כולם ע"י ב"כ עוה"ד ש. אהרנסון ו/או  עו"ד תמרה קוליץ'

ו/או אחרים ממשרד אהרנסון שר אבולעפיה אמודאי

ושות'- עורכי דין

א. מבוא

בפני תביעה בגין רשלנות רפואית נטענת של הנתבעים אשר כתוצאה ממנה נגרמה לתובעת נכות נוירולוגית. לטענת התובעת, כתוצאה מרשלנות הנתבעים, לא נמנעו ממנה נזקי מחלת הטרשת הנפוצה (להלן: "המחלה או הטרשת") שאובחנה אצלה.

לטענתה, הנתבעים התרשלו בכך שלא אבחנו את המחלה, והתעלמו מתלונותיה של התובעת במשך כשלוש וחצי שנים. כתוצאה מהתרשלותם של הנתבעים, הטרשת הוחמרה עם השנים ונזקיה במועד גילויה היו גדולים ביותר. הנתבעים מכחישים כל אחריות למצבה של התובעת.

ב. הצדדים

התובעת הינה ילידת 15.3.1986 אשר לקתה במחלת הטרשת הנפוצה (להלן: "התובעת"). הנתבעת 1 היא קופת חולים מאוחדת (להלן: "הנתבעת") שבה מבוטחת התובעת ואשר בה טופלה בתקופה הרלוונטית לתביעה.

הנתבעת 2, ד"ר דינה לוצקר, רופאת משפחה בשירות הנתבעת, שטיפלה בתובעת בתקופה הרלוונטית לתביעה (להלן: "ד"ר לוצקר"). הנתבע 3, ד"ר שמואל קרברסקי, הוא רופא משפחה בשירות הנתבעת, שטיפל בתובעת בתקופה הרלוונטית לתביעה (להלן: "ד"ר קרברסקי"). הנתבעת, ד"ר יבגניה סוסנוב, רופאה נוירולוגית בשירות הנתבעת, שבדקה את התובעת בדיקה נוירולוגית (להלן: "ד"ר סוסנוב"), כל הנתבעים יחד יכונו להלן : "הנתבעים").

ג. המומחים מטעם הצדדים

מטעם התובעת העיד פרופ' גרושקביץ. בעל תואר ד"ר לרפואה משנת 1952. בעל רישיון מומחה לנוירוכירורגיה בפולין ובישראל. בין השנים 1962-1991 כיהן כסגן מנהל ומ"מ מנהל נוירוכירורגית של בי"ח אוניברסיטאי רמב"ם. (להלן: "פרופ' גרושקביץ").

מטעם הנתבעת, העיד ד"ר שלמה פלכטר, בעל רישיון לעסוק בנוירולוגיה. ד"ר פלכטר, מכהן בין שאר תפקידיו, כמנהל המחלקה הנוירולוגית – מחוז תל אביב יפו, שירותי בריאות כללית וכמנהל השרות למחקר קליני ולטיפול בטרשת נפוצה במרכז רפואי אסף הרופא (להלן: "ד"ר פלכטר").

ד. העובדות הרלוונטיות למקרה

1. התובעת נולדה ברוסיה בשנת 15.3.86 ועלתה לישראל עם הוריה בשנת 1997. מאז היא חברה בקופת חולים מאוחדת. בילדותה לא נרשמו לגביה אירועים בעלי משמעות מבחינה רפואית.

2. ביום 16.10.03 – בהיותה בת 17, התלוננה התובעת בפני רופאת המשפחה, ד"ר לוצקר, על כאבים בצוואר, בגב התחתון, נימול בידיים, ברגליים ובאזור הבטן. על פי פרופ' גרושקביץ, בשנת 2003 החלה לחוש עקצוצים בגפיה, נפיחות באצבעות, עייפות, רעד קל בידיים, סחרחורות, קושי להתכופף, קושי לקום וקשיים בהליכה. התובעת הופנתה לאורטופד, לנוירולוג ולבדיקות מעבדה.

3. התובעת ביצעה בדיקות מעבדה. בדיקות המעבדה הדגימו חוסר בוויטמין B12. ביום 19.10.03 ניתן לתובעת מרשם לטיפול בחוסר בוויטמין B12 והוחל בטיפול משלים, לרבות ייעוץ עם דיאטנית. התובעת לא ניגשה לבדיקה אצל נוירולוג.

4. ביום 9.2.04 התלוננה התובעת בפני ד"ר לוצקר על עייפות, כאב גרון, נזלת כרונית וכאב גב תחתון. התובעת הופנתה לרופא אף אוזן גרון וכן הופנתה בשנית לאורטופד. התובעת לא פנתה לאורטופד.

5. ביום 10.5.04 ביקרה התובעת אצל אורטופד בשם ד"ר זכרוב. בסיכום הביקור נכתב שהתובעת טופלה עקב חוסר בויטמין B12 ובגין תלונה על נימול בכפות הידיים והרגליים. ד"ר זכרוב הפנה את התובעת לבדיקת נוירולוג ולבדיקות מעבדה. ביום 15.6.04 לאחר שהתובעת ביצעה בדיקות מעבדה – היא שבה לאורטופד, אשר בדק אותה שוב – ללא ממצאים - והפנה אותה פעם נוספת לנוירולוג. ביום 22.6.04, ביום 23.6.04 וביום 25.6.04 - ביקרה התובעת בקופ"ח והתלוננה על כאב גרון ובעיות עור. כך לדוגמה, בביקור שהתקיים אצל ד"ר קרברסקי ביום 22.6.04 נערכה על ידו ופורטה בסיכום הביקור – בדיקה גופנית יסודית המפרטת: מצב כללי, פה ולוע, צוואר, לב ובטן. סיבת הביקור שנרשמה הייתה: "כאב גרון".

6. ביום 4.7.04, בחלוף כתשעה חודשים מהמועד שבו הופנתה התובעת לראשונה לנוירולוג, פנתה התובעת לראשונה לנוירולוגית ד"ר סוסנוב. זו האחרונה בדקה את התובעת בדיקה נוירולוגית, אשר הוגדרה תקינה על ידה. התובעת הופנתה לבדיקת EMG והיא הונחתה לשוב לביקורת. ביום 6.7.04 הופנתה התובעת על ידי רופא המשפחה ד"ר קרברסקי לרופא עיניים. בדיקת העיניים שבוצעה לתובעת ביום 14.7.04, הייתה תקינה.

7. ביום 11.7.04 כתב ד"ר קרברסקי כי בדיקת ה-EMG "תקין". הרופא המטפל תאר את תסמיני המחלה בפרוטרוט ושוב המליץ לה להיבדק על ידי אורטופד. ביום זה 11.7.04 נבדקה על ידי רופא עניים ובעקבות ביקור זה נרשם "בבדיקה רואה 6/6 בכל עין בלי משקפיים".

8. ביום 14.7.04 נבדקה התובעת שוב על ידי אורטופד. הבדיקה הייתה תקינה והומלץ לתובעת לקבל ייעוץ אורטופדי נוסף, ככל שתחפוץ בכך. בו ביום הופנתה התובעת, לד"ר סיגל-יועץ על בבעיות עמוד שדרה. ביום 21.7.04 נבדקה התובעת ע"י ד"ר סיגל. הבדיקות האורטופדיות והנוירולוגיות שבוצעו במועד זה היו תקינות. ד"ר סיגל התרשם שאין לתובעת בעיה סומטית והוא המליץ להפנותה לייעוץ פסיכיאטרי. ביום 29.7.04 הופנתה התובעת לפסיכיאטר .

9. ביום 15.8.04 נבדקה התובעת על ידי פסיכיאטר, אשר לא מצא עדות לבעיה פסיכיאטרית והוא המליץ להפנותה לייעוץ נוירולוגי. בהתאם, וביום 30.8.04 הופנתה התובעת על ידי ד"ר קרברסקי לייעוץ נוירולוגי. גם הפעם לא פנתה התובעת לנוירולוג. במקביל להשתלשלות האירועים שפורטה לעיל ובמהלך השנים 2003-2004, השלימה התובעת את בחינות הבגרות.

10. מאז 8/04 ועד 3/07 – במשך כשלוש שנים - התובעת לא פנתה לקופת החולים למעט, מספר פניות לרופאת עור, בשל בעיות עור ושתי פניות לרופאת משפחה: האחת, לשם קבלת אישור להתאמן במכון כושר והשנייה: בתלונה על צינון. בתקופה זו פנתה התובעת בליווי אביה, באופן פרטי, לרב ליטמן- פסיכולוג - ולרב פירר - וסיפרה להם את כל השתלשלות העניינים עד לאותו מועד. השניים המליצו לתובעת לפנות לייעוץ פסיכולוגי בלבד .

11. ב- 3/07 – בחלוף כשלוש וחצי שנים ממועד תחילת התלונות שבמוקד התביעה - החלה התובעת לסבול, לראשונה, מהפרעות בראייה וקפיצה של העפעפיים, בעטיין היא הופנתה לנוירולוג. ביום 28.3.07 נבדקה התובעת על ידי נוירולוג והתלוננה, לראשונה כי בעת כיפוף הראש היא חשה תחושת רדימות. התובעת הופנתה לבדיקת MRI אשר הדגימה מוקדים דמיאלינטיבים במח, האופייניים לטרשת נפוצה. לאור בדיקות אלה, התובעת אובחנה כסובלת מטרשת נפוצה.

12. ב- 6/07 התובעת החלה לקבל טיפול תרופתי ב- REBIF. כעבור מספר חודשים הוחלף טיפול לתרופה בשם קופקסון. חרף הטיפול התרופתי התפתחה אצל התובעת – ביום 12/07 – החמרה קשה במחלתה שהתבטאה בחולשה והפרעות בתחושת הגפיים התחתונות ובחוסר שליטה על הסוגרים. כעבור מספר חודשים הופיע התקף קשה נוסף שבעטיו רותקה התובעת לכסא גלגלים.

13. ד"ר גרושקביץ קבע לתובעת נכות בשיעור של 65% בגין שיתוק בגפיים תחתונות, 20% בגין פרפרזיס גפיים עליונות, 40% בגין הפרעות בקואורדינציה, 40% הפרעות בתפקודים קורטקליים גבוהים, 70% פגיעה בראייה וכן 70% בגין בעיות שליטה במתן שתן.

ה. טענות התובעת

1. התובעת טוענת כי כתוצאה מרשלנות הנתבעת, לא נמנעו ממנה נזקי הטרשת הנפוצה שאובחנה אצלה. במשך כשלוש וחצי שנים, הנתבעת, או מי מטעמה, התרשלו בכך שלא אבחנו את המחלה, והתעלמו מתלונותיה. כתוצאה מהתרשלותה של הנתבעת, הטרשת הוחמרה עם השנים ונזקיה במועד גילויה היו גדולים ביותר.

2. בכתב התביעה המתוקן נאמר כי כבר בשנת 2003, פנתה התובעת לד"ר לוצקר והתלוננה על רדימות בכפות הרגליים שהתפשטה כלפי מעלה עד הצוואר והפנים מימין, על סחרחורות ועל חוסר יציבות. ד"ר לוצקר הפנתה את התובעת לבדיקת דם ואבחנה חוסר בויטמין B12. ד"ר לוצקר הורתה לתובעת ליטול כדורים ולקבל זריקות של B12. התובעת פעלה בהתאם להוראות אלו, אולם לא חל כל שיפור במצבה.

3. לטענת התובעת, ההתדרדרות ההדרגתית במצבה נמשכה, והיא אף קיבלה פטור רפואי משירות בצה"ל. התובעת פנתה לרופא משפחה אחר בשנת 2004 לד"ר קרברסקי והתלוננה על טשטוש ראיה. ד"ר קרברסקי הפנה אותה לנוירולוגית ולרופא עיניים. לטענת התובעת, היא והוריה הפצירו בנוירולוגית שאליה הופנתה התובעת, ד"ר סוסנוב להפנותם לבדיקת MRI. אולם זו לא שעתה להם בטענה כי הבדיקה יקרה ואין בה צורך. התובעת פנתה ביום 29.7.07, וחזרה בפניו על תלונותיה ועל החמרה בסימפטומים. ואולם, ד"ר קרברסקי קבע כי אין לתובעת כל בעיה סומאטית והפנה אותה לפסיכיאטר.

4. לטענת התובעת, רק ביום 28.3.07, כשלוש וחצי שנים, לאחר שהחלה להתלונן בפני רופאי הנתבעת, היא קיבלה הפניה לביצוע בדיקת MRI. בדיקה שבוצעה לתובעת ביום 12.4.07. בעקבות בדיקת MRI שבוצעה לה ובירור במרכז לטרשת נפוצה, התובעת אובחנה כסובלת מטרשת נפוצה.

