעדת אותו כפי שתיעדה בפירוט מידע שמסרה האם לגבי מחלות אחרות אצל קרובי משפחה באותה רמת קרבה של אלו שנטען לגביהם כי הם לוקים בשכלם. אין כל סיבה להשמיט דווקא מידע זה מהתיעוד הרפואי.
אשר לאנמנזה שגבו שתי הרופאות -
לטענת התובעים, שתי הרופאות לא שאלו את ההורים אודות מחלות במשפחה והאחרונים לא נידבו מידע זה (ראו: עדות האב בעמ' 26 ש' 33-29 ועמ' 27 ש' 1 ועדות האם בעמ' 45 ש' 10-9, 14 לפרו').
אין מחלוקת, כי ד"ר סוהיר לא שאלה על מחלות במשפחה, אין תיעוד ואין התייחסות למחלות במשפחה בסיכום הביקור אצלה מיום 7.2.2006 והיא איננה נתבעת בהליך זה.
לגבי ד"ר סאמיה - ההורים הצהירו, כי ד"ר סאמיה לא שאלה אותם על מחלות במשפחה, לרבות מומים ופיגור, ואם הייתה שואלת, הם בוודאי היו מספרים לה (ראו: סעיף 10 לתצהיר האב וסעיף 27 לתצהיר האם). אני דוחה טענה זו.
הטענה אינה מתיישבת עם הכתוב בסיכום הביקור מיום 17.2.2006, שם נרשם, בין היתר "בני זוג קרובי משפחה דרגה I...לא ידוע על מחלות רקע או מחלות משפחה". הרישום מלמד, כי בני הזוג נשאלו על מחלות רקע או מחלות במשפחה והם השיבו בשלילה, כפי שהעידה ד"ר סאמיה (ראו: עדותה בעמ' 145 ש' 23-6 לפרו').
התנהלותם של ההורים במסגרות הרפואיות השונות ובמהלך המעקב הרפואי לאחר לידת הילד, מלמדת כי הם לא מסרו מידע אודות פרטים עם פיגור שכלי במשפחה. בייעוץ גנטי שנערך בבי"ח זיו מסרה האם מידע על ליקויים בבני משפחה שהובילו את היועץ למסקנה לפיה אין סיפור של פיגור שכלי במשפחת האם. גם בהיריון משנת 2008 מסרה האם מידע לגבי פרטים עם עיכוב התפתחותי שכלי שאיננו דומה למידע שנמסר בייעוץ הגנטי בבי"ח זיו ושונה מהמידע שנמסר בייעוץ הגנטי שנערך בבי"ח בני ציון לאחר אבחון הילד עם התסמונת.
ישאל השואל, מדוע שללו ההורים באופן פוזיטיבי את קיומן של מחלות גנטיות או תורשתיות במשפחה. התשובה לכך נמצאת בעדותם בבית המשפט, לפיה קרובי המשפחה לא היו מאובחנים והם לא ידעו שמדובר במחלה או בסימפטום למחלה תורשתית (ראו: עדות האב בעמ' 27 ש' 1 ו- 24, בעמ' 33 ש' 14 ובעמ' 34 ש' 3-1 לפרו').
האב סתר את עצמו בנקודה זו במספר הזדמנויות, כאשר טען מצד אחד כי לא ידע שזה תורשתי, ומצד שני טען שידע על המחלות במשפחה והיה לו חשוב שהמידע הזה יעבור לרופאים, ובמקום ליזום ולמסור את המידע החשוב לשתי הרופאות ולרופאים אחרים לאחר לידת הילד, הפגין אדישות: "מי ששאל אותנו נתנו את התשובה ... אף אחד לא שאל" (ראו: עדותו בעמ' 26 ש' 33-25, בעמ' 27 ש' 1 ובעמ' 33 ש' 9 ו- 22 לפרו'). דברים דומים (שמי ששאל מסרו לו מידע) אמרה האם (ראו: עדותה בעמ' 50 ש' 5, 8, 13, 16, 18 ו- 29 ובעמ' 51 ש' 4 ו- 11 לפרו').
לגבי שאלת האנמנזה, שהיה על האחות ושתי הרופאות לקחת מהאם, בניגוד לטענת התובעים ולחוות דעתו של ד"ר פלג, טענו שני המומחים מטעם המדינה, כי לא הייתה פרקטיקה נהוגה בתחום המיילדות לשאול באופן יזום בעת לקיחת אנמנזה לגבי פרטים במשפחה הרחבה עם פיגור שכלי. הדבר גם לא תאם את הטפסים בהם נעשה שימוש בהיריון במועד ההיריון, שם מופיע בפירוט אלו דברים יש לשאול ולהתייחס, ופיגור שכלי לא היה אחד מהם (ראו: עמ' 6 לחוות דעת פרופ' הרמן ועדותו בעמ' 60 ש' 12-11, בעמ' 61 ש' 6-5 ובעמ' 62 ש' 11-9 לפרו'; עדות פרופ' בורוכוביץ בעמ' 122 ש' 8-1 לפרו'). פרופ' בורוכוביץ נשאל והשיב, כי בשונה ממועד מעקב ההיריון, כיום קיימת חובה לשאול על פיגור שכלי (ראו: עדות פרופ' בורוכוביץ בעמ' 122 ש' 8-1 לפרו'). אני מאמץ בעניין זה את חוות דעתם של פרופ' הרמן ופרופ' בורוכוביץ הנתמכת בכרטיס, לפיו יש לגבות מאשה הרה מידע בנושאים שונים, לרבות "עבר רפואי של המשפחה", ושם אין התייחסות לפיגור שכלי.
