מבוא עובדתי

1. התובע סבל מצרבות חוזרות ונשנות כתוצאה ממחלת רפלוקס קיבה-וושט, מחלה הנגרמת עקב חולשה של הסוגר הוושטי התחתון שכתוצאה מכך מועבר תוכן קיבתי מהקיבה לוושט וגורם לצרבות ולדלקות.

בבדיקות שעבר במהלך השנים נמצאו בקע סרעפתי גדול ודלקות בוושט ובקיבה. בבדיקות מנומטריה (מדידת לחצים בוושט) שעבר נמצאו תנועתיות כושלת של הוושט, לחץ נמוך בסוגר התחתון ולחצים נמוכים בשליש התחתון והאמצעי של הוושט.

לאחר שטיפול תרופתי שמרני במשך מספר שנים לא הועיל, הופנה התובע לבית החולים איכילוב שבבעלות הנתבעת 2 (להלן: בית החולים והנתבעת), על מנת לבדוק אפשרות לטיפול במחלה באמצעות ניתוח.

2. בחודש פברואר 2004 נפגש התובע עם ד"ר בועז שגיא, כירורג מומחה, ששימש כרופא בכיר במחלקה הכירורגית בבית החולים. לאור הממצאים שנמצאו בבדיקות התובע, תלונותיו החוזרות וכישלון הטיפול התרופתי, המליץ ד"ר שגיא לתובע לעבור ניתוח לטיפול ברפלוקס ונקבע מועד לביצוע הניתוח בחודש מרס 2004. עקב מחלת השפעת בה חלה התובע נדחה הניתוח לחודש יוני.

3. ביום 24.6.04 עבר התובע את הניתוח. הניתוח בוצע בשיטה לפרוסקופית, במהלכו בוצעו שתי פרוצדורות כירורגיות: תיקון של הבקע הסרעפתי ופונדופליקציה על שם ניסן (Laparoscopic Nissen Fundoplication) לטיפול ברפלוקס. בטיפול זה יוצרים שסתום בין הקיבה לוושט באמצעות ליפוף חלק מהקיבה מסביב לשסתום המוחלש.

המנתח הראשי שביצע את הניתוח היה ד"ר יגאל ברייטמן, שהיה באותה עת מתמחה.

ד"ר שגיא נכח כעוזר למנתח.

4. בתום הניתוח, בשל אי שקט, עבר התובע אינטובציה חוזרת והוא הועבר מונשם לחדר ההתאוששות.

5. כעבור 3 ימים, ביום 27.6.04, שוחרר התובע לביתו.

6. ביום 5.7.04 פנה התובע לחדר המיון עקב תלונות על כאבי ראש, בחילות, סחרחורות והקאות.

הוא עבר בדיקות נוירולוגיות שונות ואושפז במחלקה הפנימית. ביום 7.7.04 הועבר למחלקה הכירורגית. ביום 9.7.04 בוצע לתובע צילום בליעה שהדגים החלקה של הפונדופליקציה (חלק מהקיבה) לתוך חלל הביניים בחזה.

בעקבות כך עבר התובע, ביום 13.7.04, ניתוח מתקן. הניתוח החל בשיטה לפרוסקופית אך בשל קשיים בוצע מעבר לניתוח פתוח. הממצאים היו: "החלקת פונדופליקציה גבוה במדיאסטינום מושכת איתה כמחצית מהעקומה גדולה, הידבקויות קשות לקרורות ומדיאסטינום, הקיבה תפוחה ובצקתית, חלקה כלואה עם סימני סבל אך ללא נמק" (ר' סיכום המחלה מתוך מוצגי התובע).

בוצעה החזרה של הקיבה לבטן, פירוק הפונדופליקציה וביצועה מחדש, אך במהלך הניתוח נגרמה פגיעה בזנב הלבלב. המהלך לאחר הניתוח התאפיין בהפרשה של תוכן לבלב בנקז התוך-בטני שהושאר בניתוח. התובע שוחרר לביתו ביום 25.7.04.

7. ביום 28.7.04 אושפז התובע שוב עקב חום גבוה, צמרמורות וספירה לבנה גבוהה מאד. בבדיקת CT נמצאה הצטברות גדולה של נוזלים בבטן האמצעית. התובע טופל אנטיביוטית, הנוזלים נוקזו, הוחדר נקז חדש, וביום 11.8.04 שוחרר התובע לביתו.

8. ביום 19.8.04 אושפז התובע פעם נוספת עקב דליפה של תוכן הלבלב סביב הנקז. בוצעה החלפה של הנקז והוא שוחרר לביתו ביום 20.8.04. בהמשך ההפרשה פחתה והנקז הוצא.

9. כתוצאה מהנזק שנגרם לתובע במהלך הניתוח המתקן, נותרה לו נכות קבועה במערכת העיכול.

מוסכמות עובדתיות וגדר המחלוקת בתמצית

10. מוסכם על הצדדים כי היתה הוריה ברורה לנתח את התובע לטיפול במחלת הרפלוקס עקב מצבו וכשלון הטיפול התרופתי. על כן, אין חולק כי ההמלצה לבצע ניתוח היתה נכונה וראויה.

11. אין חולק כי לאחר הניתוח הראשון נגרם סיבוך מוכר של החלקה של חלק מהקיבה לחלל הביניים של בית החזה.

