א. מבוא

1. בפני תביעה שעילתה טענה לרשלנות רפואית.

התובע, יליד 16.7.1976 נשוי ואב לשני ילדים קטינים טוען כי הטיפול הרפואי אותו קיבל במרכז הרפואי גליל מערבי נהריה (להלן: "בית החולים") בתקופה שבין 25.11.04 – 11.11.04 היה רשלני, גרם לו נזקים, ובגינם הוא זכאי לפיצוי.

2. התובע טען בתביעתו כי במהלך אישפוזו בבית החולים בוצע בו ניתוח מיותר אשר גרם לפתיחת בטן מיותרת, לבקע וחסימת מעיים ולנזק באף כתוצאה מהחדרת זונדה.

3. יאמר כבר עתה הטיפול הכירורגי אותו עבר התובע בבית החולים כלל ביצוע לפרוסקופיה חוקרת, לגביו אין לתובע טענה כלשהי. התובע טוען כי משלא הועלו ממצאים נדרשים בלפרוסקופיה החוקרת שבוצעה לו, בנוגע לסיבה למצבו ולכאבים בבטנו, היה על הרופאים להמנע מהמשך ביצוע פעולה כירורגית בעניינו ולהורות על אישפוזו להשגחה בלבד. זאת תוך מתן טיפול תרופתי הולם, כדי לברר בדרך זו, שהייתה מזיקה פחות לתובע, את הגורם למצבו.

לפיכך טענת התובע היחידה מופנת כנגד החלטת הרופאים המטפלים בו להמשיך בדיקת מצבו הרפואי של התובע בדרך של עריכת ניתוח לפתיחת בטן.

התובע טוען כי החלטה זו נבעה גם בשל ממצאים שגויים או לא מלאים שנתנו לרופאים בפענוח בדיקת הדמייה, בדיקה טומוגרפית של הבטן שנערכה לו (להלן: "בדיקת ה – C.T").

4. עוד יובהר כבר עתה כי במהלך הניתוח שבוצע בתובע לבדיקת מצבו בדרך של פתיחת בטן נכרת התוספתן של התובע. אין טענה כי כריתה זו הייתה מיותרת או רשלנית ואין טענה כי ניתן היה לבצעה מבלי לבצע ניתוח פתיחת בטן.

5. בפני אפוא תביעה במהלכה נדרש בית המשפט לבדוק האם החלטות הרופאים המטפלים בתובע להמשיך ולחקור מצבו הרפואי של התובע (המצאות אוויר חופשי בבטנו וכאבים בבטנו) והסיבה לו - בדרך של עריכת ניתוח פתיחת בטן לאחר שלפרוסקופיה חוקרת לא הניבה ממצאים שיסבירו מצבו של התובע, הייתה החלטה רפואית שגויה שיש בה כדי לקבוע שהטיפול הרפואי שניתן לתובע היה רשלני.

בשאלה זו כרוכה גם השאלה האם פענוח בדיקת C.T ומסירת ממצאיו לרופאים המטפלים

בתובע נעשה ברשלנות, ולא נמסר כל המידע הנדרש לרופאים ודבר זה הוא שגרם לרופאים

המטפלים בתובע להחליט לבצע ניתוח פתיחת בטן כדי לחקור מצבו של התובע.

6. אין מחלוקת כי בעקבות ניתוח פתיחת הבטן לא נמצאה פתולוגיה באיברי הבטן של התובע ולא נמצאה הסיבה להמצאות אוויר חופשי בחלל בטנו של התובע.

7. טענת התובע היא כי בידי הרופאים המטפלים בתובע הצטבר מידע רב לאחר ביצוע הלפרוסקופיה החוקרת וזה היה אמור לשלול הצורך בהרחבת הניתוח בתובע בדרך של ביצוע ניתוח לפתיחת בטן כדי לברר הסיבה להמצאות אוויר חופשי בחלל בטנו של התובע. מידע זה היה:

- בבדיקת לפרוסקופיה חוקרת נמצאו סימנים דלים בלבד שיש בהם כדי לעורר חשד להנקבות באחד מאברי בטנו של התובע.

- בדיקת מעבדה וצילומים ראשוניים שנערכו לתובע שללו חשד להנקבות אבר בחלל הבטן.

- לא הודגמה אצל התובע דליפת חומר ניגוד נוזלי ממערכת העיכול בבדיקת C.T. דבר אשר היה מאשש החשש להנקבות אבר בחלל הבטן אצל התובע. בדיקת לפרוסקופיה חוקרת קפדנית לא מצאה סימני הנקבות אבר בבטן התובע.

- לא נמצא נוזל בחלל הבטן של התובע.

- לא נמצא בחלל הבטן פיברון שהיה אמור להראות כי האיזור הרלוונטי בבטנו של התובע מודלק.

7. עוד טוען התובע כי בטרם ביצעו הרופאים ניתוח פתיחת בטן כדי לבדוק אם מצבו הרפואי של התובע נגרם כתוצאה מהנקבות אבר בבטנו היה עליהם לשקול אפשרות כי מצבו של התובע נובע מסיבה אחרת. נטען כי סיבה אחרת אפשרית היא דליפת אוויר, מבועות אוויר קטנות ומרובות המצויות בדופן המעי הגס של התובע (להלן: "תופעת PCC"). נטען כי עניין זה לא נשקל משום שבפענוח בדיקת ה- C.T. שנעשתה לתובע לא דווח כלל על קיומן של בועות אוויר אלו, למרות שדבר זה הודגם בבדיקה וכן לא צוינה בתיאור הבדיקה עובדת קיומו של אויר חופשי גם ברטרופריטונואום של התובע.

נטען כי לו היו מצוינות עובדות אלו בפענוח בדיקת ה- C.T. היה לרופאים המטפלים מידע מספק להניח כי מצבו של התובע נובע מדליפת אוויר מבועות אוויר (תופעת PCC) ולהמנע מביצוע ניתוח פתיחת בטן ולהסתפק באשפוז לצורכי השגחה.

נטען אפוא כי פענוח רשלני של בדיקת ה- C.T. הביא להחלטה על טיפול רשלני ומיותר שניתן לתובע.

8. יובהר כי בכתב התביעה לא נטען דבר באשר להעדר הסכמה מדעת של התובע לטיפול הרפואי שניתן לו.

אין מחלוקת כי התובע חתם על טפסי הסכמה לביצוע הניתוח שבוצע בו באופן מדורג, (בתחילה לפרוסקופיה חוקרת ואחר כך ניתוח פתיחת בטן).

רק במהלך שמיעת ההוכחות טען התובע כי לא קיבל הסבר מספק על טיב הטיפול הרפואי

שהוא עתיד לקבל, וכי לא הוסבר לו כי קיימת אפשרות שיבוצע לו ניתוח פתיחת בטן.

התובע לא הכחיש כי נתן הסכמתו, לאחר הסברים שקיבל כי תבוצע בבטנו לפרוסקופיה

חוקרת ואולם טען, זאת רק בשלב ההוכחות, כי לא הוסבר לו שקיימת אפשרות, באם לא

ימצאו ממצאים בסיום הלפרוסקופיה החוקרת כי יערך לו ניתוח פתיחת בטן. התובע טען

בחקירתו כי לו היה מוסבר לו עניין זה לא היה נותן הסכמתו.

9. בכתב ההגנה הכחישה הנתבעת כל טענות התובע.

נטען כי התובע קיבל טיפול טוב, מסור ומיומן שכל מטרתו הייתה למצוא הסיבה למצבו של

התובע, לכאבים בבטנו מהם סבל, ולקיומו של אוויר חופשי בכמות גדולה בבטנו.

נטען כי הממצאים בבדיקות קליניות ובבדיקות מעבדה העלו חשש חמור בנוגע למצבו

הרפואי אשר חייב עריכת בירור מקיף לסיבות למצבו.

נטען כי האבחנה ממנה חששו הרופאים הייתה אבחנה שכיחה לסיבה למצבו של התובע

והיא הנקבות באיבר פנימי בגופו. לפיכך נטען כי היה על הרופאים לעשות כל מאמץ לבסס

או לשלול אבחנה שכיחה זו ולטפל בה שאחרת היה חשש להרעה ממשית במצבו של התובע

ואף חשש לחייו.

נטען כי היה על הרופאים לבדוק מצבו הרפואי המדוייק של התובע ולשלול האפשרות כי

איבר בבטנו ננקב וגרם להמצאות אוויר חופשי בבטנו. נטען כי בדיקה זו נעשתה בדרך של

לפרוסקופיה חוקרת ואולם משלא נמצא בבדיקה תימוכין לאבחנה לא היה בכך די כדי

לשלל האבחנה זאת משום שהדרך היחידה לשלול אבחנה זו הינה בדרך של ניתוח פתיחת

בטן.