מכאן, אני דוחה את טענת התובעים ללקיחת אנמנזה רשלנית.
חובת גילוי לגבי בדיקות גנטיות בהיריון במועד הרלוונטי
משקבעתי, כי המידע לגבי פיגור שכלי במשפחה לא נמסר ואף נשלל ע"י ההורים, אפנה עתה לבחינת שאלת חובת הגילוי לגבי בדיקות גנטיות, לאור הנתון של "קרבת משפחה בין בני הזוג".
החובה המוטלת על הרופא להסביר למטופל את מצבו הרפואי ואת אפשרויות הטיפול העומדות בפניו ולוודא כי הסבריו הובנו, היא חלק מחובת הגילוי אשר היקפה וחשיבותה בהקשר של בדיקות היריון הוזכרו לא אחת בפסיקה. עמדה על כך כב' השופטת (כתוארה אז) חיות בעניין סידי:
"כאשר מדובר בבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון והמיועדות לאתר מומים בעובר, מותר להניח כי קיימת אצל כל הורה ציפייה סבירה לקבל בעניין זה את מלוא האינפורמציה האפשרית מן הרופא כדי שיוכל לכלכל את צעדיו ולהחליט אילו בדיקות ברצונו לבצע מלבד הבדיקות שמעמידה לרשותו הרפואה הציבורית. זאת, תוך שקלול כל הנתונים הרלוונטיים לעניין, ובהם עלויות הבדיקה, הסיכון הכרוך בבדיקה ומידת ההסתברות להימצאות אותו הפגם בעובר הספציפי".
חובת רופא למסור את "מלוא האינפורמציה האפשרית" שנקבעה בעניין סידי, אינה מוחלטת. הרופא רשאי לסנן "מידע הנוגע לתופעות נדירות ולבדיקות לא שכיחות", אך בדיקה זמינה, שעלותה נמוכה, שנערכת פעם אחת בחיי האם, שתוצאותיה מדויקות והיא עשויה להתריע ברמת ודאות גבוהה אודות מוטציה גנטית שכיחה על השלכותיה החמורות – כל אלו הביאו את בית המשפט העליון בעניין פלונית למסקנה, שהיה על הרופא להסביר לאם כי קיימת אפשרות לעשות בדיקה לגילוי התסמונת, למרות שבדיקה זו לא הייתה בדיקת סקר במועד הרלוונטי, קרי - בשנת 1994-1993 (ראו: פסקה 23 לעניין פלונית).
בית המשפט העליון התווה בפסיקתו את השיקולים המובאים בחשבון בקביעה, האם קיימת חובת גילוי ויידוע בנסיבותיו של המקרה המסוים. בהקשר זה עמד בית המשפט על מכלול שיקולים, ובהם קיומה של פרקטיקה הנוהגת בטיפול; שכיחות הסיכון, שכיחות הנשאות וחומרת הסיכון; זמינות הבדיקה ועלותה; תקפותה ומהימנותה של הבדיקה; התועלת והסיכונים הכרוכים בבדיקה; רצונם של ההורים במידע נוסף או נכונותם לבצע בדיקות נוספות באופן פרטי (ראו: פסקה 24 לעניין פלונית).
אין מחלוקת, כי במועד הרלוונטי להיריון עם הילד (שנת 2006), בדיקה גנטית לגילוי התסמונת לא הייתה בסל שירותי הבריאות של משרד הבריאות אך הייתה זמינה לביצוע באופן פרטי.
המומחים מטעם הצדדים התייחסו לפרקטיקה המקובלת לגבי יידוע אישה בהיריון או המתעתדת להרות על האפשרות לבצע בדיקות סקר גנטיות במועדים הרלוונטיים להיריון האם, לצורך בחינת השאלה אם הפרו הנתבעים את חובת הגילוי (היידוע). ד"ר פלג טען, כי הייתה פרקטיקה כזו, ואילו מומחי הנתבעים טענו כי לפי הפרקטיקה שהייתה נוהגת במועד הרלוונטי לא הייתה חובה גורפת להפנות לבדיקות סקר גנטיות.