הניתוח השני, לתיקון ההחלקה, היה קשה מאוד לביצוע כתוצאה מכך שנוצרה הידבקות קשה של הקיבה הבצקתית לקרורות בחזה ובסרעפת, שגרמה לקושי רב בהפרדת הקיבה והחזרתה למקומה. כתוצאה מכך, וגם על כך אין חולק, במהלך הניתוח השני נגרמה פגיעה בזנב הלבלב שגרמה לתובע לתחלואה מתמשכת.

12. טענות התובע בתמצית הן, כי הבקע הסרעפתי הגדול וההפרעות התנועתיות בוושט מהם סבל חייבו התייחסות מיוחדת של הצוות הרפואי בהיותם גורמי סיכון, אך זה לא העניק משקל ראוי לנתוניו אלה וכשל לאורך כל הטיפול בו במחדלים הבאים:

א. באי עריכת בדיקות מקדימות נוספות לפני הניתוח, על מנת למפות בצורה האופטימאלית את נתוניו ומצבו, ובמיוחד גודל הבקע ואורך הוושט.

ב. באי עריכת דיון מעמיק בשאלת הגישה הניתוחית המתאימה.

ג. בבחירת הגישה הניתוחית הלפרוסקופית מקום שהיה צריך לבצע ניתוח פתוח.

ד. באי הערכות מתאימה, הן מבחינת מיומנות המנתח שנבחר לערוך את הניתוח והן מבחינת השגחה ועירנות למצבו של התובע במהלך הניתוח ולאחריו.

ה. בשחרור התובע מאשפוז מבלי לערוך לו בדיקת בליעת חומר ניגודי, על אף אירועים חריגים ותלונות מחשידות מצידו.

ו. באיחור באבחון ובטיפול בסיבוך החלקת הקיבה למיצר מרגע הגעתו של התובע לחדר המיון ביום 5.7.04 (להלן: האשפוז השני).

13. הנתבעת טוענת כי לא היה צורך בביצוע בדיקות נוספות עובר לניתוח, וכי הבחירה לבצע ניתוח בשיטה הלפרוסקופית היתה נכונה וראויה. לטענת הנתבעת, בסופו של יום נמצא כי לתובע היה בקע סרעפתי קטן, כך שהבסיס לטענתו העיקרית לפיה היה על הצוות הרפואי להעדיף ניתוח פתוח בשל נוכחות בקע גדול נשמט. זאת ועוד, גם בנוכחות בקע גדול היה נכון לבצע את הניתוח בשיטה הלפרוסקופית נוכח יתרונותיה הברורים, ולמצער, לא היתה הוריית נגד לביצוע הניתוח בשיטה זו כך שהבחירה בה היתה סבירה ולא ניתן לייחס לנתבעת רשלנות בבחירתה.

עוד נטען כי הניתוח בוצע בנוכחות ובפיקוח מנתח בכיר וכי הטיפול בתובע בוצע בהתאם לסטנדרטים הרפואיים הסבירים והראויים.

אשר לטיפול לאחר הניתוח, טוענת הנתבעת כי אין מבצעים בליעת חומר ניגודי לאחר ניתוח כדבר שבשגרה, וכי לא היתה אינדקציה רפואית לביצוע בדיקת בליעה אצל התובע.

הנתבעת מאשרת כי היה איחור באבחון החלקת הקיבה למיצר באשפוז השני, אך לטענתה האיחור לא נבע מרשלנות הצוות הרפואי שערך את הבירור המתאים לתמונה הקלינית שהציג התובע, ובנסיבות, השיהוי בין הניתוח הראשון לניתוח המתקן היה בתחום הסביר.

הנתבעת טוענת כי הנזק שנגרם לתובע אינו תוצאת רשלנות בטיפול הרפואי בו, אלא תוצאה של התממשות שני סיבוכים אפשריים מוכרים בניתוח מסוג זה - החלקת הפונדופליקציה והפגיעה בזנב הלבלב.

14. מחלוקת נוספת בין הצדדים נוגעת לשאלת היקף המידע שנמסר לתובע לאורך כל הטיפול בו, בקשר עם הניתוח ותוצאותיו. התובע טוען כי לא נמסר לו מידע מלא אודות מצבו, השלכות מצבו על הטיפול בו, האפשרויות הטיפוליות השונות והסיכונים הכרוכים בהן. עוד טוען התובע כי נמסר לו מידע מטעה אודות זהות המנתח וכי לא דווח לו על הנזק שנגרם במהלך הניתוח המתקן.

הנתבעת מכחישה את טענות התובע מכול וכול וטוענת כי נמסר לו מלוא המידע הנדרש בנסיבות.

הראיות

15. בתמיכה לטענותיהם הגישו הצדדים חוות דעת רפואיות. מטעם התובע הוגשה חוות דעתו של ד"ר גדעון אלמוגי, מומחה כירורג בכיר בבית החולים הדסה בעין כרם. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' עמרם אילון, מומחה כירורג, מנהל החטיבה לכירורגיה כללית במרכז הרפואי ע"ש שיבא בתל-השומר. המומחים נחקרו על חוות דעתם.

16. נוסף על המומחים הרפואיים העידו, מטעם התובע: התובע, רעייתו הגב' יוליה לבדינסקי, בנותיו הגב' אליזבט ריסנברג ואילנה ריסנברג, וחברו מר לאוניד קונסטנטינובסקי. מטעם הנתבעת העיד ד"ר בועז שגיא.