עוד נטען כי בטרם ישקלו הרופאים אבחנה לא שכיחה כדוגמת תופעת PCC, כמוצע על ידי

מומחי התובע לפיה הסיבה למצבו הייתה הנקבות בועות אוויר שנמצאו בדופן המעי, תופעה

שאינה מחייבת טיפול כלשהו, היה על הרופאים לשלול באופן ודאי את האבחנה השכיחה

יותר והמסוכנת המחייבת טיפול מיידי למניעת החמרה במצב, והיא אבחנה של הנקבות

איבר בבטנו של התובע.

ב"כ הנתבעת טען עוד בהסתמך על חוות דעת רופאים מטעם הנתבעת כי במקרה דנן היו

אינדיקציות למכביר ששללו האפשרות כי מצבו הרפואי של התובע נגרם בשל תופעה של

הנקבות בועות אוויר שנמצאו בדופן המעי. (PCC).

עוד נטען כי כל המידע הרלוונטי והנכון הועבר לרופאים המטפלים, בזמן אמת, כי פענוח

בדיקת ה - C.T. נעשה באופן מלא ונכון וכל המידע, לרבות קיומן של בועות אויר בדופן

המעי אצל התובע, הועבר בעל פה לרופאים המטפלים.

10. בכתב ההגנה נשללו טענות התובע לעניין נזקיו וכן נטען כי אין קשר סיבתי בין הנזקים הנטענים ומעשים או מחדלים המיוחסים לנתבעת.

11. קיימת בין הצדדים הסכמה באשר לרוב העובדות הרלוונטיות כפי שיתואר להלן. קיימת מחלוקת באשר לשאלה מה היה מצבו הרפואי של התובע עובר לביצוע ניתוח הלפרוסקופיה אשר המשיך לניתוח פתיחת בטן.

לטענת התובע מצבו הרפואי עובר לביצוע בדיקת הלפרוסקופיה השתפר וכאביו פחתו.

לטענת הנתבעת מצבו של התובע נותר חמור, עובר לביצוע הבדיקה והניתוח הוא סבל

מכאבים וסחרחורת ואף נפל. נטען כי ההטבה במצבו, אם הייתה, נבעה ממתן טיפול

במשככי כאבים ולא היוותה אינדיקציה לשיפור במצבו.

מחלוקת זו רלוונטית לשאלה האם אכן היה מצבו הרפואי של התובע חמור וחייב עריכת

בדיקה גם באמצעות ניתוח פתיחת בטן כדי לבדוק הסיבה למצבו של התובע ולטפל בה או

שאפשר היה כטענת ב"כ התובע להמנע ממתן טיפול בדרך של עריכת ניתוח ולהסתפק

באישפוז לצורכי השגחה.

12. כך או כך עסקינן בבדיקת טענות שהם חוכמה לאחר מעשה כאשר בית משפט זה אינו שם

עצמו במקום הרופאים המטפלים בזמן אמת אלא בודק סבירות אופן קבלת ההחלטות בהתאם לנתונים שהוכחו, כאשר אין מחלוקת כי:

I לא כל החלטה רפואית שגויה הינה רשלנות.

II על רופא מטפל להתייחס לכל האפשריות הרפואיות הקיימות לרבות אלו השכיחות פחות ואולם בטרם יעשה כן ויפנה לאבחנה רפואית שכיחה פחות עליו לשלול אבחנה רפואית שכיחה יותר.

III יש לבדוק קיומו של קשר סיבתי בין כל פעולה רפואית שנעשתה בקשר לתובע גם אם יקבע כי נעשתה ברשלנות ובין ההחלטה להמשיך ולבצע ניתוח פתיחת בטן כדי לברר מצבו של התובע, הסיבה לו ואופן הטיפול בו.

כך למשל גם אם תתקבל הטענה כי פענוח בדיקת ה – C.T שנעשתה לתובע לפני ההחלטה על אופן הטיפול בו היה שגוי או לא כלל מידע רלוונטי עדין על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין עובדה זו וההחלטה לפעול בעניינו של התובע כפי שפעלו הרופאים.

ב. העובדות המוסכמות

1. ביום 11.11.04 שעה 21:50 פנה התובע למרפ"ל – מרכז רפואי פ. לילי בע"מ (להלן: "מרפ"ל") ודיווח על כאבי בטן חזקים חריפים במשך שעה וירידת דם מהרקטום.

בדוח (נ/5) מרפ"ל נקבע מצבו הכללי של התובע קשה בינוני, סובל מאוד, מתקפל מכאבים בבטן.

האבחנה בדוח הייתה כי לתובע בטן נפוחה, רגישות בכל הבטן, קליניקה של בטן.

רופא מרפ"ל הפנה את התובע לחדר מיון לבדיקת רופא כירורג.

2. ממוקד החירום (מרפ"ל) פונה התובע באמבולנס מד"א לבית החולים. בדוח האמבולנס דווח כי התובע סובל מכאבי בטן עזים ודימום מהרקטום.

לחדר המיון בבית החולים הגיע התובע ביום 11.11.04 שעה 22:33 (מסמך נ/4).

בחדר המיון אובחן התובע כסובל מנפיחות ורגישות דיפוזית עם סימני גירוי צפקי.

התובע הועבר לטיפול במחלקה הכירורגית בבית החולים.

3. בדוח הקבלה למחלקה הכירורגית (נ/1) מיום 11.11.04 נכתב כי בטנו של התובע מעט תפוחה, רגישות דיפוזית קלה ללא סימני גירוי צפקי ברורים.

4. ביום 12.11.04 נערכה לתובע בדיקה טומוגרפית ממוחשבת שפוענחה על ידי ד"ר ורוניקה סלומון. במהלך הדיון בפני הוברר כי ראשית נעשה פענוח מוקדם בו כן אובחנו בועות אוויר בדופן המעי של התובע. לאחר מכן נעשה פענוח מאוחר בו נכתב כי אצל התובע נמצא אוויר חופשי בחלל הבטן בכמות רבה ולא נכתב דבר על קיומן של בועות אוויר. כמו כן מאחר והממצא עורר חשד אצל המפענחת בנוגע למצב התובע, ד"ר סולמון אף התקשרה בעניינו של התובע לרופא המטפל.

5. בדוח אישפוז מיום 12.11.04 (יום הניתוח) נרשם בקשר לתובע כך:

1220 – "בטן רגישה ברום הבטן, הקרנה לכתף ימין וחזה ימין עבר C.T בטן שהיה תקין פרט לסעיפים בסיגמה"

בשעה 12:20 נרשם כי בתשובה סופית של בדיקת C.T שנערכה לתובע נמצא אויר חופשי והוא זקוק ללפרוסקופיה אבחנתית.

נרשם כי העניין הוסבר לחולה והוא חתם על טפסי הסכמה.

6. ביום 12.11.04 בוצעה לתובע בדיקת לפרוסקופיה חוקרת. בהמשך הבדיקה בוצע ניתוח פתיחת בטן.

7. במהלך ימי האישפוז שקדמו לניתוח 11-12/11/2004 קיבל התובע טיפול תרופתי של משככי כאבים.

8. ביום 12.11.04, בטרם נותח התובע צוין בגיליון האישפוז כי התובע נפל במחלקה ונמצא על ידי אח במחלקה שרוע על הריצפה. האח, שמצא את התובע, דווח שהתובע טען שהוא קם מהמיטה לשירותים ופתאום חש סחרחורת והתיישב על הריצפה.

9. בגיליון היומי של החולה מיום 12.11.04 דווח בשעות הבוקר כי התובע מרגיש יותר טוב וניתן דיווח כי השפעת משככי הכאבים עליו טובה.

10. ביום 12.11.2012 נערכה לתובע בטרם נותח אנמנזות כאב. התובע דווח על כאב בבטן עליונה, כאב שהוא דוקר וחד כל הזמן. התובע דווח באותו יום על שינוי בעוצמת הכאב ואולם זאת משום שקיבל משככי כאבים וכי בעת מנוחה אחרי קבלת משככי כאבים יש הקלה בכאב.

התובע דווח עוד גם על קושי להרדם בלילה בשל כאבים.

מאידך בדף המידע הסיעודי מיום 12.11.04 דווח שהתובע במצב כללי טוב ומשתף פעולה ובבוקר יום 12.11.2004 נרשם כי הוא מרגיש טוב יותר.

