רקע ותמצית מסקנה

1. מדובר בערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 19.03.09 לפיה אין קשר סיבתי בין מחלת האפילפסיה שסימניה הופיעו עוד טרם הגיוס, לבין תנאי השירות הצבאי, וכי התקפי האפילפסיה חלפו ולא הותירו נכות כלשהי הקשורה לתנאי שירותו הצבאי של המערער.

2. מומחה המערער גורס שמדובר באפילפסיה אדיופטית .

מומחית המשיב הראשונה (ד"ר מנליס) גרסה תחילה שיש להכיר בקשר סבתי, ולאחר מכן הגישה חוו"ד משלימה שמסקנתה שונה: לטעמה, מדובר באפילפסיה מסוג JME , אך התופעה היתה קיימת אצל המערער עוד לפני הגיוס והתבטאה בתמונה שסיפטומטית אופיינית גם לקשיי ריכוז והיפראקטיביות. חסכי השינה בצבא אכן עוררו ההתקפים אך לא גרמו או החמירו המחלה הקיימת.

חוזקתה של תזה זו מבחינת המשיב טמונה בכך שאם מדובר באמת בתסמונת שהיתה קיימת מלפני הגיוס אז ממילא אין מה לדבר על גרימה וספק, אולי, יש להכיר בהחמרה זמנית שחלפה.

חולשתה של התיזה: ניתן לתהות כיצד ניתן להבדיל בין JME לבין הפרעת ריכוז שניתנה לה גם התוויה של טיפול בריטלין לפני הגיוס? התזה לפיה מדובר ב JME קיים שהסתמן קלינית עוד לפני הגיוס – חלשה לגופה.

אלא שאין צורך להתלבט ארוכות בשאלה זו. מומחה המשיב הנוסף פרופ' שדה, הסכים עם מומחה המערער שלא מדובר על JME , אלא על אפילפסיה אדיופטית. גם מומחה הועדה (ראה להלן) הסכים שלא ב JME עסקינן.

נזכיר גם דברי פרופ' שדה הנסמכים על דברי המערער עצמו שההתקף הראשון נגרם במהלך שינה. למעשה גם ההתקף השני נגרם במהלך שינה. לדברי המומחה, שינה היא טריגר חזק לאין ערוך מאשר חוסר שינה, אצל מי שמועד למחלה מסוג זה.

3. המערער נחקר ובתום חקירתו הורינו על סיכומים. נקדים ונציין כי בחקירתו הותיר המערער רושם מהימן, ואנו מאמצים גרסתו העובדתית. יחד עם זאת , גם בהינתן מהימנות הגרסה, עומדת בעינה המחלוקת הרפואית ביחס לסיבתיות שבין האפילפסיה לתנאי השירות, גם בהנחה (המקובלת עלינו) שלא באפילפסיה מסוג JME עסקינן.

לאחר שהורינו על סיכומים, ועוד באותו יום, ניתנה החלטת הועדה בה הובהר כי לאחר שיקול נוסף ראוי לשקול מומחה נוירולוג בתיק זה שיתייחס לשאלת האבחנה היינו: האם מדובר על אפילפסיה אדיופטית או מסוג JME , ובהתאם לאבחנה יתייחס לקשר הסבתי לתנאי השירות – גרימה, החמרה או היעדר קשר.

4. הצדדים נתנו הסכמתם למינוי, ולבסוף מונה פרופ' יואב צ'פמן כמומחה. לאחר שניתנה חוות דעתו, התבקשה חקירתו על ידי המערער. התיק נקבע אפוא לחקירתו . לאחר שנשמעה חקירתו שוכנענו כי דין הערעור להתקבל במלואו על דרך קביעת גרימה מלאה של האפילפסיה כתולדת תנאי השירות. להלן נפרט נימוקינו.

טענות המערער

5. המערער התגייס לצה"ל בשנת 2007 כלוחם מג"ב. במהלך כל תקופת שירותו, יצא עם חבריו למבצעים בעיר שכם, לרבות אירועי הפרת סדר, ביצע מעצרים בשעות הלילה המאוחרות, שמירות ארוכות וסיורים ממונעים. שעות הפעילות ביחידה היו רבות והיו כרוכות בלחץ מאסיבי ותמידי.

בחלוף 5 חודשי שירות, לאחר משמרת לילה בת 6 שעות, העיר אותו חברו לחדר לאחר כמה שעות שינה, וסיפר לו כי בשעה שישן המערער, החל לפרכס, לרעוד, נשך את שפתיו ולשונו ונזל לו קצף לבן מאזור הפה. כשהתעורר חש המערער כי רגליו קופצות ותפוסות, תחושת כבדות ועייפות כללית. חובש הפלוגה פינה את המערער לבדיקות שגרתיות, אולם משלא נמצאה סיבה מהותית להתקף, שב המערער לתפקוד רגיל ביחידה. זהו ההתקף הראשון.

6. חודשים לאחר אותו מקרה, סופח המערער לשמירות סטטיות ולכיתת כוננות בחברון, דבר שהיה כרוך בחוסר שינה, בתנאים לא תנאים, בחדר מעופש וללא מזרון. ביום 12.12.08, לאחר ששמר משמרת בוקר בין 7:00 ל 15:00, ביקש המערער לצאת לאפטר בן 24 שעות.

בקשתו נענתה בחיוב בתנאי שישמור גם בליל אותו יום , היינו מ 23:00 ועד 7:00 בבוקר. כך היה. לאחר מכן, שעה שהתארגן המערער לאפטר בביתו, חטף מהלומה עזה בראשו (רקת שמאל) מידית הארון, וכתוצאה ממנה ניגר דם מרקתו. כאשר התאושש מן המכה, שב המערער וארגן חפציו לקראת היציאה לאפטר. ב 13.12.08, שעה שהיה בדרכו לביתו באוטובוס, התעורר המערער כשמולו פרמדיקית של מד"א הטוענת כי המערער עבר אירוע פרכוס ולפיכך פונה מיידית לבית החולים "שערי צדק" בירושלים. זהו ההתקף השני.

בביה"ח נבדק המערער ע"י רופא פנימאי ונוירולוג, בוצעו בו בדיקות CT ו-EEG שיצאו תקינות, אך בשל הפרכוסים הומלץ לו על ביצוע בדיקות דם מקיפות, MRI, וכן מרשם לכדורי דפלפט, הנחיה ל-7 שעות שינה בלילה, פטור מנשיאת נשק ושמירות בנוכחות אדם נוסף ובישיבה. לטענת המערער, בשל סיבות כלכליות ואספקה לקויה של הכדורים, לא זכה לטיפול הראוי.

בשל הפטורים שניתנו לו שובץ המערער למטבח בתפקיד טבח. במהלך שהותו בבית, לאחר שביצע בדיקת EEG בביה"ח רמב"ם, הוחלט לאשפזו מיידית למשך 24 שעות ולאחריהן שוחרר עם הנחיות לעבור ועדה רפואית, להימנע ממאמצים גופניים מופרזים וכיו"ב.

