ביהמ"ש השלום נצרת, רשם איתי כרמי: פס"ד בתביעה לתשלום אגרת מיון שהגיש בית חולים נגד מטופלת שפונתה לקבלת טיפול במחלקת מיון (תאד"מ 55954-02-22)

1. התובע (להלן גם – בית החולים) הגיש נגד הנתבעת (להלן גם – הגב' צימל) תובענה על סכום קצוב בלשכת ההוצאה לפועל בטענה כי הובאה אליו ביום 9.3.2019 לקבלת טיפול רפואי במחלקה לרפואה דחופה, ונותרה חייבת בעדו סך של 921 ₪.

2. הנתבעת הגישה התנגדות שנעתרה. בהמשך, לאחר שנוכחתי כי הנתבעת מחזיקה בהפניה למיון בית החולים (מזמן אמת) ובהתחייבות מאת קופת החולים (טופס 17), ביקשתי מבית החולים להבהיר, האם תביעתו בעינה עומדת.

3. בית החולים הגיש תגובה ובה עמד על בירור ההליך עד תום. לטענתו הנתבעת מנסה לכפות עליו לגבות את החוב באמצעות התחייבות שהונפקה בקופת החולים רק בדיעבד, ביום 21.11.2021. התובע צירף לתגובתו את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 33/06 (להלן – חוזר המנכ"ל) וטען כי הוא רשאי לקבל טופסי התחייבות רק למשך תקופה בת 120 ימים ממועד הטיפול. בנוסף טען כי לפי כללי ההתחשבנות בין בית החולים לקופות החולים, המוסדרים בהסכמים ובחוק (כלשון התגובה), לא ניתן להיפרע באופן רטרואקטיבי מקופת החולים, בפרט לאחר שמסתיימת שנת כספים אחת ומתחילה אחרת.

4. ביום 3.7.2022 התייצבו הצדדים לדיון. הגב' צימל, אישה בת 75, התייצבה ללא ייצוג משפטי אך הסתייעה בבתה הגב' מזרחי. במהלך הדיון מסרה הנתבעת את גרסתה לאירועים ולאחר מכן נחקרה בחקירה נגדית. גם במעמד זה שב התובע ועמד על בירור ההליך עד תום. משכך קבעתי דיון נוסף ליום 20.7.2022, אליו התייצבה נציגת התובע (להלן – הגב' ח'ורי), אשר העידה מטעמו. בתום ההליך סיכמו הצדדים טענותיהם על פה (בשם הנתבעת סיכמה בתה), ומכאן פסק הדין.

5. אומר מיד, דין התביעה להידחות. אך בטרם אפרט טעמיי, ראיתי לעמוד על מנגנון גבייה בבתי חולים – באופן כללי ביותר הנוגע בסוגיה שלפניי - כפי שזה עולה מחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 (להלן – החוק), חוזר המנכ"ל ועדותה של הגב' ח'ורי.

6. החוק מסדיר את זכותו של כל תושב לשירותי בריאות, מפרטם ומתווה את אופן התשלום עבורם. כאשר תושב נזקק לשירותי רפואה דחופה במיון בית החולים, הסדרת התשלום מסווגת לאחת משתי אפשרויות. הראשונה, נעשית באופן ישיר, מבלי לערב את המטופל, ובה בית החולים פועל מול קופת החולים לצורך גביית החוב (להלן – חיוב ישיר); השנייה, נעשית על ידי בית החולים באופן ישיר מול המטופל (להלן – חיוב המטופל). חיוב ישיר נעשה במגוון של מצבים רפואיים מזכים וביניהם כאשר המטופל המציא לבית החולים בטווח זמן שהגדיר (ובלבד שלא יפחת מ- 120 ימים) התחייבות שהיא למעשה אסמכתה מאת המבטח (בדרך כלל קופת החולים) לשאת בתשלום.

7. במקרה שלפניי נֵיעורה השאלה האם ביקורה של הגב' צימל במיון בית החולים בא בגדר מקרה לחיוב ישיר, שמא מדובר בחיוב מטופל. לאחר שבחנתי הדברים סברתי, כי מתחילה זהו מקרה המתאים לחיוב ישיר, כפי שאסביר להלן.