לפי ההלכה הפסוקה יש להתחשב בפרקטיקה הרפואית המקובלת גם לצורך בחינת השאלה אם הרופא הפר את חובת הגילוי. בתוך כך, יש ליתן משקל להנחיות משרד הבריאות ולהנחיות האיגוד, זאת בניגוד לעמדת המדינה ועמדתו של פרופ' בורוכוביץ ז"ל, ולפיה נייר העמדה מהווה מסמך פנימי המיועד לחברי האיגוד בלבד. ברם, משקלה של הפרקטיקה המקובלת לצורך חובת הגילוי בבדיקות היריון אינו קונקלוסיבי והוא אך אחד מני מספר פקטורים שיש לקחת בחשבון (ראו: פסקה 23 לעניין פלונית). בית המשפט העליון הדגיש את ההבחנה שבין החובה לבצע טיפול או בדיקה, לבין החובה ליתן מידע לגביהם:
"ייתכן כי בדיקה מסוימת לנשים בהריון הפכה לפרקטיקה מקובלת רק בשנת 2014, אך חובת הגילוי לגביה התקיימה עוד קודם לכן, לעיתים אף שנים קודם להכרזה על אותה בדיקה כפרקטיקה מחייבת ומקובלת בטיפול. מן המפורסמות הוא, שעשויות לחלוף שנים עד שטיפול מסוים הופך להנחייה, לאסכולה או לפרקטיקה מקובלת. במהלך אותן שנים, וככל שמדובר בפרקטיקה חשובה שהולכת ונעשית נפוצה, קיימת נקודת זמן בה מתגבשת חובת הגילוי לגבי אותה פרקטיקה...
בית משפט קמא מצא כי בשנת 1994 כבר נתגבשה נקודת הזמן בה צריך היה ליידע את ההורים – שפנו במיוחד אל ד"ר זר לצורך מעקב הריון ודקדקו וביצעו כל בדיקה עליה הורה – בדבר האפשרות לבצע באופן פרטי בדיקה לאיתור תסמונת ה-X השביר". בית המשפט העליון החליט שאין מקום להתערב בקביעה זו (ראו: פסקאות 24 ו- 25 לעניין פלונית).
בית המשפט העליון קבע, כי ביצוע הבדיקה בשנת 1994 לא היה דבר חריג, ולכך השלכה על חובת הגילוי (פסקה 18 לעניין פלונית), והכיר בחובת הגילוי והיידוע לגבי הבדיקה לאיתורה של תסמונת האיקס השביר. הדברים נכונים מקל וחומר שעה שעסקינן בהיריון משנת 2006, כשתיים עשרה שנים לאחר ההיריון בעניין פלונית, וכאשר נצבר ידע רב והוצאו הנחיות של משרד הבריאות וניירות עמדה של האיגוד באשר לבדיקות גנטיות במהלך ההיריון בכלל ולגילוי התסמונת בפרט, כפי שאדגים להלן.
לפי מומחי המדינה, במהלך ההיריון, בשנת 2006, היה בתוקף נוהל 2001 (מוצג ת/29 למוצגי התובעים). סעיף 8.2.1.11 שכותרתו "בדיקות גנטיות" מורה כי: "בגלל שינויים ועדכונים מתמידים בבדיקות הגנטיות השונות, יש לעיין בתדריכים המעודכנים" (ראו: עמ' 9 לחוות דעתו של פרופ' הרמן ועדותו בעמ' 67 ש' 10-9 לפרו'; עמ' 14 לחוות דעתו של פרופ' בורוכוביץ ועדותו בעמ' 134 ש' 11-10 לפרו'). גם ד"ר מוסטפא מזכיר את נוהל 2001 כאחד המקורות בחוות דעתו. ראו גם: עדותה של האחות, ולפיה ניהלה את ההיריון לפי נוהל 2001 (עמ' 90 ש' 5-3 לפרו'). יצוין, כי הנוהל שהחליף את נוהל 2001 הוא "נוהל טיפול באישה הרה בתחנות טיפת חלב – חוזר 24/2014" (מועד תחולה 1.12.2014).
לפי חוות דעתו של פרופ' הרמן, בשנת 2001 פרסמה המחלקה לגנטיקה קהילתית של משרד הבריאות – שירות בריאות הציבור חוברת הנושאת את הכותרת: "בדיקות גנטיות בזמן הריון (מידע לצוות הרפואי בטיפת חלב) 9.2001" (להלן: "החוברת"; ראו: עמ' 9 פרק ב' לחוות הדעת). בחוברת הוכרה זכותם של זוגות "לקבל מידע על קיומן של בדיקות לסקירה גנטית, המומלצת ע"י משרד הבריאות ובדיקות גנטיות אחרות, המתבצעות במסגרות אחרות כגון המכונים הגנטיים. בדיקות סינון אלו מיועדות לזוגות אשר לא ידוע בהן על קיום מחלה גנטית במשפחה. במידה וקיימות מחלות גנטיות במשפחה יש להפנות את הזוגות לייעוץ גנטי" (ראו: פרק: "כללי" לחוברת מוצג ת/30 למוצגי התובעים), ונמנה מגוון של בדיקות גנטיות, לרבות תסמונת האיקס השביר (שלא נמצאת בסל שירותי הבריאות). בהקדמה לבדיקות השונות מופיע: "במידה ובני הזוג מעוניינים לשמוע על כך, יש להפנות אותם, על חשבונם, למרפאה גנטית" (ראו: עמ' 10 לחוברת). האחות העידה כי ידעה כי בדיקה לתסמונת האיקס השביר הייתה באותה עת מומלצת לכלל הנשים (עמ' 96 ש' 17-12 97 ש' לפרו'), ואישרה כי החוברת מוכרת לה (ראו: עדותו בעמ' 97 ש' 13-5 לפרו').