7. המערער נחקר בחקירה נגדית ולהבדיל מתיקים אחרים – אין צורך שנתעכב כאן על פרטיה. גרסתו של המערער כפי שנסקרה כבר, מקובלת עלינו כאמור. אנו רואים להקדים ולציין שגרסת המערער בדבר חבלת ראש ממשית יום לפני ההתקף השני לא באה רק מפיו, אלא זוכה לאישוש גם ממסמך נ/7: תעודת המיון מיום ההתקף השני של בי"ח שערי צדק אליו הובהל בעקבות אותו התקף. צוין שם מפיו (בתחתית הדף) כי אתמול באקראי נחבל ברקע (כנראה צריך להיות "ברקה" – הערת הועדה) משמאל עם פצע קטן במקום המכה". באותו שלב אין ספק שהמערער לא חשב על תביעה להכרת זכות וכל מעייניו היו נתונים לבריאותו לאחר שני התקפי פרכוסים (שניהם במהלך שינה), כאשר מסר את הדברים לרופאיו בבית החולים אליו הובהל ביום ההתקף השני, בעקבות אותו התקף. יש לקבל גרסתו בדבר אותה חבלת ראש, יום לפני ההתקף השני.

מומחים

חוו"ד מומחה מטעם המשיב- ד"ר יהודית מנליס (10.12.08)

8. JME הינה תסמונת אפילפטית תורשתית המופיעה בגיל הנעורים (כפי השם) והנה רגישה לחסך שינה ניכר. סביר להניח שבמקרה הנדון, גם אם מדובר בתסמונת תורשתית עם רגישות לחוסר שינה, גרם חוסר השינה הממושך להופעת ההתקפים. לסיכום- קיים קשר בין הופעת ההתקפים לבין תנאי השירות.

חוו"ד רפואית משלימה מטעם המשיב- ד"ר יהודית מנליס (27.01.09)

9. על חוו"ד זו התבססה החלטת הדחיה של המשיב.

10. לדברי המומחית, התסמונת הינה אפילפטית מולדת המופיעה בעיקר בגילאים 12-18. המחלה משפחתית ומניחים שהיא מועברת בדרך אוטוסומלית דומיננטית. התסמונת מאופיינת בתנועות בלתי נשלטות של הזרועות והכתפיים, בד"כ אחרי שינה. במחצית מן המקרים יופיעו בהמשך גם פרכוסים כלליים. בתחילה ההתקפים המיוקלוניים קלים ומוסברים כעצבנות, מסורבלות או חרדה. תופעות אלו עשויות להמשך שנים ארוכות ואינן מזוהות כאפילפסיה אלא לאחר הופעת ההתקפים הכלליים. כך שלעיתים קרובות האבחנה והטיפול מתעכבים זמן רב. חסך שינה מוכר כגורם שכיח להופעת ההתקף, עד 90% מהמקרים, וכן עייפות כרונית. מעיון במסמכים הרפואיים מתברר כי כבר בילדות הופנה המערער לבדיקות נוירולוגיות עקב קשיי למידה, עם אלמנט ניכר של חוסר ריכוז, והומלץ על מתן ריטאלין כטיפול ב"תסמונת היפראקטיבית המתבטאת בקשיי ריכוז". במבט לאחור נראה שהיו אלה סימנים ראשונים של המחלה, שהמהלך הטבעי שלה הביא בשלב מסוים להופעת התמונה המלאה. המחלה אובחנה בדיעבד, רק אחרי שחסך שינה הביא להופעת ההתקף הכללי. אלא שלא מדובר בגרימת המחלה או החמרתה, אלא ביצירת מצב הנותן ביטוי קליני למחלה הקיימת זה מכבר.

לסיכום: 1. למחלת האפילפסיה מסוג JME אין קשר לתנאי השירות. 2. קיים קשר בין תנאי השירות (חסך שינה) לבין הופעת ההתקפים. 3. התקפים אלה אינם גרימה או החמרה של המחלה אלא ביטויים חולפים של מחלה קיימת.

חוו"ד מומחה מטעם המערער- ד"ר אריה קוריצקי (14.06.09)

11. בהתייחס לחווה"ד של ד"ר מנליס- נראה כי לבסס מחלה אפילפטית על הפרעות קשב וריכוז ללא סיפור קליני של מיוקליניות (תנועות לא רצוניות) בילדות ובנערות, זוהי השערה בלתי מבוססת בעליל, שכן תופעות הפרעת קשב הן שכיחות ביותר וברובן אינן מבשרות אפילפסיה ועל כן האבחנה והמסקנות ממנה אינם רלבנטיים.

12. גם באשפוז בביה"ח רמב"ם, שם הופיעו תנועות לא רצוניות לאחר הפרכוס הראשון, נזהרו באבחנה, שכן תנועות כאלו יכולות להתאים להתקפים אפילפטיים קטנים, ולאו דווקא הקשורים ל- JME. מחלה זו מתחילה כמעט תמיד בקפיצות של שרירים בגפיים העליונות במשך תקופה ארוכה, ולאחר מכן מופיעים התקפים אפילפטיים כלליים. המערער מכחיש לחלוטין תופעות אלו. כמו כן, תרשימי ה-EEG היו תקינים ולא הופיעה בהם הצורה האופיינית ל- JME כך שלא ניתן לקבוע אבחנה כזו. מדובר ככל הנראה בסוג של אפילפסיה ממקור לא ברור- Idiopattic Epilepsy.

13. אין ספק כי מדובר באדם צעיר ובריא שהיה חשוף לתנאים קשים של מתח, עייפות וחוסר שינה מצטבר. מדובר על צורה אידיופטית של אפילפסיה כאשר הגורם הראשוני אינו ידוע אך תנאים חיצוניים קשים עלולים להוציא מצב זה מן הכח אל הפועל שכן יתכן שאלמלא המערער היה נתון בתנאים קיצוניים כאלו ולא היה סובל מחוסר שינה מצטבר ועייפות כה גדולה, לא היה נתקף בהתקפים אפילפטיים. בנוסף קובע המומחה כי לא ניתן לשלול שלאי האבחון המיידי היתה השלכה על הפרוגנוזה.

חוו"ד רפואית נוספת מטעם המשיב- פרופ' מנחם שדה (20.05.11)

14. על פי תיאור ההתקפים מדובר באפילפסיה מוקדית עם הכללה משנית ולא JME. מאחר ותרשימי EEG ובדיקות הדימות היו תקינות, זוהי אפילפסיה אידיופתית. האטיולוגיה של אפילפסיה אידיופתית אינה ידועה. בבסיס הפעילות האפילפטית נמצא לקוי בארגון פעולת הנוירונים הגורם לרגישות יתר. במקרה של אפילפסיה אידיופתית הלקוי הינו פגם מולד, וכנראה גנטי, אשר גורם לסף אפילפטי נמוך.

המחלה הינה מחלה מולדת ומקננת בכל החולים בה מלידה, אך מתבטאת כלפי חוץ בהופעת התקפים אפילפטיים בגילאים שונים. דחק נפשי, מאמצים גופניים, עבודה קשה למשך שעות רבות אינם נחשבים כזרזים לפריצת ההתקפים ובוודאי שלא כגורמים למחלה.

