בפני ועדת ערר לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959

יו"ר הועדה – כב' השופט יואב פרידמן

חבר הועדה – דר' אלכס קורת

חבר הועדה – דר' צבי בן-ישי

ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 05.06.07 לפיה אין קשר סיבתי בין מחלת A.S (ankylosing spondylitis)- מחלת דלקת חוליות מקשחת לבין שירותו הצבאי של המערער.

הותר למערער לזמן מטעמו בלא תצהיר שלושה עדים, שאף הם כמותו נחקרו בחקירה נגדית. מטעם המשיב הגיש תצהיר ונחקר סא"ל דרור בן חור. חוו"ד דעת הצדדים הוגשו בלא חקירות. מאידך נחקרה על חוות דעתה מומחית מטעם הועדה – ד"ר בלביר אלכסנדרה. ראינו לדחות הערעור.

1. טענות המערער

המערער גויס לצה"ל ביום 10.08.06 לחיל האוויר. לטענתו, במהלך הטירונות (רובאי 02) עבר אימונים וטרטורים רבים, נשא על גבו ציוד כבד ונחבל הרבה פעמים. באחד הימים נדרש לבצע יום תורנות באפסנאות, כאשר לטענתו המדובר היה בעבודת פרך לקראת ביקורת מפקד הבסיס. במהלך אותה תורנות טוען הוא שהחליק ונפל מגובה 3 מטרים, במהלך סידור מחסן.

במקביל עבר המערער שיעורי קרב מגע עם סמל המחלקה בהם לדבריו, חטף מכות רבות מהלך שעתיים, ושיעורים אלה היו קשים עבורו במיוחד.

ב 10.9.06 תמה הטירונות. בגמר הטירונות נמנע המערער מלהתלונן על כאבי הגב והברך אולם לאחר מכן החלו הכאבים להחריף. לטענתו המפקדים לא שעו לפניותיו, ועקב כך הופעלו עליו גם לחצים פנימיים רבים. ביום 17.09.06 אושפז לבסוף המערער באפיסת כוחות בבי"ח 10 בחיפה. זמן קצר לאחר מכן החל לסבול מכאבים בירכו הימנית עד כדי צליעה.

2. המשיב סמך את החלטת הדחיה שלו על חוו"ד פרופ' עינת מ 8.5.07, ולהלן עיקריה:

בבדיקה- יש הגבלה קשה של תנועות פרקי הירכיים ונמוש טחול 2 ס"מ מתחת לקשת הצלעות (באחת הבדיקות נמצא למערער טחול מוגדל).

למערער יש ספונדילארטריטיס עם סקרואיליאיטיס דו צדדית. מדובר במחלה שהגורמים להופעתה אינם ידועים. לא קיים גורם חיצוני, סביבתי, שניתן לייחס לו את הופעת המחלה ואין קשר בין השירות הצבאי לבין הופעת המחלה.

3. חוו"ד מטעם המערער- פרופ' יצחק רוזנר (16.10.07)

המערער גויס עם פרופיל 72 על בסיס מיגרנות, סטייה במבנה עמוד שדרה וכן מצב לאחר חבלה וניתוח בברך.

6 שנים לפני הגיוס התלונן על כאבי גב ואובחן כסובל מ Scoliosis. כחצי שנה לפני הגיוס התלונן על כאבי גב תחתון וברך ימין. עבר ביקור וייעוץ אליו נשלח במיוחד על מנת לשלול מחלת מפרקים, ובתוצאותיו נקבע כי אין עדות לדלקת מפרקים, וזאת על אף מדדי דלקת גבוליים בדם. עם גיוסו לצבא, הציג המערער את מלוא נתוניו הרפואיים, אך חרף הפטורים הפורמליים שקיבל ביצע מאמצים פיזיים מעבר לאלה בהם היה מורגל, לרבות חבלות חמורות. לאחר שסיים את הטירונות והופנה לראומטולוג, נבדק ביום 18.10.06 ומיד עלה חשד ל- Spondylitis- דלקת מפרקי עמוד השדרה. המערער אושפז בביה"ח בנהריה, ובמהלך האשפוז תועדו בצילומים ממצאי Sacroilitis- דלקת עם אירוזיות (נזקים לעצם במפרקים)- במפרקי Sacroiliac (חיבור עמוד השדרה לאגן), עם תגובת עצם, סקלרוזיס, ליד מפרק Sacroiliac ימין ובנוסף ממצאי דלקת עם נוזל במפרק ירך ימין. בהמשך נמצא כי המערער אינו סובל מנטיה גנטית למחלת מפרקים.

המחלה פוקדת גברים צעירים, בני 24-26, בייחוד בעלי רקע תורשתי של HLA B27 חיובי, אשר לא נמצא אצל המערער. רוב האנשים בעולם במצב זה אינם סובלים מהמחלה או מחלות דומות. גורמי סביבה עם הפועלים כ"הדק" כדי להפעיל את המחלה ולהוציא אותה מהכוח אל הפועל.

המקרה דנן דרמטי במיוחד שכן מדובר בגבר צעיר אשר עבר בירור מלא זמן קצר לפני גיוסו בדיוק באזור שזמן קצר לאחר הטירונות נמצא פגוע מאוד עד כדי נזק מבני לעצמות ולמפרקים באגן. ללא ספק הפעילות הגופנית המאומצת וחבלות גופניות נלוות שספג תוך כדי הטירונות הם ה"הדק" אשר הפעיל אצלו את מחלת ה- AS, כל זאת במיוחד בהתחשב בכך שאין למערער את הרקע הגנטי השכיח במחלה זו.

לסיכום- תנאי שירותו של המערער הם שפעלו כ"גורם הדק" למחלה שהופיעה- במקום ובזמן כפי שהיא באה לידי ביטוי קליני- בעת שירותו בצבא. מחלתו של המערער נגרמה ע"י חבלות שסבל בעת הטירונות אשר פעלו כ"הדק" להוציא את מחלתו מהכוח אל הפועל.