11. ביום 12.11.2012 בוצעה לתובע סקירת בטן לפרוסקופית. עובר לביצוע הבדיקה חתם התובע על מסמכי הסכמה. במהלך ביצוע הלפרוסקופיה החוקרת לא נמצאה הסיבה להמצאות אוויר חופשי בחלל בטנו של התובע. הרופאים שביצעו את הלפרוסקופיה פעלו על פי ממצאי פענוח בדיקת ה - C.T שנערכה לתובע ופוענחה על ידי ד"ר ורוניקה סולמון. לטענת ב"כ התובע ד"ר סלומון דיווחה רק על ממצא של קיום אוויר חופשי בבטנו של התובע והתעלמה מתופעת בועות אוויר בדופן המעי שנתגלתה רק בבדיקת C.T אצל התובע.

12. לאחר ביצוע בדיקת הלפרוסקופיה לא נשלח התובע לבדיקה נוספת אלא הוחלט מיד על המשך הבדיקה האבחנתית בדרך של ביצוע ניתוח פתיחת בטן.

13. במהלך ביצוע ניתוח פתיחת הבטן התגלה נוזל מועט בחלל הצפק של התובע וממנו נלקחו תרביות. לא נסתרה הטענה כי הנוזל נלקח לפני שבוצעה כריתת תוספתן לתובע בסיום ניתוח פתיחת בטן. בבדיקת הנוזל בתרבית הוברר כי בנוזל צמחו חיידקי מעיים.

קיימת מחלוקת בנוגע לתקפות ממצאי בדיקת הנוזל. במסמך בדיקת הנוזל מופיע תאריך שגוי. בשל כך טוענת ב"כ התובע כי לא מדובר בנוזל שנלקח מחלל בטנו של התובע בשלב הראשון לאחר תחילת ביצוע ניתוח פתיחת הבטן.

נטען כי אין בממצאי הבדיקה ובעובדה כי נתגלו חיידקי מעיים אצל התובע לסתור טענת התובע כי מקור הנוזל בחלל הצפק של התובע הינו בהנקבות בועות אוויר (תופעת PCC) ולא בהנקבות איבר פנימי. זאת משום שלא ברור שהנוזל שנבדק נלקח מחלל הצפק של התובע ולא ברור כלל מתי נלקח.

14. ניתוח פתיחת הבטן לא העלה ממצאים המאשרים החשש כי איבר פנימי בבטנו של התובע נוקב. בעקבות כך סברו הרופאים המטפלים כי האוויר החופשי דלף מנקב שנסתם בעצמו.

15. במהלך ביצוע ניתוח הבטן נכרת התוספתן של התובע ואין טענה לתובע בנוגע לעניין זה.

16. התובע אושפז בבית החולים עד יום 25.11.04. במהלך אישפוזו הוחדרה לאפו זונדה שגרמה לפציעת אפו.

לאחר הניתוח סבל התובע מבקע ומסתימת מעיים ובגין כך נזקק לטיפול רפואי.

ג. חוות הדעת הרפואיות

(לעניין שאלת האחריות)

1. לתמיכה בטענותיו בשאלת האחריות הסתמך התובע על חוות דעת שני מומחים.

בתחום הרדיולוגיה האבחנתית הסתמך התובע על חוות דעת פרופ' בר זיו.

בתחום הכירורגיה הכללית והלפרוסקופיה הסתמך התובע על חוות דעת פרופ' פרוינד.

שני המומחים נחקרו על חוות דעתם בפני.

2. בתמצית קבע פרופ' בר זיו בחוות דעתו כי:

- פענוח נכון של בדיקת ה - C.T שנערכה לתובע ביום 12.11.04 מגלה 9 ממצאים המפורטים בחוות דעתו שרק אחד מהם הינו קיומו של אוויר חופשי בכמות רבה בחלל הצפק של התובע.

- אין התייחסות בפענוח הבדיקה על ידי ד"ר ורוניקה סלומון שנעשה ביום 12.11.2004 לכלל ממצאי הבדיקה ויש התעלמות מן העובדה כי בבדיקה נמצא שיש אוויר חופשי גם ברטרופריטוניאום של התובע ובועות אוויר קליניות בדפנות המעי הגס של התובע.

- אוויר חופשי בחלל הצפק הינו ממצא המדליק נורה אדומה כי ברוב המקרים הוא מצביע על הנקבות איבר חלול.

- במקרה דנן היו סימנים גם בבדיקת ה - C.T, אשר היה בהם לשלול את האפשרות לפיה קיומו של אוויר חופשי בחלל הצפק נובע מהנקבות איבר בבטנו של התובע, סימנים אלו הם: העדר סימן לדלקת הצפק, העדר סימנים לנוזל בחלל הצפק, העדר סימנים להתעבות קרום הצפק.

- במקרה דנן היו סימנים גם בבדיקת ה - C.T אשר היו מאפשרים גם בזמן אמת לקבוע שבמקרה של התובע אוויר חופשי בחלל הצפק נובע מתופעת PCC שמקורו בנקב בציסטות קטנות מרובות בדופן מעי גס. במצב כזה בדיקת C.T תראה בועות אוויר קטנות כפי שהיה במקרה דנן.

אבחנה כזו אינה דורשת התערבות כירורגית.

- במקרה דנן שלילת האבחנה כי אוויר חופשי בחלל הבטן אצל התובע נובעת מהנקבות איבר בחלל הבטן נתמכת גם בעובדה שלא היו סימנים קלינים אצל התובע של כאבי בטן חזקים ובטן רגישה.

3. בעדותו בפני מסכים פרופ' בר זיו כי:

- כל רופא בבואו לקבוע אבחנה צריך ראשית לשלול אבחנה שכיחה יותר ורק אז לעבור לבדיקת אבחנה שכיחה פחות. פרופ' בר זיו מסכים כי אבחנה של PCC – הינה אבחנה לא שכיחה.

- פרופ' בר זיו לא ראה את מסמך בדיקת התובע במוקד מרפ"ל, (נ/5), ושם אכן ישנו תיאור לפיו לתובע הייתה בטן חריפה.

- גם במסמך חדר מיון מיום 14.11.2004, נ/4, ישנם ממצאים המראים כי לתובע הייתה בטן רגישה, בעת שהותו בחדר המיון.

- לא ניתן לראות כל הנקבות, סימני דלקת וכיב בבדיקת הדמיה כדוגמת C.T והעדרן של אלה בבדיקת C.T אינה מחייבת כי אלו לא היו בפועל בבטן התובע.

- בדיקת ה - C.T שנעשתה לתובע לא נעשתה בשכיבה ולא נעשתה עם מספיק חומר ניגוד כדי לאפשר קביעת ממצאי ודאי של תופעת PCC אצל התובע רק על פי הבדיקה.

- נתגלו בועות בבטנו של התובע שנמצא בהם חומר ניגוד בבדיקת ה- C.T. כמו כן הבועות שנצפו בבדיקה לא היו בצורת אשכול ענבים כמתואר בספרות כמאפיין תופעת PCC.

- אין הסבר מספק לכמות האוויר הרבה שהייתה בחלל בטנו של התובע אם מקור האוויר הוא בהנקבות בועות וכי התובע סבל מ – PCC.

- אין הסבר לקיומו של נוזל בחלל הבטן או חיידקים בנוזל אם האבחנה היא שמקור האוויר החופשי בבטנו של התובע היא בועות בגין תופעת PCC.

- העובדה שלאדם שיש PCC אינה שוללת אפשרות שתהיה לו בנוסף גם הנקבות איבר פנימי מסיבה אחרת.

4. בסיום עדותו קבע פרופ' בר זיו כי במקרה דנן הניח הנחותיו וקבע כי היה על הרופאים לשקול אפשרות שהתובע סובל מ – PCC ולכן אין צורך בניתוח פתיחת בטן משום שאצל התובע לא היו סימנים קלינים מספקים להצדקת ההנחה כי התובע סובל מהנקבות איבר פנימי. פרופ' בר זיו מודה בעדותו כי לו התגלו אצל התובע סימנים קלינים מספיקים כן צריך היה למצוא המקור לקיומו של אוויר חופשי בכמות גדולה בחלל הבטן אצל התובע רק בדרך של ניתוח חוקר ולבצעו גם אם היה קיים חשש לאבחנה של PCC אצל התובע.

ראה לעניין זה עדות פרופ' בר זיו עמוד 13 שורות 12-25 לפרוטוקול ישיבת יום 3.5.2011.

5. אשר לחוות דעת פרופ' פרוינד זה קבע בתמצית כי:

- ממצא של אוויר חופשי בחלל הבטן קשור במרבית המקרים להינקבות איבר במערכת העיכול ומצב זה מחייב טיפול בניתוח פתיחת בטן, אם כי ממצא כזה מלווה בסימנים קלינים.

- במקרה דנן לתובע לא היו סימנים קלינים מספיקים המצדיקים אבחנה כי המצאות אוויר בכמות רבה בחלל הבטן נובע מהנקבות איבר במערכת העיכול.