15. ההתקף הראשון אירע למערער לאחר שינה של 4 שעות. שינה כזו מנתקת את הקשר בין פרוץ ההתקף לבין חסך שינה. שינה היא גורם הדק חזק לאין ערוך מאשר חוסר שינה. בעת השינה קיימת היפרסינכרוניזציה של הגלים החשמליים של המוח, והדבר מהווה בסיס נוח לפריצת התקפים אפילפטיים אצל מי שהסף שלו נמוך. על כן לא ניתן לייחס את ההתקף האפילפטי הראשון לחסך שינה אלא לשינה עצמה. הטענה שחסך השינה גרם להוצאה מהכוח לפועל של המחלה הינה משוללת יסוד.

16. ההתקף השני אכן אירע לאחר חסך שינה, המוכר כגורם פרובוקטיבי להתקפים אפילפטיים. ואולם, למרות זאת השפעה זו ככלל הינה השפעה קלה. גם אצל המערער חסך שינה של 24 שעות לצורך בדיקת EEG לא גרם להתקף אפילפטי ואפילו לא עורר התפרקויות חשמליות ב- EEG. כלומר חסך השינה אינו מהווה אצל המערער גורם הדק חזק לפריצת התקפים.

חולים מוגדרים כלוקים באפילפסיה רק לאחר קרות 2 התקפים בלתי מעוררים (unprovoked seizures) או יותר. על כן הופעת התקף אפילפטי לאחר חסך שינה אינה הוצאה מן הכוח אל הפועל של המחלה. חסך שינה עלול לגרום לפריצה של התקף אפילפטי אך לא לגרום לאפילפסיה. המשך התקפים אפילפטיים אצל חולה כזה הינו תולדה של המהלך הטבעי של מחלתו ומהלך זה היה קורה גם ללא ההתקף הראשון.

באשר לטענה כי טיפול מוקדם היה מונע התקף נוסף- טוען המומחה כי נוכח המדיניות המקובלת שלא להתחיל בטיפול אנטי אפילפטי לאחר התקף בודד, אם תרשים ה-EEG וצילום ה-CT תקינים, סביר שלו הוא היה נבדק ע"י נוירולוג לאחר ההתקף הראשון הוא לא היה מקבל טיפול אנטי אפילפטי.

לאור זאת ברור שאין קשר של גרימה או החמרה בין מחלתו ובין תנאי שירותו.

דיון

17. מונה כאמור כמומחה מטעם הועדה פרופ' צ'פמן (הצדדים נתנו כאמור הסכמה למינוי, ואף זהות המומחה נבחרה על ידם) . ראשית, להלן עיקרי חוות דעתו מיום 28.05.14:

א. האם מדובר על אפילפסיה אדיופטית או אפילפסיה מסוג JME?

המערער ואמו מכחישים נטייה לקפיצות בגפיים. הקליניקה של ההתקפים כפי שהיא מתוארת על ידי המערער ואמו ומתועדת במסמכים מתאימה יותר להתקפים מוקדיים עם הכללה משנית. לכך כבר נתן דעתו גם פרופ' שילר שכתב במעקב השוטף שקרוב לוודאי שהמערער סובל מאפילפסיה מוקדית ולא כללית. גם העדר פתולוגיה בבדיקות EEG היא הרבה יותר אופיינית לאפילפסיה מוקדית עם הכללה משנית מאשר ל- JME. ההפרעות ההתנהגותיות שמהם סבל המערער בילדותו ניתנות להסברים רבים שאינם קשורים דווקא ל- JME והעובדה שנבדק אז ע"י נוירולוגית ילדים מורידה גם היא את הסבירות שמדובר ב- JME שלא אובחן. מכל השיקולים האלו, נראה שמדובר באפילפסיה מוקדית עם הכללה משנית ולא של מחלה כללית מוחית תורשתית מסוג JME. לציין שכך התרשמו גם פרופ' שדה וכן ד"ר קוריצקי.

בהתאם לאבחנה, התייחסות לשאלת הקשר הסיבתי לתנאי השירות בין גרימה ובין החמרה או העדר קשר:

ב. שאלת הגרימה או ההחמרה היא עקרונית וכבדה ובאופן כללי נתנו את דעתם עליה מספר מומחים בחווה"ד הכללית משנת 2006. מסקנות חווה"ד מ 2006 היא שאין כל קשר בין תנאי השירות וגרימה או החמרה של אפילפסיה.

כוונת המומחה כאן, הנה לפאנל המומחים מ 10.8.06, שמסקנותיו הוגשו. להלן נביא עיקריו של אותו פאנל:

אצל חולי אפילפסיה מסוימים קיימים גורמים אשר חושפים את המחלה בצורה של התקף אפילפטי, שלא יופיע באותם תנאים אצל בריאים. גורמים אלו כוללים הבהובי אור, היפרוונטילציה (נישום יתר) וחסך שינה. חשוב להדגיש שלא מדובר בגרימת המחלה או פריצת המחלה, אלא בהתבטאותה ע"י חשיפת סימפטום שלה (התקף)... חסך שינה הינו גורם המועלה לעיתים קרובות כגורם פרובוקטיבי להתקפים במסגרת השירות הצבאי, ועל כן ראוי להתייחס אליו בהרחבה. חסך שינה מוכר שנים רבות כזרז של התקפים אפילפטיים, אולם לא כל מיעוט שינה או שינה לא סדירה הינם בגדר חסך שינה. הנטיה של חסך שינה לזרז פעילות אפילפטית מוחית משמשת כעזר אבחנתי. כאשר קיים חשד שאדם מסוים לוקה באפילפסיה, אך תרשים ה- EEG שלו תקין ולא נצפו בו התפרצויות חשמליות אפילפטיות, מבצעים לעיתים קרובות בדיקת EEG נוספת לאחר חסך שינה של 24 שעות או יותר. אצל כ-20% ניתן יהיה בעזרת חסך השינה להדגים פעילות חשמלית אפילפטית בתרשים ה- EEG, אשר תתמוך באבחנה; אולם התקף אפילפטי ממשי קורה בנסיבות אלה לעיתים רחוקות. ניתן לסכם, שאכן חסך שינה מזרז את התבטאותם של התקפים אפילפטיים אצל הלוקים במחלה, אך מדובר בחסך שינה ניכר.

גורם נוסף שלגביו נטען לעיתים שהוא מחיש התקפים אפילפטיים הוא דחק נפשי. דעה זו מבוססת בעיקר על מחקרים אנקדוטליים ומספר מצומצם של מחקרים לא מבוקרים. לפחות בחלק מהמקרים המדווחים, הדחק הנפשי גרם לחולי אפילפסיה להחסרת מנות של התרופה ולחסך שינה, כך שהשפעת מרכיב הדחק הנפשי כשלעצמו אינה ברורה כלל. למרות שנושא זה עדיין שנוי במחלוקת, אין כל ביסוס מדעי מתקבל על הדעת שדחק נפשי מהווה זרז להתקפים אפילפטיים.