4. חוו"ד משלימה מטעם פרופ' עינת (11.09.09)- בתגובה לחוו"ד המערער

שלושה חודשים לפני גיוסו החל לסבול המערער מכאבי מפרקים, גב, כתף ימין וברך ימין. בצילומי השלד ובמיפוי עצם לא נמצאה עדות לדלקת מפרקים. הראומטולוג והאורטופד שבדקו אותו חשבו שזו בעיה מכנית. חודשיים אחרי הגיוס, באוקטובר 2006 הופיעו כאבי ירך ימין וקשיון בוקר. הוא אושפז בביה"ח בנהריה לבירור. צילום פרקי הירכיים היה תקין. בצילום האגן מפרקי הסקרואיליאק היו פתוחים. אך לא ניתן היה לשלול שינויים סקלרוטיים, בעיקר מימין. נמצאה רגישות בעמוד השדרה ובמפרקים הסקרואיליאקים. בדיקת הכיפוף הקדמי, בדיקת ראש- קיר, בדיקת אקספיריום- אינספיריום, ומבחן שובר היו תקינים. נמצאה הגבלה קשה בתנועות פרק ירך ימין. בטומוגרפיה ממוחשבת של האגן נמצא נוזל במפרק ירך ימין. הממצאים סוכמו כספונדילארטרוזיס וסקרואיליאיטיס דו צדדית והוא החל לקבל טיפול באטופן וסלצופירין.

פרופ' רוזנר התרשם שהממצאים אצל המערער מתאימים ל- Ankylosing Spondylitis ולדעת פרופ' עינת המדובר ב- Undifferentiated Spondyloarthropathy, על סמך הממצאים בעמוד השדרה. מבחינה מעשית לא משנה מהי מחלתו של המערער. הנטיה לקבל מחלות אלו הינה תורשתית כשלרוב החולים ולרבים מבני משפחותיהם יש שכיחות גבוהה של גן HLA-B27, אך בתסמונת עליה הצביע פרופ' עינת, רק ל-50% מהחולים התוצאה חיובית. אצל המערער הגן שלילי. בנוסף לגורם התורשתי הדומיננטי קיים גם גורם סביבתי שאופיו אינו ברור.

אין אסכולה רפואית הטוענת לכך שחבלה עשויה לגרום למחלה שאובחנה אצל המערער. בייחוד לא טירונות קלה כפי שעבר המערער. לפיכך, מחלת המערער לא נגרמה ולא הוחמרה ע"י השירות הצבאי.

חוו"ד משלימה נוספת של פרופ' עינת ניתנה ב 15.12.09. מדובר בהבהרה נקודתית למספר נקודות בחווה"ד הקודמת. אין חידוש של ממש, ולכן לא נסקור אותה.

דיון

5. ראשית להלן אירועים משמעותיים בסדר כרונולוגי:

29.05.06- (עובר לגיוס) סיכום ביקור אצל ד"ר זיסמן- תלונות: מזה כ-6 שנים כאב בברך ימין ולעיתים בברך שמאל, לאחר מאמץ. תוארה נפיחות לאחר מאמץ בברך שנעלמת לאחר 3 ימים. מזה כשנתיים כאב בכתף ימין המופיע לאחר מאמץ. מזה כשנה כאב בגב התחתון בעיקר בלילה. עבר הערכה אורטופדית, נמצאה עקמת גבית מותנית קלה והשטחת כפות הרגליים. מיפוי עצם- קליטה מעט מוגברת בפטלה ימנית- שינויים דלקתיים. צלום ע"ש עקמת, מפרק ירכיים תקין בצילום אגן מפרקי S1 נראה פתוח אך לא ניתן לשלול sclerosing בעיקר בצד ימין. התוכנית הטיפולית- לאור כך שמתואר כאב בעיקר בבוקר ויש CRP מעט מוגבר למרות המיפוי התקין ישלים צילומים מכוונים למפרקי siliac דו צדדי.

10.08.06- המערער מתגייס לצה"ל, ונשלח לטירונות 02 שמשכה חודש

15/08/06- חמישה ימים לאחר גיוסו תיעוד פניה למרפאה בבסיס- ידוע על חבלה או ניתוח במפרק הברך עם הפרעה קלה בתפקוד לפי CPR פרופיל 72. ניתן אישור לפטורים לפי CPR. כך ניתנו לו פטורים: בכל שעת עמידה מנוחה של חצי שעה, בכל שעת הליכה מנוחה של חצי שעה, פטור מריצה, ופטור מהרמת משא מעל 7 קילו.

17/08/06- פניה נוספת למרפאה בבסיס בתלונה על כאבי ראש. שוב ניתנים פטורים: שינה של 7 שעות רצופות בלילה ונעילת נעליים אזרחיות.

21.08.06- אישור ביקור במרפאה- קיים מכתב על בעיה בברך ועל מטאטארזלגיה, עם המלצה לנעליים אורטופדיות.

12.09.06- מתלונן על בעיות בגב ובברכיים במשך 6 שנים, סובל מסקוליוזיס. ניתן פטור מקפיצות, ריצות, מסעות, הרמת משא מעל 7 ק"ג, ושמירה בישיבה בלבד.

14.09.06- רגישות למישוש בגב התחתון, כאבים בזמן תנועות, יש סימני פלטפוס, נפיחות בקדמת ברך ימין מתחת לפיקה ורגישות למישוש באיזור זה ללא סימני נוזל בברך. מומלץ על בדיקה אצל רופא ראומטולוג עקב סיפור של מחלה ראומטית, טיפול פיוזתרפי לצורך חיזוק שרירי גב ורגליים, שימוש במדרסים וטיפול תרופתי.

26/09/06- סיכום אשפוז בבי"ח 10 מיום 17.09.06- ניתן פטור ממאמץ פיזי, ריצות, הרמת משקולות ושמירה בישיבה בלבד. סיבת האשפוז- לחץ בעיניים וכאבי ראש. בבדיקה התגלה לחץ דם גבוה.