8. החלק השני לתוספת השנייה בחוק, תחת הכותרת "שירותים בהשתתפות עצמית של המבוטח" קובע בסעיף 2(ב) כי הטיפול הרפואי הניתן בחדרי מיון כרוך בתשלום על פי תעריפון משרד הבריאות ובתשלומים עבור שירותים שונים, וכפוף לסייגים המפורטים מיד בהמשך. אחד הסייגים הוא "מבוטח שפנה לחדר מיום עם מכתב רפואי ו/או עם טופס 17 ולא אושפז". במאמר מוסגר אציין, כי חרף השימוש ביציר המוקשה "ו/או", לגביו נכתב כי אין הוא אלא "כאותן תרופות פלא, אשר אינן מרפאות, אלא אך מוסיפות חסרון כיס על חסרון בריאות" (חיים כהן "סכלות ו/או איולת" לשוננו לעם לב, חוברת א 14-3, 4 (תשמ"א)), ברור כי בהקשר זה הכוונה היא ל- "או". הפניה (מכתב רפואי) או התחייבות (טופס 17).

הדבר כה ברור משום שמדובר בשני מסמכים שונים, המופקים על ידי גורמים שונים ומהווים שני שלבים שונים בהסדרת התשלום על ידי הגורם המבטח ובמקרה זו קופת החולים. מטופל יכול לקבל הפניה, למסור אותה לבית החולים ומשם יפעל בית החולים ישירות מול קופת החולים לגביית הכסף. הדברים עולים הן בחוזר המנכ"ל; והן מתוך עדותה של הגב' ח'ורי (עמ' 5 לפרוטוקול שורות 34-35).

9. במקרה שלפניי הכל מסכימים כי הגב' צימל פונתה לבית החולים באמצעות אמבולנס וטופלה בחדר מיון. אף אין מחלוקת כי הופקה בזמן אמת (9.3.2019 שעה 20:14) הפניה בידי ד"ר דוד מינגוב ממוקד נטלי. בית החולים טוען כי ההפניה מעולם לא הועברה לו (עד אשר הועבר החוב לטיפול משפטי) ולכן קמה לו זכות לפעול לחיוב מטופל. אף אם אניח לטובת בית החולים כי אכן לא נמסרה לו ההתחייבות – וזוהי אכן האפשרות המסתברת – עדיין בנסיבות המקרה זה היה עליו לפעול לקבלת ההפניה מהמוקד המפנה, באופן שהיה מעביר את הגבייה למסלול של חיוב ישיר.

10. בדוח הפינוי של מד"א נכתב במפורש כי הזמנת הפינוי נעשתה דרך מוקד נטלי. עובדה זו היתה ידועה לבית החולים בעת קליטתה של הגב' צימל לטיפול ואני סבור שברירת המחדל צריכה להיות פעולה מצדו מול המוקד המפנה לצורך קבלת ההפניה באופן שיאפשר המשך טיפול מול קופת החולים. הדבר מתבקש גם מצד היעילות (שבממשק עבודה בין מערכות) וגם מצד היחס הנאות שיש להעניק למטופל כדי שלא להפכו לבעל חוב על כורחו (שעה שהופנה לבית החולים על ידי רופא).

11. לא אכחד, ניתן לקרוא החוק באופן שאינו מחייב את בית החולים למצות קודם פניה למוקד המפנה, שכן נכתב "מבוטח שפנה למיון עם מכתב רפואי..." באופן המבהיר כי יש להתייצב במיון מצויד בהפניה.

12. אומנם ניתן, כפי שכתבתי, אך לא כך צריך.

13. מהבחינה המהותית אדם שהופנה על ידי רופא למיון בית החולים אינו חייב לשלם עוד בעד שירותי הרפואה שקיבל. השאלה אם מסר את ההפניה או לאו היא טפלה לזכותו ליהנות מהכיסוי הביטוחי הקבוע בחוק. בפרט שעה שבית החולים יודע שקיימת הפניה. אם בית החולים באמת חפץ רק בקבלת הכסף בעד השירות הרפואי שהעניק, הרי שהדרך המהירה, היעילה וההולמת ביותר לעשות כן, היא במישור היחסים שבין בתי החולים למוקדים המפנים וקופות החולים.