אין מחלוקת כי הריונה של האם עם הילד היה היריון בסיכון נמוך. על-פי נוהל מעקב היריון בעל סיכון נמוך משנת 2001 (נספח ה' למוצגי הנתבעים), כתוב תחת פרק "מעבדה (לביצוע בפגישה הראשונה)" כי: "אין המלצה לביצוע שגרתי של בדיקות סקר למחלות גנטיות. עם זאת, יש להסביר לנשים את האפשרות לבצע באופן פרטי בדיקות סקר נוספות, שאינן כלולות בסל השירותים". ד"ר פלג אישר בעדותו כי זה היה הנוהל החל בתקופה הרלוונטית להיריון האם (עמ' 21 ש' 30-27 לפרו'). ד"ר מוסטפא אישר כי הריונה של האם היה היריון בסיכון נמוך ובהיריון כגון דא הייתה חובה ליידע את הנשים על בדיקות הסקר הגנטיות ולומר להן שהן יכולות לעשות אותן באופן פרטי (עמ' 204 ש' 25-20 לפרו'). ד"ר סוהיר העידה כי באותה תקופה, בשנת 2006, היו מיידעים שיש בדיקות גנטיות שאפשר לעשות ושולחים את הנשים לייעוץ גנטי (ראו: עדותה בעמ' 123 ש' 4 ועמ' 130 ש' 22-21 לפרו'). גם ד"ר סאמיה העידה כי באותה תקופה היו מיידעים לגבי האפשרות לבצע בדיקות גנטיות באופן כללי וממליצים לפנות לייעוץ גנטי ולבדיקת סקר גנטי, ואישרה כי יש חובת יידוע על בדיקות גנטיות (עמ' 148 ש' 20-12 ועמ' 149 ש' 4-1 ועמ' 152 ש' 25 לפרו').
ד"ר סאמיה העידה, כי ידעה באותה תקופה כי התסמונת שכיחה בכל האוכלוסייה לרבות באוכלוסייה הערבית, וכי הם, הרופאים, קיבלו עדכונים והדרכות מבית החולים. היא הכירה חוברות מידע של משרד הבריאות בעניין (ראו: עדותה בעמ' 151 ש' 6, 24-22 לפרו'). גם האחות העידה כי עברה הדרכה לגבי בדיקות סקר גנטיות (ראו: עדותה בעמ' 95 ש' 25-22 לפרו').
בנייר העמדה משנת 2004 צוין מפורשות אלו בדיקות מומלצות ע"י האיגוד להכללתן כבדיקת סקר גנטית באוכלוסייה, ובכללן צוינה בדיקת לגילוי נשאות לתסמונת האיקס השביר. וכך צוין לגבי התסמונת: "מאז 1991 מתבצעות בארץ בדיקות מולקולריות לתסמונת X שביר לפרטים בסיכון גבוה ומאז 1994 נעשות בדיקות גם לנשים שאינן בסיכון יתר (בדיקות סקר). כיום ישראל היא המובילה בעולם בבדיקות סקר לנשים שאינן בסיכון יתר לנשאות..." (עמ' 7).
מכל האמור לעיל עולה, כי במועד הרלוונטי להיריון האם, נתגבשה והוכרה חובת גילוי ויידוע לגבי הבדיקה לאיתורה של תסמונת האיקס השביר.
אין מחלוקת שהנתבעים לא סיפקו להורים מידע אודות התסמונת והעובדה שמדובר במחלה גנטית שכיחה הגורמת לפיגור שכלי, ועל האפשרות לבצע בדיקה לגילוי נשאות לתסמונת, וכי האם לא הופנתה לבצע בדיקת נשאות לתסמונת ולא הומלץ לה לבצע בדיקה זו על ידי אף גורם בהריונה עם הילד.
עם זאת, ולפי התיעוד הרפואי, הומלץ לאם לבצע בדיקות גנטיות בשני מועדים שונים: בביקור מיום 7.2.2006, המליצה ד"ר סוהיר על ביצוע ייעוץ גנטי עקב היות ההורים בני דודים, ובביקור מיום 17.2.2006, המליצה ד"ר סאמיה על "ייעוץ גנטי עקב קרבת משפחה, בדיקות גנטיות".
ביום 7.2.2006 הגיעה האם לראשונה לפוליקליניק, שם נבדקה ע"י ד"ר סוהיר עקב תלונות על דימום קל שפסק וכאבי בטן קלים. במכתב סיכום הביקור מיום 7.2.2006, רשמה ד"ר סוהיר בפרק "המלצות להמשך טיפול": "מומלץ 1. בדיקת דם רוטינה להריון. 2. ייעוץ גיניטי (בני זוג – בני דודים). 3. חלבון עוברי בשבוע 17" (נספח ג' למוצגי הנתבעים 4-2).
ביום 17.2.2006 הגיעה האם לפוליקליניק, לד"ר סאמיה, שאצלה המשיכה את מעקב ההיריון, וביקרה אצלה גם בתאריכים הבאים: 23.2.2006, 16.3.2006, 13.4.2006, 15.6.2006, 13.7.2006, 3.8.2006, 24.8.2006 (ראו: תיק רפואי ידני נספח א' למוצגי הנתבעים 4-2). במכתב סיכום הביקור מיום 17.2.2006 נרשם בין היתר "בני זוג קרובי משפחה דרגה I. לא ידוע על מחלות רקע או מחלות משפחה... מומלץ בדיקות רוטינה... לפי נוהל מעקב הריון בסיכון נמוך. יעוץ גנטי עקב קרבת משפחה, בדיקות גנטיות. חלבון עוברי. סקירת מערכות..." (נספח ד' למוצגי הנתבעים 4-2).