באשר למאמץ גופני- אין כל עדות לכך שהוא מהווה גורם להופעת התקפים אפילפטיים; בחולי אפילפסיה בעלי כושר גופני טוב, לפעילות גופנית עשויה אף להיות השפעה מטיבה על תדירות ההתקפים.

לסיכום נושא זה: דחק נפשי, מאמצים גופניים ועבודה קשה למשך שעות מרובות, אשר שכיחים במהלך השירות הצבאי, אינם יכולים להחשב כגורם לפריצת התקפים. חסך שינה עלול להיות גורם מדרבן להופעת התקף אפילפטי אצל מי שמועד לכך והסף שלו להופעת התקפים אפילפטיים נמוך; אך בין אם זה התקף ראשון בחייו או לא, מדובר בגרימת ההתקף בלבד, ולא גרימת המחלה האפילפטית. להבהרת ההבדל בין גורם מדרבן להופעת התקף אפילפטי לבין גרימת המחלה האפילפטית, נזכיר גם כי התקופה שטרום- הווסת ותקופת הביוץ במהלך המחזור החודשי מהוות גורמים המדרבנים הופעת התקפים אפילפטיים אצל אחוז גבוה מהנשים הלוקות באפילפסיה (כולל חיילות), וההתקף הראשון עשוי להופיע בנסיבות אלה, אך לא יעלה על הדעת לטעון כי מחזור הווסת הינו הגורם למחלה.

האם ישנה השפעה להתקף הראשון, המופיע במהלך השירות, על מהלך המחלה להבא?

הופעת ההתקף הראשון הנה תוצאתו של תהליך ארוך וממושך, שהחל להתרחש זמן רב לפני התפרצות ההתקף; במקרים של אפילפסיה סימפטומטית, ממקור מוקדי, זהו תהליך יצירתו והבשלתו של המוקד האפילפטי, או האזור האפילפטוגני. במקרה של אפילפסיה אידיופתית- ראשונית, זוהי תוצאת ביטוי של גנים הקיימים אצל החולה מאז ומתמיד, הגורמים לסף נמוך להופעת התקפים אפילפטיים ספונטניים, ואשר יש להם גיל אופייני להתבטאות קלינית, אשר חופף עם תקופת השירות הצבאי. לתהליכים אלו אין ולא כלום עם תנאי השירות בצבא. הופעת ההתקף הקליני הראשון הנה אות לכך, שתהליכים ממושכים אלה הבשילו והגיעו למצב העשוי להתבטא בהתקפים אפילפטיים קליניים, אחד או יותר, במרווחי זמן קצרים או ממושכים.

האם לעצם הופעת ההתקף הקליני הראשון יש קשר למהלך המחלה בעתיד?

לא, אין קשר בין הופעת ההתקף הראשון לבין מהלך המחלה בעתיד. אין הוכחה בבני אדם כי התקפים אפילפטיים גורמים להתקפים נוספים. העובדה שהופעת התקף אפילפטי אינה משרה הופעת התקפים נוספים, והופעת התקפים נוספים בעתיד תלויה בתכונות העצמיות של המחלה הינה אחת הסיבות לכך שהמדיניות המקובלת בקרב הנוירולוגים היא לא להתחיל בטיפול תרופתי אנטי אפילפטי לאחר ההתקף הראשון, אלא להמתין להופעת התקף נוסף. לו היה חשש שהתקף אפילפטי משרה הופעת התקפים נוספים בעתיד היתה הוראה לטיפול מיידי לאחר ההתקף הראשון. על כן, הופעת התקף אפילפטי ראשון בעת השירות אינה גורמת להוצאה מהכוח לפועל של המחלה. מהלך המחלה הינו תולדת תהליך אפילפטוגנזיס אנדוגני, הקורה אם בהשפעת גורמים תורשתיים/ קונסטיטוציונליים ואם בהשפעת נזקים נרכשים לקליפת המוח, או שילוב של שניהם; לתהליך זה מהלך טבעי משלו, עם הפוגה בחלק מהחולים והמשך התקפים אפילפטיים אצל חלק אחר מהחולים, ומהלך זה היה קורה גם ללא הופעת ההתקף הראשון בעת השירות.

קיים קשר לשירות הצבאי באותם חולים, שהאפילפסיה שלהם משנית למחלה חדה של מערכת העצבים המרכזית, אשר קרתה בזמן השירות הצבאי וגרמה לנזק סטרוקטורלי למוח, כגון סוגים שונים של חבלת ראש, דלקת המוח או שבץ מוחי. לית מאן דפליג, שחבלה מוחית חמורה מהווה גורם סיכון לאפילפסיה. נשאלת השאלה מהי חומרת החבלה המוחית אשר מהווה את גורם הסיכון והאם ניתן לקשור קשר של גרימה בין זעזוע מוח ובין הופעת התקפים אפילפטיים. סמיכות הזמנים בין שני האירועים אינה מעידה בהכרח על קשר סיבתי ביניהם. הן זעזוע מוח והן התקפים אפילפטיים הינם שכיחים, וסביר שמידי פעם יקרו זה לאחר זה.

לסיכום: אפילפסיה היא מחלה כרונית של המוח המוגדרת ע"י התרחשות של שניים או יותר התקפים אפילפטיים ללא גורמים מעוררים. להוציא מקרים של נזק מוחי פיזי שאירע במהלך השירות, השירות הצבאי אינו גורם למחלת האפילפסיה ואינו מחמיר אותה. ככלל, תנאי השירות אינם גורמים למחלת האפילפסיה, אלא שבחלק מהמקרים תנאים מסוימים כגון חסך שינה עלולים לעורר התקפים אצל מי שהסף האפילפטי שלו נמוך. צפיה בטלוויזיה או מסך מחשב, או חסך שינה, הינם גורמי סיכון להתרחשות התקף אפילפטי, אך הם אינם יכולים לגרום לאפילפסיה או לשנות את מהלכה לעתיד. מתח נפשי או עבודה קשה ומאומצת אינם יכולים אף להחשב כגורמי סיכון להתרחשות התקף אפילפטי. אין אף אסכולה רפואית התומכת ברעיון שתנאים של חוסר שינה, הבהובי אור או דחק נפשי גורמים או מחמירים את מחלת האפילפסיה.

ג. עד כאן לפאנל מ 2006. התייחסות המומחה למסקנות הפאנל בחקירה היתה שהוא מכבד את עמדת חבריו, ונראה היה שהוא נוטה לכיוון החלק הארי שבה. יחד עם זאת הפנה המומחה הן בחוות דעתו והן בחקירתו למאמר שסיכם מחקר חשוב מ 2008 (במ/1) שפורסם בירחון הרפואי הנחשב "אפילפסיה". המחקר היה מקיף מבחינת היקף הנבדקים - יותר מ 300,000 נבדקים שגויסו לצה"ל בשנת השמונים והתשעים. אוכלוסיה זו חולקה לחיילים ששירותם היה בעבודות תחזוקה שונות, חיילים בעבודות מנהלה שונות וחיילים בשירות קרבי. שורתו התחתונה של המאמר היתה שאצל המשרתים בשירות קרבי היתה שכיחות סטטיסטית של אפילפסיה הגבוהה ב 30% מאשר אצל היתר (כמובן שאין הכוונה לכך ש 30% מן המשרתים בקרבי לקו באפילפסיה). שירותו של המערער היה קרבי לעת הרלבנטית. המומחה התייחס למאמר כמשמעותי; ועם זאת ניתן לדלות מהתייחסותו בחקירה כי אין כאן נתון מכריע שכן במקרים מובהקים של גורם סיבתי ניתן לצפות לשכיחות סטטיסטית הגבוהה פי כמה, ולא גבוהה ב 30%.