כן הוגשו מוצגים.

דיון והכרעה

הניתוח הלפרוסקופי וגורמי הסיכון

17. אין מחלוקת, ועל כך מסכימים שני המומחים הרפואיים, כי במספר בדיקות אנדוסקופיות שבוצעו לתובע לפני הניתוח אובחן בקע סרעפתי גדול. בבדיקות אנדוסקופיות שבוצעו בתאריכים 23.11.99, 28.3.01 ו- 9.7.03 נמצא: "ושט – מעבר לקיבה ב-33 ס"מ. בקע סרעפתי גדול" [המסמכים הוגשו במסגרת מוצגי הצדדים. ר' גם ת/4 סיכום קבלת התובע לאשפוז לצורך ניתוח מיום 19.3.04 (הניתוח שנדחה), ו-ת/7 סיכום מחלה מהמועד בו בוצע הניתוח בסופו של דבר ביום 24.6.04, בהם צוין כי בבדיקות נמצא בקע סרעפתי גדול].

בנוסף, בבדיקת מנומטריה נמצאה, בין היתר, תנועתיות כושלת של הוושט [ר' בדיקות מנומטריה של הושט מתאריכים 5.7.00 ו- 17.11.03, צורפו למוצגי הצדדים].

18. לטענת ד"ר אלמוגי, המומחה מטעם התובע, הממצאים שנמצאו אצל התובע אינם שגרתיים והם מצביעים על פוטנציאל לסיכון מוגבר לקשיים ולהתרחשות סיבוכים בביצוע הניתוח הלפרוסקופי.

בחוות דעתו מפנה ד"ר אלמוגי לספר המנחה (textbook) בכירורגיה,Current Surgical Therapy בעריכת Cameron John המקובל כספר ההתייחסות העיקרי בכירורגיה. לדבריו, בפרק על מחלת הרפלוקס, שנכתב על ידי Dr. Jeff Peters הנחשב לסמכות עולמית בתחום, ציין המחבר שמרבית החולים יעברו ניתוח לפרוסקופי שגרתי, אך הדגיש כי במקרים חריגים יש לבצע ניתוח פתוח. אחד המצבים בהם מומלץ לבצע ניתוח פתוח הינו נוכחות בקע סרעפתי גדול המוגדר כבקע גדול מ-5 ס"מ. מקרה נוסף בו המליץ לשקול ניתוח פתוח הינו מקרה בו קיימת הפרעת תנועתיות של הוושט.

ד"ר אלמוגי הסביר כי בקע סרעפתי גדול מהווה גורם סיכון ידוע לסיבוך של החלקת הקיבה למיצר, כפי שארע במקרה זה. הפרעות בתנועתיות של הוושט מהוות גם הן גורם מקשה לביצוע הניתוח בשיטה הלפרוסקופית.

נתוניו אלה של התובע הצריכו, לדעת ד"ר אלמוגי, התייחסות מיוחדת של הצוות הרפואי אל התובע ולדרך הטיפול בו, ובכלל זה היה על הצוות הרפואי לשקול לבצע ניתוח פתוח ולא בשיטה הלפרוסקופית.

19. פרופ' אילון, המומחה מטעם הנתבעת, מציין בחוות דעתו כי את הפרק על מחלת רפלוקס במהדורה השביעית של ספרו Cameron משנת 2001, חיבר DeMeester Dr הנחשב לסמכות עולמית בתחום.

פרופ' אילון מצטט מתוך חיבורו של DeMeester Dr את הדברים הבאים:

מחד מציין המחבר כי:

"Any hernia that measures on endoscopy greater tham 5 cm between the crura and the GE junction… is likely to be associated with esophageal shortening… A short esophagus increases the risk of failure of a laparoscopic procedure and is an indication for an open transthoracic approach".

אך הוא כותב גם:

"The risk of repetitive occult mucosal injury can lead to esophageal shortening, a term used by surgeon when the gastro-esopageak (GE) junction cannot be brought down into the abdominal cavity without tension. These patients do very well with a laparoscopic Nissen fundoplication but need the protection and durability that a full 360 degree fundoplication provides".

מכאן, טוען פרופ' אילון, ניתן לראות שגישתו של DeMeester לגבי בחירת השיטה הניתוחית לא חד משמעית.

עוד מציין פרופ' אילון כי "DeMeester ביסס את אשר כתב על מאמר שהוא פרסם יחד עם OL Gastal (4). מאמר זה מבוסס על ניתוחים שבוצעו בשנים 1992-1997, דהיינו בתחילת דרכה של הכירורגיה הלפרוסקופית. מאז חלה התפתחות עצומה בטכניקה הלפרוסקופית, ובטקסטים חדשים יותר לא מופיעה עוד ההמלצה לניתוח פתוח במקרים של בקע מעל 5 ס"מ". לדבריו, במהדורות השמינית (משנת 2004) והתשיעית (משנת 2008) לא מופיעה עוד המלצה כזו.

פרופ' אילון מדגיש את יתרונות הגישה הלפרוסקופית על פני הניתוחים הפתוחים, הסיכון לתמותה הגבוה יותר בניתוחים פתוחים, והסיכון לצורך בניתוחים חוזרים לתיקון בקעים וצלקות לאחר ניתוחים פתוחים. עוד הוא מציין כי ניתן להתחיל את הניתוח בשיטה הלפרוסקופית ובמידת הצורך לעבור במהלך הניתוח לניתוח פתוח.