- ההחלטה על ביצוע בדיקה אבחנתית על ידי לפרוסקופיה הייתה סבירה במקרה דנן ואולם משהבדיקה לא גילתה כל ממצאים היה על הרופאים המטפלים להמנע מהמשך ביצוע בדיקה אבחנתית בדרך של פתיחת בטן ולהסתפק בשלב ראשון באשפוז להשגחה. זאת משום שבעקבות בדיקת הלפרסקופיה החוקרת הצטבר מידע ששלל את האבחנה של הינקבות איבר פנימי כי לא נמצא נוזל ניגוד ובבדיקה לא נמצאו סימני ניקוב באיבר פנימי כלשהו.

- בעשרה אחוז מהמקרים בהם נמצא אוויר חופשי בחלל הבטן אין צורך בביצוע ניתוח. במקרה דנן פענוח נכון של בדיקת C.T שנעשתה לתובע כפי שעשה פרופ' בר זיו היה מביא הרופאים המטפלים להניח כי התובע סובל מתופעה והיא PCC כמקור לאוויר החופשי בחלל הבטן, פרופ' פרוינד תומך באבחנה כי קרע בציסטה מהבועות המאפיינות תופעת PCC הביא להמצאות אוויר חופשי בחלל הבטן.

- בניתוח שנעשה לתובע לא נמצא איבר מנוקב. כמו כן לא נמצא תוכן קיבה או מעי בחלל הבטן אצל התובע וכן, לא נמצאו נוזל וסימני דלקת. כל אלו מצדיקים ההנחה שלא הייתה הנקבות איבר פנימי.

6. בעדותו בפני הוסיף וציין פרופ' פרוינד כי:

- בדיקת הדמיה מהווה רק עזר לכירורג וההחלטה על אופן הטיפול נותרת בידו של הכירורג.

- כירורג צריך קודם לשלול אבחנה שכיחה בטרם יעבור לבחון אפשרות קיומה של אבחנה פחות שכיחה.

- תופעת PCC הינה מצב נדיר.

- התובע הופנה לבית חולים עם קליניקה חריפה.

- בדיקת התובע בבית החולים פחות משעה לאחר הגעתו לא הייתה תקינה ועניין זה יכול להצביע על תהליך תוך בטני.

- התובע סבל מרגישות ברום הבטן עם הקרנה לכתף ימין במהלך אישפוזו עד לביצוע הניתוח וגם עניין זה מעיד על אירוע תוך בטני.

- לא ניתן לראות כל הינקבות, כיב או דלקת בבדיקת C.T.

- האבחנה לפיה אוויר חופשי בחלל בטן נובע מתופעת PCC הינה נדירה ובדרך כלל הסיבות לאוויר חופשי כזה בחלל הבטן הן אחרות.

פרופ' פרוינד אמר לעניין זה בעמוד 31 לפרוטוקול:

"ש. הסבר של קיום אויר חופשי בכמות גדולה לא מוכרח להיות PCC?

ת. נכון זה אפילו נדיר ובדרך כלל הסיבות הן אחרות. כשהכירורג רואה אוויר הוא בדרך כלל לא חושב על PCC הוא חושב על דברים אחרים".

- לא כל הינקבות או איבר ניתן לסרוק ולבדוק או לראות בלפרוסקופיה.

- קיימים כירורגים שהיו במקרה דנן בוחרים לערוך מלכתחילה ניתוח פתיחת בטן ללא בדיקת לפרוסקופיה קודמת.

- בבדיקת נוזל שנלקח מחלל הבטן של התובע נמצאו חיידקים. עניין זה שולל אבחנה שהאוויר החופשי בחלל הבטן של התובע מקורו בהנקבות ציסטה שהיא חלק מתופעת PCC. אולם אפשר ותרבית מהנוזל נלקחה רק אחר כריתת התוספתן שבוצעה לתובע ודבר זה יכול להסביר המצאות חיידקים בנוזל.

- ישנם מקרים בהם אבחנה בה חושד מנתח לא תאושר בניתוח ולמרות זאת ביצוע הניתוח כן נדרש לפי כללי הזהירות.

7. בסיום חקירתו מודה פרופ' פרוינד כי החלטת רופאיו המטפלים של התובע לבצע לפרוסקופיה הייתה בחירה נכונה ובחירתם להמשיך ולבצע ניתוח לפתיחת בטן הייתה רק העדפה לא מוצדקת.

"ש. האם בשנת 2004 פתיחת בטן ללא לפרוסקופיה היא התנהגות סבירה?

ת. בסיטואציה שעמדה בפני הרופאים של אוויר חופשי ללא הסבר טוב עם חולה שאין לו סימנים של בטן חריפה לטעמי ההחלטה לעשות לפרוסקופיה היא נכונה ולפתוח בטן נראת לי ההעדפה לא מוצדקת".

מכאן שגם על פי עדות פרופ' פרוינד עסקינן אולי בטעות בשיקול דעת ולא בביצוע פעולה רפואית רשלנית.

8. הנתבעת הסתמכה במהלך הגנתה על חוות דעת מטעם פרופ' קלוגר בתחום הכירורגיה וחוות דעת ד"ר דורון פישר בתחום הבדיקה הרדיולוגית.

9. בחוות דעתו קבע ד"ר פישר כי ממצאי בדיקת ה- C.T.שנערכה לתובע גילתה מספר ממצאים לרבות קיומם של סעיפים בקולון השמאלי. דבר זה לטענת ד"ר פישר אולי לא מופיע בפענוח בכתב של הבדיקה שביצעה ד"ר ורוניקה סלומון ואולם קיים.

לדעת ד"ר פישר הממצאים בבדיקת ה – C.T. אינם מדגימים תמונה מלאה ומשכנעת ממנה ניתן להסיק שלתובע יש PCC משום:

- בחלק מהציסטות (סעיפים, בועות) הודגם חומר ניגוד ולכן אין מדובר בבועות סגורות המכילות רק גז חנקן האופייניות לבועות PCC.

- בחלק מהסעיפים הודגם עיבוי קל בשרירים האופייני למחלות אחרות.

- לא נצפה תיאור קלאסי של בועות בצורות אשכול ענבים.

- בתופעת- PCC אין עירוב של רקטום.

לדעת ד"ר פישר פענוח ה - C.T. שבוצע על ידי ד"ר ורוניקה סלומון היה סביר וזיהה אוויר חופשי בחלל הבטן של התובע.

10. בעדותו הוסיף ד"ר פישר כי:

- הוא לא נתקל מנסיונו בכמות אוויר חופשית כה גדולה כפי שהייתה אצל התובע הנובעת מהנקבות בועות זעירות של PCC.

- חלק מהציסטות של התובע לא נתמלאו בנוזל ניגוד.

- אין הכרח כי במקרה של הנקבות איבר בחלל הבטן יראה גם נוזל באותו חלל.

- ד"ר פישר אינו שולל אבחנת PCC כאבחנה אפשרית במקרה של התובע רק טוען שאבחנה זו אינה שכיחה והרבה פחות סבירה מאבחנה של הנקבות איבר פנימי.

כך קובע ד"ר פישר בעמוד 61 לפרוטוקול שורות 12-15:

" ש. בסיום חוות דעתך, לא שולל אבחנה של פי.סי.סי אלא כותב שהיא פחות סבירה

ת. הרבה הרבה פחות. יש אבחנה מבדלת. קודם הולכים לדברים השכיחים. אבחנה של פי.סי.סי היא אבחנה בשלילה. קודם צריך לשלול הנקבות, כל מה שיכול לגרום להרבה אוויר חופשי בחלל הבטן".

- שלילת הנקבות איבר פנימי יכולה להעשות רק בניתוח פתיחת בטן.

כמו כן אומר ד"ר פישר בעמוד 61 לפרוטוקול שורות 16-20:

"ש. איך אתה שולל הינקבות בחלל הבטן

ת. אני לא שולל, הכירורג צריך להיכנס לבטן. לא תמיד אני יכול לשלול אבחנות. אני הייתי רושם מקום ראשון הינקבות ומקום 20 פי.סי.סי במקרה הזה לא הייתי רושם פי.סי.סי, אני חושב כי התמונה הרנטגנית לא מתאימה".

• התמונה שנתגלתה בבדיקה של התובע אינה מתאימה לתופעת PCC.

11. פרופ' קלוגר בחוות דעתו קבע כי:

- התובע הגיע לבית החולים עם אירוע בטני חריף שהביא את הרופאים שטיפלו בו קודם להגעתו לבית החולים להורות על פינוי דחוף לבית החולים.

- במהלך אשפוז התובע נותרו אצלו סימנים לאירוע בטני חריף: כאבים ואירוע של התמוטטות.

- בבדיקות הדמיה שנערכו לתובע נמצא אוויר חופשי בחלל הבטן, ממצא שחייב ניתוח.