ד. מכל מקום – המומחה ציין כי המאמר מראה שהסיכוי הסטטיסטי לחייל קרבי לפתח התקף אפילפטי בפעם הראשונה בחיים גבוהה יותר מאשר חייל בתפקיד פקידותי או תחזוקתי. המחקר כלל יותר ממיליון שנות אדם והוא בסטנדרטים סטטיסטיים מצוינים. המסקנה המשתמעת מעבודה זו היא שיש סיכוי גדול יותר לפתח התקף אפילפטי לראשונה בחיים בחיילים קרביים דווקא. הסיבות ההגיוניות לכך לדעת המומחה, הן חוסר שינה וכן טראומה. המומחה ציין כי המערער סבל גם מחסך שינה וגם מטראומה חמורה לגב שבגללה שוחרר לחופשת מחלה לשבועיים.

בחקירה נשאל המומחה על ידי הועדה מה לטראומה לגב ולסיכוי לפתח אפילפסיה והבהיר הכוונה. נפילה הגורמת לחבלה בגב כרוכה או לפחות עשויה להיות כרוכה גם בחבלת ראש לא ישירה. כלומר ברור שהרלבנטיות (מבחינת הגורם הפוטנציאלי) היא לחבלת ראש ישירה או עקיפה (המשמעות (הנלמדת בבחינת היסק) הנה שלא נדרשת חבלת ראש משמעותית דוקא, כדי לגרום לאפילפסיה , אם כי הגיונית סביר שלא כל חבלה מינורית די בה. וראה דברינו בהמשך בענין זה – הערת הועדה).

ה. המומחה גורס כי סוג האפילפסיה המוקדית שממנה סובל המערער יכולה בהחלט להיות קשורה לטראומה גם שאינה מוכחת בבדיקת MRI מוח. נראה סביר לקשור לכן את שני ההתקפים הראשונים של המערער לשירות הקרבי האינטנסיבי ולכן סביר שיש קשר מסויים במקרה הספציפי הזה בגרימה של האפילפסיה לבין תנאי השירות.

ו. שאלה אחרת היא הקשר בין תנאי השירות לבין החמרה של האפילפסיה. התקפים חוזרים המושרים בחיות ניסוי יכולים לגרום ללא ספק להתקפים אפילפטיים כרוניים. לעומת זאת בבני אדם, ההוכחה לכך הרבה יותר קשה ובמיוחד קשה להוכיח שמספר התקפים בלתי מטופלים קובע את הפרוגנוזה של המשך המחלה.

במקרה הזה המערער שוחרר למעשה משירות קרבי מיד עם הופעת ההתקף השני אך בין ההתקף הראשון לשני המשיך בפעילות מבצעית מלאה. אילו היה מאובחן לאחר האירוע הראשון אין ספק שהיה זוכה להקלות מבחינת התפקוד בצבא אך לא היה מתחיל עדיין בטיפול תרופתי (בנוכחות EEG תקין ו- MRI מוח תקין). אין עוררין על הקביעה כי טיפול מוקדם בהתקפים אפילפטיים גורם באופן משמעותי להקטנת הסיכוי להתקף נוסף בעתיד. טיפול נכון כנגד אפילפסיה מקטין בצורה ניכרת את הסיכוי להתקף. אולם, זאת איננה השאלה הרלוונטית לתביעה זו. השאלה היא האם התנאים ששררו בזמן ההתקף האפילפטי הראשון והשני והעדר טיפול מוקדם תרמו להופעת המחלה ותרמו לקושי גדול יותר בטיפול בה בהמשך. השאלה האם ניתן לייחס החמרה של המחלה לעיכוב של כחודשיים בשחרור משירות קרבי היא מורכבת מאוד וכאמור הדעות עליה חלוקות. יתכן שהתנאים הוציאו החוצה נטיה אפילפטית.

ז. תנאי השירות הם קשים לכל החיילים ואלו המפתחים התקפים אפילפטיים ישנו סיכוי מסוים שהיתה להם נטיה מראש ובמקרה הזה הקשיים בלימודים, הפרעה התנהגותית מסוימת, יכולים לרמוז על כך; אך קשה לקבל זאת כנטייה ברורה שהייתה לפני הגיוס (כפי שהיה הגיוני לחשוב אם היה מדובר באפילפסיה כללית תורשתית). לציין גם כי סוג האפילפסיה שממנו סובל המערער אינה מסוג עם פרוגנוזה טובה תחת טיפול, כמו JME. לסיכום, במקרה הספציפי של המערער ניתן לקשור לפחות באופן חלקי בין תנאי השירות לבין גרימה או החמרה של אפילפסיה.

ח. האם שינה מהווה גורם אפילפטוגני?

לגבי הקשר של שינה להתקפים קיים קשר ידוע בין התקפים לבין חסך שינה (30%-40% מהחולים). כאשר במקרים רבים ההתקפים מופיעים זמן קצר יחסית לאחר שהחולה נרדם. לגבי ההתקף הראשון של המערער בנוכחות חבריו, אין תיעוד ואין יכולת טובה לאמת את הזמנים המדויקים שבהם קרה. לגבי ההתקף השני סביר מאוד, לפי מהלך הדברים, שהמערער היה אכן בחסך שינה משמעותי לפני ההתקף ושהוא התרחש לאחר שנרדם באוטובוס בדרך הביתה. לציין כי בבדיקות EEG שמטרתם לתעד פעילות אפילפטית מבקשים מהחולים שלא לישון לילה שלם ובבוקר למחרת נותנים להם להרדם, תוך שהם מחוברים לרישום. שיטה זו מסתמכת על הגברת הסיכוי להתקף לאחר חוסר שינה ותוך כדי ההרדמות. כך נעשה גם למערער ולא הופיעה פעילות אפילפטית. המסקנה מכך למיטב הבנת המומחה, היא שהמחלה שלו היא סך הכל יחסית קלה ומאוזנת בצורה סבירה יחסית עם הטיפול ולאו דווקא שאין כל קשר בין חסך שינה לבין התקפים אפילפטיים אצלו.

ט. לפי הערכת המומחה, הנכות שממנה סובל המערער ניתנת ליישום לפי תקנות המל"ל סעיף 30(1) ב-10%. לאור קשר אפשרי לתנאי השירות יש מקום לייחס חצי מהנכות לשירות הצבאי.

הערת הועדה: ציינו האחוזים לשלימות התמונה, אך ראשית, לא תקנות המל"ל הן שמשמשות לקביעת הנכות במקרה דנן. שנית, ממילא לא בהליך זה נקבעים אחוזי הנכות.