5. פרופ' גרושקביץ קבע, כי התובעת החלה לסבול מסימפטומים שהתאימו לטרשת נפוצה. עד שנת 2007 המחלה לא אובחנה למרות מיחושיה של התובעת שהיו חשודים כמחלה "דמיאלינטיבית" [מחלה שפוגעת במעטפות המיאלין במוח]. לתובעת לא נעשתה אבחנה מבדלת ולמעשה לא נעשתה לגביה כל אבחנה שהיא. התובעת נתקלה בחוסר אמון בתלונותיה ועל כן הופנתה לבדיקות פסיכיאטריות. גם לאחר שנשללה מחלה פסיכיאטרית לא נשלחה התובעת לבדיקות שהיו יכולות לסייע באבחון המחלה כגון CT או MRI במוח.

6. כן נטען על ידי התובעת, כי גילוי מוקדם וטיפול מונע במחלה הינו גורלי ומשמעותי ביותר ודעה זו מתבססת על ספרות רפואית ענפה. לו התובעת הייתה מקבלת טיפול מונע בתחילת מחלתה, ניתן היה למנוע את הידרדרותה הקשה במצבה ולהקטין בצורה משמעותית את הגירעון הנוירולוגי הקיים.

7. לפי סיכום מחלה שהגישה הנתבעת של בית חולים שיבא מיום 9.2.11, המרכז לטרשת נפוצה, "תאריך הופעת סימפטומים נוירולוגיים (תאריך הופעת המחלה): 1.6.04. תאריך אבחנה של טרשת נפוצה ע"פ בדיקת הדמיה: 3.6.07. תאריך אבחנה ודאי של טרשת נפוצה על פי מהלך קליני של הופעת התקף שני: 1.4.07". לפי סיכום המחלה של המרכז הרפואי שיבא, הסימפטומים הופיעו לראשונה אצל התובעת בשנת 2001. מדובר במסמך שנערך לצורך טיפול רפואי עוד לפני שנודע על המשפט ומובן שלמרכז הרפואי שיבא אין כל אינטרס במשפט.

8. התובעת מצביעה על נזק ראייתי מהותי שנגרם לה ומשמעותו - מניעת הוכחת התביעה. התובעת מבקשת לקבוע כי הנתבעת לא המציאה לתובעת ולבית המשפט, גם לאחר צווים חוזרים, את כל הרשומות הרפואיות הנוגעות לתובעת לפחות החל משנת 2001, 2002 וזאת על סמך התצהיר הנוסף של האם, היומן, והקלטת של החוקר רונן ביטון, לפיה ד"ר בוז'ינובסקי עבד אצל הנתבעת בסניף פרדס חנה, בניגוד לטענת הנתבעת שכלל לא עבד אצלה באותה עת ו/או בפרדס חנה. המשמעות היא שהנתבעת עשתה סלקציה של המסמכים בתיק הרפואי של התובעת ודי בכך כדי לקבל את התביעה. כן נטען על ידי התובעת כי נגרם לה נזק ראייתי מהותי שדי בו לקבל את התביעה ולחילופין להעביר את נטל השכנוע, לא רק לגבי ההתרשלות אלא גם לגבי מלוא הקשר הסיבתי לנזק: לטענת התובעת כל עדי הנתבעים אישרו כי הרשומות לקויות וחסרות, דבר שבא לידי ביטוי בהיעדר תלונות, היעדר בדיקות קליניות וכן היעדר אבחנות. כמו כן נטען כי, אין התאמה בין רישומי הבדיקה לבין ההפניות, דבר שמעלה חשד כי ההעתקים הצילומיים אינם אותנטיים. בניגוד לטענת הנתבעת, לא מדובר בפרטים שוליים או בפרטים שניתן להשלימם במהלך הראיות בדרך אחרת. מדובר בהפרה בוטה של חוק זכויות החולה – הפרת חובה חקוקה, ודי בכך כדי לקבל את התביעה.

9. יש להעדיף את חוות דעתו של פרופ' גרושקביץ, מומחה שעמדתו מקובלת על בית המשפט בהיותו ותיק, מנוסה וישר. ב"כ התובעת הפנה למספר פסק דין שבהן הועדפה חוות דעתו בתחום הנוירולוגיה על פני חוות דעתם של נוירולוגים. מעבר לכך הוכח, כך לטענת התובעת, כי אין לסמוך על חוות דעתו של ד"ר פלכטר המומחה מטעם הנתבעים, שחוות דעתו נסתרה על ידי מאמר שהוא פרסם ואף לא מצא לנכון לציינו ברשימת המאמרים שצוינו במסגרת חוות דעתו. זאת שכן, המאמר תומך באופן חד משמעי בתביעה ובחוות דעתו של פרופ' גרושקביץ, לא רק לעניין ההתרשלות אלא גם בעניין הקשר הסיבתי לנזק.

10. חוות דעתו של פרופ' גרושקביץ מתיישבת לא רק עם המאמר של ד"ר פלכטר, אלא אף עם פסיקת בית המשפט העליון בעניין הטרשת הנפוצה. ראו למשל: ע"א 3264/96, ע"א 3709/96 קופת חולים כללית נגד יפה פלד ואח' וכן דנ"א 7581/98 קופת חולים נגד יפה פלד ואח' (להלן- ענין יפה פלד). בעניין זה נקבע שהצוות הרפואי התרשל בכך שלא שקל אפשרות של קיום טרשת נפוצה ומובן שלא בוצעו הבדיקות לשלול מחלה זו, גם אם הרופא לא היה מודע למחלה זו.

11. הנתבעים וד"ר פלכטר טוענים כי ההתקף הראשון של התובעת היה בשנת 2007 וסימניו היו חמורים ולכן הפרוגנוזה גרועה. על כך משיבים התובעת ופרופ' גרושקביץ כי טענת הנתבעים משוללת יסוד עובדתי, באשר ההתקף הראשון היה בשנת 2001, 2002 ולכל המאוחר, לפי הרשומות - 2003 והסימנים היו קלים ביותר, כך שהפרוגנוזה הייתה מצוינת, הן מבחינת המחלה בכללותה ובעיקר מניעת התקפים בעתיד והשלכות תפקודיות לרבות, גרעון נוירולוגי.

12. בחוות דעתו המשלימה טוען פרופ' גרושקביץ כי מזה שנים הטיפול בהתקף הראשון היה מתן סטרואידים. כל התקף נוסף עלול לגרום לגרעון נוירולוגי נוסף קשה יותר מקודמו, כולל שיתוקים בגפיים, הפרעות בשיווי משקל וקואורדינציה ואי שליטה בסוגרים. פרופ' גרושקביץ דוחה את דבריו של ד"ר פלכטר בחוות דעתו לפיהם עד תאריך 26.3.07, לא היו תלונות הקשורות למערכת עצבים מרכזית. במקרה של התובעת לא היה כל קושי לאבחן את המחלה שכן הסימפטומים אצלה היו בולטים כבר בהתקף הראשון בשנת 2003, לפי הרשומות.

13. פרופ' גרושקביץ דוחה מכל מקום את דבריו של ד"ר פלכטר לפיהם בדיקות CT או MRI, במצבה של התובעת, הן "בדיקות מיותרות" והוא מפרט את ההתרשלות הנמשכת לאורך שנים. לגבי הנזק כתוצאה מהאיחור באבחון – פרופ' גרושקביץ מדגיש את חשיבות הטיפול המונע כפי שגם עולה מרשומת פרופ' ענת אלירון, נוירולוגית ומנהלת המרכז לטרשת נפוצה בשיבא הכותבת ביום 20.4.08 לרופא המטפל שלמרות שהתופעות הראשונות הופיעו עוד בשנת 2004, התובעת לא עברה בירור נוירולוגי.

14. להאטת התקדמות המחלה והורדת תדירות ההתקפים מאז 6/07 הוחל בטיפול מונע ב-REBIF44. כמו כן, ניתן טיפול תרופתי על ידי תכשירים דומים ממשפחת אינטרפרון, אשר נמצאו יעילים ואושרו לטיפול מונע במחלה התקפית. הטיפול המונע מגדיל את תקופות הרמיסיה של המחלה. כך, מהלך ההתקפים, קל וקצר יותר ומקטין בצורה משמעותית נזק נוירולוגי ומגבלות תפקודיות. תרופות אלו, עשויות להפחית נזק במעטפת הסיבים, כמו כן למנוע נזק של המסילות, מקטין נזק מוקדי (ע' 10 לחו"ד המשלימה). לתובעת יש טרשת נפוצה מסוג התקפית – הפוגתית ואצלה התרופה יעילה ביותר בשלבים המוקדמים של המחלה. קיימים מאמרים רבים בהם מודגשת החשיבות של מתן טיפול מונע שגורם להאטת התקדמות המחלה והורדת תדירות ההתקפים בטרשת נפוצה בשלבים מוקדמים של המחלה (ע' 11).

15. התובעת טוענת בהסתמכה על דבריו של פרופ' גרושקביץ על בסיס מאמר שכתב ד"ר פלכטר, כי גילוי מוקדם וטיפול מונע במחלה הוא גורלי ומשמעותי ביותר. לפי דעה זו המתבססת על ספרות רפואית ענפה ניתן היה למנוע את ההידרדרות הקשה במצבה ולהקטין בצורה משמעותית את הגירעון הנוירולוגי הקיים. ד"ר פלכטר בחוות דעתו ממליץ על טיפול למניעת הישנות ההתקפים, ויש להצטער על כך שטיפול זה נשלל מהתובעת בעוד מועד.

16. סיכום: כתוצאה מאי אבחון טרשת הנפוצה החל משנת 2001 -2002 ואילך, ובוודאי משנת 2003, נמנע מהתובעת טיפול רפואי שהיה מונע את התקדמות המחלה ובוודאי היה מונע את נכותה הקשה והשלכותיה התפקודיות.

ו. טענות הנתבעים

1. הנתבעים טוענים, כי מחלתה של התובעת – טרשת נפוצה - ובעקבותיה נכותה, נגרמו ממצבה הרפואי של התובעת ולא על ידי הנתבעים או מי מהם. הגשת תביעה בנסיבות אלה וטיעון כי נכותה הנוירולוגית המלאה בשיעור 100% נגרמה כתוצאה מרשלנות רפואית מהווה שימוש לרעה בהליכי בית משפט.

2. התובעת הופנתה על ידי הנתבעים לכל המומחים ולכל הבדיקות הנדרשות בהתאם לתלונות שהציגה. התובעת עצמה בחרה ללכת רק לחלק מן הבדיקות שהומלצו לה, ולכן אם נגרם עיכוב כלשהו (טענה המוכחשת כשלעצמה) אין לה על מי להלין אלא על עצמה.

3. חוות הדעת של ד"ר גרושקביץ אינן מבססות עילה נגד הנתבעים. אין קשר סיבתי בין נזקי התובעת, המוכחשים כשלעצמם, לבין הטיפול אותו קיבלה אצל הנתבעים או על ידי מי מטעמם. מוכחש גם הקשר הסיבתי בין מצבה של התובעת לבין הטיפול שקיבלה התובעת מן הנתבעים. לחילופין, נותק הקשר הסיבתי. נזקיה המוכחשים של התובעת נובעים ממחלה שלא הייתה ניתנת לצפייה או לאבחון או למניעה. הנתבעים אינם מקבלים על עצמם את נטל ההוכחה. מקום שנטל זה אינו מוטל עליהם מכוח הדין.

4. עוד הוסיפו הנתבעים וטענו, כי התובעת שהלינה על רדימות ברגליים עם כאבי צוואר וגב תחתון, הופנתה לאורתופד, נוירולוג ובדיקות מעבדה. התובעת בחרה שלא להיבדק ע"י נוירולוג ואורתופד והסתפקה בבדיקות המעבדה שהדגימו חוסר ב-B12. התובעת נבדקה ע"י ד"ר סוסנוב ביום 4.7.04 עם תלונות לא ספציפיות וללא נזק נוירולוגי, ולכן לא היה מקום להפנות את התובעת לבדיקת MRI. בבדיקת התובעת כלל לא עלתה בקשה מצידה להפנותה לבדיקת MRI, ולכן מוכחשות טענות אלה.

5. התובעת נבדקה ע"י נוירולוג ואורטופד ובבדיקות שעברה לא אובחן דבר, ולכן הופנתה גם לפסיכיאטר. התובעת שבה וביקרה בתקופה זו עוד פעמים רבות אצל רופאי המשפחה והופנתה בשנית לנוירולוג ביום 30.08.04, אך בחרה שלא להיבדק על ידו. יתרה מזו, משך מספר שנים לא התלוננה כלל התובעת על תסמינים שיכולים היו להצביע כי היא סובלת מטרשת נפוצה.

6. המומחים מטעם הצדדים תמימי דעים, כי בהתאם לספרות הרפואית כדי להגיע לאבחנה של טרשת נפוצה צריך שיופיעו שני התקפים בזמנים שונים וכן בדיקת MRI פתולוגית.

7. מוכחשת חוות דעתו של פרופ' יאן גרושקביץ לרבות תוכנה וקבילותה. אין בחוות דעתו של פרופ' גרושקביץ כדי לבסס טענת רשלנות נגד הנתבעים, ודין התביעה נגדם להידחות ככל שיבקשו התובעים להסתמך על חוות דעתו של פרופ' גרושקביץ כראיה מטעמם.