04.10.06- הפניה לראומטולוג בשל כאבי הירכיים ומתן טיפול תרופתי.

16.10.06- מומחה גב מצא עקמת והמלחץ על PT. צילום אגן עדות לארוזיות וסלרוזיס יותר מימין. CT אגן- נוזל בפרק ירך ימין ושינויים המתאימים לסקרואיליטיס, US מפרק ירך ימין- ריובי נוזל מפרקי וסביב הטרוכנטר הגדול.

30.11.06- חשד ראשון למחלה. מסופר כי מגיל 12 כאבי ברך ימין לסירוגין, שנה וחצי כאבי גב תחתון ולאחרונה כאב בירך ימין.

6.א. בישיבת 30.4.13 הושלמה חקירת המערער באריכות. הרושם הברור הוא שהמערער הפריז ביתר בחומרת המאמצים בטירונות הקלה שעבר (סוג 02) , תוך הדגשה שעבורו אישית היתה קשה.

ב. מאידך, ניסה להמעיט ביתר ממשמעות תלונותיו הרשומות בדבר המצב הרפואי שעובר לגיוס, תוך הדגשה שניסה להוריד פרופיל כדי לא לשרת שירות קרבי: יכול וכך, אלא שאין בדבר כדי להסביר את מה שנרשם מפיו בזמן אמת. הוא עצמו הודה בחקירה כי לא שיקר לרופאים הצבאיים אלא לכל היותר הפריז במינון הפניות אליהם. הוא טען שלא התייחסו לתלונותיו , מפקדיו חשבו שהוא "מתחמן", לא נתנו לו לממש הפטורים הרפואיים שלו, ולא טיפלו בו כמו שצריך עד שפנה לבי"ח נהריה. אלא שמוצג נ/11 דוקא מגלה התייחסות לשלל פניותיו ולתלונותיו לרופאים : ובזמן אמת כאשר חפץ בטיפול רפואי מיטיבי על פי אנמנזה מדויקת ככל הניתן, התלונן בפני רופאיו על כאבי ראש בלא חבלה (נ/7 מפגש 20 מ 17.9.06 יום אשפוזו).

להזכיר שהמערער זכה לפטורים מקיפים בטירונות קלה גם כך כבר חמישה ימים לאחר גיוסו, כך שקשה להלום שמדובר היה בטירונות קשה, ולו בפן הסובייקטיבי. כפי שנשמע מפי מר בן חור מדובר בטירונות הקלה ביותר הידועה בצה"ל (והדבר זכה לחיזוק בפועל אף מפי עדי המערער). המערער מבקש להיתלות בכל בדל של מאמץ פיסי אותו עבר כביכול, ובין היתר מייחס חשיבות ממרחק זמן לנפילה נטענת מגובה 3 מטר, במהלך עבודת סידור מזרונים במחסן, בתורנות אפסנאות שביצע אותו יום. אין כלל תיעוד, לחבלה זו, והיא לא נזכרה כלל במכתבו המפורט של המערער עצמו בתביעה להכרת זכות, שם פירט שלל טענותיו ביחס לתרומת תנאי השירות למחלת הפרקים בה לקה.

מחקירתו בעמ' 17 ניתן להבין כי בזמן אמת לא ייחס חשיבות לאותו מקרה, וספק בעיני הועדה אם כלל נחבל בו גופנית, שאחרת חזקה שהיה מתלונן כאשר הוא עצמו אישר כי לא מיעט במינון הפניות לרופאים, והדבר עולה ממילא מן התיעוד הרפואי. הוא אישר כי לא התלונן כי זה "לא כל כך כאב" , וכי זה היה לקראת סוף הטירונות.

ב 14.9.06 מפגש 22, ציין בפני הרופא המטפל כי סבל מכאבים בברך ימין משך 6 שנים, ועל רקע מאמצי ספורט היה סובל מנפיחויות באיזור הברך וקיבל טיפולים שלא עזרו. לעת חקירתו עת עומת עם המסמך האחרון, התכחש המערער לכך שסבל מן הברך משך 6 שנים עובר לרישום המסמך. ברור שהכוונה , גם בזמן נטילת האנמנזה, לא היתה שמדובר בכאבים רצופים שנמשכים 6 שנים, אלא בתופעת כאב בברך הנמשכת לאורך 6 שנים, אך לא ברצף לא נפסק. אך גם כתופעה לא רציפה מדובר בנתון משמעותי.

וגם מוצג נ/8 מ 16.1.00 מלמד על כך (מכתב המערער בו ביקש לקבוע תור לועדה רפואית בזה הנוסח: "אני סובל מכאבים בברך רגל ימין, כאבי ראש, כאבים בגב תחתון, כאבים שנמשכים זמן רב. בנוסף אני מצרף מסמכים רפואיים). ב 9.1.07 נרשם שמגיל 12 הוא סובל מכאבי ברך ימין לסירוגין, כשנה וחצי כאבי גב תחתון ולאחרונה כאבי ירך ימין. הדבר תואם גם המסמכים הרפואיים ממאי ומספטמבר 2006, גם שם התלונן המערער שכאבי הברכיים נמשכים מזה 6 שנים.

