ביהמ"ש המחוזי חיפה, שופטת אספרנצה אלון: פס"ד בערעור על הארכת הוראת הטיפול (ע"ו 47704-05-22)

בית המשפט המחוזי בחיפה בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

ע"ו 47704-05-22 י' נ' הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית שער מנשה ואח'

בפני	כבוד השופטת אספרנצה אלון
המערערת		י' ע"י ב"כ עוה"ד דנה מירטנבאום ו/או כל עו"ד אחר מטעם הלשכה לסיוע משפטי ממונה מטעם הלשכה לסיוע משפטי, משרד המשפטים
נגד
המשיבים		1. הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית שער מנשה 2. פסיכיאטר מחוזי - חיפה 3. מרכז לבריאות הנפש שער מנשה 4. מרכז פורום יושבי ראש ועדות פסיכיאטריות ע"י פרקליטות מחוז חיפה- אזרחי

פסק דין

1. בפניי ערעור על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית (להלן: "הוועדה") שהתכנסה ביום 16.05.2022 במרכז לבריאות הנפש שער מנשה (להלן: "בית החולים הפסיכיאטרי"), אשר החליטה לדחות את ערר המערערת על הארכת הוראת הטיפול המרפאתי בששה חודשים נוספים (להלן: "ההחלטה").

2. המערערת הינה אישה בת 71, נשואה ואם לארבעה ילדים, מוכרת למערכת הפסיכיאטרית מאשפוזים קודמים בכפיה.

3. על פי טופס בקשה להארכת טיפול מרפאתי כפוי נושא תאריך 03.05.2022, הומלץ כדלקמן:

"לאור חוסר תובנה למצבה הנפשי, היסטוריה של אשפוזים בכפיה במצבים מאנים סוערים על רקע אי לקיחת טיפול וחוסר שיתוף פעולה עם מעקב פסיכיאטרי, ממליצה להמשיך טיפול מרפאתי כפוי על מנת לאפשר לרצף טיפולי למנוע החמרות פסיכוטיות מאניות ובשיא החמרות התנהגות חסרת שיפוט עם מרכיב של אלימות".

4. נימוקי החלטת הוועדה היו כדלקמן:

"מדובר במטופלת אשר מוכרת למערכת הפסיכיאטרית מאשפוזים קודמים בכפייה במצבים מאניים סוערים במסגרת הפרעה דו קוטבית. בין האשפוזים לא משתפת פעולה ולא מקפידה על טיפול תרופתי. מהאשפוז האחרון שהיה בין התאריכים 15.10.21-28.10.21 אשפוז בכפייה שוחררה לטיפול מרפאתי כפוי עם זריקה של הלידול לצד טיפול בנוגדי פסיכוזה. בתאריך 23.11.21 התחילה מעקב במרפאת עירון במסגרת טיפול מרפאתי כפוי. מקפידה להגיע למעקב בליווי משפחתה, מקבלת את הטיפול התרופתי, במהלך המעקב בוצע שינוי בטיפול התרופתי, הופסק הטיפול הפומי והורד זריקת הלידול עקב תופעות לוואי. בבדיקות חוזרות לא ביטאה מחשבות שווא, מצב רוח מאוזן, יחד עם זאת מגלה תובנה לקויה למחלתה ולצורך לקבל טיפול תרופתי, בולטת חשיבה השלכתית ושיפוט פגום באופן חלקי. היום עניינה של המטופלת הובאה בפני הוועדה לאחר שהגישה ערר על הוראת הט.מ.כ - 6 חודשים נוספים שהתבקשה על ידי המרפאה. בבדיקתה היום בולטים ליקויים באישיותה, חסרת תובנה למצבה ולצורך בנטילת טיפול, חוזרת ואומרת שאינה מרוצה מהטיפול במרפאה, אך ורק בשל הרעד ברגלה. לציין כי עם יציאתה מחדר הוועדה לא נצפה כל רעד. הוועדה הגיעה לכלל מסקנה כי בשל חוסר תובנתה למצבה ולצורך בנטילת טיפול, אין בכוונתה של המטופלת להמשיך את הטיפול ולא תפנה לטיפול פרטי. כוונתה אחת היא - להפסיק את הטיפול כפי שאף היה בעברה, מצב שגרם להחמרה במצבה הנפשי ולמצבי סיכון שהביאו לאשפוזה".