עד כאן לחווה"ד של מומחה הועדה.

18. ידועה עמדת חלק ניכר מן המומחים, ובזהירות הראויה – נראה אכן שב"אורתודוקסיה" עסקינן - כי חסך שינה יכול לגרום לכל היותר להתקף פרכוסי אפילפטי, אך לא למחלת האפילפסיה עצמה. שכן התקף פרכוסי אינו גורר התקפים חוזרים מבחינת סיבתיות רפואית. זאת להבדיל ממחלות קונסטיטוציונליות אחרות שהתפרצותן הראשונה הנה התפרצות של המחלה כולה. כזוהי עמדת פרופ' שדה ופאנל המומחים מ 2006 . מטעימה אפוא ב"כ המשיב בסיכומיה הנאים, כי לא הומחשה אסכולה רפואית התומכת בקיום קשר סבתי בין חסך שינה לבין מחלת האפילפסיה.

19. חרף עמדת ב"כ המשיב המפנה בסיכומיה לפסיקות לא מעטות שדחו הקשר בין אפילפסיה לבין תנאי שירות, הרי שאין אחידות בעניין זה, וכל מקרה ונסיבותיו. חלק מן הפסיקות בועדות הערר או בבתי המשפט המחוזיים כן קיבלו שתנאי שירות - כאשר ניתן היה לתלות בהם הקולר לפרוץ ההתקף הראשון – גרמו למחלת האפילפסיה כולה. זאת בשים לב לאבחנה בין קשר סבתי רפואי ומשפטי, ולהלכות שאם נגרמה המחלה – במקרה זה המופע הראשון שלה - במהלך השירות וכתולדת גורם שבשירות, הרי שיש לקבוע שהשירות גרם למחלה כולה; גם אם יש אכן סיכוי או אפשרות שהיתה מתפרצת ממילא בהמשך בלי קשר לשירות . למצער קמה אז חזקת סבתיות המעבירה הנטל המשני למשיב להפריך אותה. ראה בענין זה ההלכות בפרשות קריספיל (רע"א 8077/96) ו רוט (ע"א 472/89) שנקלטו אל תוך הלכת אביאן דנ"א 5343/00).

פסיקות אלה ניתנו הן לאור הלכות קריספיל ורוט, ובשים לב לקביעת ההלכה שגם בהיעדר אסכולה רפואית התומכת בסיבתיות, יכול החייל לנסות ולהמחיש שבנסיבות המקרה הספציפי יש להכיר בקשר (רע"א 2027/94 פרשת קליג'; פרשת קריספיל, פס' 6 ו 8 לפסק דינה של השופטת ביניש (כתארה אז)).

ראה למשל ע"א (מחוזי חי') 44559-10-11 מדינת ישראל נ' מ.ק (לאזכורי פסיקות נוספות בהן נקבע קשר סבתי בין תנאי השירות לאפילפסיה, בסע' 18 של פסה"ד). וכן ע"א (מחוזי ת"א) 2892/04 קצין התגמולים נ' סהר שביט.

20. אנו ערים כאמור לכך שסימן השאלה ביחס לאפילפסיה, להבדיל ממחלות קונסטיטוציונליות אחרות, הנו שכאן, בפן הרפואי בטהרתו, חסך השינה נחשב כמי שיכול לגרום להתקף אך לא למחלה. מומחה הועדה נטה אף הוא בחקירה לעמדה אחרונה זו, שהנה אף עמדת הפאנל מ 2006 ועמדת פרופ' שדה.

עם זאת, נזכיר כי הלכת קריספיל בנסיבותיה, נגעה בדיוק לענין זה, היינו למחלת אפילפסיה, בה נקבע אכן כי חסך שינה הנעוץ בשירות הצבאי גרם להתקף הראשון. פרופ' שדה נתן חוו"ד גם שם, וקבע גם שם כי חסך שינה יכול אמנם לגרום להתקף, להבדיל מלמחלה, אך שההתקף הראשון שם דווקא לא נגרם בשל חסך שינה. אך קביעתו האחרונה לא התקבלה בפן העובדתי, תוך שההתקף הראשון כן יוחס לחסך שינה שבשירות. הלכת קריספיל בנסיבותיה ניתנה אפוא לא מתוך שלילת הקביעה הרפואית העקרונית שיש בכוחו של חסך שינה לגרום להתקף להבדיל מן המחלה, אלא משום שגם אז, בפן הסיבתיות המשפטית, די בכך שחסך שינה הקשור בשירות הצבאי ככזה גרם להתקף הראשון, היינו להתפרצות המחלה בפעם הראשונה, כדי לקבוע קשר של גרימת המחלה כולה.

בהתייחס לטענת ב"כ המשיב כי ההתקף הראשון אירע כבר לאחר 3 שעות שינה , וכי שינה לדברי פרופ' שדה היא טריגר גדול יותר מחוסר שינה להתפרצות התקף: מומחה הועדה הסכים כי שינה לאחר חסך שינה, היא כן טריגר להתפרצות התקף. למעשה כך בודקים (אומרים לנבדק לא לישון לילה שלם ולאחר מכן בודקים פעילות מוחית למחרת בבוקר תוך כדי שינה) – עמ' 10 שו' 9 ואילך; עמ' 13 שו' 26 ואיך 14 למעלה. כלומר להבדיל מעמדת המשיב – השינה אמנם יכולה להביא להתקף אך אין היא מנתקת קשר סבתי לחסך שינה שקדם לה, בתכוף לה. להיפך – שינה לאחר חסך שינה עשויה להביא בסיכוי מוגבר לפרוץ התקף אצל המועדים לכך. העובדה שהם מועדים – אינה אומרת אלא הידוע: שמדובר במחלה קונסטיטוציונלית. אין בכך כדי להביא לשלילת קשר סבתי.

כל עוד עומדת בעינה ההלכה האמורה, נראה לנו שכאן אכן בא לידי ביטוי הפער בין הקשר הסבתי הרפואי למשפטי. המערער בענייננו זכאי בפירוש ליהנות מן ההלכה הקובעת כאמור שהתפרצות של מחלה קונסטיטוציונלית שלא היתה קיימת קודם, בשל גורם הקשור בשירות, יביא להכרה ממן הגרימה בין השירות למחלה כולה, אפילו יש סיכוי של ממש שהמחלה הייתה מתפרצת ממילא בהמשך בשלב לא ידוע. זאת ועוד: ככלל, ועד כמה שניתן, נראה לנו רצוי להימנע מאבחנות משפטיות דקות מן הדק, בשאלות הקשר הסבתי הרפואי-משפטי השלוב, שתבאנה לתוצאות משפטיות שונות במקרים דומים (על דרך אבחנה בין גרימת המחלה כולה, לגרימת מופע ראשון שלה). לקביעתנו, שני ההתקפים הראשונים אירעו לו למערער במהלך שינה שעקבה חסכי שינה הקשורים בשירותו, ובתקופה שאופיינה לא אחת בחסכי שינה. לקביעתנו אפוא ניתן לראות בשירות בבחינת גורם רפואי להתקפים הראשונים, ובשים לב לקביעות ההלכה- למחלה כולה.