ג. המערער ביקש לגמד הסימפטומים הנמשכים של כאבי ברך ימין שלפי תלונותיו שלו נמשכו 6 שנים עובר לגיוסו, ולהתרכז רק בכאבי ירך ימין שהופיעו בטירונות לפני שנשלח לאבטחת ישובים. כאמור, אין לגמד הסימפטומים הללו מן התקופה שטרם גיוסו, סימפטומים עליהם התלונן המערער עצמו בפני רופאיו לא רק לאחר הגיוס אלא גם לפניו. ביחס לתלונות הירך לפי מוצג נ/2 עוד עובר לגיוסו ב 19.12.05 סבל מכאבי ירך ימין לאחר ריצה. ממצא זה כשלעצמו בבדידותו אכן לא היה משמעותי; אלא שבפועל אינו מופע בודד של כאב ירך ימין עובר לגיוס, ובהמשך אותו מסמך נרשם שוב "בזמנו סבל שוב מכאבי ברך ימין בעיקר". המערער שב ונבדק בגין תלונת הכאב שלו בירך ימין ב 14.2.06 – וב 20.3.06 (נ/3) - ושוב נמצאה הגבלה קלה בסיבוב פנימי של פרק ירך ימין. גם אם כאבי ירך ימין התגברו בזמן הטירונות , לטעמנו סביר יותר, בפרט לאור הטירונות הקלה, שמדובר היה בכאב מאותו סוג ממנו כבר סבל מהלך 6 שנים, ובפירוש לא מדובר היה בתופעה חדשה. בנ/5 – מה 22.5.06 נזכרים כאבי גב כרוניים המתגברים במאמץ וכאבי ברך ימין. שבעה ימים אח"כ ב 29.5.06 (נ/4) מצוין שוב שסובל מכאב ברך ימין מזה 6 שנים ולעתים נדירות גם בברך שמאל, מזה שנתיים כאב כתף ימין לאחר מאמץ. צוין ממצא הסקוליוזיס ממנו סובל המערער ואין טענה שהוחמר עקב השירות .

ד. הפרזותיו של המערער התגלו גם כאשר טען שאולץ לרוץ בטירונות חרף הפטורים שלו. אך לתביעה להכרת זכות (נ/10) צירף מכתבו שלו, שהוגש כחלק מאותה תביעה למשיב: שם ציין ממש בפתח המכתב כי בתאריך 10.8.06 התגייס עם פרופיל 72, ועשה טירונות, במהלכה "השתתפתי בכל הפעילויות למעט ריצות". המכתב מפורט מאד והעמוד השני שלו מציין עמדת המערער ביחס לתרומת תנאי השירות למצבו הרפואי . לכן אין לקבל הסבריו של המערער בחקירתו הנגדית כאילו רשם הדבר בהתאמה לפטורים שקיבל, שכללו פטור מריצה, אלא שבפועל לא שעו מפקדיו לפטורים שלו ולא ניתן לו לנצלם, והוא אולץ גם לרוץ. באותו עמ' שני של "תרומת תנאי השירות" ציין כי לדעתו הפעילות הגופנית שלא היה רגיל לה והמאמץ הגופני הרב, העמידה על הרגליים שעות רבות ולא סבירות, ושינה על מזרונים ומיטות שהובילו לקישיון בוקר של חצי שעה הביאו להתפרצות המחלה. לא צוינו ריצות ואין מדובר בהשמטה מקרית. ואגב ב נ/4 שנזכר כבר – ביקור אצל ד"ר זימן מ 29.5.06 , צויין דווקא שאין קשיון בוקר.

ועוד ביחס לאותם פטורים – לא ניתן להתעלם מכך שניתן לו פטור ממאמץ גופני למעט עבודה משרדית ל 30 יום, שאינו עולה בקנה אחד עם טענותיו למאמץ פיסי קשה.

ה. הרושם שמדובר בטירונות קלה , שהמאמצים הפיסיים שנדרשו במהלכה מן המערער היו מינוריים אם בכלל (ולו בפן הסובייקטיבי לבעלי כושר מוגבל), רק התחזק לאחר שמיעת שלושת העדים מטעמו, שעברו גם הם טירונות 02 באותו בסיס טירונים, בזמנים שונים. מר בן חיים (שעבר הטירונות במקביל למערער באותו בסיס אך במחלקה אחרת, וראה את המערער בעיקר בחדר האוכל) אישר שמשך הטירונות שלו היה חמישה שבועות, ולמטווחים יצאו החיילים רגלית עם ציוד אישי. יבואר כי בשונה מעדויות עדי התובע שהעריכו המרחק לאותם מטווחים בק"מ אחד רגלית לכל כיוון (המערער ראה כבר לטעון ל 4 ק"מ בתצהירו כלומר שני ק"מ לכל כיוון), מר בן חור שנכנס לתפקיד מפקד בסיס הטירונים באוקטובר 2006, ציין כי המרחק למטווחים נע לפי העניין בין 200 ל 450 מ'. אנו מעדיפים אומדנו של בן חור כמי שפיקד על הבסיס, על פני אומדן המערער ועדיו ששירתו בו פרק זמן קצר, ומדובר באומדן שלהם ממרחק של שנים, שגם בעדויות ניכר שהיה אומדן גס. אבל גם אם נניח שמדובר היה בהליכה רגלית למרחק של 1 ק"מ ובחזרה עם ציוד אישי – אין הדבר מעלה או מוריד.

מר עטיה עבר את הטירונות באותו בסיס כארבע שנים לאחר המערער. הוא ציין שאת המרחק למטווח היו הטירונים הולכים עם הפסקות , כך שאת אותו קילומטר בודד עד למטווח היו הטירונים גומעים מהלך חצי שעה (!). והיו בסה"כ שלושה מטווחים כאלה במהלך הטירונות. גם עם ציוד אישי – הדבר רחוק מאד מלשקף מאמץ פיסי ניכר, ולו למי שכושרו הגופני אינו משובח או שהפרופיל שלו נמוך. תורנות המטבח לדברי העד – היתה מפרכת בהרבה מאותה הליכה למטווחים.

באשר לקרבות המגע בסוג טירונות 02 בבסיס זה, אותם קרבות בהם כביכול המערער "חטף מכות", העיד מר עטייה שהיה יום אחד בסה"כ של אימוני קרב מגע בכל הטירונות. והאימונים לא כללו מגע של "אחד על אחד", אלא היו "באוויר". כלומר המדריך הראה איך להטות הגוף והנשק כדי להתגונן מתקיפה, והטירונים חיקו את התנועה באוויר, בלא מגע פיסי מול יריב (עמ' 43 שו' 23). על אותה גרסה של קרב מגע "באוויר" חזר גם מר ספיאשווילי, שגם הוא לא עשה הטירונות עם המערער עצמו אלא התגייס לאחר כמה חודשים (עמ' 45 שו' 28).