קיימת מחלוקת בין הצדדים באשר לשתי ההמלצות לעיל: טענתם העיקרית של הנתבעים היא כי האם הופנתה לייעוץ גנטי כמתחייב, ואם הייתה פונה לייעוץ גנטי, היה נמסר לה שם המידע אודות הבדיקות הגנטיות המומלצות והרלוונטיות לה. מנגד, מכחישים התובעים מכל וכל שהופנו לייעוץ גנטי ומכחישים כי נמסרו להם העתקים מסיכומי הביקור. במחלוקת זו שבין הצדדים, מצאתי לקבל את גרסתם של הנתבעים. להלן אנמק.
האחות ושתי הרופאות הצהירו והעידו בהסתמך על הרשומות הרפואיות בעניינה של האם ולפי זיכרונם כיצד נהגו באותה תקופה (ראו: סעיף 6 לתצהירה של ד"ר סאמיה; סעיף 3 לתצהירה של ד"ר סוהיר; ההקדמה לתצהיר האחות; עדותה של ד"ר סאמיה בעמ' 152 ש' 25-23, בעמ' 153 ש' 10, בעמ' 155 ש' 19 ו- 20, בעמ' 157 ש' 23, בעמ' 158 ש' 16, עמ' 163 ש' 5 לפרו'; עדותה של ד"ר סוהיר בעמ' 124 ש' 18-16, בעמ' 132 ש' 3-1, ובעמ' 137 ש' 15 לפרו'). מעבר למה שמופיע בכתובים, היו אי-דיוקים ואף סתירות בעדויותיהן של האחות ושתי הרופאות, אך אין להתעלם מהעובדה, כי התביעה הוגשה בחלוף כתשע שנים ממועד מעקב ההיריון והעדויות נמסרו (בכתב ובעל-פה) כארבע עשרה שנים מאז. בשל זאת, אין לצפות מגורמי הרפואה שטיפלו באם במעקב הריונה, לזכור את ההורים או את מעקב הלידה על כל פרטיו. משום כך לא אזקוף חסך בזיכרון לרעת העדות הנ"ל, ואבסס קביעה עובדתית בעיקר על הכתובים.
ד"ר סאמיה הצהירה, כי בביקור מיום 17.2.2006 היא בדקה את האם והפנתה אותה שוב לייעוץ גנטי, כפי שתיעדה במכתב סיכום הביקור, הסבירה להורים אודות האפשרות לבצע בדיקות סקר למחלות גנטיות, ואף מסרה לאם דף הנחיות ניהול מעקב היריון בעל סיכון נמוך על פי נייר עמדה מספר 6 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, אשר העתק הימנו נמצא בתיק הנייר הרפואי השייך לאם בפוליקליניק, ואף רשום עליו שמה של האם בכתב ידה של ד"ר סאמיה (ראו: דף ההנחיות - נספח ה' למוצגי הנתבעים 4-2; סעיפים 6.4 ו- 6.5 לתצהירה של ד"ר סאמיה). בסתירה לאמור בתצהירה, העידה ד"ר סאמיה כי דף ההנחיות נשאר בתיק במרפאה ולא נמסר להורים, אך עמדה על כך כי נתנה להם את סיכום הביקור שמסתמך על דף ההנחיות (ראו: עדותה בעמ' 169 ש' 20 לפרו'). אין זה משמעותי אם דף ההנחיות נמסר להורים או נשאר בתיק הפנימי, כל עוד הוסבר ונמסר להורים מידע אודות הבדיקות במעקב ההיריון. ד"ר סאמיה העידה, כי היא תמיד נוהגת, גם עכשיו גם אז, להסביר לאישה בהיריון בביקורה הראשון אצלה, את כל האפשרויות של הבדיקות הקיימות למעקב היריון והבדיקות שאפשר לבצע במהלך ההיריון, זאת בהסתמך על דף ההנחיות (ראו: עדותה בעמ' 147 ש' 17-14 לפרו'). חיזוק לעדותה של ד"ר סאמיה ניתן למצוא בדף ההנחיות, שעליו רשום שם האם וסימוני (V) ליד הבדיקות (ראו: עדותה בעמ' 155 ש' 19 ועמ' 170 ש' 9-1 לפרו'), והשוואתו לסיכום הביקור מיום 17.2.2006, שממנה ניתן ללמוד כי ההנחיות המופיעות בדף ההנחיות, באשר לפגישה הראשונה, אכן יושמו.