אם לסכם את חוות דעתו של פרופ' אילון הרי שנוכחות של בקע גדול אינה מהווה כיום, וגם לא בשנה בה נותח התובע, הוריית נגד לביצוע הניתוח בשיטה הלפרוסקופית ואין המלצה לבצע ניתוח פתוח במקרים של בקע גדול.

20. מעדותו של ד"ר אלמוגי, אותה קיבלתי, עולה כי בקע גדול הִווה ומהווה ממצא שעשוי להקשות על ביצוע הניתוח בשיטה הלפרוסקופית וכי הוא מהווה גורם סיכון מוגבר להחלקת הקיבה בניתוח כזה.

מסקנה זו עולה לא רק מחוות דעתו ומעדותו של ד"ר אלמוגי, אלא גם מן הדברים שהובאו לעיל מתוך ספרו המנחה של Cameron.

גם האמור בחוות דעתו של פרופ' אילון כי גישתו של DeMeester לגבי בחירת השיטה הניתוחית במקרה של בקע גדול אינה חד משמעית, תומך במסקנה זו. וכך גם עדותו של פרופ' אילון אשר הסכים שבמקרה של בקע גדול מאוד "יש לחשוב ולשקול מה לעשות" (עמ' 159 לפרוטוקול). אמנם, לדעתו, גם במצב של בקע גדול אין בהכרח כדי לשלול ניתוח בשיטה הלפרוסקופית שכן ניתן לעבור לניתוח פתוח גם במהלך הניתוח הלפרוסקופי, אך ברור גם מעדותו כי נוכחות של בקע גדול מהווה גורם סיכון וכי יש לה השפעה על היכולת לבצע את הניתוח (עמ' 159 לפרוטוקול).

בנוסף, פרופ' אילון ציין בחוות דעתו כי במהדורה התשיעית של ספרו של Cameron, במצבים היכולים להוות הוריות נגד יחסית לביצוע הניתוח הלפרוסקופי נכלל"esophageal shortening", היינו וושט קצר (ר' עמ' 4 לחוות הדעת), ובעדותו אישר כי ממצא כזה עלול להקשות על הניתוח (עמ' 153 לפרוטוקול).

המסקנה העולה מן האמור היא, כי הוכח שבקע גדול הִווה ומהווה ממצא שעשוי להקשות על ביצוע הניתוח בשיטה הלפרוסקופית וכי הוא מהווה גורם סיכון מוגבר להחלקת הקיבה בניתוח כזה.

21. לאור האמור, זה המקום להתייחס לטענת הנתבעת כי בניגוד לממצא בדבר בקע גדול שנמצא בבדיקות האנדוסקופיות, הרי שבמהלך הניתוח עצמו נבדק הבקע ונמצא בקע סרעפתי גולש קטן, ובנוסף מדו"ח הניתוח לא משתמע כי נמצא וושט קצר עם קושי בהורדת המעבר וושט-קיבה לחלל הבטן, וכי ממצאים אלה משמיטים את הבסיס העיקרי לטענות התובע והמומחה מטעמו.

טרם דיון לגופו יוער כי אין כל בסיס לטענת הנתבעת בסיכומיה (סע' 11) לפיה ד"ר אלמוגי הודה בחקירתו כי בסופו של דבר נמצא אצל התובע בקע קטן. כל שאישר ד"ר אלמוגי הוא שכך צוין בדו"ח הניתוח, אך הוא הטיל ספק רב באבחנה זו שנעשתה בידי מתמחה חסר ניסיון ועמדה בסתירה לממצאים בבדיקות האנדוסקופיות (ר' בין היתר עדותו בעמ' 51 ובעמ' 60 לפרוטוקול).

ואכן, לאחר בחינת הראיות הגעתי למסקנה כי הוכח שהתובע סבל מבקע גדול.

א. אקדים ואציין כי אני מקבלת את חוות דעתו של ד"ר אלמוגי כי לאור ממצאי הבדיקות האנדוסקופיות שהצביעו על בקע גדול, ולאור בדיקת המנומטריה שלא היתה תקינה, היה מקום להשלים את הבירור לפני הניתוח. בעדותו הסביר ד"ר אלמוגי כי ככלל על המנתח לתכנן את הניתוח ולבצעו לאחר שמלוא האינפורמציה הנדרשת על מצב החולה מצויה בידיו, ודומה כי הדברים מובנים מאליהם. לדעת ד"ר אלמוגי היה מקום להשלים את הבירור ובמיוחד לבצע בדיקת בליעת בריום שיכלה לתת תמונה של מצב הוושט וגודל הבקע.

ד"ר אלמוגי הסכים אמנם כי מומחה בעל ניסיון רב בביצוע ניתוחים לפרוסקופיים באיזור הרלוונטי, היינו מקום כניסת הוושט לקיבה, יכול היה לסמוך על הערכת הבקע שתעשה על ידו במהלך הניתוח, אך רצוי בכל מקרה, ובוודאי במקרה של מנתח שאינו בעל ניסיון כזה, לדעת מראש את הנתונים. במיוחד נכונים הדברים במקום שניתן היה להשלים את הבירור באמצעות בדיקות פשוטות כגון בדיקת בליעה (עמ' 52-53 לפרוטוקול).

גם פרופ' אילון אישר בעדותו כי בדיקת אורך הוושט לפני הניתוח יכולה היתה לתת אינדקציה באשר לגודל הבקע (עמ' 158 לפרוטוקול).