בשונה ממר בן חיים שהעיד שלקראת סוף ההליכה למטווח התבקשו הטירונים להגביר הקצב, ציין מר ספיאשווילי כי הטירונים הלכו בקצב אחיד למטווח ולא התבקשו להגביר הקצב, ואם מישהו היה מתעייף היו מחכים לו (כלומר עוצרים). ביחס לנשיאת משאות העיד כי זכורה לו פעם אחת בסה"כ בה נאלץ לרוץ עם קיטבג.

ו. מקובל עלינו שלמטווח הלך המערער כמו חבריו, מרחק לא ארוך, עם שכפ"ץ, אפוד, אוכל שתיה נשק ותחמושת (ראה עמ' 39 למטה – 40, עדות מר בן חיים). גם מר בן חור אישר שבהליכה למטווחים נושאים החיילים ציוד אישי. אך כאמור מדובר היה בהליכה לא מאומצת שכללה גם הפסקות במידת הנדרש. כמו בכל טירונות היו גם שעורי מד"סים אך ברור שדרגת הקושי היתה מותאמת לסוג הטירונות, והמערער עצמו זכה כאמור לפטורים כמעט מראשית הטירונות. היה גם יום שטח במהלך הטירונות. ביחס לקרבות המגע – בניגוד לעמדת המערער התרשמותנו הנה שלא כללו כל מאמץ, בודאי לא חבלות פיסיות. ביחס לשעות השינה אישר גם בן חור ועדותו מקובלת עלינו כי שעות הפעילות היו מ חמש בבוקר עד 10 בלילה , 6 שעות שינה ועוד שעת ת"ש. יש אכן בין יומיים לשלושה מטווחים, יום שדאות אחד וכל היתר הוא שיעורים , ולעתים תורנות .

ז. אם נסכם, התרשמות הועדה הנה ששירותו של המערער היה קל, גם בטירונות (שמראש היתה טירונות 02), הוא זכה בנוסף לפטורים , ואין ממש בטענותיו כאילו מדובר היה במאמצים פיסיים קשים או שמפקדיו התעלמו מן הפטורים שלו. לא ניתן שלא להתרשם מהפרזות מובהקות בעדותו של המערער והאדרה של מאמצים פיסיים. הנכון הוא שהמערער סבל גם לפני גיוסו מבעיה שלא אובחנה . מקובל עלינו שמחלתו, שהתפרצה כאמור עוד לפני גיוסו , הלכה והחמירה בתקופה שלפני גיוסו, והיא הוסיפה להחמיר גם לאחר הגיוס, אך זאת בלי קשר לגיוס ולאותה טירונות לא מאומצת והשירות לאחריה, אלא כמהלך עצמוני. מדובר אכן במחלה לא קלה. ההחמרה של אותה מחלה, כמהלך טבעי שלה בלי קשר לשירות, יכולה בהחלט לבאר התחושה הסובייקטיבית של המערער על קושי שחווה במהלך השירות, שכן מדובר במחלת פרקים מפושטת על רקע דלקתי. מסקנתנו בדבר היעדר הקשר לתנאי השירות שואבת חיזוק מחוות דעתה של מומחית הועדה, ד"ר בלביר (ראה להלן).

7. בישיבת קדם המשפט הסכים המערער למינוי מומחה מטעם הועדה. המשיב התנגד. הועדה מינתה כמומחית מטעמה את פרופ' בלביר, מנהלת היחידה הראומטולוגית ברמב"ם. חוות דעתה ניתנה ב 10.8.13. נציין כי מקובלות עלינו כאמור מסקנות המומחית. חוו"ד מומחה מטעם ביהמ"ש, או מטעם הנה ראיה בין כל הראיות, שעל הועדה להעביר אף אותה תחת שבט הביקורת. אולם אם לא נפלה בה פרכה שבהגיון, או תשתית עובדתית שהונחה ונמצאה לא נכונה, או אי התאמה בין הדרך למסקנה וכיוצ"ב – הרי שהנטיה תהא לקיים המסקנות. במקרה זה לא זו בלבד שאין שום סיבה להתערב במסקנות – המסקנות אף מתיישבות היטב עם כל המהלך הרפואי וממצאי הבדיקות; חקירתה הנגדית של המומחית על ידי ב"כ המערער אך חיזקה התמונה שחווה"ד היסודית הגיעה לתוצאה הנכונה.

להלן עיקרי חווה"ד:

א. למערער יש מחלה- ספונדילוארטרופטיה. הגדרה זו נמצאת בשימוש רק מ-2009 אבל בהחלט יכולה להסביר את המחלוקת בין מומחי הצדדים. ההגדרה העכשווית של ספונדילוארטרופטיה גם מחזקת את עמדת פרופ' עינת של ספונדילוארטרופטיה בלתי מוגדרת. בין מחלת ה undifferentiated spondyloarthropathy ובין מחלת ankylosing spondylitis אין הבדלים בגישה אבחנתית או טיפולית.

האירועים בהם יש לדון קרו לפני שנים רבות. בורסיטיס בברך הופיע לראשונה בפברואר 2002, והיו ביקורים אצל אורטופד גם בהמשך. לרוב התלונות על כאבים בברך, אבל ידוע היטב שלרוב תהליך כלשהו במפרק הירך (דלקת) מקרין כאב דווקא לברך. בדצמבר 2005 צוינו לראשונה כאבים בירך ימין וגב תחתון ונמצאה לראשונה הגבלה בתנועת ירך ימין והגבלה בכיפוף קדמי. ב-2006 בבדיקת ראומטולוג יש תלונות על ברך ימין במשך 6 שנים, ותלונות על כתף ימין וברך שמאל, מעל שנה כאבי גב.