8. התובעת הופנתה מספר פעמים לנוירולוג, אך בחרה שלא להיבדק. בפני הנתבעים היה כל המידע הנכון, הרלבנטי והחיוני על התובעת בהתאם למה שמסרה התובעת. אין קשר סיבתי בין נזקיה, המוכחשים כשלעצמם, של התובעת, לבין הטיפול אותו קיבלה התובעת אצל הנתבעים. לחלופין, נותק הקשר הסיבתי.

9. יש לנכות מכל פיצוי שיפסק, אם יפסק, לתובעת, אותם נזקים שיכלו לצמצם או להקטין. מכל סכום העלול להפסק נגד הנתבעים, יש לנכות כל פיצוי, מענק, גמלה, טובת הנאה, תשלום או יתרון בין כספי ובין בשווה כסף שהתובעת קיבלה או עשויה הייתה לקבל מכל גורם שהוא בקשר לנזק לרבות המל"ל. אשר על כן מתבקש כבוד בית המשפט לדחות את התביעה כנגד הנתבעים ולחייב את התובעת בתשלום הוצאות הנתבעים לרבות שכר טרחת עו"ד ומע"מ והפרשי הצמדה וריבית כחוק עד לתשלום בפועל.

10. אין חולק כי יש חשיבות באבחון מוקדם של המחלה ובטיפול, כך גם קבע ד"ר פלכטר – מטעם הנתבעים. אלא שד"ר פלכטר הבהיר כי בהנחה שתחילת המחלה אצל התובעת הופיעה בדמות הנימול (ב- 10/03), כי אז היה מצופה שמהלך המחלה יהיה שפיר, כשלדבריו, הסיכוי שהמחלה תשנה את אופייה, הוא אפסי. בפועל מהלך המחלה אצל התובעת היה אגרסיבי ביותר. על רקע זה ובהתאם לספרות הרפואית קבע ד"ר פלכטר כי ההתקף הראשון של המחלה היה בשנת 2007- כשכבר היתה מעורבות של פגיעה בגזע המוח, מכאן שאבחון וטיפול מוקדם, למרבה הצער, לא היו משנים את מהלך העניינים.

11. עוד טוענים הנתבעים, כי המומחים מטעם הצדדים תמימי דעים כי הטיפול התרופתי בטרשת אינו מרפא את המחלה אלא רק מסייע בעיכוב התפתחות המחלה על ידי הקטנת מספר ההתקפים וכן, כי הטיפול התרופתי מקטין, בכ- 30% את מס' ההתקפים.

12. בנוסף, פרופ' גרושקביץ אישר כי אם המחלה הייתה מאובחנת ומטופלת בשנת 2004 נכותה של התובעת היתה 65% בעוד שכיום נכותה 100%. מכאן שלהערכתו האיחור, הנטען, באבחון גרם, לכל היותר, ל- 35% מנזקיה של התובעת וזהו, לכאורה, שיעור הפגיעה בסיכויי ההחלמה שלה. אלא שבהמשך דבריו אישר פרופ' גרושקביץ שגם אותם 35% אינם תוצאה של מועד האבחון ונסביר: פרופ' גרושקביץ הסכים כי במועד אבחון המחלה (3/07) הייתה נכותה התפקודית של התובעת 0% ורק בחלוף מספר חודשים, וחרף הטיפול התרופתי, התדרדר מצבה לכדי 100% . המסקנה המתחייבת מהאמור אינה אלא אחת - כל נכותה של התובעת הינה תוצאה של המחלה העגומה שבה היא לקתה.

13. כעולה מהשתלשלות האירועים אשר פורטה לעיל – התובעת לא שעתה להמלצות רופאיה ולא פנתה לנוירולוג ואורטופד בעקבות ההפניה מיום 16.10.03; לא פנתה לנוירולוג בעקבות ההפניה מ- 10.5.04; לא פנתה לנוירולוג בעקבות ההפניה מיום 30.8.04; לא שבה לקופה במשך שלוש שנים - עד 3/07; הפסיקה, על דעת עצמה, את הטיפול התרופתי. בנסיבות אלו ובהתאם לאמות המידה שנקבעו בפסיקה יש לייחס לתובעת אשם תורם בשיעור מכריע ולדחות את התביעה.

דיון והכרעה

ז. המסגרת הנורמטיבית

1. על מנת לבסס חבות בעוולת הרשלנות על התובעת להוכיח קיומם של שלושה יסודות: חובת זהירות; הפרת חובת הזהירות; נזק וקשר סיבתי (עובדתי ומשפטי) בין ההתרשלות לבין הנזק. אין חולק כי קיימת חובת זהירות מושגית בין רופא לבין מטופל, וכי על הרופא לנקוט באמצעי זהירות סבירים כדי למנוע סכנה ( כב' השופט פרקש, ת"א (ירושלים) 6017/04 מטריקין ואח' נ' הסתדרות מדיצינית הדסה ואח', פורסם בנבו, ניתן ביום 18.2.0 (להלן: עניין מטריקין; ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פ"ד נ(3) 784, 789 (1996, להלן: עניין קרול)).

2. לענייננו, רלבנטית השאלה מיהו "הרופא הסביר", דהיינו מהו סטנדרט ההתנהגות המצופה מרופא?

בע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991) נקבע כך:

"אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה".

3. עוד נקבע, כי מבחן "הרופא הסביר" איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות היא רשלנות (עניין מטריקין; דנ"א 1833/91 קוהרי נ' מדינת ישראל, פורסם בנבו, ניתן ביום 5.6.91).

"לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע את הנזק וכיוצא בהם שיקולים המבטאים את רעיון האשמה והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנוקטם בנסיבות העניין. אכן, אם נתמקד ברמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) למטופל, כי אז מה שנדרש ממנו הוא לנקוט אותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין... הרופא אינו מבטח. חובתו אינה למצוא כל פגם ולרפאו... חובתו היא לנקוט אותם אמצעי זהירות שרופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, בגילוי של הפגם ובריפויו..." (ראו עניין קרול).

ח. הסוגיה במחלוקת

1. הסוגיה המרכזית השנויה במחלוקת היא – האם הוכח כי האבחון והמעקב הרפואי אחר התובעת היו כדבעי? בעוד התובעת טוענת כי הנתבעת, או מי מטעמה התרשלו בכך שלא אבחנו את המחלה, התעלמו מתלונותיה של התובעת ומהסימפטומים הבולטים המאפיינים את מחלת הטרשת, טוענים הנתבעים, כי מחלתה הקשה של התובעת ובעקבותיה נכותה הנוירולוגית נגרמו ממצבה הרפואי של התובעת ולא על ידי הנתבעים. התובעת הופנתה על ידי הנתבעים לכל המומחים ולכל הבדיקות בהתאם לתלונות שהציגה. כמו כן נטען כי, נזקיה של התובעת נובעים ממחלה שלא הייתה ניתנת לצפייה, לאבחון או למניעה.

2. ההכרעה בתביעה זו תיגזר מהתשובה לשאלות שלהלן:

א. מהו המשקל שיש לייחס לחוות דעתו של פרופ' גרושקביץ על רקע העובד שמומחיותו היא בתחום נוירוכירורגיה ולא נוירולוגיה.

ב. האם נגרם לתובעת נזק ראייתי מהותי ?

ג. האם טיפול מוקדם היה מונע את המחלה או שמא מקטין את נזקי התובעת?

ד. האם יש לייחס לתובעת אשם תורם ואם כן מה משמעותו לסיכויי התביעה?

ה. באם ימצא שהנתבעת חבה בנזקי התובעת תיבחן סוגיית שיעור הנזק.

ט. מהו המשקל שיש ליתן לחוות דעתו של פרופ' גרושקביץ על רקע העובדה שמומחיותו היא בתחום נוירוכירורגיה ולא נוירולוגיה?

1. לטענת הנתבעים, באשר לטיב המעקב שנערך לתובעת מאז 10/03 ולהשלכותיו, המציאה התובעת לבית המשפט חוות דעת של פרופ' גרושקביץ – מומחה בנוירוכירורגיה. אלא שכעולה מחוות הדעת ומעדותו: (א) נוירולוגים הם אלה שמטפלים בחולי טרשת נפוצה (ב) פרופ' גרושקביץ אינו מומחה לנוירולוגיה (ג) ככזה הוא לא טיפל ולא מטפל בחולי טרשת (ד) אינו בקיא בספרות הרפואית הרלבנטית; (ה) ואינו בקיא בטיפול התרופתי לחולי טרשת. המסקנה המתחייבת מכל האמור אינה אלא אחת – פרופ' גרושקביץ אינו המומחה הרלבנטי למתן חוות דעת בתיק זה ומשכך אין ליתן כל משקל לחוות דעתו. בהתאם יש לקבוע כי בהעדר חוות דעת, דין התביעה להדחות.

2. לטענת התובעים, יש להעדיף את חוות דעתו של פרופ' גרושקביץ, מומחה בכיר שעמדתו מקובלת על בית המשפט בהיותו ותיק, מנוסה וישר. התובעת מפנה למספר פסקי דין בהם הועדפה חוות דעתו בתחום הנוירולוגיה על פני חוות דעתם של נוירולוגים. מנגד, אין לסמוך על חוות דעתו של ד"ר פלכטר שחוות דעתו נסתרה על ידי מאמר שהוא פרסם ("טרשת נפוצה בילדים ובנוער" - מוצג נ/27). ואף לא מצא לנכון לציינו ברשימת המאמרים בחוות דעתו. המאמר המדובר תומך באופן חד משמעי בתביעה ובחוות דעתו של פרופ' גרושקביץ לא רק לעניין ההתרשלות אלא גם בעניין הקשר הסיבתי לנזק ומלוא הנזק. אבחון במועד היינו, בשנת 2001 ולכל המאוחר בשנים 2003 - 2004, בזמן ההתקף הראשון, היה מונע את התפתחות המחלה בכלל ובוודאי את נזקיה התפקודיים.

הכרעה לעניין חוות דעת פרופ' גרושקביץ

3. בהתאם לתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד 1984 : "רצה בעל דין להוכיח עניין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, לפני העניין, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א 1971...". דהיינו, המצאת חוות דעת במקרה דנן היא חובתו של בעל הדין. חוות הדעת הרפואית משליכה על כל הספקטרום - בראש ובראשונה על על מישור החבות, כשעולה שאלה של נאותות הטיפול ובעת ההכרעה על היקף הנזק ושיעורו, מקום שנמצאה חבות. על המומחה הרפואי לברור מתוך הפרטים בסיפורו של הנבדק ומתוך הנתונים שבתיעוד הרפואי את הפרטים הרלוונטיים לשאלה במחלוקת, ולקבוע או לשלול קיומו של קשר סיבתי בין אותם מעשים ונסיבות לבין מצבו של התובע כנטען על ידיו.

4. תקנה 125 לתקנות סדר הדין האזרחי מגדירה "מומחה" רופא או מומחה רפואי וכן מי שעוסק כמומחה בנושא שבמדע, במחקר, באמנות או שבידע מקצועי. תחומים אלו נזכרים גם בסעיף 20 לפקודת הראיות. רופא מומחה אינו מחויב להיות מומחה באותה תת התמחות ספציפית עליה הגיש את חוות דעתו. עם זאת, כאשר יופיעו בפני בית המשפט שתי חוות דעת, אחת של מומחה כללי ואחת של מומחה בתחום הספציפי, משקלה של חוות הדעת בתחום הספציפי יהיה גדול יותר. אין מדובר בקבילותה של עדותו של המומחה, אלא במשקל העדות בפני בית המשפט. גישה זו אף קיבלה ביטוי בפסיקה לאורך השנים. כך למשל, בגדר ת"א (ת"א) 1171/89 זלוצין נ' דיור לעולה בע"מ, דינים מחוזי לב(3) 182 נאמרו ע"י כב' השופט קלינג הדברים הבאים:

"כיום אין קץ להתמחויות בתחומים שונים, ואין קביעה כי יש תת-התמחות שאינה מנת חלקו של מומחה, אומרת כי אין לקבל חוות דעתו של אותו מומחה המתייחסת לאותן תת התמחויות. כל המשמעות של קיומן של אותן תת התמחויות היא שכשאשר בפני בית- משפט שתי חוות-דעת, אחת של המומחה הכללי והשניה של מי שהתמחה בתחום צר יותר, עשוי בית המשפט ליתן משקל יתר לחוות הדעת התחומה של תת המומחיות..." (ההדגשות שלי – א.ס).

5. בעניין דומה נאמר ע"י פרופ' אברהם סהר בספרו, דיני עדות מומחים, סדרי דין ואתיקה, חושן למשפט, תשס"ד 2003 :

"אמנם המסגרת הכללית של מסלולי ההתמחות עומדת בתוקפה אך

בתוך אותה מסגרת יש תחומים רבים אשר המשך ההתקדמות המדעית בתוכם מחייב הסתעפויות לתחומי משנה, לפעמים תוך יצירת התמחויות על, ומהן התמחויות בין- תחומיות. לטעמנו, ולמרות אי ההבדלה שברשימת תחומי המומחיות, אסור גם להתעלם מן ההבדל הברור הקיים בפועל בין תחומי המשנה ברבים מן התחומים המאושרים, ואשר עדיין לא הגיעו להכרה בעצמאות" (עמ' 256).