הצוות הרפואי לא ביצע לתובע בדיקות נוספות. בעדותו הסביר ד"ר שגיא כי לא ראה לנכון לבצע בדיקות נוספות משום שהיתה אינדיקציה ברורה לכך שהתובע נזקק לטיפול ניתוחי במחלת הרפלוקס על סמך הבדיקות שבוצעו ושעמדו בפניו.

עם זאת, אין בדבריו כדי להסביר מדוע לא בוצעו בדיקות משלימות לשם הערכה מלאה ומדויקת ככל שניתן של גודל הבקע ואורך הוושט לפני הניתוח נוכח הממצאים שנמצאו בבדיקות האנדוסקופיות, וזאת על אף שלא היתה דחיפות בביצוע הניתוח שמנעה את השלמת הבירור. אני סבורה כי הצוות הרפואי כשל באי עריכת הבדיקות המשלימות ומנע מעצמו קבלת מידע מקסימאלי לצורך היערכות לניתוח.

העדר הבדיקות שיכלו ללמד על גודל הבקע ומצב הוושט מעביר את הנטל להוכיח כי הבקע היה קטן וכי לא היה קושי בהורדת המעבר וושט-קיבה, כנטען, אל כתפי הנתבעת, והיא לא הרימה נטל זה. לאותה תוצאה ניתן להגיע גם בדרך של החלת הכללים בדבר נזק ראייתי שנגרם בשל אי ביצוע הבדיקות.

יתרה מכך, גם במבחן מאזן הסתברות מסתברת יותר המסקנה כי התובע סבל מבקע גדול, כפי שיפורט להלן.

ב. כאמור, אין חולק כי בבדיקות האנדוסקופיות שבוצעו לתובע לפני הניתוח אובחן בקע גדול.

כך העיד בעניין זה ד"ר אלמוגי:

"לפי הנתונים שיש פה, זה בקע מאוד גדול...

שהם מודדים, עושים אנדוסקופיה, מה הם מסתכלים? מכניסים את הצינור דרך הפה...עוברים את השיניים, והמדידות שלהם תמיד מהשיניים הקידמיות. פותחים לתוך הושט, ורואים איפה המעבר בין הושט לקיבה . אצל בן אדם כמו מיכאל רייסנברג, זה, עוד פעם, זה מעל הממוצע, זה סביב ה-40, 41 ס"מ המעבר הזה בין הושט לקיבה, אמור להיות. אצלו זה היה בגובה 33 ס"מ. זאת אומרת... זה לא סתם בקע גדול של. הגבול שלנו של בקע, עוד פעם, מבוסס על סטטיסטיקה הוא חמישה ס"מ. פה זה היה שמונה ס"מ. זאת אומרת זה בקע מאוד גדול" (עמ' 62-63 לפרוטוקול) .

ג. טענת הנתבעת ופרופ' אילון כי לתובע היה בקע קטן נסמכת על דו"ח הניתוח, בו פורטה הערכת המנתח את גודל הבקע במהלך הניתוח.

גם אם אקבל את גישת הנתבעת כי ניתן להסתמך על הערכת גודל הבקע שנעשית על ידי המנתח במהלך הניתוח, הוכח כי הערכה כזו דורשת מיומנות רבה, כפי שהעיד ד"ר אלמוגי: "אני מסכים שאם רופא בכיר מנוסה, שעשה הרבה ניתוחים לפרוסקופים, לא סתם ניתוחים לפרוסקופים, ניתוחים של האיזור הזה...הפתח הזה איפה שהושט נכנסת לקיבה... אז רופא כזה ... הוא יכול לקבוע אם זה בקע קטן וזה מתאים לניתוח לפרוסקופי" (עמ' 52-53 לפרוטוקול).

ד"ר אלמוגי סבור שהערכת הבקע בבדיקות אנדוסקופיות מדויקת יותר מהערכה בעין שנעשית במהלך הניתוח הלפרוסקופי, אך הוא הסכים שהערכת המנתח עשויה להיות מדויקת יותר ובלבד שמדובר במנתח בעל ניסיון לא מבוטל בניתוחים כאלה באותו איזור: "אם אותו מנתח עשה לפי סטטיסטיקה שלנו מעל עקומת למידה נחשבת חמישים מקרים, שישים מקרים של ניתוחים במעבר ושט קיבה, אז אני משער ש, אני צריך להאמין שהניסיון... שההתרשמות שלו מהבקע היא יותר טובה" (עמ' 63-64 לפרוטוקול).

ובהמשך: "בתנאי, עוד פעם, תלוי בניסיון של אותו מנתח ושהוא ראה את זה בעיניים שלו, ושהוא עשה מספיק מקרים כאלה באותו איזור" (עמ' 64).

על הערכת הבקע כקטן כפי שפורטה בדו"ח הניתוח החתום על ידי ד"ר ברייטמן, העיד ד"ר אלמוגי: "...אבל אני צריך להסתייג, כי מי שכתב את זה זה מתמחה, אני לא יודע איזה שנה הוא היה, שנה שניה, שלישית. ולהעריך בקע בגודל הזה צריך הרבה ניסיון" (עמ' 51 לפרוטוקול). ובמקום אחר: "אם אני אראה למתמחה שנה שלישית בקע ואשאל אותו אם זה בקע גדול, בקע קטן, אני, לא שאני לא יודע מה הוא יגיד, אני בטוח שהוא לא ידע מה להגיד" (עמ' 60 לפרוטוקול).