5. המערערת, באמצעות בא כוחה, מבקשת להשתחרר מהוראת הטיפול המרפאתי הכפוי. עיקר טענתה, כי היא מוכנה לקבל טיפול רפואי ותרופתי, משתפת פעולה, ומשכך אין כל צורך להורות על טיפול תרופתי זה בהוראה כפויה. המערערת מבקשת לשתף פעולה עם טיפול רפואי פסיכיאטרי ללא מרכיב של כפייה, תוך בחירת הרופא עמו תהיה בקשר ועמו נוצר קשרי אמון. בנוסף, כי הוועדה לא ציינה בהחלטתה דבר באשר למסוכנות מצד המערערת כלפי עצמה או כלפי אחרים, או כי מתקיימת אינדיקציה למסוכנות מצדה. בהיעדר אינדיקציה למסוכנות הרי שיש להורות על ביטול הוראת הטיפול המרפאתי הכפוי. בנוסף, טענה המערערת כי הטיפול התרופתי הכפוי הביא לתופעות לוואי בלתי רצויות של רעד בגפיים וברגל.

6. משפחתה של המערערת תומכת בבקשתה. לגרסת בעלה וילדיה, המערערת מבינה עתה כי הינה זקוקה לטיפול, על כן משתפת פעולה, ואף פנתה לפסיכיאטרית פרטית שתלווה אותה. בני משפחתה של המערערת טענו בפניי במהלך הדיון שנערך בעניינה, כי המערערת משתפת ומוכנה לשתף פעולה עם הרופאה הפרטית, לרבות נטילת תרופות, זריקות ומה שיהיה דרוש, כי הוראת הטיפול הכפייתי הינה "כמו כלא", וכי המערערת מבקשת בעצמה כל פעם לקבל הטיפול התרופתי הנחוץ לה, אך אין צורך כי הטיפול יעשה בכפייה.

7. ב"כ המשיבים טען כי יש להותיר את החלטת הוועדה על כנה בהיותה נכונה וסבירה, כי הטיפול התרופתי אין בו כדי לגרום לתופעות הלוואי עליהן טוענת המערערת, וכי יכול שמטרתה העיקרית של המערערת היא להפסיק את הטיפול התרופתי שניתן לה.

דיון

8. באשר למסגרת הנורמטיבית, הרי שסעיף 11 (א) לחוק, העוסק בהוראה לטיפול מרפאתי כפוי, מורה כי:

"נוכח פסיכיאטר מחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית כי נתמלאו באדם התנאים האמורים בסעיף 9(א) או (ב) וקיימת אפשרות לתת את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה - רשאי הוא, במקום לתת הוראת אשפוז, להורות בכתב כי על האדם לקבל את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה שיקבע, לתקופה ובתנאים שיורה (להלן – הוראה לטיפול מרפאתי), ובלבד שתקופה כאמור לא תעלה על ששה חדשים".

9. סעיפים 9(א) ו-(ב) לחוק, המוזכרים בסעיף לעיל והעוסקים בהוראה לאשפוז כפוי, מבוססים על קיומם של התנאים המצוינים בסעיף 6(1)-(2) וכן סעיף 7(1)-(2) לחוק, לרבות קשר סיבתי בין שני התנאים האמורים. סעיפים 6(1)-(2) וכן סעיף 7(1)-(2) הינם כדלקמן:

6(א). [...]

(1) הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות;

(2) הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי;

7. [...]