- בבדיקה לפרוסקופיה לא נמצא אצל התובע ממצא המסביר כמות האוויר החופשי בבטן התובע ולכן לא היה מנוס מפתיחה קונבנציונאלית של הבטן לצורך חקירה.

- נוכחות חיידקית בתרבית נוזל שנמצא בחלל הבטן אצל התובע מלמד כי התחולל בבטנו אירוע חריף שאין לייחסו רק לדליפה מבועת אוויר ולתסמונת PCC.

- פתיחת בטן היא הדרך הנכונה לחקירת אירוע של בטן חריפה.

- העובדה שהתובע סבל מאירוע בטן חריף שלווה בדימום רקטלי וסבל כאבים עזים והעובדה שנמצא אוויר חופשי בחלל הרטרופריטונאלי סביב הרקטום שוללים אבחנות פרופ' פרוינד כי אצל התובע אירע רק אירוע שפיר של PCC.

- הממצאים הקלינים ובדיקת ההדמיה חייבו ההנחה הסבירה כי התובע סובל מהנקבות איבר פנימי ודרך פעולת הרופאים הייתה סבירה.

12. בעדותו בפני הוסיף ד"ר קלוגר כי:

- לא ייתכן שהנוזל שנאסף מחלל בטנו של התובע, ושלאחר בדיקתו התגלו חיידקים בתרבית, נאסף במהלך הניתוח שבוצע לתובע לאחר כריתת התוספתן ולפיכך הכריתה היא המקור לחיידקים כטענת עדי התביעה.

ד"ר קלוגר הוסיף כי איסוף נוזל מחלל הבטן הוא חלק מסקירת הבטן לפני קביעת המשך מהלך הניתוח וכריתת התוספתן מנגד הוא השלב האחרון בניתוח.

- חקירת אירוע בטן בדרך של ניתוח פתיחת בטן הייתה דרך המלך עבור הרופאים הכירורגים ב- 2004 וגם כיום. זאת משום שחקירת אירוע בטן חריפה באמצעות לפרוסקופיה דורש מיומנות רבה ותעוזה ולא הכל ניתן לאתר בלפרוסקופיה.

- עיון בכל דוחות הבדיקה שנערכו לתובע במהלך אישפוזו עד הניתוח מלמדים כי אכן הרופאים לא ציינו בחלוף זמן ממועד האשפוז שאצל התובע קיים גירוי צפקי ואולם אין בכך אינדיקציה להטבה במצבו. זאת משום שביום השני לאשפוזו כן צוינה רגישות ברום הבטן וכאבים המקרינים לכתף ימין וזהו סימן קליני מובהק לתהליך תוך בטני.

- חלוף הכאבים אצל התובע במהלך אישפוז עד לניתוח נובע מקבלת טיפול תרופתי של משככי כאבים ואינו סימן להעדר אירוע בטן חריף אצל התובע.

- ניתן היה לבצע אצל התובע לאחר הלפרוסקופיה ולפני פתיחת הבטן בדיקת רטרוסקופיה. בחקירתו החוזרת מבהיר פרופ' קלוגר כי ביצוע בדיקת הרטרוסקופיה היה צריך להעשות לאחר פתיחת הבטן.

- רק בערך בעשרה אחוז מהמקרים של המצאות אוויר חופשי בחלל הבטן אין צורך בניתוח ואולם לחולים כאלה אין תמונה קלינית של אירוע בטן חריפה כפי שהייתה לתובע.

- גם אם היה נרשם בפענוח ה – C.T. שבוצע לתובע כי יש אצל התובע ציסטות מלאות אוויר המנעות מפתיחת בטן כדי לברר האם קיימת הנקבות איבר פנימי הינה מעשה נועז ביותר.

- התובע לא סבל מתופעת PCC משום שהיה תסמני, לא נראו עשרות ציסטות בבדיקת ה –C.T. ובפתיחת הבטן החוקרת ובבטנו היה אוויר חופשי בכמות גדולה.

- במקרה דנן סבל התובע מהנקבות קטנה שלא נראתה.

13. בסיכום עדותו אומר ד"ר קלוגר בעמוד 53 לפרוטקול:

"לשאלת בית המשפט במצב שחולה הגיע עם כאב בטן משמעותי נמצא בהמתנה לבדיקת הדמייה וחל שיפור במצב הכאבים האם יש מקום לערוך ההערכה חדשה לצורך בניתוח אני משיב שאין ספק שהוא עבר ההערכה חדשה, שחולה שוכב בפניי עם תמונה של כאבים, אוויר חופשי וקיבלתי דיווח שהוא עשה סינקופה והוא מקבל תרופות נגד כאבים זה המסד הנתונים ועל סמך זה אני צריך להחליט מה לעשות, לקחת אותו לחדר ניתוח שזה היה הדבר הכי בטוח או לעשות פילפולים אקדמאים מה יכול להיות שיש".

המחלוקת והמסקנה

1. כאמור המחלוקת בענייננו הינה האם להטיל אחריות לנזקי התובע על רופאיו המטפלים בגין היותם זהירים מדי משהעדיפו לבצע ניתוח פתיחת בטן לצורך בדיקת הנחתם כי התובע סובל ממקרה של הנקבות איבר פנימי ולטפל בתופעה חמורה זו.

כן אני נדרשת לברר האם זהירות יתר זו נבעה מפענוח לקוי של בדיקת C.T אשר לא הסבה תשומת לב הרופאים המטפלים לקיומן של ציסטות מלאות אויר בדופן המעי, תופעה שפירה שיכולה הייתה להסביר המצאות האוויר החופשי בחלל בטנו של התובע תוך זניחת ההנחה החמורה יותר, אך הרווחת, ממנה חששו הרופאים המטפלים כי התובע סובל ממקרה של הנקבות איבר פנימי.

2. אין מחלוקת בין הצדדים כי בדיקת הלפרוסקופיה שבוצע לתובע הייתה הכרחית. אין גם ויכוח כי לתובע נכרת התוספתן וכי פעולה זו הייתה ראויה ונחוצה ויכולה הייתה להתבצע רק בניתוח פתיחת בטן.

3. לאחר שעיינתי בכל החומר הרלוונטי ולאחר שהאזנתי לעדויות והתרשמתי מהם וכן קראתי כל החומר הרפואי שהוצג לי אני סבורה שדין התביעה להדחות.

לטעמי כשל התובע מלהוכיח כי דרך פעולת הרופאים בעניינו הייתה רשלנית.

לא נסתרה הטענה כי היה על הרופאים לשלול בעניינו של התובע ההנחה הרווחת והמסוכנת לפיה התובע סובל מהנקבות איבר פנימי בטרם יתפנו להניח כי התובע סובל מתסמונת לא שכיחה ושפירה שאינה מחייבת טיפול למעט השגחה.

נכון הוא כי בהתאם להלכה הפסוקה על הרופא המטפל להניח בעניינו של החולה כל אפשרות לרבות המרוחקת והשכיחה ביותר ואולם נפסק לא אחת כי עליו לעשות כן לאחר שנשללו הנחות רווחות ושכיחות יותר.

בוודאי נכון הדבר כאשר כמו במקרה דנן הדרישה היא מרופא להמנע מפעולה כירורגית נדרשת בגין אבחנה שכיחה, שאם לא תבוצע, יורע מצבו של החולה. זאת עוד בטרם נשללה האבחנה השכיחה והכל מתוך הנחה כי החולה סובל מתסמונת נדירה יותר שאינה מחייבת טיפול.

שהרי מה היה קורה אם היו פועלים הרופאים כפי שנדרש על ידי ב"כ התובע בהליכים שבפני על סמך הנחתם והיה מתגלה לאחר מעשה כי הנחתם לעניין האבחנה הנדירה ממנה סובל התובע אינה נכונה ומחדלם בנתיים לעשות מעשה ולנתח התובע היה פוגע בבריאותו?

4. הקביעה האמורה לעיל נכונה לטעמי גם אם אקבל הטענה כי הפענוח של בדיקת ה – C.T. שבוצעה לתובע לא היה שלם ובפענוח בכתב לא הופנתה תשומת הלב של הרופאים המטפלים לקיומן של ציסטות (בועות) בדופן המעי של התובע, כנטען על ידי ב"כ התובע. זה טוען כי פענוח שלם היה מעלה חשש אצל אותם רופאים לאפשרות קיומה לקיומה של התסמונת הנדירה (PCC).

ראשית יש לזכור כי גם חשש כזה לא היה מחייב המנעות מהצורך בפתיחת בטנו של התובע. זאת כדי לשלול האבחנה השכיחה יותר והמסוכנת של הנקבות איבר פנימי. האפשרות שהתובע סובל מ – PCC נדירה ולא היה בחשד לקיומה כדי לשלול חובת המטפלים לשלול ראשית החשד והחשש בקיומה של תופעה רווחת יותר אצל התובע היא הנקבות באיבר פנימי, עניין המחייב התערבות ניתוחית.