ד"ר אלמוגי העיד עוד כי בדרך כלל לא נמצא פער גדול בין ההערכות בבדיקות האנדוסקופיות להערכה בניתוח, ובמקרה דנן נמצא פער גדול ביניהן, וגם בכך יש כדי ל"החשיד" את הערכת המנתח במקרה זה (עמ' 64).

גם מעדותו של פרופ' אילון מטעם הנתבעת עולה כי הוא מסכים עם ד"ר אלמוגי כי לצורך הערכת גודל הבקע במהלך הניתוח נדרשים מיומנות וניסיון רב. כך, בין היתר, העיד כשנשאל על הערכת גודל הבקע על ידי המנתח: "בשביל זה בכל ניתוח, אפרופו מה שאמרת, זה לא שמתמחה מנתח, מי שאחראי על הניתוח זה רופא בכיר שנמצא. אם אני נכנס עם מתמחה אז אני אחראי על הניתוח. אם מישהו קובע אם כן לעשות או לא לעשות או איך לעשות זה אני קובע, לא המתמחה. ואם הוא לא מסוגל לעשות את זה אני מתחלף איתו. אבל זה לא שמתמחה, ככה לומדים כירורגיה. יש מתמחה שלומד ויש מומחה שעוזר לו בניתוח. מה זה עוזר לו בניתוח? הוא האחראי בניתוח, הוא עושה את ההחלטות" (עמ' 169 לפרוטוקול).

הובהר בעדותו של פרופ' אילון כי הסתמכותו על האבחנה שהתובע סבל מבקע קטן ועל כך שלא היה קושי בהורדת המעבר וושט-קיבה (עליהם למד ממה שצוין ומה שהשתמע מדו"ח הניתוח) מבוססת על ההנחה שהניתוח בוצע בפיקוח מלא של רופא בכיר ובעל ניסיון (ד"ר שגיא), וכי זה השגיח השגחה מלאה על כל פעולותיו של המתמחה שביצע את הניתוח (ד"ר ברייטמן), הדריך אותו והיה שותף לכל החלטה ופעולה במהלך הניתוח ובין היתר להערכת גודל הבקע.

אלא שמהעדויות לא שוכנעתי כי כך היה. מסקנתי מן הראיות היא, כי פעולותיו של ד"ר ברייטמן כמנתח ראשי, ובתוכן הערכת גודל הבקע, לא נבדקו ולא פוקחו כראוי על ידי ד"ר שגיא שהיה הרופא הבכיר והמיומן.

ד. ראשית יש להבהיר כי את הניתוח ביצע ד"ר יגאל ברייטמן שהיה באותה עת מתמחה, וגם הערכת הבקע וגודלו נעשתה על ידו. ההבהרה נדרשת משום שבסיכומיה מבקשת הנתבעת להתעלם מעובדה זו או לעמעמהּ. כך למשל במקום אחד טוענת הנתבעת כי את הניתוח "ביצעו ד"ר שגיא וד"ר ברייטמן", ובמקום אחר טוענת היא כי ד"ר שגיא ביצע את הניתוח וד"ר ברייטמן "ביצע עימו את הניתוח" (ר' למשל סע' 99 לסיכומיה).

הלכה למעשה אין חולק כי מי שביצע את הניתוח בפועל היה ד"ר ברייטמן וכי ד"ר שגיא נכח בניתוח כעוזרו (ר' בין היתר דו"ח הניתוח, גיליון הדו"ח הסיעודי בניתוח והעדויות לרבות עדות ד"ר שגיא). גם טענתה הנחרצת של הנתבעת כי מעולם לא הובטח לתובע שד"ר שגיא יבצע את הניתוח אינה מתיישבת עם ניסיונה להציג את הדברים כאילו ד"ר שגיא ביצע את הניתוח וד"ר ברייטמן "ביצע עימו את הניתוח".

שנית יש לציין כי לא נטען על ידי הנתבעת, ובודאי לא הוכח, כי בעת שביצע את הניתוח היה המתמחה ד"ר ברייטמן בעל ניסיון בניתוחים אלה, והמסקנה העולה מכך היא כי מי שביצע את הניתוח היה מתמחה חסר ניסיון וחסר מיומנות בניתוחים מסוג זה.

נותרה לבירור הטענה כי פעולותיו של ד"ר ברייטמן פוקחו באופן מלא וצמוד על ידי ד"ר שגיא שהיה עוזרו בניתוח.

ד"ר ברייטמן עצמו, המנתח הראשי ומי שחתום על דו"ח הניתוח, לא הובא לעדות. העובדה כי הוא שוהה בארצות הברית בהתמחות אינה מסבירה את הימנעות הנתבעת מהבאתו לעדות שכן שהותו שם אינה מונעת אפשרות להעידו בדרכים שונות, ולא נטען כי הוא סירב להעיד או כי נבצר ממנו להעיד. הימנעות הנתבעת מהבאתו של ד"ר ברייטמן לעדות משמעותית יותר נוכח האמור בתצהירו של ד"ר שגיא אותו בחרה הנתבעת להעיד, ובמיוחד נוכח מה שאין בו.