במקום אחר ציין המלומד סהר כדלקמן:

"אמנם, בית המשפט מקבל את דעתו של מומחה בעל ידע כללי בתחום שבמחלוקת, אולם משקל רב יותר יינתן לעדותו של המומחה בעל הידע הספציפי. הדגשה נוספת של עיקרון ספציפיות מומחיותו של העד מגיש חוות הדעת מצאה את ביטויה בקביעת בית המשפט כי חוות דעת שהוגשה בנושא מסוים שלא בידי מומחה באותו תחום, אינה תקפה במידה מספקת (שם, עמ' 263, ההדגשה שלי - א.ס).

6. ההכרה בחשיבות הדרישה למומחיות ספציפית מצאה ביטוי מפורש בדבריה של כב' השופטת א' פרוקצ'יה בת"א (מחוזי - י-ם) 668/92, תום שטראוס (קטין) ואח' נ' ד"ר עוז יובל ואח' (פורסם בנבו, ניתן ביום 4.5.97). כב' השופטת פרוקצ'יה העניקה משקל רב יותר לעדותו של נוירולוג בעל התמחות ספציפית בילדים על נוירולוג בעל התמחות במבוגרים, כיוון שהמקרה שבפניה עסק בנכותו של ילד:

" השאלה האם עניינו של תום נכנס בגדר אותם 10% ממקרי שיתוק המוחין המקושרים סיבתית עם תשניק הלידה, מחייבת מתן משקל והערכה לעדויות השונות שהובאו בפנינו.

העידו מומחים בתחום הגניקולוגיה (פרופ' כספי ופרופ' רובינשטיין) ומומחים בתחום הנוירולוגיה (פרופ' עמיר ופרופ' קורצ'ין).

מבין הנוירולוגים, בלטה ד"ר עמיר ז"ל בכישוריה כנוירולוגית המתמחה במיוחד בילדים. היא קנתה לה שם של מומחית ידועת-שם לנוירולוגיה של ילדים, ומכל המומחים שחיוו את דעתם בפנינו, תחום מומחיותה הוא הקרוב ביותר לנושא הנדון כאן הן במישור נסיונה המעשי והן במישור הידע המחקרי- עיוני שהראתה.

לעומתה, פרופ' קורצ'ין הינו נוירולוג המתמחה בעיקר במבוגרים, ולפי דבריו הוא, לא היה שותף בעבר להערכות מקצועיות של ילודים במהלך הפרקטיקה המקצועית שלו. יתר על כן, עניינים שונים שעליהם ביסס את חוות דעתו נוגעים במישרין לתהליך הלידה והם ענין למומחיות ספציפית בגניקולוגיה - שגם זה איננו תחום מומחיותו.

נתונים אלה מפחיתים ממשקלה המקצועי של חוות דעתו של פרופ' קורצ'ין ביחס לילודים, ומשווים לעמדתה המקצועית של ד"ר עמיר משקל מיוחד,

לאור מומחיותה המיוחדת בנושא."

מן הכלל אל הפרט

7. מחלה טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis או MS) הינה מחלה כרונית של מערכת העצבים, הפוגעת בתפקודם התקין של תאי העצב במערכת העצבים המרכזית על ידי פגיעה והפחתה במיאלין, חומר שומני המבודד את סיבי העצבים (האקסונים). המיאלין עוזר בעיקר להעברת זרמים חשמליים בין תאי עצב. הפגיעה בהעברת הזרמים מקשה על תפקוד תקין של המוח (שמבוסס על העברת זרמים חשמליים), מה שמשפיע על תפקוד הגוף כולו. המחלה מאובחנת ומטופלת בכל המוסדות הרפואיים על ידי נוירולוגים ולא על ידי נוירוכירורגים. נוירולוגיה Neurology)) הוא ענף ברפואה העוסק בתפקוד ובמחלות מערכת העצבים המרכזית וההיקפית ובבעיות הקשורות בתפקוד החיבורים בין העצבים לשרירים. מומחה הנתבעים קובע ודעתו מקובלת עליי כי "טרשת נפוצה הינה מחלה נוירולוגית ולא נוירוכירוגית" (חוות דעת מגיבה מיום 8.8.10). פרופ' (בדימוס) י. גרשקוביץ הינו נוירוכירורג במקצועו. פרופ' גרשקוביץ מעיד על עצמו כי אינו מומחה לנוירולוגיה ולדבריו "אין לי תואר בנוירולוגיה" (ראו עמ' 72 פרו' שור' 72). אם כי הקפיד לציין, כי "לפי סליבוס אז כל מתמחה בנוירוכירורגיה חובה עליו לעבוד במחלקה נוירולוגית חצי שנה או שנה" וכן "אני גם שנתיים וחצי עבדתי במרפאת חוץ נוירולוגית וזה היה באזור ורשה כשגרתי שם והייתי אסיסטנט ראשון במחלקה נוירוכירורגית של בית ספר לרפואה" (עמ' 72-73 לפרו' מיום 16.6.11). עוד ציין כי את התמחותו עשה בשנת 1951, כלומר לפני כ-60 שנים. פרופ' גרשקוביץ הודה כי הוא לא מטפל בחולים שנזקקים לטיפול נוירולוגי, מלבד קרובת משפחה שבה טיפל (עמ' 76 לפרו' מיום 16.6.11).

8. לעומת זאת אין ספק כי ד"ר שלמה פלכטר הוא מומחה בנוירולוגיה. מתוקף מומחיותו מכהן ד"ר פלכטר, בין השאר, כמנהל המחלקה הנוירולוגית – מחוז תל אביב יפו, שירותי בריאות כללית וכמנהל השרות למחקר קליני ולטיפול בטרשת נפוצה במרכז רפואי אסף הרופא.

9. אכן, אין כל מחלוקת כי נוירולוגים הם הרופאים האמונים על טיפול ואבחון בחולי טרשת נפוצה. אין גם חולקין כי פרופ' גרושקביץ אינו מומחה לנוירולוגיה אלא לנוירוכירורגיה וככזה הוא לא טיפל ולא מטפל בחולי טרשת. טענתו של פרופ' גרושקביץ לפיה יש לו ניסיון בטיפול בחולי טרשת נפוצה, כיוון שטיפל בקרובת משפחתו הסובלת ממחלה זו אין בה כל ממש. הדעת נותנת שמומחיות רפואית נרכשת כתוצאה מניסיון של מספר שנים ניכר ושל טיפול בחולים רבים. טיפול בחולה אחד איננו מקנה כל ניסיון משמעותי ובוודאי לא ניסיון שבשלו יוגדר אדם כמומחה. מלבד כל אלה התרשמתי, כי ד"ר גרושקביץ לא גילה בקיאות בטיפול התרופתי לחולי טרשת. המסקנה המתחייבת מכל האמור היא כי פרופ' גרושקביץ אינו המומחה הרלבנטי למתן חוות דעת בתיק זה ומשכך המשקל המעשי שיש לתת לחוות דעתו אינו גבוה, בלשון המעטה .

10. המשמעות המעשית לענייננו היא, כאשר בטרשת נפוצה עסקינן ועומדות בפנינו שתי חוות דעת, האחת ניתנה ע"י נוירולוג שתחום מומחיותו הינו זיהוי, איתור וטיפול במחלה ולמולה חוות דעת שניתנה ע"י נוירוכירורג, בית המשפט יעדיף את חוות הדעת "הספציפית" שניתנה על ידי מי שטרשת נפוצה היא בתחום מומחיותו כנוירולוג. התוצאה המתחייבת מכל האמור היא שהנני נותן משקל רב יותר באופן משמעותי לחוות דעתו של ד"ר פלכטר בשל תחום התמחותו וניסיונו בטיפול בחולי טרשת נפוצה על פני חוות דעתו של פרופ' גרושקביץ, שאינו מומחה בנוירולוגיה ואין לו ניסיון משמעותי בטיפול בחולי טרשת נפוצה כלל ועיקר.

י. האם נגרם לתובעת נזק ראייתי מהותי?

1. התובעת טוענת כי נגרם לה נזק ראייתי מהותי. לטענתה, הנתבעת לא המציאה לתובעת ולבית המשפט, גם לאחר צווים חוזרים, את כל הרשומות הרפואיות הנוגעות לתובעת לפחות החל משנת 2001, 2002 וזאת על סמך התצהיר הנוסף של האם, היומן, והקלטת של החוקר רונן ביטון, לפיה ד"ר בוז'ינובסקי עבד אצל הנתבעת בסניף פרדס חנה, בניגוד לטענת הנתבעת שכלל לא עבד אצלה. המשמעות היא שהנתבעת עשתה סלקציה של המסמכים בתיק הרפואי של התובעת ודי בכך כדי לקבל את התביעה.

2. כן נטען על ידי התובעת, כי לחילופין יש להעביר את נטל השכנוע, לא רק לגבי ההתרשלות אלא גם לגבי מלוא הקשר הסיבתי לכל הנזק: כל עדי הנתבעים אישרו כי הרשומות לקויות וחסרות, העדר תלונות, העדר בדיקות קליניות, העדר אבחנות, אין התאמה בין רישומי הבדיקה לבין ההפניות, דבר שמעלה חשד כי ההעתקים הצילומיים אינם אותנטיים או על ידי השמטה מרשומות המחשב.

3. הנתבעים טוענים כי בהתייחס לטענת התובעת באשר לנזק ראייתי הרי שמדובר

בטענה שהועלתה לראשונה בסיכומים וככזו היא בבחינת הרחבת חזית אסורה דינה להידחות. כך גם דין הטענה להדחות לגופה – שכן הנתבעים הגישו את מלוא תיקה

של התובעת.

הכרעה

4. סעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה) קובע כי מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי של המטופל, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול. חשיבותו של רישום רפואי מלא ומדויק בזמן אמת הוכרה בשורה ארוכה של פסקי דין שיצאו תחת ידו של בית משפט העליון. כך לדוגמה, בע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר שלום מוסייב (פ"ד לט(3) 253, 259) קבע כב' השופט לוין כדלקמן:

"רישומים אלה חשיבותם בכך, שהם מציגים לפני הרופא המטפל בחולה או לפני כל מי שיתבקש להושיט לו סעד רפואי עם הזמן תמונת מצב על המחלה או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים. על-פי הרישומים ובהסתמך עליהם יוכל לקיים מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים ולקבל את ההחלטות הנאותות. רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שקרו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר".

יש ברישום רפואי חסר כדי ליצור נזק ראייתי. הלכה היא עימנו לפיה "נזק ראייתי שנגרם לתובע, מקום שבו לא נערכים רישומים רפואיים כנדרש או שלא נשמרים רישומים אלה, עשוי להביא להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע אל שכמו של הנתבע". נאמר "עשוי להביא" להעברת הנטל, שכן אין חובה להביא להעברת נטל ההוכחה לכתפי הנתבע. (ע"א 2087/08 אורלי מגן נ' שירותי בריאות כללית, פורסם בנבו, ניתן ביום 18.1.10).

5. התובעת מעלה טענה ולפיה נגרם לה נזק ראייתי משמעותי, כיוון שהנתבעים לא המציאו לתובעת ולבית המשפט, גם לאחר צווים חוזרים, את כל הרשומות הרפואיות הנוגעות לתובעת לפחות החל משנת 2001. בחנתי את הראיות שהציגה התובעת ואת העדויות במהלך המשפט בעניין זה ואני קובע כי טענה זו לא הוכחה. לא מצאתי כל יסוד לטענה לפיה נגרם לתובעת נזק ראייתי, כיוון שהנתבעים לא המציאו את הרשומות הנוגעות בדבר. האמירה כי כל עדי הנתבעים אישרו כי הרשומות לקויות וחסרות – בלשון המעטה – חוטאת לאמת. כך לדוגמה, כשנשאלה ד"ר לוצקר את השאלה "האם בכוונה החלטת את והנתבעים האחרים להעלים את הרשומות לפני שנת 2003" (פרו' עמ' 90, שור' 19-20) השיבה: "לא נכון שהעלמנו חומר" (פרו' עמ' 91, שור' 11-12) ; וכן אמרה: "היא הגיעה אליי בתאריך 16.10.03, זו פעם ראשונה היא התלוננה על כאבים בצוואר, כאבי גב ועוד תחושת נימול" (פרו' 92, שור' 1-3).

לשאלת ב"כ התובעת, לפיה ,כביכול, המסמך של הבדיקה ביום 16.10.03 איננו מסמך אמיתי, השיבה בהאי לישנא: "זה כן מסמך אמיתי ואסביר לך עורך דין- א. תמיד בזמן כשאני בודקת את החולה אני שואלת תלונות...אבל לא תמיד יש זמן לכתוב" (פרו' עמ' 94, שור' 12-15). לשאלת בית משפט האם נשמרו ההפניות במחשב, השיבה בחיוב. ואני נותן אמון בדבריה, שהרי ההפניות הוגשו לתיק בית המשפט (ראו מוצגי התובעת – נספח 9).