14. בני אדם פונים בדרך כלל למיון בית החולים בצר להם, בעת פציעה או מחלה, כאב או קושי (נפשי או פיזי). זוהי שעתם הקשה. בנוסף בתי החולים משרתים את כלל האוכלוסייה, ובתוכה מטופלים מוחלשים שהעיסוק הבירוקרטי מאיים עליהם. קל להבין מדוע חוזר המנכ"ל מנוסח באופן הבא להיטיב עם המטופלים ומתווה תהליך של הסבר ותיעודו.

15. למען תהא התמונה שלמה מצאתי להוסיף, כי גם אם אקבל את טענת בית החולים כפשוטה לפיה ביקורה של הגב' צימל בא בגדר חיוב מטופל, באופן המקים לבית החולים יריבות ישירה מולה, הרי שהתובע כשל במילוי חובותיו על פי חוזר המנכ"ל באופן השולל את החיוב כלפיו במקרה נקודתי זה.

16. על פי סעיף 5.2 (1) לחוזר המנכ"ל "צוות בית החולים המקבל מטופל למחלקה לרפואה דחופה ימסור לכל מטופל בכתב מראש או בדיעבד בעת שחרורו – בהתאם לנסיבות (ויתעד מסירת המסמך, וחתימת המטופל בספח כי ניתן לו גם הסבר בע"פ) מידע בדבר אופן ההתחשבנות הכספית...". בית החולים עצמו טען לפניי שאין הוא נוהג לתעד מסירת המסמך או להחתים את המטופל על כי ניתן לו הסבר על פה. לשיטתו מותר לו לסטות מחוזר המנכ"ל ובלבד שהסטייה לא תהיה לרעת המטופל (עמ' 7 לפרוטוקול שורות 12-20). ויתור על הדרישה להחתים את המטופל אינה מְרֵעָה עמו, כך בית החולים, משום שזה "יותר עניין ראייתי ולא משהו סוטה לרעת המטופל" (עמ' 7 לפרוטוקול שורות 15-16).

17. פרשנותו זו של בית החולים אינה יכולה לעמוד. המדובר בתנאי מחייב בלתו אין. תנאי שנועד להבטיח כי המטופל ער לחובו, באופן המאפשר לו להסדירו בעצמו או באמצעות קופת החולים את חובו בעד השירות הרפואי שצרך. זהו תנאי שלא ניתן לסטות ממנו, ואם לא בא על סיפוקו, שוב אין בית החולים רשאי לגבות באופן ישיר מהמטופל.

18. בטרם סיום, בית החולים זכאי לתמורה בעד השירות הרפואי שהוא מעניק. זהו הבסיס והוא ברור. בדיוק מסיבה זו עליו להיות יעיל בפעולות גביה. לפעול ברציונאליות, למקד ולמצות את הפעולות דווקא מול קופות החולים בכל המקרים בהם האחריות לתשלום חלה עליהן. הדבר ישרת את המטופלים (על מורכבות הסיטואציה הכרוכה בביקור בבית החולים) ויבטיח את זכותם לכיסוי ביטוחי - אבל לא רק. הדבר ישרת גם את בית החולים עצמו כגוף הזקוק למקורות מימון לצורך הפעלתו, שכן המשאבים הכרוכים בגביה מול המבטחות, כך יש להניח, נמוכים מאלה הכרוכים בגביה מול מטופלים פרטיים, והמבטחות אף מהוות מקור איתן לתשלום.

19. טוב יעשה בית החולים אילו יאריך (והדבר מוסדר בחוזר המנכ"ל) את המועד המקסימלי שבו ניתן לקבל התחייבות; יאריך את טווח הזמן להתחשבנות מול קופות החולים (המבטחות) לבתי החולים מעבר לשנת כספים אחת; יעדיף, ככל האפשר, ממשקי גביה בין מערכות על פני גביה מהמטופל; ויקפיד על הוראות חוזר המנכ"ל, כדי שבאותם מקרים שבהם אכן האפשרות היחידה היא חיוב המטופל, יוכל לפעול מולו ולעמוד על זכויותיו.

20. התביעה נדחית אם כן. תיק ההוצאה לפועל ייסגר.

21. אשר להוצאות ההליך, לאחר ששקלתי את כל הדרוש לעניין, ובין היתר הסעד שנתבקש, התוצאה, והתנהלות הצדדים בהליך, יישא התובע בהוצאות הנתבעת בסך של 2,500 ₪.

ניתן היום, כ"א תמוז תשפ"ב, 20 יולי 2022, בהעדר הצדדים.

5 מתוך 5