גם התיאור של כאבי גב- בעיקר בבוקר ונמשך כחצי שעה, כאבים בלילה- בעיקר בשינוי תנוחה. האם היה ניתן להגדיר כאבים אלו ב-2006 כ- inflammatory back pain?: כן ולא. מתוך 5 קריטריונים במבחן מקובל מתקיימים שלושה. גם לפי קריטריונים אחרים חסרים למערער מספר מאפיינים. היום ,לפי קריטריונים מעודכנים היה ניתן להגיד שלמערער יש כאב גב בעל אופי אינפלמטורי אבל אלו קריטריונים של שנת 2011.

הערת הועדה: גם בחקירתה התייחסה המומחית לקריטריונים המעודכנים לעומת אלו שהיו בשימוש ב 2006. אך התיק אינו תיק של רשלנות רפואית בו נבחנת סבירות אבחנה או דיאגנוזה או טיפול לפי הידע הרפואי שהיה קיים בזמן ביצוע פעולה הרפואית או אבחנה שגויה נשוא טענת התרשלות. השאלה הנבחנת כעת לצורך הכרעה בשאלת הקשר הסבתי לשירות, היא ממה סבל המערער לאשורה עובר לגיוס, גם אם בזמנו היו קריטריונים מעודכנים פחות. הקריטריונים המעודכנים אליהם התייחסה המומחית משקפים הרי את התקדמות הידע הרפואי. לכן אין מניעה להתייחס אליהם. ומחווה"ד וחקירת המומחית עולה שעל פי הקריטריונים כיום , עולה מן התיעוד הרפואי שהמערער סבל מתהליך דלקתי, היינו מחלתו כבר נתנה אותותיה עובר לגיוסו.

ב. האם היה ניתן באותה עת לקבוע למערער אבחנה של ankylosing spondylitis? לא. כאבי הגב לא ענו על הקריטריונים דאז של כאבי גב בעלי אופי דלקתי, ממצאים בצילום רנטגן של אגן הירכיים היו דלים ולא ענו לקריטריונים, והיו חד צדדיים בלבד. היום נעשה שימוש בקריטריונים משנת 2009 אשר לא נעשה בהם שימוש ב-2006. בבחינת ממצאי המערער טרם גיוסו לצבא, עונים הממצאים על הקריטריונים החדשים- רמז על סקרואילאיטיס בצילום אגן, כאבי גב עם אופי דומה לדלקתי, עליה ב- CRP, הגבלה בתנועת ירך ימין בעבר שניתן לפרש כארטריטיס. לסיכום ביניים, למערער כבר לפני גיוסו היו סימנים של spondyloarthropathy אך לא היה ניתן לקבוע את המחלה על סמך הקריטריונים שהיו בפועל ב-2006. זה אומר שהמערער התגייס עם המחלה בשלבים מוקדמים. ההבדלים בהגדרות בין המומחים רוזנר ועינת לא רלבנטיים כי שתי המחלות כלולות באבחנת מחלת המערער. עם זאת, נוטה המומחית לאבחנה של פרופ' עינת, כי פורמלית המערער אינו עונה על קריטריונים של ankylosing spondylitis.

ג. האם יש קשר סיבתי בין האבחנה ולתנאי שירותו הצבאי של המערער?

נכון להיום הוכח קשר סיבתי בין המחלה ורקע גנטי, המצאות גן מסוים, אולם המערער אינו נשא שלו. כמו כן למערער לא נמצאו סימנים של מחלות אחרות המזוהות עם המחלה כמו פסוריאזיס או דלקת במעי או דלקת בעין, או זיהום בדרכי השתן או בדרכי העיכול. המערער נשא גן B HLA51 אשר נפוץ בארץ. בהעדר פצעים בפה או באיבר המין לא אובחן הוא כסובל ממחלת בכצ'ט.

לעמדת המומחית, למחלה אין קשר סבתי לתנאי השירות. סימני המחלה אומנם לא בולטים בבדיקות שנערכו למערער, אבל כבר היו קיימים אצלו טרם גיוסו. המומחית התייחסה לשאלה האם ניתן לגרוס שתנאי השירות שלו היוו רצף של מקרוטראומות. לפי הרישומים הרפואיים קיבל המערער פטורים של 30-45 יום מכל פעילות מאומצת. ברישום הרפואי לא צוין דבר על חבלות או נפילות.

הספרות מכירה בטראומה ישירה למפרק ספציפי כגורם אפשרי להתפתחות דלקת באותו מפרק, אך המצב בו מתפרצת אח"כ דלקת במפרקים נוספים או בשלד הוא נדיר. המומחית הבהירה בחקירה שמצאה בספרות בסה"כ שני מקרים כאלה, אחד עם טראומה קשה למפרק גדול ושני שבר בקרסול, ושני המקרים עירבו חולים הנושאים את הגן שאין למערער או סובלים מפסוריאזיס. כלומר גם מרכיב גנטי וגם טראומה משמעותית למפרק – גורמים שלא קיימים אצל המערער. בדיון על טראומה לא דובר בטרטורים או לחץ פנימי אלא טראומה של ממש, בעלת משמעות קלינית, אשר הביאה את החולה לרופא לצורך קבלת טיפול רפואי.