אשר לטענת התובעים, כי לא קיבלו העתק מסיכום הביקור מיום 17.2.2006, העידה ד"ר סאמיה, כי היא מסרה העתק מסיכום הביקור להורים (ראו: עמ' 170 ש' 20 לפרו'), והבהירה, כי דף זה היה בתוך בלוק של מכתבי סיכום, כאשר העתק אחד נותנים לאישה והשני נשאר בתיק (ראו: עדותה בעמ' 171 ש' 24-18 לפרו'). גם ד"ר סוהיר העידה, לגבי סיכום הביקור מיום 7.2.2006, כי קיים בלוק של סיכומי ביקור, היו רושמים ותולשים העתק ומקור, ואחד מהם נמסר להורים (ראו: עדותה בעמ' 136 ש' 23-15 לפרו'). גם ד"ר מוסטפא שעבד באותה תקופה בפוליקליניק אישר בעדותו לגבי סיכומי הביקור הנ"ל, כי יש בלוק ניירות שכותבים עליו את הסיכום, ויש מקור והעתק (ראו: עדותו בעמ' 201 ש' 12-9 ובעמ' 202 ש' 11-9 לפרו').
יש לציין כי הביקור מיום 17.2.2006 מתועד בתיק הפנימי של פוליקליניק (ראו: נספח א' למוצגי הנתבעים 4-2, ועדותה של ד"ר סאמיה בעמ' 164 ש' 22-20 לפרו'), וכן בכרטיס טיפת חלב, שהיה בידה של האם ומול עיניהם של ההורים כל תקופת ההיריון. לא ייתכן כי סיכום הביקור, שתועד במספר מקומות, אינו גרסה אמינה מזמן אמת.
אשר לסיכום הביקור מיום 7.2.2006 אצל ד"ר סוהיר – אכן הסיכום אינו מתועד בכרטיס וברשומה (מוצגים ת/4 ו-ת/5 למוצגי התובעים), ואף לא בתיק הפנימי של פוליקליניק (מוצג א' למוצגי הנתבעים 4-2). אין להסיק מכך שסיכום הביקור לא נמסר להורים. ייתכן ולא היה תיעוד של ביקור זה באותם מקומות מאחר והמדובר בביקור דחוף חד-פעמי אצל ד"ר סוהיר ולא במעקב ההיריון שהתנהל אצל ד"ר סאמיה (ראו: עדות ד"ר סוהיר בעמ' 136 ש' 13 לפרו'). זאת ועוד, האם העידה כי ראתה שד"ר סוהיר רושמת דברים (ראו: עדותה בעמ' 48 ש' 11 לפרו'). ד"ר סוהיר הכחישה בתוקף את טענת ההורים, לפיה הם לא קיבלו העתק מסיכום הביקור: "לא יתכן, לא יתכן, לא יתכן שלא קיבלו...לא" (ראו: עמ' 137 ש' 25-23 לפרו').
לפיכך, אני נותן אמון בגרסתן של שתי הרופאות, לפיה העתק משני סיכומי הביקור נמסרו לידי ההורים.
משקבעתי כי שני סיכומי הביקור נמסרו להורים, אדון להלן בשאלה אם ההמלצות המופיעות באותם סיכומים עומדים בדרישת הגילוי והיידוע באשר לבדיקות הגנטיות בהיריון.
כפי שעולה מחומר הראיות, הומלץ להורים על ייעוץ גנטי בשל קרבת משפחה, פעמיים: הן ע"י ד" סוהיר בביקור מיום 7.2.2006, והן ע"י ד"ר סאמיה בביקור מיום 17.2.2006.
ד"ר סאמיה העידה כי היו מיידעים את ההורים על קיומן של הבדיקות הגנטיות הרלוונטיות לאוכלוסייה המסוימת, ובמקרה הזה היא גם המליצה, בגלל שבני הזוג הם קרובי משפחה מדרגה ראשונה, שהם ייגשו ליועץ גנטי לביצוע בדיקות סקר גנטי, והוסיפה כי במכון גנטי או במסגרת ייעוץ גנטי מציעים להורים את הבדיקות הרלוונטיות להם (עמ' 148 ש' 20-14 ועמ' 149 ש' 1 ו- 4, 16-14 ו- 19 ועמ' 160 ש' 24-22 לפרו'). גם ד"ר סוהיר העידה, כי היא המליצה להורים לפנות לייעוץ גנטי והסבירה להם את משמעות הייעוץ הגנטי (ראו: עמ' 123 ש' 1, 4 ו-18, עמ' 129 ש' 23-14, עמ' 130 ש' 22-18, עמ' 131 ש' 21-13, עמ' 132 ש' 3-1, 18 ו-22 לפרו'). עדויותיהן של שתי הרופאות מתיישבות עם הרשום בסיכומי הביקור. לפיכך, אני מקבל את גרסתן, לפיה הסבירו להורים, יידעו אותם והמליצו להם לפנות לייעוץ גנטי בהיותם קרובי משפחה מדרגה ראשונה.
בהקשר זה, העלו התובעים טענות לגבי צורת ההפניה לייעוץ גנטי, ומתן הסבר והדרכה לאופן יישומה. אני דוחה טענות אלה.
ראשית, מדובר בטענות עובדתיות חלופיות. טענת ההורים, כי לא הופנו לייעוץ גנטי כלל וכי לא נמסר להם מידע לגבי אפשרות זו, אינה מתיישבת עם טענתם שהופנו אך לא נמסרה להם הפניה בכתב על-גבי טופס ייעודי להפניה לבדיקות גנטיות, או לא הוסבר להם היכן ואיך לבצע את הייעוץ והבדיקות.