(1) הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות;

(2) נתקיים בו אחד מאלה:

(א) הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו, סיכון פיזי שאינו מיידי;

(ב) יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה;

10. מהאמור לעיל נלמד כי הוראת טיפול מרפאתי כפוי מבוססת היא, בענייננו, על פגם בכושר השיפוט או כושר לביקורת המציאות, וקשר סיבתי בין עובדה זו לבין החשש מפני מסוכנות, דהיינו סיכון פיזי מיידי או שאינו מיידי, ביחס לעצמו או ביחס לאחרים.

הכרעה:

11. סבורני כי דין הערעור שבפניי להתקבל, ואבהיר טעמיי.

12. עסקינן באשה מבוגרת ובוגרת בת 71. המערערת מלווה בבעל, ילדים ומשפחה תומכת. הן המערערת, בעלה ובנה הופיעו בפניי והשמיעו עמדתם בנוסף לדברים בכתב והתרשמתי ממשפחה תומכת, מלוכדת שערה לקשייה של המערערת.

13. הוועדה, על אף היותה וועדה מקצועית, לא ביססה את החלטתה להמשך הטיפול המרפאתי הכפוי על טעמי מסוכנות עצמית או לאחרים מצד המערערת. בפניי מערערת הנושאת על גבה הוראת טיפול מרפאתי כפוי, בניגוד לרצונה, וזאת ללא כל סימן או נימוק באשר למסוכנות מצדה. ודוק, מעיון מדוקדק בין השורות, אכן ניתן ללמוד בעקיפין כי הוועדה חוששת למסוכנות עתידית מאת המערערת, אך בהיעדר אינדיקציה או נימוקים ברורים לחשש מפני מסוכנותה של המערערת כלפי עצמה או כלפי אחרים, הרי שניתן להסיק כי מרכיב המסוכנות כיום אינו גבוה או משמעותי, לחלופין אף לא בינוני. חזקה על הוועדה כי באם רכיב המסוכנות היה משמעותי וברור, דברים אלה היו עולים עלי כתב כעיקר ובסיס להחלטתה.

14. בנוסף, הוועדה הגיעה למסקנה כי אין בכוונת המערערת להמשיך את הטיפול הרפואי הניתן לה ולא תפנה לטיפול פרטי, וכי כוונתה היא להפסיק את הטיפול כפי שאף היה בעבר. מסקנה זו אינה נתמכת בדבר, והיא עומדת בניגוד לעדויות והצהרות ברורות מצד המערערת, בני משפחתה וכן הפסיכיאטרית הפרטית שמלווה אותה.

להלן חלקים נבחרים שנאמרו שבפניי, כדלקמן:

"המערערת: בקשר לכפייה זה מאוד מפריע לי שזה טיפול כפוי, אני מקבלת טיפול רגיל, יש לי רופאה שהתחלתי איתה תהליך ואני לא רוצה בכפייה." (עמ' 2, ש' 32-34 לפרוטוקול דיון).

"בעלה של המערערת: [...] אנחנו מתחייבים ללכת לפסיכיאטרית הפרטית כמה שתבקש. [...] לשאלת בית המשפט היא תשתף פעולה עם הרופאה הפרטית. גם עכשיו היא רוצה. היא לוקחת זריקות וכדורים ומה שצריך אין בעיה." (עמ' 3, ש' 18, 23-24 לפרוטוקול דיון).

"בנה של המערערת: אני מצטרף לכל הדברים שנאמרו. [...] ברגע שזה כפייתי זה כמו בית כלא, זה מאוד קשה. זה הרגשה לא נעימה בכלל. אמא שלי כבר רגילה לטיפול ואדם שמתרגל, היא בעצמה מבקשת כל פעם ומזכירה לקחת טיפולים ואנחנו בעצמו עומדים שהיא תילך, היום היא כבר הולכת לבד." (עמ' 3, ש' 27, 33-35 לפרוטוקול הדיון).