אני סבורה עוד כי נכונה קביעת פרופ' קלוגר לפיה רופא אשר היה נמנע מטיפול במצבו של התובע ומסתפק בטיפול שמרני בלבד הינו רופא נועז ביותר. ד"ר קלוגר צודק לטעמי בקובעו כי אין לאמר שרופא אחר רשלן רק משום משבחר לפעול באופן שמרני ולבצע בדיקה חוקרת בדרך של ניתוח פתיחת בטן.

לא הוכח אפוא לטעמי קשר סיבתי נדרש בין הטענה כי הפענוח של בדיקת ה- C.T שבוצעה לתובע היה לא שלם או רשלני ובין ההחלטה כן לבצע ניתוח פתיחת בטן אצל התובע.

מה גם שאין לשכוח כי במקרה דנן לא נסתרה הטענה לפיה כן ניתן דיווח בעל פה לרופאים המטפלים על קיומן של ציסטות בחלל דופן הבטן על ידי הרופאה שפיענחה בדיקת ה – C.T. ובפועל נתנו שני פענוחים שהוו יחדיו פענוח שלם ולא רשלני של הבדיקה שנערכה לתובע.

הוסבר כי בשל ממצא בדבר קיומו של אוויר חופשי בחלל הבטן והחשש מפני ממצא זה הסבה הרפואה המפענחת את תשומת הלב של הרופאים המטפלים בעיקר לאפשרות קיומה של הנקבות איבר.

5. התובע לא הוכיח טענתו כי במקרה דנן סבל מהתסמונת הנדירה של PCC, תסמונת שלצורך טיפול בה ניתן להסתפק בטיפול שמרני של השגחה.

לא נסתרו הטענות כי היו קיימות אינדיקציות ששללו קיומה של תופעה כזו אצל התובע לרבות המצאות חיידקים בנוזל שנלקח מבטן התובע, כמות האוויר החופשי שנמצא, המצאות בועות מעטות בחלל הבטן לכשזו נפתחה ולא בצורה הרווחת והאופיינית לתופעה וקיומן של סימנים קלינים המחזקים ההשערה של הנקבות איבר.

6. לעניין מצבו של התובע עובר להחלטה על ביצוע ניתוח פתיחת בטן אני מעדיפה, על סמך החומר שבפני, גרסת הרופאים המטפלים ומומחי הנתבעת, כי התובע כן סבל מתסמינים קלינים שתמכו בהנחה הרווחת כי קיים נקב באיבר פנימי בבטנו. זאת לאור הכאבים מהם סבל אשר שכיחותם ירדה רק בשל טיפול במשככי כאבים, כאבים מקרינים לכתף, דימום רקטלי וכד'.

7. אני סבורה כי בנסיבות שהוכחו בפני קביעה לאחר מעשה כי היה על הרופאים המטפלים להמנע מביצוע ניתוח פתיחת בטן כדי לוודא שאין איבר פנימי בגופו של התובע נקוב אינה ראויה, אינה נכונה, אינה נדרשת ותהווה קביעת מדיניות משפטית לא נכונה ולא דרושה. קביעה כזו תביא להוקעה של רופאים אשר במקרה דנן ביקשו לטפל כיאות ולהציל חייו של חולה ולא להשאירו במצב לא ודאי ולהמר בדרך של אי פעולה כי מצבו של החולה ישתפר ממילא.

1. משקבעתי כי דרך פעולת הרופאים הייתה נכונה משבחרו לבצע ניתוח פתיחת בטן הרי נזקים שנגרמו עקב פתיחה זו, אשר לא הייתה טענה כי בוצעה באופן לא נכון או רשלני, לרבות הטענה לעניין חסימת מעיים או פגם באף בשל הכנסת זונדה, הינם נזקים שכיחים וסבירים כתוצאה מהצורך לבצע ניתוח. אין מקום לקבוע אפוא כי התובע זכאי לפיצוי בגין נזקים אלו.

דיון

I ביצוע ניתוח פתיחת בטן – האם רשלנות?

1. אין מחלוקת בין הצדדים כי התובע הגיע לבית החולים עקב תלונות על כאבי בטן חריפים דבר שחייב העברתו הדחופה באמבולנס לבית החולים.

עוד אין מחלוקת כי עובר לביצוע הלפרוסקופיה בתובע היה חשש לקיומו של נקב באיבר פנימי בבטנו של התובע הגורם לדליפת אוויר חופשי לבטן.

עוד אין מחלוקת כי ביצוע הלפרוסקופיה כדי לוודא מה גורם למצבו של התובע היה נכון.

עוד אין מחלוקת כי לתובע בוצעה כריתת תוספתן דבר שמתאפשר רק בניתוח פתיחת בטן.

די בכל אלו ובמיוחד בעובדה כי אין לבצע כריתת תוספתן, דבר שהיה נחוץ במקרה דנן, ללא ניתוח פתיחת בטן כדי להביא לדחיית תביעת התובע.

2. למעלה מן האמור יש לבחון השאלה האם יש לקבוע כי בחירת הרופאים המטפלים להוסיף ולבצע ניתוח פתיחת בטן לאחר שבדיקת לפרוסקופיה לא הניבה תוצאות ולא נמצא הגורם למצבו של התובע הייתה שגויה ויכולה להתחשב כרשלנות דהיינו סטיה מסטנדרט התנהגות נדרש.

3. כאמור כל הרופאים שהעידו בפני הסכימו כי תופעת הנקבות איבר פנימי היא התופעה השכיחה הגורמת להמצאות אוויר חופשי בחלל הבטן וכי תופעה זו חמורה ומחייבת טיפול מיידי.

4. כל הרופאים שהעידו בפני הסכימו כי תופעת ה – PCC (בועות אוויר סגורות בדופן המעי) העלולה לגרום להמצאות אוויר חופשי אינה מחייבת טיפול כלשהו מעבר להשגחה והיא תופעה נדירה ושפירה (10% מהמקרים).

5. בפני אפוא השאלה האם רופא הבוחר לבדוק קיומה של תופעה שכיחה ומסוכנת בדרך של ביצוע ניתוח פתיחת בטן ולא להסתפק באי עשיה משום ההנחה שבמקרה דנן מתרחשת דווקא התופעה הנדירה הינו רופא הנותן טיפול רפואי רשלני.

6. אכן ההלכה הפסוקה מלמדת אותנו כי על רופא לשלול כל אפשרות ולשקול גם אפשרות נדירה וזניחה בבואו לטפל בחולה שלפניו. ואולם במה דברים אמורים? רק כאשר נשללה אבחנה שכיחה יותר.

ראה לעניין זה:

ת.א. (י-ם) 7336-05 ד"ר אלכסנדר קריזמן נ' שירותי בריאות כללית

פסק דין כב' השופט דרורי מיום 15.6.2011, סעיף 70 ואילך לפסק הדין והאסמכתאות שם.

7. בוודאי נכונה ההלכה הנ"ל מקום בו בחירה באבחנה נדירה מביאה דווקא לאי עשייה תוך לקיחת סיכון. זאת מכיוון שהמנעות מעשייה מונעת אפשרות שלילת אבחנה שכיחה יותר המהווה, (הנקבות איבר פנימי) אם היא קיימת, סיכון ממשי לחולה אשר אם לא יטופל עלול למות.

8. במקרה דנן חשדו רופאיו המטפלים של התובע בקיומה של תופעת הנקבות איבר פנימי בחלל בטנו אשר אם לא תטופל עלולה לגרום להחמרה במצבו.

גם אם אניח שהיה עליהם להניח בנוסף שקיימת אפשרות שהתובע סובל מתופעת PCC אשר אינה מחייבת ניתוח כלל הרי בשוקלי הדברים, כאשר יש הסכמה כי בדיקת ההנחה השכיחה מחייבת ניתוח ולאחריו טיפול, דוקא בחירת דרך פעולה של אי עשייה תוך בחירת ההנחה הרפואית הנדירה יותר מסוכנת לטעמי.

יש לזכור, במקרה דנן, בחרו הרופאים לבצע ניתוח פתיחת בטן, פרוצדורה שאינה מלווה בתוצאות בלתי הפיכות כדוגמת כריתת איבר. זאת כדי לוודא שאין התובע סובל מהנקבות מסוכנת של איבר פנימי. בחירה זו נכונה וראויה בעיני ועדיפה על בחירת אבחנה נדירה אשר הייתה מובילה לאי עשייה ולו הייתה מתגלת כשגויה הייתה מסוכנת לתובע.