שנית, מקובלת עלי טענת המדינה, ולפיה שני מכתבי הסיכום שמופיעה בהם המלצה לייעוץ גנטי הן בעצם מכתבי הפניה לייעוץ גנטי, שכן יש בהם את כל האלמנטים הנדרשים שהם גיל ההיריון, העדר מידע על מחלות במשפחה והעובדה שבני הזוג הם בני דודים דרגה I, שזו הסיבה להפניה לייעוץ גנטי, ועל סמך אותם מכתבים, האישה הייתה יכולה לבצע את הייעוץ הגנטי, כפי שהעידו שני המומחים מטעם המדינה (ראו: עמ' 11 לחוות דעת פרופ' הרמן; עדותו של פרופ' בורוכוביץ בעמ' 155 ש' 22-12 לפרו').
שלישית, האם לא הייתה מבוטחת בקופת חולים באותה עת ולכן הציפייה להפניה על גבי טופס של קופת חולים אינה מבוססת.
האחות העידה מהיכרות שלה עם נשים הרות שהן לא חברות בקופת חולים, כי אין סוג אחר של טופס הפניה לייעוץ גנטי וכי הרישום בסיכומי הביקור מהווה טופס הפניה (ראו: עדותה בעמ' 110 ש' 25-19 ועמ' 11 ש' 1 לפרו').
גם ד"ר מוסטפא העיד, כי שני סיכומי הביקור שבהם המלצה על ייעוץ גנטי מהווים הפניה ולא רק מתן מידע (ראו: עדותו בעמ' 194 ש' 11-9 לפרו').
רביעית, גם ד"ר פלג, המומחה מטעם התובעים, נשאל אם שני הרישומים לגבי ייעוץ גנטי מיום 7.2.2006 ומיום 17.2.2006 עומדים בסטנדרטים של יידוע אודות בדיקות ייעוץ גנטי והשיב: "אם זה נאמר וניתנה הפנייה לגבי אופן הפנייה זה עומד" (עמ' 21 ש' 26-22 לפרו'). משקבעתי שזה נאמר, ודחיתי את טענת התובעים לגבי צורת ודרך ההפניה, המסקנה המתבקשת גם לפי ד"ר פלג היא, כי הרישום בסיכומי הביקור עומד בדרישת היידוע לגבי ייעוץ גנטי.
אשר לטענת התובעים בדבר הפניה ספציפית לבדיקת נשאות לתסמונת –
לאור המקובץ לעיל, סבורני כי הפניית ההורים לייעוץ גנטי מקיימת את חובת הגילוי והיידוע לגבי כלל הבדיקות הגנטיות המומלצות והרלוונטיות להורים לפי מיטב מומחיותו של יועץ גנטי. פנייה לייעוץ גנטי אצל מומחה בתחום, תוך מסירת כל המידע הרפואי הרלוונטי מההורים, הייתה מביאה להמלצות על בדיקות גנטיות המתאימות למקרה. ההפניה לייעוץ גנטי עומדת בדרישה ליידוע לגבי בדיקות גנטיות בהיריון, וביניהן הבדיקה לגילוי נשאות לתסמונת. אין חובה, ואין לצפות כי רופא או אחות במעקב היריון, שאינם מומחים לגנטיקה, ימליצו ויסבירו לבני זוג על כלל הבדיקות הגנטיות השונות שניתן לבצע.
מה גם, שפרופ' הרמן ציין בחוות דעתו, כי נוכח ריבוי בדיקות הסקר הגנטי והתאמתן לקבוצות אוכלוסייה שונות, נשים הרות אינן מופנות לבדיקת נשאות למחלות ספציפיות אלא למסגרת מייעצת מכוונת לגבי הבדיקות שיש לבצע.
זאת ועוד, יש להבחין בין בדיקה אבחנתית מכוונת שמבוצעת לנשים המצויות בסיכון גבוה כגון, היסטוריה גנטית משפחתית בעייתית, לבין בדיקות סקר גנטיות שמטרתן לאתר נשאות באנשים בריאים ללא סיפור משפחתי של חולים באחת המחלות הנבדקות (ראו: נייר העמדה משנת 2004).
במקרה עסקינן, ומשקבעתי כי לא נמסר לאחות ולד"ר סאמיה מידע אודות פיגור שכלי במשפחה וכי ההורים שללו שיש מחלות תורשתיות וגנטיות במשפחה, לא היה להן יסוד להמליץ דווקא על בדיקה לגילוי התסמונת.
יובהר, כי בשונה מהמקרה עסקינן, בעניין פלונית שבו נקבעה חובת היידוע בקשר לתסמונת, היולדת לא הופנתה לייעוץ גנטי כלל, וסביר להניח שאם הייתה מופנית והולכת לייעוץ גנטי, ומוסרת את המידע הרלוונטי, הייתה מקבלת מידע לגבי בדיקות גנטיות רלוונטיות שמומלץ לה לבצע, לרבות בדיקה לגילוי נשאות לתסמונת.
אשר לטענת התובעים בדבר אי-מעקב אחר ההפניות לייעוץ גנטי - אני דוחה טענה זו.
ראשית, טענה זו סותרת עובדתית את טענת התובעים כי כלל לא הופנו לייעוץ גנטי.