בתצהיר עדותו הראשית ציין ד"ר שגיא כדלקמן: "ביום 24.6.04 עבר התובע ניתוח במהלכו נצפה בקע סרעפתי גולש קטן. בהתאם לממצאים הוחלט על תפירתן של שתי הקרורות אחת לשניה ובוצעה פונדופליקציה ע"ש ניסן..." (סע' 5 לתצהירו). זו ההתייחסות היחידה של ד"ר שגיא בתצהירו להערכת גודל הבקע בניתוח. בשום מקום לא טוען ד"ר שגיא כי הערכת גודל הבקע נעשתה על ידו, או למצער בפיקוחו ובבדיקתו. שתיקתו ובחירת הניסוח המעורפל בתצהירו ("נצפה בקע", "הוחלט על תפירה"), ניסוח המצביע דווקא על העדר מעורבות ישירה בפעולות אלה, אומרות 'דרשני', ונראה שלא מדובר בהשמטה מקרית שהרי מדובר באחד מסלעי המחלוקת. יתרה מכך, גם בעדותו, כשנחקר על תצהירו, לא טען ד"ר שגיא כי היה זה הוא שהעריך את גודל הבקע או נטל חלק בהערכתו, או כי בדק את הערכתו של ד"ר ברייטמן שהיה באותה עת מתמחה ואישר אותה. זאת, לציין, אף שבמהלך חקירת ד"ר אלמוגי (שקדמה לעדות ד"ר שגיא) בנקודה זו ממש "הבטיח" ב"כ הנתבעת שרופא בכיר העריך את הבקע כקטן וביקש: "בוא תצא מנקודת הנחה, כי זה מה שיבואו ויגידו לך" (עמ' 51 לפרוטוקול). אלא שהדברים לא נאמרו.

שתיקתו של ד"ר שגיא שומטת את הבסיס מהטענה כי אף שהניתוח בוצע על ידי מתמחה חסר ניסיון הרי שהוא נעשה בפיקוח מלא וצמוד של רופא בכיר, שכל פעולה, הערכה והחלטה נעשו לאחר בדיקתו ובפיקוחו.

המסקנה אליה הגעתי מכול האמור לעיל היא כי לא ניתן להסתמך על הרישום בדו"ח הניתוח כראיה לכך שבסופו של יום נמצא אצל התובע בקע קטן ושלא נמצא וושט קצר עם קושי בהורדת המעבר ושט-קיבה לחלל הבטן.

במבחן מאזן ההסתברות, בהינתן תוצאות מספר בדיקות אנדוסקופיות שהצביעו כולן על בקע גדול והעובדה כי נגרם סיבוך של החלקת הקיבה למיצר, סיבוך מוכר במקרה של בקע גדול כמפורט בסע' 20 לעיל, סביר יותר שהבקע היה גדול.

22. כאמור, לטענת ד"ר אלמוגי, נוכחותו של בקע גדול ונתוניו של התובע הצריכו התייחסות מיוחדת של הצוות הרפואי ובכלל זה היה עליו לשקול לבצע ניתוח פתוח ולא בשיטה הלפרוסקופית.

אקדים ואציין כי הוכח שהצוות הרפואי לא התלבט ולא ערך כל דיון בשאלה באיזו גישה ניתוחית לנקוט, כפי שטוען ד"ר אלמוגי בחוות דעתו. למעשה הוכח, ונראה שאין על כך מחלוקת של ממש, שהצוות הרפואי של הנתבעת לא ראה בנתוניו ובמצבו של התובע נתונים מיוחדים בעלי פוטנציאל לסיכון מוגבר להתממשות סיכוני הניתוח, אלא ראה בו חולה רפלוקס "שגרתי".

כך עולה בבירור מעדותו של ד"ר שגיא, העד היחיד מטעמה של הנתבעת:

"ש: לתובע כמועמד לניתוח בזמן שהוא הגיע אליך על פי הבדיקות שהיו בידיים שלו היו נתונים בעייתיים או לא?

ת: על פי ההערכה הקלינית שלי הוא היה מועמד טוב לניתוח.

ש: ולא היו לו שום נתונים בעייתיים?

ת: לא, לא שאני זוכר.

ש: אוקי. האם על פי הספרות הרפואית שאליה מפנה המומחה מטעמכם, פרופ' איילון, בקע סרעפתי גדול הוא נחשב לנתון בעייתי?

ת: בקע סרעפתי גדול מבחינתי לא נחשב לנתון בעייתי.

ש: מבחינתך הוא לא נחשב?

ת: לא" (עמ' 123 לפרוטוקול. הערה- בתמלול הדיון שהוקלט נרשם "בקע שרפתי". התיקון שלי-י.א).

גם בתיעוד הרפואי אין עדות לכך שנערך דיון כלשהו באשר לדרך הטיפול בתובע לאור נתוניו, עובדה המלמדת גם היא כי ההתייחסות אליו היתה כאל מקרה שגרתי.

למרות זאת, לאחר בחינת עדויות המומחים הגעתי למסקנה כי לא הוכח שההחלטה לבצע את הניתוח בשיטה הלפרוסקופית היתה בלתי סבירה, וכי לא ניתן היה לנתח את התובע בשיטה זו או לפחות להתחיל בה גם בנתוניו, וכי לו נערך דיון היתה נבחרת שיטת הניתוח הפתוח.

בעדותו הסכים ד"ר אלמוגי כי גם לו בוצעו בדיקות מקדימות וגם בנוכחות הבקע לא ניתן לשלול או לפסול את ההחלטה לנתח בשיטה הלפרוסקופית.