ראה לעניין זה:

בת.א. 612/78 פאר נ' ד"ר ישראל קופר, פד לה (1) 720,

9. יש לזכור כי במועד בו טופל התובע היו בפני רופאיו גם לגישת ב"כ התובע שתי אבחנות אפשריות בנוגע למצבו ובכל מקרה היה על רפואיו לוודאן.

אבחנה אחת הינה שכיחה וניתנת לבדיקה בדרך של ניתוח פתיחת בטן והשנייה הינה השערה שלא ניתנה לבדיקה ומחייבת הותרת החולה בהשגחה. במקרה כזה בחירת דרך טיפול שמותירה החולה רק בהשגחה מהווה סיכון משום שאם מצבו יורע משום שנבחרה אבחנה שגויה היה חשש ממשי לחיי החולה.

10. ואם יטען כי נכון נהגו הרופאים המטפלים משבחרו בניתוח לפרוסקופיה לבחינת השערתם והיה עליהם להמנע מהמשך הפעולה של ניתוח פתיחת בטן משום שלא נמצא אשוש להשערתם כי קיים איבר פנימי מנוקב בבטן התובע אשיב כי אין בכך ממש.

הרי לא נסתרה בפני הטענה כי בדיקת לפרוסקופיה אינה מספקת כדי לוודא שאכן אין נקב באיבר פנימי בבטן התובע. שלילת הנחה כזו אפשרית רק בביצוע ניתוח פתיחת בטן.

לא נשללה הטענה כי ניתוח פתיחת בטן הוא הבדיקה המועדפת לשלילת האבחנה השכיחה הזו ולא נשללה הטענה כי אין להסתפק בהעדר ממצא על נקב בבדיקת לפרוסקופיה שאין בה די כדי לשלול אבחנה כזו.

II האם הוכח כי היו סימנים מספיקים אצל התובע לקיומה של האבחנה הנדירה? (PCC)

1. הלכה פסוקה היא כי על רופא מנתח להיות מודע לאבחנות חלופיות גם אם הן נדירות ואולם זאת רק מקום בו היו בפני הרופא ממצאים ונתונים שהיו גורמים לרופא סביר לאבחן או לחשוד כי החולה סובל מאותה תופעה נדירה.

ראה לעניין זה:

ע.א. (י-ם) 7336/05 הנ"ל

ע.א. 8842/08 עזבון המנוח גדעון לב ארי ז"ל נ' ד"ר סרנת אריה, פסק דין מיום 30.1.2011.

2. במקרה דנן עדיפה עלי גרסת הנתבעת כי לא היו בפני הרופאים המטפלים סימנים מספיקים לחשוד שהתובע סובל רק מהתופעה הנדירה של PCC ואינו סובל מתופעה שכיחה של נקב באיבר פנימי בבטנו.

זאת גם אם אניח כי פענוח נכון ומלא של בדיקת ה – C.T. שנעשתה לתובע היה מחייב קביעה בפענוח המופנת לרופאים המטפלים כי קיימות ציסטות עם אוויר בדופן המעי.

לא נסתרה הטענה כי לתובע היו סימנים המחייבים הנחה כי הוא סובל מאירוע של בטן חריפה לרבות כאבים המקרינים לכתף דבר המורה על תופעת הנקבות איבר ושולל תופעת PCC. זאת משום:

• הוכח שהתובע סבל מכאבים עזים וגירוי צפקי עובר לפינוי לבית החולים.
• הובהר כי התובע המשיך לסבול מכאבים בבית החולים וקיבל טיפול במשככי כאבים שרק הם הטיבו מצבו. אני מוצאת כסבירה הגירסה כי אם שכחו כאביו של התובע היה זה בשל טיפול במשככי כאבים.
• התובע בגליון הסיעודי התלונן על קשיי שינה וכאבים.
• התובע נפל במהלך האישפוז.
• לתובע היו כאבים שהקרינו לכתף ימין.

לא נסתרה הטענה כי לתובע היה דימום רקטלי ואוויר חופשי במקומות בגופו, אשר תופעה של PCC והנקבות בועות אוויר, אינה יכולה להסבירם.

3. זאת ועוד גרסת התובע לפיה קיומו של אוויר חופשי בכמות גדולה בבטנו נבע מדליפת אוויר מבועה/ות בדופן המעי אינה סבירה. שהרי תופעת ה – PCC הינה תופעה של בועות אוויר קטנות בדופן המעי. דליפת אוויר מהן אינה מסבירה כמות האוויר הרב שהיה בחלל בטנו של התובע.

כמו כן תופעת ה – PCC מאופיינת בקיומן של בועות בצורה מיוחדת (אשכול ענבים). דווקא צורה זו של בועות לא נתגלתה אצל התובע, בנוסף תופעה זו אצל התובע לא נתגלתה בניתוח פתיחת הבטן.

התופעה גם לא אובחנה או אושרה בבדיקת הלפרוסקופיה שם ניתן היה לראות סימנים לציסטות (בועות) הנטענות, לו כך היה הדבר.

4. זה המקום להזכיר כי במקרה דנן נלקח נוזל מחלל בטנו של התובע ובדיקת הנוזל העלתה קיומם של חיידקי מעיים בנוזל.

עניין זה שולל אפשרות לפיה האוויר החופשי בבטן התובע מקורו בהנקבות בועה/ות המכילות רק גז ואינן יכולות להכיל חיידקים.

אין ממש לטעמי בטענת ב"כ התובע לעניין זה הייתה כי אין ראיה מתי נלקח הנוזל שנטען כי נלקח מבטן התובע וכי תאריך לקיחת הנוזל או בדיקתו שגויים ואפשר ונוזל זה נלקח לאחר כריתת התוספתן.

דווח על לקיחת הנוזל במהלך ניתוח פתיחת הבטן קיים ואושר בעדויות שבפני.

כן אושרה ולא נסתרה הקביעה כי לקיחת הנוזל הינה שלב בתהליך הבדיקה החוקרת ורק לאחריו מבוצע ניתוח כריתת התוספתן. משכך ההנחה כי מדובר בחיידקים בנוזל שנמצאו בשל ביצוע התערבות כירורגית מאוחרת וכריתת תוספתן נשללה.

5. עוד יש להזכיר כי הנחת ב"כ התובע ועדיו לפיה סבל התובע מ – PCC אינה עולה בקנה אחד עם טענותיו לקיומם של כאבי בטן עזים בבטנו. גם אם אלו פחתו בשל טיפול תרופתי עדיין היו כאבים.

קיומם של כאבים שולל תופעת PCC שאינה תסמינית.

6. מכאן התובע לא הרים נטל ההוכחה במקרה דנן להוכיח כי בפני הרופאים המטפלים היו ממצאים ונתונים אשר היו גורמים להם לחשוד בקיומה של התופעה הנדירה של PCC אצל התובע.

III פענוח בדיקת ה – C.T.

1. עוד יש לבדוק האם במקרה דנן לא ניתן פענוח מלא ושלם לבדיקת ה – C.T., לא צוין בפענוח שהועבר לרופאים המטפלים קיומן של ציסטות בדופן המעי אצל התובע ולו כך היה נעשה הייתה בפני הרופאים המטפלים אינדקציה מספקת לקיומה של אבחנה נדירה של PCC אצל התובע.

2. לטעמי במקרה דנן לא הוכח כי לא ניתן לרופאים המטפלים פענוח מלא הכולל גם אבחנה בדבר קיומן של ציסטות בדופן המעי.

עוד אציין כי מאחר והצדדים מסכימים כי היה נכון במקרה דנן לבצע בדיקת לפרוסקופיה אזי כל שחסר בפענוח ה – C.T. הושלם בבדיקה חוקרת אשר לא הצדיקה או מצאה סימנים לאבחנת ה – PCC. לפיכך אין קשר סיבתי בין העדר פענוח מלא של בדיקת ה – C.T. והחלטת הרופאים לבחון אבחנה שכיחה של הנקבות איבר ולא להסתפק באבחנה נדירה של PCC והותרת התובע בהשגחה בלבד.

3. לא נסתרה טענות עדי הנתבעת כי ניתנו שני פענוחים לבדיקת ה – C.T. שנערכה לתובע כאשר בפענוח הראשון שבוצע על ידי הרופא התורן כן נכתב ממצא בדבר קיומם של סעיפים קטנים בדופן המעי של התובע.

לפיכך מידע רלוונטי כן הועבר לרופאים המטפלים.

ראה לעניין זה עדות ד"ר סלומון עמוד 40 לפרוטוקול.

4. נכון הוא כי בפענוח המרכזי שהועבר לרופאים המטפלים כמו גם בשיחת הטלפון שנערכה עמם הבהירה ד"ר סלומון המפענחת כי הממצא המרכזי בבדיקה של התובע היה קיומו של אוויר חופשי בחלל הבטן והוסבה תשומת הלב לחשד בדבר הנקבות איבר פנימי.