אף ד"ר סוסנוב הכחישה הכחשה מוחלטת כי הרשומות לא אמיתיות, שכן כך הגיבה לשאלת ב"כ התובעת אם מדובר ברשומה אמיתית: "מה זאת אומרת אני לא מבינה את המילה "אמיתית" ולא אמיתית על מה אתה יכול להאשים? " (פרו' עמ' 652, שור' 14-15). כשב"כ התובעת הגיב במילים: "אם הרשומה הזו נכתבה בזמן אמת ולא בוצעו בה שינויים.." השיבה: "מסרבת ובתוקף" (שם, עמ' 652, שור' 18).

התרשמתי, כי הנתבעים לא הסתירו כל מידע מהתובעת או מבית המשפט. ולראיה, הנתבעים הגישו תיק מוצגים מטעמם הכולל את מלוא התיעוד של התובעת בקופת חולים משנת 2003 ואילך, לרבות רשימת ביקורים של התובעת בקופה החל משנת 2003 (ראו נספח 8 למוצגי הנתבעים); כך, גם הגישו הנתבעים תצהיר גילוי מסמכים של גב' קלודין, אחראית מהרשומות הרפואיות בקופה, המפרט את כל המסמכים שברשות הנתבעים ביחס לתובעת - לתצהיר זה גם צורפה רשימת ביקורים של התובעת מתחילת חברותה בקופ"ח. כמו כן, עיון במוצגי הנתבעים מגלה שהנתבעים צירפו לתיק את כל המסמכים שהיו ברשותם ללא ניסיון להסתיר דבר. ב"כ התובעת אשר טען כי הנתבעים לא המציאו את כל הרשומות, לא פרט את טענתו ולא הצביע על ראיות מהם הוא למד כי הנתבעים הסתירו דבר מה (מלבד טענה באשר לביקור אצל ד"ר בוזינובסקי אליה אתייחס להלן).

6. בעת הסיכומים נטענה טענה שהתובעת נבדקה במרוצת 2001 על ידי ד"ר בוז'ינובסקי. בדיקה שהועלמה על ידי הנתבעת. לא אצא ידי חובתי אלא אם אסקור השתלשלות הדברים בקצרה:

ביום 7.2.12 לאחר תום שמיעת הראיות טען ב"כ התובעת, כי אם התובעת איתרה בביתה יומן ישן משנת 2002 שבו תועד ביקור של התובעת אצל נוירולוג בשם ד"ר בוז'ינובסקי ביום 11.4.02 בשעה 18:00 וכן ביום 30.5.02 בשעה 18:00 בהתאם לכך נערך תצהיר. לטענת ב"כ התובעת, ב"כ הנתבעים לא גילתה לו אודות הביקורים הללו, שכן לא היה בחומר שהועבר מב"כ הנתבעים לתובעת כל תיעוד של הביקורים. ביום 12.4.12 הוגשה על ידי ב"כ התובעת בקשה נוספת לבית המשפט להוספת ראיה – תצהיר של חוקר פרטי אשר בדק בקופת חולים מאוחדת ודיבר עם אחות ותיקה של הקופה, שאמרה לו שד"ר בוז'ינובסקי עבד בקופת חולים מאוחדת בשנת 2002. ב"כ הנתבעים התנגדה לקבלת הראיה הנוספת, לפים משורת הדין החלטתי להיעתר לבקשה, למרות השלב הפרוצדוראלי המאוחר בו נמצא התיק ושניתן היה לאתר את היומן בשלב שבו נשמעו ראיות התובעת. ביום 22.5.12 הגישה ב"כ הנתבעים בקשה לצירוף תצהיר של ד"ר בוז'ינובסקי, אשר אותר על ידי ב"כ הנתבעים, שבו הצהיר כי נוכח היעדר רישום ובדיקה בשנת 2002 הוא מסיק שהתובעת לא נבדקה על ידו במסגרת חברותה בקופת חולים מאוחדת. לאחר שהסתיימו ההוכחות קיימתי דיון בטענה זו של התובעת.

7. מתצהירו של ד"ר בוז'ינובסקי עולה כי בשנת 2002 עבד כנוירולוג בקופת חולים מאוחדת בסניף פרדס חנה, אך מאז שנת 2008 אינו עובד בקופ"ח מאוחדת. לדבריו, בשנת 2002 נהג לערוך רישום ידני של הביקורים בקופ"ח מאוחדת. בהמשך, ומשהחל הרישום הממוחשב של הביקורים תיעד את הביקורים של המטופלים במחשב של קופ"ח מאוחדת. לדבריו, כל בדיקה שנערכה על ידו לתובעת תועדה בתיק הרפואי של החולה. כן עולה מתצהירו ומדבריו, כי ביקש לזמן את כל תיקיה הרפואיים הידניים של הגב' מיצ'קור טטיאנה וכשנבר בתוכם לא מצא בהם כל רישום על ביקורים אצלו. כן ציין כי ברשימת הביקורים הממוחשבת של הגב' מיצ'קור טטיאנה בקופת חולים מאוחדת לא מצוין כי היא נבדקה על ידיו. עדותו ותצהירו של ד"ר בוזינובסקי מהימנים עליי ואני מקבל אותם. ד"ר בוזינובסקי איננו נתבע במשפט ואין לו כל אינטרס להסתיר כי בדק את התובעת. עצם זאת שביומן ישן שנמצא אצל אם התובעת נרשם שהיה לתובעת תור לד"ר בוז'ינובסקי, לא ניתן ללמוד שהתקיים ביקור כאמור.

8. זאת ועוד, הראיה אותה ביקש ב"כ התובעת להוסיף לתיק איננה משנה דבר ממהלכה של התביעה שבפני. על פי ראייה זו, לכאורה ישנה עדות לפי ד"ר בוזינובסקי עבד בקופת חולים מאוחדת בשנת 2002, אך אין כל משמעות לעובדה זו: עצם עבודתו של ד"ר בוזינובסקי אצל הנתבעת איננו אומר, כי מכך יש להסיק כי התובעת נבדקה אצלו. ייאמר גם, שלו היה מוכח כי התובעת נבדקה אצל ד"ר בוזינובסקי בשנת 2002, לא היה בכך כדי לשנות את התנהלות הדברים בתיק, דהיינו להוסיף או לגרוע ממערך הראיות בתיק.

המשמעות היא כי אין כל מקום להעביר את נטל השכנוע, והוא נשאר מוטל על כתפי התובעת. זאת לא רק לגבי ההתרשלות אלא גם לגבי מלוא הקשר הסיבתי לכל הנזק. דהיינו, הנטל להוכחת הקשר הסיבתי אף הוא נשאר מוטל על התובעת.

יא. האם המעקב הרפואי אחר התובעת היה כדבעי והאם ניתן היה לאבחן ולטפל במחלה בשלב מוקדם יותר?

1. לטענת התובעת, לא נעשתה אבחנה מבדלת בעניינה ולמעשה לא נעשתה לגביה כל אבחנה שהיא. גם לאחר שנשללה מחלה פסיכיאטרית לא נשלחה התובעת לבדיקות שהיו יכולות לסייע באבחון המחלה כגון CT או MRI במוח. לטענת התובעת, היא נבדקה על ידי הרופאים באופן שטחי ואלה האחרונים, אף לא טרחו לתעד במלואן את ממצאי הבדיקות כנדרש בנהלים.

2. טענות הנתבעת מומחה הנתבעת, ד"ר פלכטר, מקדיש חלק מרכזי מחוות דעתו לאבחון המחלה טרשת נפוצה. לדבריו, מדובר במחלה אשר קשה מאד לאבחנה, שכן תסמיניה מרובים ועל כן יש בהם פוטנציאל להטעיה. מלבד זאת, הוא מדגיש כי המחלה טרשת נפוצה מופיעה בשני מופעים שונים אשר מספר שנים מפרידים ביניהם ומשכך לא ניתן לאבחן את המחלה לאחר מופע אחד.

הכרעה

3. בין שתי חוות הדעת של המומחים באשר לאבחון המחלה, אני מעדיף את חוות דעתו המקצועית של ד"ר פלכטר מהשיקולים אותם פירטתי לעיל. אליבא ד"ר פלכטר, מדובר במחלה בעלת סימפטומים רבים היכולים להטעות את הקלינאי, שכן הם מגוונים מאד. תסמיני המחלה יכולים לבוא לידי ביטוי, לא רק בחולשה מוטורית אלא גם בסימפטומים בלתי ספציפיים כמו "כבדות", "נוקשות" או כאבים בגפה. יתרה מכך, תלונות על הפרעות תחושה כסימן ראשון יכולות לבלבל את הקלינאי מפני שבדרך כלל הם אינם מלווים בממצאים נוירולוגיים אובייקטיביים ואינם מתאימים למתווה אנטומי הניתן לזיהוי. גם מהלך ההתקפים מבחינת פריסה על ציר הזמן הינו בלתי צפוי והמחלה עלולה להתפתח בצורה איטית. השונות הקלינית הגדולה מבחינת הופעת סימני המחלה ומהלכה, מקשים על בצוע הערכה קלינית ולעיתים מביאים גם לאבחנות שגויות ובצוע בדיקות מיותרות (חוות דעת פלכטר מיום 8.10.09, עמ' 8).

4. אבחון טרשת נפוצה הינו תהליך שיכול להטעות, שכן לאחר בירור מקיף עלול להתברר שמדובר במחלה אחרת ולא במחלת טרשת נפוצה:

"לרוב תהליך ארוך עקב אופי הופעת הסימנים הראשונים, היכולים להטעות עקב היותם בלתי ספציפיים, כפי שמדווח בכל הספרות המקצועית הדנה בנושא. לא מעט מחקרים הציגו מקרים בהם הסימנים הראשוניים היו חשודים לטרשת נפוצה, אך לאחר ברור מקיף לעיתים נמשך זמן רב, הסתבר שהמטופלים סובלים ממחלות אורגניות אחרות או מבעיות נפשיות." (חוות דעתו של ד"ר פלכטר).

5. אף פרופ' גרושקביץ הסכים בעדותו בחקירה הנגדית כי למחלה טרשת נפוצה אין מוקד אחד אלא "הרבה מוקדים" (עמ' 5 לתמליל מיום 16.6.11).

6. יש לקחת בחשבון שלהצטברות הסימנים המטעים ממילא של מחלת טרשת נפוצה, נוסף גורם מטעה אחר והוא חוסר בוויטמיןB12 אשר התגלה אצל התובעת בבדיקות שערכה בשנת 2003. מעיר על עניין זה ד"ר פלכטר, כי ידוע לכל מי שעוסק ברפואת משפחה לרבות מתמחים בראשית דרכם, כי חוסר בוויטמין B12 יכול להתבטא בתחושת נמלול - רחישויות בגפיים ובגוף אשר יכולים להימשך תקופה ארוכה גם אחרי תיקון החוסר.

7. ואולם מכל אלה שם ד"ר פלכטר דגש על העובדה שאבחון מחלה מתבצע לאחר שני התקפים שונים אשר פרק זמן הנאמד במספר שנים מפריד ביניהן:

"האבחנה של טרשת נפוצה התקפית קלינית ודאית מבוססת באופן מסורתי על הופעת שני אירועים קליניים נפרדים זה מזה הן מבחינת מרחב הזמן והן מבחינת המקום הנוירו-אנטומי וזאת על פי הקריטריונים המקובלים, עד היום של הנוירולוג פוזר.

הזמן הממוצע כין ההתקף הראשון לשני במחלה שמוגדרת בדיעבד קלה או בינונית הוא כשש שנים כך שהאבחנה של טרשת נפוצה ודאית אורכת לרוב שנים. במקרים שבהם מגיע מטופל עם דלקת של עצב הראיה או שיתוק תוך גרעיני של תנועת גלגלי העיניים האבחנה היא יחסית קלה"

8. ד"ר פלכטר תומך יתדותיו בשאלה הקושי לאבחן את המחלה במאמר של לוין (Patterns of misdiagnosis of multiple sclerosis, המסומן נ/19 בתיק) אשר מסביר כי האבחנה מתבססת על שני אירועים נוירולוגיים, אשר מספר שנים מפרידות בניהם:

Multiple sclerosis is a chronic disease of the central nervous system"

that often results in significant disability [1]. The diagnosis of

clinically definite MS has been traditionally based on the

occurrence of at least two neurologic episodes, disseminated in

time and in neuroanatomic location. The mean interval between the

first and second relapse is approximately 6 years in benign and

intermediate cases [2]. Thus, the diagnosis of MS can be delayed.

Technologic advances in neuroimaging have allowed the detection

of subclinical lesions, and thus earlier diagnosis [3]. When new

patients present with a distinct neurologic syndrome, such as optic

neuritis or internuclear ophthalmoplegia, the diagnosis is relatively

easy. However, the presenting symptoms and signs of MS are

extremely variable [4]. Corticospinal tract involvement may

manifest not only as weakness but also as non-specific symptoms,

such as "heaviness," "stiffness" or limb pain. Moreover, somatosen-

sory complaints as the presenting symptom may perplex the

clinician because they are frequently unaccompanied by objective

neurologic signs and may fail to correspond to a recognizable

anatomic pattern. The temporal profile of MS attacks may also vary,

and the disease may develop indolently."