למצער, לאור אותה הלכה, יש לומר כי בנסיבות המקרה, גם באין הוכחה לקיום אסכולה רפואית התומכת בסיבתיות בין חסכי שינה לבין גרימת המחלה כולה, להבדיל מהתקף, יש להכיר בקשר הסבתי בנסיבות המקרה, וכי הנטל המשני להפריך הסיבתיות עבר למשיב ולא הורם (פס' 8 סיפא לפסק דינה של השופטת ביניש בפרשת קריספיל). המערער צלח רמת ההוכחה הנדרשת של "מתקבל מאד על הדעת". במה שקשור לגרימת ההתקף הראשון אף היינו אומרים שצלח מידת הוכחה מחמירה יותר של "מאזן ההסתברויות".

21. א. כדי להפיס דעת המשיב נציין כי גם לו גרסנו אחרת, הרי התוצאה של הכרה במקרה הספציפי היא התוצאה הצודקת בנסיבות המקרה (גם אם, מסיבות שתחוורנה בהמשך, דברינו בסע' זה אינם חלק ממה שעומד להכרעתנו בערעור זה, ונבהיר כי אכן כל האמור בסע' זה אין בו משום קביעת מסמרות, ודאי לא מחייבת). נתייחס לעובדות הרלבנטיות: המערער בחור צעיר בלא עבר אפליפטי עובר לגיוס. שירותו היה קרבי. לאחר חסך שינה כתוצאה מן השירות , במהלך שינה, אירע לו ההתקף האפילפטי הראשון. כמה חודשים אח"כ שוב לאחר חסך שינה והפעם גם לאחר חבלת ראש שנחבל יום קודם, עבר התקף אפילפטי שני , שוב במהלך שינה, כשנרדם באוטובוס.

ב. להבדיל מחסך שינה לגביו נטה המומחה לאמץ העמדה הרפואית הגורסת שהוא יכול לגרום להתקף אך לא למחלה, (עם זאת מתוך שהודה כי יש כאן סימן שאלה רפואי גדול בשאלה זו), הרי בענין אחד היתה עמדתו ברורה ביחס לסיבתיות. חבלת ראש, ואפילו כזו שלא נתנה בהכרח סימנים ב MRI – הנה בהחלט גורם סבתי רפואי מוכר למחלה כולה, ולא רק להתקף. הגיונית נראה לועדה שככל החבלה משמעותית יותר – מתחזקת אפשרות הקשר הסבתי. אולם ברי כי אין צורך בחבלה הגורמת לאובדן הכרה, ובלבד שתהא ממשית. המומחה הרי התייחס גם לאפשרות של חבלה משנית כגון מפגיעת גב כזכור הגורמת לטלטול דמוי וויפלש של הראש. והוא אזכר כאמור שלעתים גם אין סימנים ב MRI ראש לחבלה אולם היא גרמה לאפילפסיה (לעתים מדובר על זעיר פגיעות מוחיות שלא כל סריקת MRI תעלה עליהן) . גם בהנחה שמדובר על חבלה שתוציא מן הכוח אל הפועל חולשה סמויה אצל המועדים לדבר, אין לכך כל חשיבות, שכן גולגולת דקה שתבוא לכלל מימוש בהתפרצות מחלה קונסטיטוציונלית – לא תגרע מאומה מן הקשר לשירות. ובלבד שהגורם שהוציא לפועל המחלה קשור כאמור בשירות. כבר אזכרנו ההלכות בענין קריספיל ורוט שקבעו זאת, ומשעה שמדובר בחבלה פיסית שבשירות שהוציאה מן הכוח אל הפועל אותה חולשה סמויה – אין להטיל ספק בהצדקת הקביעה שבגרימה עסקינן.

ג. זאת ועוד, המומחה נטה להפחית מחשיבות הגורמים התורשתיים במקרה של אפילפסיה דוגמת זו ממנה סובל המערער (וגם אם נאמר, אחרת ונניח שבחולשה סמויה תולדת תורשה עסקינן – אין הדבר כאמור מעלה או מוריד, אלא רק מבאר אותה חולשת רקע סמויה שיצאה מן הכוח לפועל כתולדת חבלת ראש).

ד. ד"ר צ'פמן התבקש אפוא על ידי הועדה להתייחס לתרחיש בו לא היה בכלל ההתקף הראשון בסמיכות לחוסר שינה אלא רק ההתקף השני לאחר חבלת ראש (שנחבל המערער יום קודם) וחוסר שינה, האם גורמים אלה יכולים לגרום למחלה עצמה ולא רק להתקף – והשיב שכן; שכן אם מישהו קיבל מכה בראש, ופיתח התקף אפילפטי תוך 24 שעות ניתן לראות בזה גורם למחלה עצמה. המומחה אמנם גרס תחילה בשגגה כי התיאור של החבלה ב נ/7 היה משני להתקף עצמו אולם מדובר כאמור בחבלת ראש שעבר המערער בסמיכות להתקף, יום קודם להתקף, כשראשו נחבט בידית של ארון. היא הייתה משמעותית דיה כדי להותיר פצע קטן ברקה שאוזכר יום אח"כ ברישום הנוירולוג מבי"ח שערי צדק לשם הובהל בעקבות ההתקף השני (עמ' 14 לפר', סע' 7 של פסק דין זה).

ה. אם היינו מאמצים (ולא אימצנו, בפן המשפטי) העמדה שחסך שינה כוחו עמו לגרום רק להתקף ולא למחלה, הרי שאז לכל היותר ניתן לומר שחסך שינה גרם להתקף הראשון , שלא הנביע ההתקף השני ולא המחלה. אולם אין זאת אומרת כמובן שחבלת ראש לא יכולה לגרום בהמשך למחלה ולהתקפים נוספים. זו היתה עמדת מומחה הועדה, היינו שחבלת ראש הנה גורם סיכון מוכר לגרימת המחלה כולה ולא רק להתקף. המערער אכן ספג חבלת ראש בחבטה לא בעוצמה גבוהה אך בהחלט ממשית, ובסמיכות זמנים נדרשת, כאשר יום לאחר מכן – אירע ההתקף השני. בנוסף אירע אותו התקף גם הוא לאחר חסך שינה הקשור בשירות. ענין חסך השינה יכול ממילא רק לחזק הסיבתיות. בחלופה זו, נכון היה ממילא להכיר במחלת המערער כמי שנגרמה במלואה בשל חבלת הראש שספג בשירותו, אף אלמלא ההתקף הראשון.