15. המערערת החלה טיפול רפואי באמצעות פסיכיאטרית פרטית (ד"ר טלי וישנה), אשר גם היא צירפה דברים בכתב, לטובת המערערת ובקשתה, כדלקמן:

"י' כעת משתפת פעולה באופן מלא, מבינה את הצורך בטיפול קובע, וכן המשפחה מגויסת מאוד לטיפול. בנוסף היא עוברת כעת לגור בסמוך לביתה ב***. היא מבקשת לעבור לטיפול במרפאתנו באופן קבוע ומסודר, אך לא תחת טמ"כ. במצבה הנוכחי, ובהתחשב בהתגייסות המפחה לטיפול ובשיפור ניכר בתובנה שלה עצמה, נראה שיש מקום לשקול בחיוב הפסקת הטמ"כ. בנוסף מומלץ לעבור לטיפול בקפליון כדי לצמצם את התופעות הא"פ מהן סובלת".

16. דברים דומים לאלה הושמעו גם בפניי הוועדה, ושנכתבו בפרוטוקול, כדלקמן:

[שאלת הוועדה – א.א] "יכול להיות שהיית מאושפזת כי היית מפסיקה את הטיפול?" [תשובת המערערת – א.א]: "בהתחלה לא לקחתי, אחר כך הבנתי שזה רק לטובתי ולכן שיתפתי פעולה בעניין. אני מוכנה גם עכשיו להמשיך את הטיפול באופן פרטי, לא בכפייה. [...] אם אני יוצאת מכפייה אני מוכנה להמשיך טיפול, זה לא שאני מחליטה הרגע, זה המשכיות. [...]"

17. הנימוק להמשך הוראת טיפול מרפאתי כפוי בטענה כי המערערת תפסיק את הטיפול, כמו כן, הנימוק להמשך הוראת טיפול מרפאתי כפוי בטענה כי הפסקת הטיפול עלול להביא למצבי סיכון, כאשר כיום אין אינדיקציה למסוכנות מצד המערערת, אינו סביר בעיניי ויש בו כדי לכרסם בכבודה של המערערת, חירותה, ותכלית החוק לטיפול בחולי נפש.

18. יש לתת למערערת הזדמנות, היא ראויה לכך. המערערת שיתפה פעולה עד כה. המערערת מלווה בבני משפחה תומכים. ממכתבה של הפסיכיאטרית עולה כי המערערת משתפת פעולה באופן מלא ומבינה את הצורך בטיפול קבוע. מרכיב המסוכנות מצד המערערת כלפיה או כלפי אחרים חסר ואיננו. לאור כל האמור, לא מצאתי כי החלטת הוועדה הינה סבירה בהינתן הנתונים שעמדו בפניה, ובפניי. אך ברור כי החלטה על טיפול רפואי כפוי, ככל החלטה בעלת מרכיב כפייתי, הינה החלטה הפוגעת בחירות הפרט. פגיעה זו אמורה להיות מידתית, וכן מבוססת על נימוקים שנקבעו על פי החוק.

19. כמו כן, ככל והמערערת תפסיק את הטיפול הרפואי אותו התחילה לקבל באופן פרטי, ומשכך יתעורר חשש למסוכנות מצדה כלפיה או כלפי אחרים, חזקה כי בני המשפחה, לחלופין הרופאה הפרטית, ביחד או לחוד, לא יעמדו מנגד, וידווחו על האמור. או אז, יהיה מקום לשקול מחדש אשפוז כפוי לחלופין טיפול מרפאתי כפוי, בכפוף לתנאים הקבועים בחוק.

20. סוף דבר, אני מקבלת את הערעור ומורה כי החל מיום 01.07.2022, ההוראה על טיפול מרפאתי כפוי, תפקע. המערערת תמשיך את טיפולה הרפואי תוך נטילת אחריות אישית על מצבה וסובביה, תוך ידיעה והבנה כי החלטתי דנן יש בה משום אמון ברצינות דרכה של המערערת, אחריותה האישית, ואחריות המשפחה ללוותה בדרכה, תוך שותפות באחריותה לעצמה ואחרים.

21. פסק הדין מותר לפרסום בהשמטת פרטים מזהים.

22. המזכירות תמציא פסק הדין לצדדים ותסגור התיק.

ניתן היום, י' סיוון תשפ"ב, 09 יוני 2022, בהעדר הצדדים.

6 מתוך 6