9. פרופ' גרושקביץ אף הוא הסכים שכדי לאבחן את מחלת הטרשת הנפוצה יש לקבוע שני התקפים :

"ש. כמה התקפים צריכים להיות בשביל לקבוע שלבן אדם יש טרשת נפוצה?

ת (פרופ' גרושקביץ) לפחות שניים,

ש. לפחות שני התקפים?

ת. כן

ש. באיזה פרק זמן? לפי הספרות,

ת. בכל ספר אתה יכול לקרוא שבין התקף אחד לבין התקף שני יכול להיות הפרש של שנה, שנתיים, עשרים שנה." (עמ' 85 לפרו' מיום 16.6.11).

אכן, פרופ' גרושקביץ הוסיף מאוחר יותר בעדותו כי ניתן להתחיל בטיפול כבר אחרי ההתקף הראשון, תוך ניסיון לתקן את אמירתו לעיל. אך אמירה זו השנייה לא מתיישבת עם אמירתו הראשונה לעיל ואינה מקהה הימנה.

10. באשר לאבחנה, ד"ר פלכטר מעלה שתי אופציות: האופציה האחת היא, כי ההתקף הראשון היה במועד ביצוע האבחנה בשנת 2007 (חוות דעת מיום 8.10.09 עמ' 11) וההתקף השני היה מספר חודשים לאחר מכן. ואולם פלכטר מעלה גם אופציה אחרת לפיה ההתקף הראשון היה בשנת 2003 שבאו לידי ביטוי בתחושות נמלול לגביהן דיווחה וההתקף הבא היה בשנת 2007 מספר שנים לאחר מכן (שם, עמוד 11 ).

11. בסיכום ביקור התובעת, שנערך על ידי המרכז לטרשת נפוצה במרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא (להלן: המרכז) מיום 3.12.07 נאמר כי "ב-6/04 ארוע של הרדמות בכפות הרגליים שהתפשטה כלפי מעלה על הצוואר ופנים מימין, סבלה גם מסחרחורת וחוזר יציבות. התופעות חלפו בהדרגה תוך 3 חודשים ללא טיפול ספציפי. לא עברה בירור נוירולוגי. מתחילת 4/07 שמה לב לזרמים בצוואר וגב עליון".

בסיכום ביקור במרכז מיום 26.12.07 נאמר: "תאריך הופעת סימפטומים נוירולוגים (תאריך הופעת המחלה) 1.6.04. תאריך הבחנה של טרשת נפוצה על פי בדיקת הדמיה 3.6.07. תאריך אבחנה ודאית של טרשת נפוצה עפ"י מהלך קליני של הופעת התקף שני: 1.4.07".

הנה כי כן, במרכז הרפואי המתמחה במחלה טרשת נפוצה, הסברה היא שהתובעת עברה שני התקפים במועדים שונים: ההתקף הראשון היה בשנת 2004 וההתקף השני של המחלה היה בשנת 2007. בנוסף על כך, מצוין כי התופעות חלפו בהדרגה תוך 3 חודשים ללא טיפול ספציפי.

12. המסקנה היא שכך או אחרת, על פי שתי האפשרויות שמעלה ד"ר פלכטר לא היה איחור באבחנה. גם אם ההתקף הראשון היה ב2004-2003 ב-והשני ב-2007, הרי שהרופאים הנתבעים לא יכלו לאבחן את המחלה בשנת 2003-2004 אלא בשנת 2007 וזאת מתוקף הקביעה הרפואית לפיה המחלה ניתנת לאבחון על פי שני התקפים. יש להסביר את הקושי באבחנה גם בעובדה שבין שני ההתקפים המחלה נסוגה. עניין זה עולה מתוך סיכום ביקור במרכז מיום 3.12.07 ובו נאמר כי "התופעות חלפו בהדרגה תוך 3 חודשים ללא טיפול ספציפי". כך עולה גם מתצהיר גילוי מסמכים שהוכן על ידי קלודין דבורה והמפרט את כל התיעוד לגבי ביקורים של התובעת בקופת חולים מאוחדת. מתצהיר זה עולה שבין אוג' 2004 לבין מרץ 2007 התובעת לא פנתה לקופת חולים בתלונות על רדימות ונימול וכך גם אישרה אמה של התובעת לפרוטוקול ((ראו עמ' 27 לפרו', שור' 3-4). יש לקחת בחשבון כי עיון בספרות אשר דנה במחלה ומאפייניה עולה בברור שגם היום עם הכלים האבחנתיים היותר מתקדמים, עדיין קיים קושי בולט באבחון של טרשת נפוצה, בעקר אם הסימנים הראשוניים אינם מלווים בממצאים אובייקטיביים בבדיקה הנוירולוגית כפי שהיה במקרה זה.

הכרעה בסוגיית המעקב הרפואי

13. הקביעה כי לא היה איחור באבחון צריכה להוביל למסקנה מתבקשת ולפיה, משלא היה איחור באבחון, אין לומר כי הרופאים הנתבעים אשר טיפלו בתובעת ועקבו אחר מיחושיה ותחושותיה - התרשלו. בהתחשב בקביעה זו ומעל לצורך, בחנתי את אופן טיפולם של הרופאים המטפלים והגעתי למסקנה שלא ניתן להצביע על התרשלות בתפקודם. את הנתבעים הרופאים חילקתי לשתי קבוצות התייחסות: האחת קבוצת רופאי המשפחה הכוללת את ד"ר לוצקר ואת ד"ר קרברסקי והאחרת הכוללת את ד"ר סוסנוב הנוירולוגית.

14. לאחר בחינת הראיות והתרשמות ישירה מהרופאים שהעידו לפני אני קובע, כי לא מצאתי כל התרשלות בתפקודם של רופאי המשפחה. ד"ר פלכטר קבע, ואני מקבל את דעתו, כי לא ניתן להצביע על התרשלות בגישתם של רופאי המשפחה.

15. ד"ר לוצקר טיפלה בתובעת מאז התלוננה על נימול בתאריך 16.10.03 ועד ליום 26.2.04 אז עברה לטיפולו של ד"ר קרברסקי. ביום 16.10.03 התלוננה התובעת על כאבי צוואר, כאב בגב תחתון ורדימות. בעקבות תלונותיה הפנתה ד"ר לוצקר את התובעת לנוירולוג, אורטופד ובדיקות מעבדה. ביום 16.10.03 ביצעה התובעת בדיקות דם. תוצאות הבדיקה הדגימו חוסר בויטמין B12. ביום 19.10.03 שבה התובעת לד"ר לוצקר. לאור תוצאות בדיקות הדם - אשר כאמור הדגימו חוסר בויטמין B12 ד"ר לוצקר רשמה לתובעת טיפול בזריקות והפנתה אותה לדיאטנית. ביום 9.2.04 שבה התובעת לד"ר לוצקר. במועד זה התובעת התלוננה בפניה על עייפות, כאב גרון, נזלת וכאבי גב תחתון. ד"ר לוצקר הפנתה את התובעת לבדיקות מעבדה, למומחה א.א.ג ולאורטופד.

ביום 26.2.04 פנתה התובעת לד"ר לוצקר בתלונה על כאב גרון, נזלת וחום גבוה אשר רשמה לתובעת טיפול תרופתי מתאים. ממכלול תלונותיה של התובעת דומה שהתלונות הרלוונטיות למחלתה נטענו ביום 16.10.03. על רקע הקושי באבחון המחלה אין לצפות מרופא משפחה שיאבחן את מחלת הטרשת הנפוצה על סמך ביקור אחד בלבד ובמיוחד לאור העובדה שלכל היותר מדובר היה בהתקף ראשון בלבד. ד"ר לוצקר נהגה כפי שרופא סביר צריך היה לנהוג והפנתה את התובעת לבדיקות מומחים ולבדיקות מעבדה כמצופה מרופא משפחה. הימנעותה של התובעת מלפנות לנוירולוג כמתבקש ותפקודה הסביר של ד"ר לוצקר מסיר כל אחריות מד"ר לוצקר.

16. עקבתי אחר התנהלותו של ד"ר קרברסקי ואף בה לא מצאתי כל פגם. להלן תמצית של ביקורי התובעת במרפאתו:

א. ביום 26.4.04 התלוננה התובעת בפניו על כאב גרון. בעקבות הפנייה הופנתה על ידי ד"ר קרברסקי לרופא אא"ג (מסמך א לתצהירי הנתבעים).

ב. ביום 9.5.04 שוב מתלוננת התובעת על מחלה וד"ר קרברסקי מציין שיש צורך בעריכת בירור ומפנה אותה לבדיקות דם (מסמך ב לתצהירי הנתבעים).

ג. ביום 16.5.04 התלוננה התובעת על כאב בצוואר (מסמך ג לתצהירי הנתבעים).

ד. ביום 22.6.04 שוב התלוננה התובעת על כאב גרון. ד"ר קרברסקי בודק את התובעת בדיקה גופנית ללא ממצאים מיוחדים (נספח ד לתצהירי הנתבעים).

ה. ביום 6.7.04 התלוננה התובעת על נימול וכאב ראש. זאת לאחר שחזרה מביקור אצל הנירולוגית ד"ר סוסנוב שהיה תקין ולאחר שביצעה בדיקת EMG . ד"ר קרברסקי שולח את התובעת לרופא עיניים על מנת להמשיך את הבירור ועל רקע הטענות בדבר נימול (נספח ה' לתצהירו).

ו. ביום 11.7.04 שוב הלינה התובעת על נימול. התובעת נבדקה בדיקה יסודית על ידי ד"ר קרברסקי שציין: "ללא חסר נוירווסקולרי". ד"ר קרברסקי הפנה את התובעת לבדיקת אורטופד (נספח ו' לתצהיר הנתבעים).

ז. ביום 14.7.04 התלוננה התובעת על נימול ועל כאב בצוואר. הופנתה למומחה באורטופדיה ד"ר סיגל.

ח. לאחר שנבדקה התובעת אצל ד"ר סיגל חזרה ביום 29.7.04 למרפאתו של

ד"ר קרברסקי עם המלצת ד"ר סיגל להפנותה לפסיכאטר. ד"ר סיגל מפנה

את התובעת לפסיכאטר לבדיקה שהייתה תקינה (נספח י"א).

ט. ביום 30.8.04 התובעת חוזרת אל ד"ר קרברסקי ושוב הלינה על נימול. ד"ר

קרברסקי הפנה את התובעת לנוירולוג אך היא לא פנתה. מאז תאריך זה

(30.8.04) לא שבה התובעת למרפאתו של ד"ר קרברסקי.

17. מעקב אחר תלונותיה של התובעת לד"ר קרברסקי מראה עלייה באינטנסיביות של תלונות לגבי נימול אשר מתקשר לטרשת נפוצה בתקופה של פחות מחודשיים והיא בין 6.7.04 עד 30.8.04 (להלן: התקופה האינטנסיבית). בחנתי את תפקודו של ד"ר קרברסקי בתקופה האינטנסיבית ולא מצאתי כי התרשל בתפקידו כרופא משפחה. במהלך תקופה האינטנסיבית הוא הפנה את התובעת לבדיקות ומומחים כמתחייב מתפקידו כרופא משפחה. התרשמתי מעדותו לפני, כי הוא היה מוטרד באמת ובתמים מתלונותיה של התובעת לגבי נימול והוא עשה ככל שביכולתו לאבחן ממה היא סובלת. לא התרשמתי כי התרשל ואף התרשמתי, כי פעל בהתאם למיטב שיפוטו המקצועי.

תשובותיו לפרוטוקול מבהירות כי לא התרשל בתפקידו: כך לדוגמה, כאשר נשאל על ידי התובעת: "למה עשית כל כך הרבה בירורים" השיב: "כי לא הייתי יכול להסביר למה יש לה נימולים" וכשהקשה עורך הדין "למה זה היה חשוב להסביר למה יש לה נימולים" השיב: "כי האורטופד שעשה EMG וכל הבדיקות לא הסביר שזה מקור הצוואר, זאת אומרת שזה היה יכול להיות מקור אחר.. בגלל זה הופנתה לנוירולוג". ויובהר, כך לא משיב מי שהתרשל בתפקידו אלא בעל מקצוע אחראי ורציני. בקביעה כי ד"ר קרברסקי לא התרשל תומכים הטיעונים הבאים:

ראשית, כמו בעניין ד"ר לוצקר, התובעת לא פנתה לבדיקת נוירולוג לאחר שד"ר קרברסקי הפנה אותה. כמו במקרה של ד"ר לוצקר, הימנעותה של התובעת מלפנות לנוירולוג כמתבקש על ידו ביום 30.8.04, בעיצומו של הליך האבחון תורם במידה רבה להסרת אחריות מד"ר קרברסקי.