ד. למערער לא היתה טראומה ישירה במפרק הירך בזמן שירותו הצבאי. למערער לא היתה כלל מעורבות בטראומה שאז זו היתה דלקת מפרקים פריפריים קטנים. גם לפי נייר עמדה של פרופ' אהרנפלד ופרופ' פרס (שהמומחית בחקירתה התייחסה אליהם כבעלי הניסיון המצטבר הגדול ביותר במחלות ראומטולוגיות בצבא ובאזרחות ) – כאשר בודקים אם מאמץ יכול היה לשמש כטריגר למחלה: יש חשיבות לטיב ומשך המאמץ במקרים של מחלת בכטרב (למערער היתה סקרואילאיטיס דרגה 1 בצילומים לפני גיוס- דבר אשר לא מאפשר לקבוע אבחנת בכטרב לפני הגיוס), ולנשאות הגן במצטבר כאמור. הגן אינו קיים במערער וביחס למאמץ - המערער לא שירת ביחידת שדה ולפי התייחסות מפקדו גם לא נחשף למאמצים פיזים קשים עד שאובחן באוקטובר, חודשיים וחצי לאחר גיוסו. בנוסף גם קיבל פטורים רבים וממושכים מכל פעילות פיזית קשה. הנושא של טראומות ומיקרוטראומות בתנאי השירות של המערער מאוד שנוי במחלוקת- ואין עדות לכך בתיעוד ביקוריו במרפאה. כאמור תשתית עובדתית זו שעמדה לנגד עיני המומחית הולמת גם קביעותינו העובדתיות. המערער אכן לא נחשף למאמצים פיסיים קשים, לא כל שכן שלא נחשף אירוע טראומה גופני משמעותי ממן האירועים הבודדים שנזכרו בספרות הרפואית אליהם התייחסה המומחית.

ה. לגבי האיחור באבחנה- המחלה התפתחה לפני הגיוס אך לא אובחנה בשל ממצאים גבוליים, גם סובייקטיביים וגם אובייקטיביים. קשה להגיד שהמערער לא קיבל טיפול אופטימלי מאחר והטיפול המקובל הינו NSAID והמערער קיבל גם אטופן וגם ארטופן כבר ב-14.09.06.

לסיכום- אין קשר סיבתי בין מחלתו של המערער לשירות הצבאי. עם זאת ללא ספק חלה החמרה במצבו במהלך ספטמבר 2006 והיום כתוצאה מכך הוא זקוק לטיפול בנוגדני TNF, סלאזופירין. ניתן להגיד שחלה החמרה של מחלתו, אשר לא אובחנה טרם גיוסו, אבל לא ניתן להסיק כי תנאי השירות הם שגרמו לכך.

8. א. את ההתרשמות מגרסת המערער ועדיו פירטנו כבר. התרשמות זו אף עולה בקנה אחד עם המצוין בחוו"ד המומחית לפיה אין עדות למיקרוטראומה, אף לא לטראומה . אין עדות כזו בתיעוד הרפואי. נהפוך הוא.

השירות הצבאי עד לאבחון המחלה היה שירות קל . מדובר על טירונות 02, והמערער עוד זכה לשלל פטורים במהלך ולאחר הטירונות, לאור מצבו. המומחית מנתה בתיק הרפואי 15 ביקורים במרפאות הצבאיות עד שנשלח המערער לראומטולוג, חודשיים וחצי לאחר הגיוס, לאור החמרת המחלה הדלקתית.

ממילא במקרים הבודדים בספרות הרפואית בהם תהליך דלקתי מפושט בפרקים התרחש לאחר טראומה למפרק ספציפי – מדובר היה בטראומה משמעותית, בתוספת קיום אותו גן שאין למערער. אף אין לקבל בנתוני המערער שנדרש למאמץ גופני ניכר בתקופת שירותו הקצר עד שהחמירו הסימפטומים של מחלתו. מדובר בהחמרה של מחלה שכיום מקובל להתייחס אליה כאוסף של מחלות ותסמינים ממן דלקת הפרקים (האבחנה המדויקת בין תתי הקבוצה חשובה פחות שכן כפי שנשמע אין הבדל מעשי בין הגורמים הידועים והטיפול) . אותה מחלה כבר נתנה תסמיניה במערער עובר לגיוסו ואכן הלכה והחמירה , אך זאת כמהלך טבעי של התפתחות המחלה, בלי קשר לטירונות הקלה שאף היתה מלווה בפטורים מפעילות מאומצת.

ב. המומחית נחקרה שתי וערב בישיבת ה 15.7.14. חקירתה אך חיזקה ביתר את מסקנות חוות דעתה. אנו רואים לציין לשבחה של המומחית את הענייניות שהפגינה בחקירתה , גם לאור "אסרטיביות יתר" בחקירת ב"כ המערער, ואת הבקיאות לא רק במאטריה הרפואית העומדת לדיון אלא בנתוניו הרפואיים של המערער, בהם שלטה ואותם זכרה לעת החקירה.

ג. ב"כ המערער ראה לבקר המומחית על שלא נדרשה לבדיקת המערער. אולם השאלה עליה התבקשה לחוות דעתה היתה שאלת הקשר הסבתי בלבד לשירות הצבאי – בין על דרך גרימה ובין על דרך החמרה. המומחית שללה הקשר הסבתי , ולא זו בלבד שתצהירו של המערער ובו גרסתו המלאה עמדה לנגד עיניה, אלא אף פרוטוקול חקירתו. המומחית ציינה בצדק שאין בבדיקת המערער כיום כדי לתרום לבירור שאלת הקשר הסבתי הרפואי (עמ' 24 לפר'). אכן בדיקת המערער מבוצעת כדבר שבשגרה גם במקרים בהם השאלה הנה שאלת קשר סבתי בלבד, אולם לעתים יש בכך כדי לתרום לבירור שאלת הקשר הסבתי. לא תמיד יש הכרח בדבר, וכאן אכן לא היה הכרח, והדבר לא היה מעלה או מוריד לצורך שאלת הסבתיות . גרסת המערער המלאה עמדה כאמור לנגד עיני המומחית, והיא היתה מודעת למחלוקת העובדתית בדבר המאמץ הפיסי לו נחשף בשירותו.

ד. ב"כ המערער הפנה המומחית בחקירתו למסמכים מהם ביקש לגזור שלא אובחנה דלקת פרקים עובר לגיוס (מב/1 – מב/3). אולם מסקנת המומחית המקובלת עלינו, ואותה כבר ציינו, הנה אכן שאכן החל כבר לסבול מתסמיני המחלה הדלקתית בפרקים ממנה הוא סובל אף כיום, עוד עובר לגיוס.