ניתן אף לאמור שהרופאה המפענחת הייתה בטוחה באבחנתה עד כי המידע בדבר קיומם של סעיפים (ציסטות) בדופן המעי נשכח או הוסט הצידה.

5. לטעמי התנהלות זו של הרופאה המפענחת עולה בקנה אחד עם המדיניות הנכונה לפיה יש לאפשר לרופאים מטפלים לשלול קודם קיומן של אבחנות שכיחות יותר אצל חולה בטרם תבדק אבחנה נדירה יותר.

ואולם גם אם שגתה הרופאה המפענחת משלא הסתפקה בפענוח והעברת כל המידע ובחרה להדגיש מידע זה או אחר כדי לחזק השערותיה לעניין הממצא הנכון ובעקבותיו דרך הטיפול הנכונה, עדיין לא הוכח קשר בין שגיאה זו והנזק שאירע לתובע.

6. שהרי לאחר מתן פענוח בבדיקת ה- C.T. בוצעה בתובע פרוצדורת לפרוסקופיה אשר אין מחלוקת כי בוצעה כדין וכהלכה והכל לצורך בירור חוקר בבטנו של התובע.

בירור חוקר זה אמין יותר ותואם יותר הנדרש בכל הנוגע למצב בטנו של התובע ובירור זה לא העלה ממצא לעניין קיומה של תופעת PCC אצל התובע.

לפיכך אין לקבל טענת ב"כ התובע כי רק התרשלות בפענוח בדיקת ה – C.T. הביאה להתעלמות ממצא בבדיקה (קיומן של ציסטות בדופן המעי) אשר גרם לרופאים המטפלים למהר ולנתח ניתוח בטן את התובע במקום להסתפק בטיפול שמרני המתאים לתופעת PCC.

IV האם הוכחה התרשלות

1. כבר אמרנו כי במקרה דנן אין מחלוקת כי לתובע בוצע ניתוח פתיחת בטן כדי לברר לאשורו מצבו והסיבה להמצאות אוויר חופשי בבטנו. מדובר בתופעה מסוכנת המחייבת טיפול אם זו נובעת מהנקבות איבר פנימי, תופעה שכיחה ממנה חששו הרופאים המטפלים בתובע.

2. במקרה דנן נדרש בית המשפט לשקול האם מיהרו הרופאים לבצע ניתוח פתיחת בטן כדי לברר מצבו של התובע והתרשלו משום שלא בדקו אפשרות נדירה יותר לפיה מצבו של התובע נובע מתופעת PCC אשר אינה מצריכה טיפול כירורגי וחולפת מעצמה.

3. בית משפט זה נדרש להכריע האם בחירת דרך הטיפול בתובע הייתה רשלנית ולקויה והתבססה על ממצאים לקויים בפענוח בדיקת ה – C.T..

4. הלכה פסוקה היא כי המבחן הנכון לקביעת אחריות רופא הינו מבחן הרופא הסביר קרי מבחן המאמץ ולא מבחן התוצאה.

על בית משפט זה לבדוק באילו אמצעים היה צריך לנקוט רופא כדי להבטיח שלומו של הניזוק.

ראה לעניין זה:

ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר יעקוב קרול, פד נ (3) 784

וראה גם:

תא. (ת"א) 18928/08 קלנדרוב נ' ד"ר ניב, פסק דין מיום 16.1.2012.

5. עוד יש לזכור כי על פי ההלכה הפסוקה פעולת רופא לא תחשב כרשלנית אם עשייתה מבוססת על העדפת תפיסתה על אחת מבין אסכולות רפואיות מוכרות. רופא שפעולותיו סבירות ומבוססות על נורמה מקובלת בעולם הרפואה אינו רשלן.

ראה:

ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' הרישנו, פסק דין מיום 28.11.2007.

6. עוד אציין כי על פי ההלכה הפסוקה חובתו של רופא במסגרת חובות הזהירות הקונקרטית לבצע פעולה אקטיבית כדי לשלול כל ממצא רפואי התואם הממצאים הקלינים שבפני הרופא אפילו אלו נדירים ובלבד שהם ידועים לקהילה הרפואית במועד הרלוונטי וכן בלבד שקודם נשללה אבחנה אפשרית שכיחה ורק לאחריה נבחנה אבחנה רפואית נדירה יותר.

ראה לעניין זה:

ת.א. (י-ם) 7336/05 הנ"ל והאסמכתאות שם.

7. במקרה דנן נמצאו אצל התובע ממצאים קלינים וממצאי בדיקות אשר הבהירו כי קיים אוויר חופשי בחלל בטנו של התובע – תופעה מסוכנת המחייבת טיפול מיידי אם זו נובעת מהנקבות איבר פנימי.

במקרה דנן האבחנה השכיחה יותר באשר לסיבת קיומו של אוויר חופשי בחלל בטן הינה הנקבות איבר פנימי.

השערה זו מחייבת בדיקה חוקרת לצורך מציאת האיבר הפנימי המנוקב.

במקרה דנן בוצעה חקירה פנימית מדורגת בתחילה לפרוסקופיה אשר לא שללה ולא יכולה הייתה לשלול החשש כי איבר פנימי מנוקב ולפיכך הוחלט להמשיך בניתוח פתיחת בטן כדי לבדוק המצב לאשורו.

8. עד מועד קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח פתיחת בטן לא נשללה ההשערה כי איבר פנימי בגופו של התובע מנוקב וגורם לדליפה מסיבית של אוויר ולא ניתן לטעון כי היה מקום לזנוח הצורך לברר עניין זה ולשלול אבחנה מסוכנת זו ולעבור לבחון אפשרות סבירה פחות כסיבה למצבו של התובע.

בוודאי נכון הדבר ביודעי כי בחירת האבחנה הנדירה יותר הייתה מביאה הרופאים לא לעשות דבר בעניינו של התובע.

9. מכל האמור לעיל אני סבורה כי התובע לא הוכיח תביעתו במקרה דנן ולא ניתן לקבוע כי הרופאים המטפלים פעלו ברשלנות וגרמו לנזקיו.

VI הסכמה מדעת

1. עוד לא מצאתי ממש בטענת התובע כי לא נתנו לו הסברים נדרשים ומספיקים עובר לביצוע הפרוצדורה של ניתוח חוקר הכרוך בפתיחת בטן וכי הסכמתו המיידית לאחר מתן הסברים ניתנה רק לביצוע בדיקת לפרוסקופיה.

2. צודק ב"כ הנתבעת כי טענה זו כלל לא נטענת כנדרש בכתב הטענות והועלתה רק במסגרת בירור ההליכים בתיק זה ודי בכך כדי לדחות הטענות המהוות חריגה מכתבי טענות.

3. למעלה מן הצורך אבהיר כי טענת התובע אינה עולה בקנה אחד עם מסמכים חתומים עליהם חתם התובע ובהם הביע הסכמתו לביצוע ניתוח בגופו.

4. טענת התובע לעניין זה נותרה עדות יחידה של בעל דין אשר נסתרה בעדות הגורמים המטפלים. אלו הבהירו כי כל ההסברים הנדרשים נתנו לתובע לרבות האפשרות הברורה כי חקירת מצבו תצריך אולי גם ניתוח פתיחת בטן.

5. לא מצאתי מקום אלא לקבל עדות עדי הנתבעת לעניין זה אשר נתמכה במסמכים שהוצגו לי ואני סבורה כי טענות התובע לעניין זה לא הוכחו. זאת במיוחד משלא נטענו טענות אלו מלכתחילה ואין הן תואמות מסמכים חתומים על ידו בכתב.

סיכום

לאור כל האמור לעיל אני דוחה תביעת התובע.

לאור תוצאות ההליך בהתחשב בנסיבותיו האישיות של התובע ובעובדה כי אכן נתגלו כשלים

באופן העברת מידע על פי פענוח בדיקת ה – C.T. שנערכה לתובע ישלם התובע לנתבעת הוצאות משפט בסך כולל של 10,000 ₪.

כספים לרבות ערבויות שהופקדו בקופת בית המשפט על ידי הנתבעת יושבו לאחר תשלום הוצאות עדים ואגרות לידי הנתבעת באמצעות בא כוחה.

כספים לרבות ערבויות שהופקדו בקופת בית המשפט על ידי התובע יועברו לידי הנתבעת לאחר תשלום הוצאות עדים ואגרות לידי הנתבעת באמצעות בא כוחה עד לתשלום ההוצאות שנפסקו בפסק דין זה והיתרה תועבר לתובע באמצעות בא כוחו.

ניתן היום, ו' כסלו תשע"ג, 20 נובמבר 2012, בהעדר הצדדים.