שנית, כפי שחידד פרופ' הרמן בחוות דעתו, יש להבדיל בין בדיקה שיש חובה להפנות אליה שאז יש לתעד את המעקב אחרי ביצועה, ובין בדיקה שיש ליידע על האפשרות לבצעה שאז אין חובה לתעד מעקב אחרי ביצועה. אבחנה זו מוסכמת גם על ד"ר פלג (ראו: עדותו בעמ' 18 ש' 25-20 לפרו'). פרופ' הרמן מפנה לסעיף 4.1.4 לתדריך, ולפיו מומלץ להפנות לייעוץ גנטי "זוגות שנישאו או עומדים להינשא בנישואי קרובים, גם אם לא ידוע על מחלות במשפחותיהם, אם הם מעוניינים בכך" (ראו: התדריך מוצג ת/32 למוצגי התובעים). מכאן, שהפניית ההורים לייעוץ גנטי בשל קרבת משפחה, לא הייתה בגדר בדיקה שיש חובה להפנות אליה, ודי ליידע את ההורים אודות האפשרות לבצעה. יש לציין, כי המשפט "אם הם מעוניינים בך" אינו מופיע ביתר תתי סעיף 4 שמונה את הקבוצות שמומלץ להפנותם לייעוץ גנטי. גם בתדריך של משרד הבריאות מספר 24/13 בנושא: "ייעוץ גנטי לשם אבחון מחלות או מומים בעובר לקראת הריון או במהלכו" (מקור 9 בחוות דעתו של פרופ' הרמן), הובהר (אף שאינו בתוקף כיום), כי "במקרים בהם יש קירבה משפחתית בין בני הזוג , אך אין סיפור משפחתי של מחלה גנטית או חשד למחלה כזו, יש לידע את האשה / בני הזוג אודות העובדה שנישואי קרובים מעלים את הסיכון למחלה או מום אצל העובר, ועל כך שיש אפשרות לפנות לקבלת ייעוץ גנטי".
אשר לטענת התובעים, כי ממעקב ההיריון משנת 2008 ניתן ללמוד על המידע שנמסר ועל התנהלות האחות וד"ר סאמיה במהלך ההיריון בשנת 2006 – אני דוחה טענה זו. אינני מתעלם מהעובדה שעלתה מהראיות, לפיה במהלך ההיריון משנת 2008 תועד בכרטיס טיפת חלב כי בן ובת דודה של האם סובלים מאיחור התפתחותי שכלי (ראו: מוצג ת/13 למוצגי התובעים), וחרף זאת ההורים לא הופנו לבדיקות גנטיות שחובה להפנות אליהן בהינתן מידע זה (ראו: עדות פרופ' הרמן בעמ' 64 ש' 12-5 לפרו'; עדות האחות בעמ' 103 ש' 15-10 ו- 24-20 לפרו'; עדות פרופ' בורוכוביץ בעמ' 147 ש' 25-20 לפרו'; עדות ד"ר מוסטפא בעמ' 188 ש' 5 ו- 4 ובעמ' 189 ש' 19 לפרו'; עדות ד"ר סאמיה בעמ' 146 ש' 25-23 ועמ' 147 ש' 8-1 לפרו'). עם זאת, אין להקיש דבר מהריונות מאוחרים על ההיריון עסקינן. את הטענות לגבי היריון זה, משנת 2006, יש לבדוק על-פי הראיות הרלוונטיות שהיו קיימות באותו מועד.
אשר לשאלת הקשר הסיבתי - אף אם אקבל את טענות התובעים, לפיהן מסרו מידע אודות בני משפחה עם פיגור שכלי, אך לא הופנו לייעוץ גנטי, המציאות מלמדת כי גם במקרה זה, הייעוץ הגנטי לא היה מביא לעריכת בדיקת נשאות לתסמונת לאם (בהיותה בהיריון), שכן בפועל הבדיקה נעשתה לילד ולאמו רק בשנת 2010, ארבע שנים לאחר לידת הילד. זאת משום שההורים לא מסרו ליועצים הגנטיים את המידע הרלוונטי שהיה בו כדי להעלות את האפשרות לביצוע בדיקת נשאות לתסמונת.
לפיכך, אני קובע כי ההורים ניתקו בהתנהגותם את הקשר הסיבתי בין אי- הפנייתם לייעוץ גנטי (טענה שדחיתי) לבין לידתו של הילד עם התסמונת.
אשר ליתר הטענות - משדחיתי את טענותיהם המרכזיות של התובעים באשר לאנמנזה ולחובת הגילוי, נדחות מאליהן יתר הטענות שעלו במסגרת שאלת האחריות.
סיכומו של דיון בשאלת האחריות – לא נפל פגם בהתנהלותם של הנתבעים שיש בו כדי לחייבם באחריות להולדתו של הילד עם התסמונת.
סוף דבר
לאור כל המקובץ לעיל, אני מחליט לדחות את התביעה.
משנדחתה התביעה העיקרית, אני דוחה גם את ההודעה נגד צד ג'.
בנסיבות מצבו הרפואי של הילד ונסיבותיהם האישיות של ההורים, אין צו להוצאות.
אני מתיר פרסום פסק הדין ללא פרטים מזהים של התובעים.
ניתן היום, כ"ח כסלו תשפ"ג, 22 דצמבר 2022, בהעדר הצדדים.