שנית, מאז 8/04 ועד 3/07 לא פנתה התובעת לקופת חולים בתלונות נוספות על נימול ועל פי סיכום המחלה שלה מטעם המרכז לטרשת נפוצה ביום 23.7.07 התופעות הקשורות למחלה "חלפו בהדרגה תוך 3 חודשים ללא טיפול ספציפי". אם התובעת אישרה כי בשנים 2005, 2006 ולמעשה עד מרץ 2007 לא פנתה בתה התובעת לקופת חולים בתלונות הקשורות לטרשת. יתר על כן - ביום 21.3.06 פנתה התובעת לרופא המשפחה בבקשה לקבלת אישור לחדר כושר, דבר שעשוי להעיד שמצבה הבריאותי היה אז סביר ואין כל הידרדרות במצבה. (ראו פרו' מיום 17.3.11, עמ' 27, שור' 5-8).

שלישית, יש לקחת בחשבון כי בעיצומו של הטיפול ביום 10.7.07 נבדקה התובעת על ידי הנוירולוגית ד"ר סוסנוב, בדיקה שנמצאה תקינה. כיוון שאין זה בסמכותו להפנות את התובעת לבדיקת MRI, יכול ד"ר קרברסקי רק להפנות את התובעת לבדיקה נוספת של נוירולוג, וכך הוא עשה רק כחודש לאחר שכבר נבדקה על ידי נוירולוגית.

18. אף פרופ' גרושקביץ אישר בדבריו לפרוטוקול כי מעקב רופאי המשפחה אחר התובעת היה כשורה ולמעשה הוא לא הצליח להצביע על פגמים מהותיים באופן פעולתם. כך לדוגמה, כשנשאל האם כשאדם מתלונן על כאב צוואר או כאב גב תחתון, צריך להמשיך לבדוק אם חולה בטרשת נפוצה, השיב: "לא. אבל הוא צריך" (שם, עמ' 40). וכשנשאל מה צריך לעשות במקרה שחולה מתלונן על פרסטזיה השיב: "בדיקה נוירולוגית מדויקת" (שם, עמ' 41, שור' 20). בפועל בכל פעם כשהתלוננה התובעת על תחושות של נימול היא הופנתה לנוירולוג ולאורטופד ומשכך יש לומר כי רופאי המשפחה ביצעו את המצופה מהם. ואכן, כשנשאל האם אפשר להסיק כי מהלכה של בדיקת התובעת ביום 16.10 על ידי ד"ר לוצקר הייתה תקינה? השיב: "בסדר" (שם, עמ' 42, שור' 5).

19. התוצאה היא שהמעקב שביצעו רופאי המשפחה היה תקין. ד"ר פלכטר שבחן את התנהגותם של רופאי המשפחה קבע ואני מקבל את קביעתו, כי תלונות על רחישויות-פרסטדות, מתפשטות מכוון הרגליים, מעלות בראש וראשונה חשד לפגיעה במערכת העצבים ההיקפית אשר יכולה להיגרם ע"י גורמים דלקתיים או מטבוליים או טוקסיים תרופתיים תורשתיים ונכון עשו הרופאים המטפלים שביצעו בדיקות דם ושלחו לבצע בדיקת מוליכויות חשמליות של העצבים. בקביעות אלה בדבר הקושי של הקלינאי לזהות את מחלה יש די להסיר את האחריות מרופאי המשפחה ד"ר קרברסקי וד"ר לוצקר. שני אלה בדקו את התובעת והפנו אותה לרופאים מומחים נוירולוגים ואורטופדים. אין לצפות מרופאי משפחה לאבחן את המחלה מקום שנוירולוגים מומחים כשלו.

20. אין בידי אף לקבוע, כי ד"ר סוסנוב התרשלה בביצוע הבדיקה הנוירולוגית. בתצהירה של ד"ר סוסנוב נאמר כי ביום 10.7.04 בדקה בפעם יחידה את התובעת. לדבריה, "הבדיקה הנוירולוגית שערכתי לתובעת באותו מועד היתה תקינה. בעקבות תלונותיה של התובעת על רדימות ונימול הפניתי את התובעת לבדיקתEMG - כדי לשלול בעיה בעצבים הפריפריים" (תצהיר סעיף 8). ד"ר סוסנוב טענה כי אין בסיס לטענת התובעים לפיה סירבה לשלוח לבדיקת MRI בטענה שמדובר בבדיקה יקרה וכי אינה נוהגת לומר למטופליה כי היא מסרבת להפנותם לבדיקה בשל העליות הכרוכות בכך (סעיף 9 לתצהירה). זאת ועוד, ד"ר סוסנוב ציינה אף כי במועד "שבו בדקתי את התובעת לא היתה הצדקה רפואית להפנותה לבדיקת MRI."

ד"ר סוסנוב הבהירה בקשר להחלטתה לשלוח לבדיקת EMG כי חשבה "שיש בעיה פריפרית במערכת עצבים" (פרו' עמ' 645 שור 22). ד"ר סוסנוב הבהירה כי היא לא חשבה שמדובר בטרשת, מפני שלפי מיטב ניסיונה המקצועי "ההתחלה הקלאסית של טרשת נפוצה זה בדרך כלל בעיות בראיה, זה אופטיק נאיירטי, ז"א הבנאדם מאבד את הראייה באופן פתאומי, ובין ההתקף הראשון להתקף שני יכול להיות 15 שנים, 10 שנים שנים רבות" (פרו' עמ' 661 שור 1 ו-2).

לטענתה לא היו סימנים על פי התיאור של התובעת לטרשת נפוצה כך למשל "אם אותה חולה הייתה מגיעה אליי עם סיפור שממש לפני שנה היה משהו שמאוד אופייני למאטיפול סקלרוזיס ועכשיו יש סימנים כאלה, אז , אז הייתי מוכנה לחשוב בכיוון של טרשת נפוצה. פה לא היה שום דבר" (עמ' 661 שור 5-8).

ככלל, אני נותן אמון בעדותה של ד"ר סוסנוב ומקבל את שיקול דעתה המקצועי. בהתחשב בכך שהיה זה ביקורה הראשון של התובעת אצל נוירולוגית, המתווה הרפואי שלפיו פעלה ד"ר סוסנוב נראה כסביר ביותר וזאת בהתחשב בחוות דעתו המקצועית של ד"ר פלכטר אשר בדומה לד"ר סוסנוב סבר, כי ישנם תסמינים שאילולא הופיעו היו מצביעים על טרשת נפוצה. לדבריו סימן כזה הוא אירוע חד שמערב את מערכת העצבים המרכזית. כאשר בבדיקה הנוירולוגית עצמה מוצאים סימנים המעידים על מעורבות של מסילה אחת או הרבה מסילות של מערכת העצבים המרכזית. אירוע כזה אכן מדליק נורות אדומות ועל כן ייתכן שבטווח של חודשים עד מספר שנים תאובחן מחלת טרשת נפוצה אצל אותו אדם. במקרה שבפנינו לא היה כל סימן אובייקטיבי המעיד על האפשרות הזו.

21. מן הראוי לציין, כי פרופ' גרושקביץ הטיח ביקורת בבדיקה שביצעה ד"ר סוסנוב, אך לא ידע להצביע על ליקויים ספציפיים בהתנהגותה. כך לדוגמה, כשנשאל לגבי הבדיקה שביצעה ד"ר סוסנובה השיב: "לא היו סימנים מעצבי מוח כשאין בדיקה מעצבי מוח? איך היא יכולה, אתה יכול לטעון שלא היו סימנים ממוח הקטן שזה מאד חשוב שלא נבדקו פעולה של המוח הקטן? לא היה אפשר לגלות שיש הפרעות מתאימות לMS ". הנה כי כן נדמה כי תשובתו של פרופ' גורשקביץ לא היה בה כדי לתת תשובה לשאלה ישירה שהופנתה אליו.

22. לאחר שבחנתי את תפקודה של ד"ר סוסנוב לא מצאתי פגם בהתנהלותה. זו האחרונה ביצעה בדיקה נוירולוגית מצאה שהיא תקינה ושלחה את התובעת לבדיקת EMG ,אשר אף היא התבררה כתקינה. אף לא ניתן לקבוע כל אחריות כלפי ד"ר סוסנוב מקום שהאבחון מתבצע על סמך שני התקפים, שעה שהיא בדקה את התובעת לכל היותר לאחר התקף אחד בלבד. אינני סבור כי ד"ר סוסנוב נמנעה מלשלוח את התובעת לבדיקתMRI משיקולים כספיים אלא ממניעים ושיקולים עניינים ומקצועיים בלבד.

23. התוצאה היא כי הטיפול שניתן לתובעת אצל הנתבעים היה נכון, יעיל, מסור, מקצועי, במועד, ובהתאם לכל הכללים הרפואיים המקובלים. הנתבעים התייחסו אל התובעת במלוא כובד הראש, האחריות והרצינות. התובעת זכתה מן הנתבעים לטיפול הטוב ביותר שניתן היה להעניק לה בנסיבות העניין. הנתבעים ביצעו לתובעת את מלוא הבדיקות הנדרשות תוך הפנייתה למיטב מומחים כנהוג בפרקטיקה המקובלת ובהתאם לתקנות משרד הבריאות ולאור תלונותיה.

יב. האם טיפול מוקדם היה מונע את המחלה ואולי מקטין את נזקי התובעת?

1. פרופ' גרושקביץ הדגיש את חשיבות הטיפול המונע. לדבריו, הטיפול המונע מגדיל את תקופות הרמיסה של המחלה, מהלך ההתקפים, קל וקצר יותר ומקטין בצורה משמעותית נזק נוירולוגי ומגבלות תפקודיות. תרופות אלו, עשויות להפחית נזק במעטפת הסיבים, כמו כן למנוע נזק של המסילות, מקטין נזק מוקדי (ע' 10 לחוות דעתו). לתובעת יש טרשת נפוצה מסוג התקפית – הפוגתית ואצלה התרופה יעילה ביותר בשלבים המוקדמים של המחלה. קיימים מאמרים רבים בהם מודגשת החשיבות של מתן טיפול מונע שגורם להאטת התקדמות המחלה והורדת תדירות ההתקפים בטרשת נפוצה בשלבים מוקדמים של המחלה (ע' 11 לחוות דעתו).

2. ד"ר פלכטר סבור כי טיפול מוקדם חשוב כשיש אבחנה למחלה טרשת נפוצה וכך הוא נוהג. הדברים האלה נכונים למצב שבו קיימת כבר אבחנה ומצב זה לא התקיים במקרה של התובעת, שכן עד 2007 לא הייתה אבחנה. כמו כן לטענת ד"ר פלכטר במקרה שלפנינו ניתן טיפול מוקדם אך הוא לא הצליח למנוע את ההתקפים הקשים שעברה התובעת.

הכרעה לעניין טיפול מוקדם

3. אף בעניין זה אני סבור שיש לקבל את חוות דעתו המקצועית של ד"ר פלכטר. בראש ובראשונה ייאמר כי תחילת טיפול מוקדם יכולה להתבצע, רק משניתנה אבחנה ברורה למחלה טרשת נפוצה. כיוון שקבעתי שלא היה איחור באבחון, הרי שמכך נובע בהכרח כי לא היה מקום לטיפול מוקדם לפני אבחון המחלה בשנת 2007.

4. אינני סבור כי ניתן היה להתחיל באופן מעשי בטיפול מוקדם גם משום שבשנת 2003 -2004 מדובר היה לכל היותר בהתקף אחד בלבד, כאשר צו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות) (תיקון) התשנ"ז-1997 התנה פרוץ שני התקפים לפחות למתן טיפול שכזה :

"הטיפול באחת התרופות ... בחולה טרשת נפוצה מסוג.. (4) החולה סבל פעמיים מהתלקחות של המחלה בשנתיים שקדמו לתחילת הטיפול ; לעניין זה, "התלקחות" – הופעת סימנים קליניים חדשים או החמרה של סימנים שהיו בעבר, הנמשכת 24 שעות ללא חום, ולאחר תקופת יציבות או שיפור בסימנים שנמשכת 30 ימים לפחות" (מוצג נ/20).

5. יתר על כן, המומחים מטעם שני הצדדים תמימי דעים כי הטיפול התרופתי בטרשת אינו מסוגל לרפא את המחלה, אלא רק לסייע בעיכוב התפתחות המחלה על ידי הקטנת מספר ההתקפים. שני המומחים אף סבורים, כי הטיפול התרופתי יכול להקטין בכ- 30% את מס' ההתקפים. כך למשל פרופ' גרושקביץ ענה בחיוב על שאלתו של ב"כ הנתבעת עו"ד אהרנסון לפיה:

"המאמרים .. אומרים בגדול שהטיפול בתרופות האלה מראה שסטטיסטית זה מקטין בממוצע את מספר ההתקפים בכ-30%. זה נראה לך סביר?" ותשובתו של פרופ' גרושקביץ – "כן" (פרו' תמלול, עמ' 71, שור' 17-20).