אבחנה פורמלית של דלקת פרקים אכן לא ניתנה בשל אוסף סיבות שיצוינו להלן, אולם הדבר לא גורע מתוקף המסקנה שבניתוח בדיעבד המחלה כבר היתה קיימת והתפרצה עובר לגיוס. מסקנה זו הנה תוצאה של שלוב נתונים רפואיים העולים מן המסמכים, להם לא ניתן להתכחש:

(1) המערער גויס באוגוסט 2006, ובאוקטובר 2006 כבר נקבעה לו האבחנה של דלקת על ידי ד"ר רמון.

(2) מתלונותיו של המערער פחות משלושה חודשים עובר לגיוסו, וכעולה ממסמך מב/1 עולה שמזה 6 שנים סובל הוא מכאב בברך ימין ולעיתים בברך שמאל, לאחר מאמץ. תואר שמזה שנה סובל הוא מכאב בגב התחתון בעיקר בלילה. וכי מזה שנתיים סובל הוא מכאב בכתף ימין לאחר מאמץ. המומחית התייחסה לתלונות אלה ובעיקר שילובן, כתלונות שלא מצופה למצוא אצל בחור בגיל 18. ואכן צירוף התלונות מעלה שהמערער סבל מכאבים מפושטים בפרקים לא כתופעה חולפת אלא נמשכת – כתופעה מפושטת – לפחות משנה עובר לגיוסו. ובחלק "מאברי המטרה" – הרבה קודם. כך בפברואר 2006 הופנה על ידי האורטופד ד"ר שניר למיפוי עצם לאור ריבוי התלונות ובגלל הגבלת התנועות בירך ימין. ההפניה למיפוי עצם היוותה אינדיקציה לחשד לקיום מחלה דלקתית כלשהי.

(3) עוד הבהירה המומחית בחקירתה כי בדיקות שקיעת דם ו CRP נחשבות כמדדי דלקת. לבחור בן 18 ופחות ערך תקין של שקיעת דם פחות מ 20 ייחשב תיקן; ואילו CRP תקין יהא 0.5 ומטה. בבדיקת המערער אצל ד"ר זיסמן עובר לגיוסו היו מדדים מוגדלים משמעותית מהנורמה בשתי הבדיקות המצביעים על קיום דלקת אותה עת (עמ' 35 לפר'). גם 5 יום לאחר גיוסו (כעולה ממב/3) צוין שהחייל מעונין בפטור לפי תוצאות של CRP. מתן הפטור על סמך עליה של CRP מעיד אף הוא לדברי המומחית כי המערער התגייס עם ערכי דלקת גבוהים, והיה כבר בהתפתחות של המחלה, שהיתה קיימת אצלו לפני הגיוס. על פי הקריטריונים החדשים מ 2009 CRP אף הוא אחד ממדדי המחלה.

(4) זאת ועוד, המומחית התייחסה בחקירה גם לממצא של קליטה מעט מוגברת בפטלה הימנית (עצם פיקת הברך) במיפוי העצם מפברואר 2006, חצי שנה עובר לגיוס: לדברי המומחית גם ממצא זה הנו אינדיקציה לדלקת, שכן קליטה מוגברת בפטלה יכולה להיות תוצאה של דלקת, או שבר או גידול. אך הרי לא היו למערער שבר או גידול. מימצא זה לא אמור להיות אצל בחור בגילו לעת בדיקת מיפוי העצם. ועצם משלוחו של המערער לבדיקת מיפוי העצם מעיד על כך שהאורטופד ד"ר שניר חשד עוד לפני גיוסו בתהליך דלקתי ולכן שלח אותו למיפוי עצם. מיפוי העצם אומנם לא חשף קליטות אחרות אולם המומחית הבהירה שרגישות המיפוי בגלוי מחלות דלקתיות של לשד העצם הוא בין 40 ל 60 אחוז, ולא מעבר, מה גם שמחלות דלקתיות של שלד ופרקים יש בהן רמיסיות והחמרות ולכן בדיקת המיפוי מ 2/06 יכולה היתה שלא להראות מה שנחשף אח"כ.

יש גם חשיבות לכך שתהליך דלקתי בעצם הירך יכול לתן ביטוי קליני בכאב ברך כפי שהיה אצל המערער (כאב מקרין). בנוסף לא נחשף התהליך הקליני שהיה קיים במערער עובר לגיוסו שכן לא נשלח ל MRI שלא היתה אז בדיקת הבחירה המקובלת. באשפוזו נמצאו נוזלים בפרק הירך שהנם גם הם אינדיקציה לתהליך חריף שם.

9. המכלול מוליך אפוא למסקנה ברורה, מעבר למאזן הסתברויות, שהמחלה התפרצה אצל המערער עוד עובר לגיוסו, והוסיפה להתפתח במהלך טבעי. להחמרה לא היה דבר וחצי דבר עם שירותו הקל, לא היו לא טראומה ולא מיקרוטראומה באותו שירות שיכולים היו בכלל להיחשב מועמדים לתהליך של החמרת המחלה. בוודאי באין נוכחות של הגן הרלבנטי כנתון משלים שקיומו , בצירוף טראומה גופנית משמעותית , יכול שייחשב לעתים (נדירות אמנם) כטריגר למחלה.

10. הערעור נדחה. המערער יישא בהוצאות המשיב בסך כולל של 3500 ₪, כסך מתון שבעליל אינו משקף הוצאותיו הראליות של המשיב. אף בשים לב לתכלית הסוציאלית של החוק, לא מצאנו הצדקה לפטור כליל מהוצאות במקרה דנן.

ניתן היום, י"ב חשוון תשע"ו, 25 אוקטובר 2015, בהעדר הצדדים.