ו. בשלב זה נבקש לציין כי לא נעלם מעיננו שחלופת הקשר הסבתי שיסודה בחבלת ראש שבשירות יום לפני ההתקף השני – אינה אמורה להיות חלק מערעור זה. טעם הדבר הנו שהמערער אמנם טען לחלופה עובדתית זו בתצהירו, אולם לא כן בתביעה להכרת זכות – שם נסמך הוא רק על נושא חסכי השינה, ולא על חבלת הראש. בהתאמה, מומחית המשיב שעל חוות דעתה השתית המשיב החלטת הדחיה - לא התייחסה לחלופה זו, ואף המשיב לא התייחס אליה בהחלטת הדחיה נשוא הערעור. צודקת אפוא ב"כ המשיב הטוענת בסיכומיה כי חלופה זו אינה חלק מן הערעור (והמשיב גם לא יכול היה להתייחס לחלופה זו). הערעור מוגש לפי סע' 33 של חוק הנכים (תגמולים ושיקום) על החלטה של המשיב. והחלטת הדחיה לא התייחסה כאמור לחלופה זו. דברינו בכל סע' 20 הנם כאמור בבחינת למעלה מן הצורך, אין בה כדי לחייב המשיב, ולא זה טעם קבלת הערעור, כאשר דרך המלך , לו נדרשה הכרעה לגופה בטענה זו, הייתה להשיב הנושא אל המשיב שיבחן הטענה ויכריע בה. יחד עם זאת , יש די נתונים בעניין זה הנותנים בסיס לעמדה כי קבלת הערעור הנה התוצאה הצודקת ממילא , כאשר עובדתית, גרסת חבלת הראש נתמכה כאמור בתיעוד רפואי יום לאחר החבלה, בשלב בו לא היתה מחשבה על הגשת תביעה להכרת זכות (גם בתביעה להכרת זכות לא חשב המערער , הנעדר ידע רפואי, לקשור בין הדברים).

22. סגרנו סוגריים בעניין חבלת הראש כגורם סבתי, שכאמור אינה חלק מן הערעור. בחזרה לחווה"ד של ד"ר צ'פמן: המומחה אמנם הכיר בקשר לשירות, אך במחצית: נציין כי המומחה עשה רושם הוגן וגם יסודי בחקירתו. אין ספק כי ניסה להגיע לתוצאה הצודקת והנכונה רפואית. אולם כאן כאמור בא לידי ביטוי הפער בין סיבתיות רפואית למשפטית. חווה"ד של מומחה הועדה מקובלת עלינו בתחום מומחיותו היינו בפן הרפואי – ונזכיר המעמד הקנוי לחוו"ד מומחה מטעם ביהמ"ש. אך על פי קביעותיו של המומחה עצמו יש לקבוע בפן המשפטי קשר ממן הגרימה המלאה. בקביעה זו איננו מתערבים כאמור במסקנות הרפואיות של המומחה, אלא מיישמים מה שנגזר מהן בפן הסיבתיות המשפטית, על פי קביעת ההלכה. מס' הערות קצרות בטרם סיכום:

א. המומחה הפחית מחצית שכן זו נראה לו התוצאה הוגנת לאור העובדה שיכול, גם לאור אותו מחקר מ 2008, שחייל קרבי יסבול מאפילפסיה בלי קשר לשירות הקרבי. לכך נסכים בהחלט, אולם נציין כי המחקר יכול רק לחזק פוטנציאל הקשר לשירות, ולא לגרוע ביחס למה שהיה ידוע לפניו. כלומר אין הוא אמור לגרוע דבר מן המערער בנסיבות התיק.

ב. בנוסף התייחס המומחה לכך שהמערער קיבל ריטלין לפני הגיוס. ביחס לכך ראשית, אין זה ודאי שכל המקבל ריטלין במציאות כיום סובל מ ADHD והדברים ידועים. שנית, גם בהנחה שכך הדבר, והמערער סבל מ ADHD לא סבל הוא מאפילפסיה . אין שום אינדיקציה רפואית שהוצגה לקשר בין ADHD לאפילפסיה, וגם אם היה מוצג קשר של שכיחות סטטיסטית מוגברת (והוא לא הוצג), לכל היותר שוב בענייננו גולגולת דקה שלא מימשה עצמה ולא נתנה כל ביטוי אפילפטי עובר לגיוס. אין לה אפוא משמעות שיכולה לפעול בכיוון של החמרה להבדיל מגרימה. לשם קביעת החמרה בלבד, נדרשת אפילפסיה לפני השירות שהוחמרה בשירות. זה לא המצב, שכן לא היתה אפילפסיה לפני השירות.

23. לסיכום: יש לקבל אפוא הערעור במלואו, בחלופה של חסכי שינה שגרמו להתקף הראשון. אף אם לא הומחשה אסכולה רפואית התומכת בכך שהתקף אפילפטי ראשון "מנביע" התקפים באים בתור או כזו הגורסת שגרימת התקף כמותה כגרימת המחלה, הרי לפי קביעת ההלכה יכול החייל להוכיח שבנסיבות המקרה הקונקרטי יש להכיר בקשר הסבתי. למצער הרים המערער נטל זה הרובץ עליו, לאור המחשה משכנעת של הקשר הרפואי בין חסך השינה תולדת שירותו לבין ההתקף הראשון (שאירע במהלך שינה בתכוף לחסך שינה), ולאור קביעת ההלכה שיש לראות בפרוץ המחלה הקונסטיטוציונלית בשל גורם הקשור בשירות, בבחינת גרימה מלאה של המחלה.

או אז קמה חזקה לטובת החייל בדבר קיום סיבתיות, הנטל עובר אל המשיב לסותרה – ונטל זה לא הורם. אין אפוא סיבה שלא ליישם הלכת קריספיל או לאבחנה. שונים הדברים מן האמור ברע"א 288/07 פלוני נ' קצין התגמולים, אליו הפנתה ב"כ המערער, שכן שם קיבל ביהמ"ש העליון שלא הומחש כראוי הקשר בין תנאי השירות לבין פרוץ ההתקף הראשון (פס' ה(3) להחלטת השופט רובינשטיין). גם בענין ירקוני אליו הפנתה ב"כ המערער (רע"א 4411/06) לא ניתנה אמנם רשות ערעור אך בפירוש לא באה שם קביעה ממן השלילה הגורפת של השפעת חסכי השינה על מחלת האפילפסיה, בבחינת גרימה או החמרה. צוין שמדובר בשאלה חוזרת שיש לבחון ממקרה למקרה לפי נסיבותיו. השופטת ארבל הטעימה קביעת ביהמ"ש המחוזי שההתקף באותו מקרה אירע לאחר חזרת המערער מחופשת סוף שבוע בביתו, כך שהשפעת חסך השינה לא יכולה הייתה להיות גדולה, ועוד צוין שם קיומן של מיגרנות כאשר אובחנה בדיעבד קיומה של ציסטה טמפורלית וצוין אפוא כי לא הומחש שם הקשר הסבתי הקונקרטי, היינו בנסיבותיו הקונקרטיות של המקרה.

24. אנו מקבלים הערעור וקובעים שהשירות הוא שגרם באופן מלא למחלת האפילפסיה של המערער. המשיב יחזיר למערער שכר המומחה מטעמו, וחלקו של המערער בשכר מומחה הועדה. כמו כן יישא בהוצאות המערער בגין שכ"ט עו"ד בסך כולל של 6000 ₪.

ניתן היום, כ"ט אדר א' תשע"ו, 09 מרץ 2016, בהעדר הצדדים.