אישור לכך שד"ר גרושקביץ סבור כאמור לעיל, התקבל לכך כאשר נשאל, אם התובעת מקבלת תרופה שאליה היא הייתה מגיבה היטב, אזי המחלה לא הייתה נמנעת והיא לכל היותר הייתה גורמת ל65% נכות ולא ל-100% נכות, השיב: "בדיוק" (תמלול עמ' 96, שור' 20).

5. אלא שהתוצאה לעיל ולפיה הטיפול בתרופות מקטין בממוצע את מספר ההתקפים בכ-30% מבוסס על סטטיסטיקה ולא על התנסות אמפירית. בפועל, התובעת החלה לקבל טיפול רפואי לפני שסבלה מנכות מוכחת. פרופ' גרושקביץ הסכים, כי אם התובעת הייתה נבדקת על ידו בתאריך 28.3.07 (בזמן שנבדקה על ידי ד"ר אילאייב שציין כי הליכתה בזמן הבדיקה - תקינה) הוא לא היה קובע שהתובעת סובלת מנכות תפקודית וכדבריו: "אני בשלב זה לא הייתי נותן שום ניקוד" (תמלול מיום 16.6.01, עמ' 90, שור' 20).

במסמך של המרכז מיום 30.7.08 עולה שמאז חודש מרץ 2007 החלה התובעת לקבל תרופות כ"טיפול מונע" (נספח 61 למוצגי הנתבעים). נאמר במסמך כי קיבלה טיפול בrebif44- וכעבור מספר חודשים הוחלף הטיפול לקופקסון. הטיפול בקופקסון גרם לתופעות לוואי קשות ועל כן התובעת הפסיקה את הטיפול בעצמה בנובמבר 2007. חודש מאוחר יותר, נאמר באותו מסמך, פיתחה התובעת "התלקחות קשה" שהתבטאה בחולשה והפרעות תחושה בגפיים התחתונות וכן הפרעות שליטה בסוגרים. היא טופלה בסטרואידים ומצבה "השתפר במקצת", אך כעבור חודשים "מצבה הלך והדרדר". יתר על כן, לקראת סוף המסמך נאמר "טיפולים קודמים בקופקסון ואינטרפרונים לא צלחו עקב תופעות לוואי או חוסר תגובה תיראפוייטית רצויה".

מובן שדברים אלה אשר נכתבו על ידי ד"ר דוד מגלשוילי רופא מהמרכז סותרים באופן ברור את דבריו של פרופ' גרושקביץ בחוות דעתו ולפיהם:

"תכשירים דומים ממשפחת אינטרפרון ... נמצאו כיעילים ואושרו כטיפול מונע במחלה התקפית. הטיפול המונע מגדיל את תקופות הרמיסיה של המחלה. כך, מהלך ההתקפים, קל וקצר יותר ומקטין בצורה משמעותית נזק נוירולוגי ומגבלות תפקודיות".

6. דברים אלה הם שכפי הנראה הביאו את ד"ר פלכטר לציין בחוות דעתו המשלימה כי לטיפול לא הייתה כל השפעה על מהלך המחלה:

"העובדה שלמרות הטיפול המונע שהתחילו עימו עם קבלת האבחנה הקלינית הסופית בשנת 2007 הופיעו התקפים נוספים מספר חודשים לאחר מכן, כאשר בדיקת MRI השנייה הראתה החמרה בולטת לגבי בדיקת MRI מוח ראשונה מ2007 מלמדת שלתחילת הטיפול לא הייתה כל השפעה על מהלך המחלה אצל גב' מיצ'קור מלכתחילה, ובמקרה זה מהלך המחלה הוא בלתי תלוי במועד תחילת הטיפול עצמו".

7. המסקנה המתחייבת מהאמור אינה אלא שנכותה של התובעת הינה תוצאה של המחלה שפקדה אותה. המשפט עוסק באירועים המתרחשים בשדה המציאות ולא בתחום התיאוריה. לעיתים אין בידנו ברירה אלא להסתמך על נתונים סטטיסטיים ומאלה לגזור הערכות לגבי מושא המשפט. ואולם במקרה דנן נבצר מאתנו לעשות כן ועלינו לשפוט על פי ההתנסות האמפירית שהוצגה לפנינו. בפועל הוחל בטיפול מונע לפני שאותרה נכות כלשהי ומכאן אין לי אלא לקבל את מסקנתו של המומחה ד"ר פלכטר ולפיה הטיפול המונע לא עזר לתובעת.

יג. האם יש לייחס לתובעת אשם תורם ואם כן מה משמעותו לסיכויי התביעה?

1. לטענת הנתבעים, כעולה מהשתלשלות האירועים אשר פורטה לעיל – התובעת לא שעתה להמלצות רופאיה ולא פנתה לנוירולוגים ואורטופד בעקבות הפניות שהפנו אותה רופאי המשפחה.

2. התובעת לא התייחסה לטענה זו בסיכומיה.

הכרעה

3. אין כל מחלוקת כי התובעת הופנתה מספר פעמים לרופאים נוירולוגים. על פי הראיות, התובעת קיבלה את ההפניות הבאות לנוירולוגים:

א. ביום 16.10.03 הופנתה לנוירולוג על ידי הרופאה ד"ר לוצקר (נספח 9 למוצגי התובעים).

ב. ביום 10.5.04 הופנתה לנוירולוג על ידי ד"ר רומן זכרוב (נספח 18 למוצגי התובעים).

ג. ביום 15.6.04 שוב נבדקה על ידי ד"ר רומן זכרוב ושוב הופנתה לנוירולוג (נספח 20 למוצגי התובעים).

ד. ביום 30.8.04 הופנתה לנוירולוג על ידי ד"ר קרברסקי.

4. מכל ההפניות הנ"ל לנוירולוגים נרשמה רק בדיקה אחת על ידי ד"ר סוסנוב ביום 4.7.04. למרבה הצער לא ביקרה התובעת אצל רופא נוירולוג עד לשנת 2007 אז התפרצה המחלה במלוא עוזה. כך עולה מתדפיס המרכז את כל הביקורים של התובעת בין השנים 2003-2007 אשר הוגש וסומן כמוצגים 55-57 לתיק מוצגי הנתבעים. כך עולה מתדפיס הביקורים של התובעת אשר הוגש כנספח א' לתצהיר גילוי המסמכים של העדה דבורה קלודין מטעם הנתבעים. הימנעות התובעת מלפנות לנוירולוג בכל הפעמים שנשלחה, תרמה באופן משמעותי לאי גילוי המחלה. שכן כדבריו של מטפלה ד"ר קרברסקי הוא חשב על האפשרות לשלוח אותה לבדיקת MRI, אך רק נוירולוג יכול היה לעשות כן (ראו עמ' 114 לפרו'). עניין שלא נסתר על ידי ב"כ התובעת.

הימנעות מביצוע ביקורים או בדיקות שהותוו על ידי רופאי משפחה כרוכה באשם תורם בשיעור ניכר. בגדר ע"א 2813/06 קופת חולים לאומית נ' ציפורה זליג, (פורסם בנבו, ניתן ביום 11.7.10) נאמרו על כב' השופט א' ריבלין הדברים הבאים באשר לאי ביצוע בדיקות וטיפולים שאליהם נמסרה הפנייה:

"ככלל, ערכאת הערעור לא תתערב בשיעור האשם התורם שנקבע, שהוא עניין להערכתה של הערכאה הדיונית, אלא כאשר נדרש שינוי עקרוני בהערכה (ראו: סעיף 68 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]; ע"א 3214/98 שלוס נ' רגומי (1978) בע"מ, פ"ד נח(4) 445, 458 (2004)). ברם פה אין מנוס מהתערבות שכזו, בעיקר לנוכח קביעתנו כאן כי ד"ר וינר לא התרשל. מכאן שעל כפות המאזניים מזה מונחת עתה רק התרשלותה של ד"ר מה-נעים, שהיה בה, כנראה, כדי לאפשר את איתור הסיבה לחסימה החלקית במועד מוקדם כל צרכו (בצירוף עיכוב רשלני של תשעה ימים בעריכת בדיקת ה-CT), ומזה – החלטתה של המשיבה לא לפנות לביצוע הבדיקות והטיפולים שאליהם הופנתה (ובראשם – בדיקת ה-IVP), אשר היה בהם כדי להציל את כלייתה. לנוכח המשמעות הרבה שיש לייחס למחדלה של המשיבה, ובהיעדר התרשלות מצד ד"ר וינר, הרי שיש להעמיד את האשם התורם בו תשא המשיבה, במקום 30%– על 50%".

יד. סיכום

טרשת נפוצה היא מחלה קשה וקשה לאבחון. תסמיניה נוטים להטעות את הקלינאים ואף נוירולוגים מומחים יכולים להיכשל בזיהויה. המאפיין העיקרי של המחלה שבלעדיו אין אבחון מקבל ביטוי בשני התקפים שונים של המחלה, כל התקף בזמן אחר. התובעת לקתה כפי הנראה בשני התקפים של המחלה: האחד קל יחסית ואשר נמשך לאורך זמן בשנת 2003-2004 וההתקף הנוסף - הקשה - שארע בשנת 2007.

גם אם אצא מנקודת הנחה שהתובעת חוותה שני התקפים: ההתקף הראשון ב2004-2003 והשני ב-2007, הרי שהרופאים הנתבעים לא יכלו לאבחן את המחלה בשנת 2003-2004 אלא בשנת 2007 וזאת מתוקף הקביעה, לפיה המחלה ניתנת לאבחון על פי שני התקפים. יש להסביר את הקושי באבחנה גם בעובדה שבין שני ההתקפים המחלה נסוגה.

לא מצאתי כל התרשלות בתפקודם של הרופאים הנתבעים. ההיפך נכון - מצאתי כי הטיפול שניתן לתובעת אצל הנתבעים היה בהתאם לכל הכללים הרפואיים המקובלים. הנתבעים התייחסו אל התובעת במלוא כובד הראש, האחריות והרצינות. הנתבעים ביצעו לתובעת את מלוא הבדיקות הנדרשות תוך הפנייתה למיטב מומחים כנהוג בפרקטיקה המקובלת.

אינני סבור כי טיפול מוקדם היה מונע או מפחית את הנזק שנגרם לתובעת ממחלתה. העובדה שלמרות הטיפול המונע שהתחילו עמו עם קבלת האבחנה הקלינית הסופית בשנת 2007 - הופיעו התקפים נוספים מספר חודשים לאחר מכן, כאשר בדיקת MRI השנייה הראתה החמרה בולטת לגבי בדיקת MRI ראשונה שבוצעה בשנת 2007. נתון זה מלמד שלתחילת הטיפול לא הייתה כל השפעה על מהלך המחלה אצל התובעת ובמקרה זה מהלך המחלה הוא בלתי תלוי במועד תחילת הטיפול עצמו.

התובעת לא שעתה להמלצות רופאיה ולא פנתה לנוירולוג ואורטופד בעקבות הפניות שניתנו לה לרבות הפניה מיום 30.8.04 שלאחריה לא שבה לקופה במשך שלוש שנים - עד 3/07. הימנעות מביקורים אצל רופאים מומחים יש בה כדי לתרום בשיעור ניכר להסרת האחריות מהרופאים המטפלים שכן תהליך הדיאגנוזה לא הושלם.

דין התביעה להידחות גם מהטעם שהתובעת לא הוכיחה קיומו של קשר סיבתי. גם בהנחה שהנתבעים התרשלו (וכאמור, אינני סבור כך), יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי בין ההתרשלות לבין הנזק, ולאחריו, במצטבר, קשר סיבתי משפטי בין ההתרשלות לבין הנזק. קשר סיבתי זה לא הוכח כאמור.

לסיום, אעיר כי אין ממש בטענת התובעת ולפיה האמור בעניין יפה פלד חל על המקרה דנן. אין זאת אלא שההיפך הוא הנכון. בעניין יפה פלד - טעות בדיאגנוזה הרפואית שערך הרופא המטפל, הביאה על התובעת ניתוח מיותר של כריתת החלק הקדמי של אונת הרקה הימנית של המוח. שורש הטעות נעוץ היה באי-מודעותו של הרופא לאפשרות של קיום טרשת נפוצה מחקה גידול. כך שמקרה יפה פלד אינו מקרה דומה למקרה שלפני ואין להסיק ממנו כל מסקנה רלוונטית לענייננו מלבד העובדה שמדובר במחלה חמקמקה וקשה ביותר לאבחון. נכון לצטט דווקא את דעת המיעוט של כב' השופטת שטרסברג כהן. אשר ציינה אז והדברים תקפים לכל עת, כי חיובם של הרופא וקופת חולים בדין הוא פרי של חוכמה לאחר מעשה. אין להציב רף גבוה מידי לקביעת אחריות, כזה שרק הרופא הסביר אינו יכול לעוברו, אלא שגם הרופא המומחה עלול להיכשל בכך.

התוצאה היא שהתביעה נדחית.

בנסיבות העניין ונוכח מצבה הקשה של התובעת לא ראיתי להשית עליה הוצאות. כל צד ישא בהוצאותיו.

ניתן היום, ד' שבט תשע"ג, 15 ינואר 2013, בהעדר הצדדים.