בין היתר העיד: "רוב החולים שאנחנו מנתחים הם כמו שאנחנו אומרים סטרייד פורוורד. יש להם בקע ברור במפשעה, בסרעפת, יש להם גידול במעי. הכל ברור, יש פתולוגיה, הכל ברור. ויש חולים בשוליים, אחוז, שני אחוז, שלושה אחוז, שהם קצת שונים: שהמונומטריה שלהם קצת שונה והאנדוסקופיה שלהם מראה בקע יותר, הרבה יותר גדול ממה שאנחנו מצפים. ואותם חולים היה צריך לשים עליהם טיפה יותר תשומת לב. אני לא אומר שזה היה משנה את הניתוח. יכול להיות שהניתוח היה אותו דבר" (עמ' 56 לפרוטוקול).

בנוסף אישר ד"ר אלמוגי בחקירתו את דברי פרופ' אילון כי הגישה לגבי ניתוח פתוח במקרים מסוג זה אינה חד משמעית, במיוחד לאור הניסיון שהצטבר במהלך השנים בניתוחים לפרוסקופיים, אם כי ציין כי בשנה בה בוצע הניתוח הוא היה מאוד גבולי מבחינת ההנחיה שלו (עמ' 50-51 לפרוטוקול).

בהינתן יתרונותיה של השיטה הלפרוסקופית עליהם הרחיב פרופ' אילון, העובדה כי במידת הצורך ניתן לעבור במהלך הניתוח הלפרוסקופי לניתוח פתוח, ועדותו של ד"ר אלמוגי כי הגישה אינה חד משמעית וכי גם לו מוצו הבדיקות לא ניתן לשלול או לפסול את ההחלטה לנתח בשיטה הלפרוסקופית, אני סבורה שלא ניתן לקבוע כי בחירת שיטת הניתוח הלפרוסקופית כשלעצמה היתה בלתי סבירה, וכי אילו נערך דיון מעמיק וראוי היה הצוות הרפואי מגיע למסקנה אחרת באשר לסוג הניתוח.

על כן, איני מקבלת את טענת התובע כי הצוות הרפואי התרשל בבחירת הגישה הניתוחית.

23. אלא שבכך לא די. כפי שקבעתי, הוכח כי הבקע הגדול ממנו סבל התובע וההפרעות שנמצאו בתנועתיות הוושט מהווים גורמי סיכון להתרחשות סיבוכים ובמיוחד הסיבוך המוכר של החלקת הקיבה לחלל הביניים של בית החזה. גם אם אין בכך כדי להוות הוריית נגד חד משמעית לביצוע הניתוח הלפרוסקופי, אין ספק בעיני כי לאור הסיכונים המוגברים הטמונים בנתונים אלה היה על הצוות הרפואי לנקוט משנה זהירות בטיפול בתובע, החל מבחירת המנתח לביצוע הניתוח הלפרוסקופי או למצער מידת ההשגחה עליו ועל פעולותיו בניתוח, וכלה במעקב והשגחה מוגברים ומתאימים לסיכון המוגבר, לאחר הניתוח.

מצאתי כי בכל אלה התרשל הצוות הרפואי, כפי שיורחב להלן.

ביצוע הניתוח

24. אין מחלוקת כי בניתוח שבוצע לתובע בוצעו שתי פעולות, תיקון הבקע ופונדופליקציה, וכי אלה פעולות מתחום הלפרוסקופיה המתקדמת הדורשת מיומנות רבה לביצועה (ר' בין היתר עדות ד"ר שגיא בעמ' 125 לפרוטוקול).

פרופ' אילון הסביר בחקירתו מה המיוחד בשיטה הלפרוסקופית שדורש ניסיון ומיומנות:

"ת: בכירורגיה לפרוסקופית מה שעושים זה שעובדים, הרי יש מצלמה שמוחדרת לתוך הבטן, שהיא נותנת את התמונה של מה שקורה בתוך הבטן על גבי צג, על מוניטור שכמו טלוויזיה, וצריך פשוט להתרגל לעובדה שאת לא מסתכלת לתוך הבטן ועובדת בתוך הבטן . את קודם כל את רואה את התמונה על הצג ועובדת כאילו בכיוון אחר . ידיים שלך וכך הלאה הם לא,

ש: זה פחות אינטואיטיבי, זה דורש יותר ניסיון, נכון?

ת: כן, זה פשוט, ודבר נוסף זה כמובן שהגישה לדברים שונים היא שונה, פשוט, כי את משתמשת במכשירים ארוכים בדרך כלל ודקים שזה בשונה קצת מכירורגיה פתוחה" (עמ' 154 לפרוטוקול).

גם ד"ר שגיא הסביר את המגבלות בשיטה הלפרוסקופית לעומת ניתוח פתוח – חוסר יכולת למשש את האיברים, ראיה דו-מימדית במקום ראיה תלת-מימדית (עמ' 126 לפרוטוקול).

אין חולק על יתרונותיה של השיטה הלפרוסקופית. אלה מצויים בעיקר במיעוט הסיכונים הטמונים בה ביחס לניתוח פתוח. מאידך, חסרונותיה ומגבלותיה באים לידי ביטוי בעיקר בקושי הטכני לבצע את הטיפול כשהגוף אינו פתוח והאיבר אינו נגיש ומוחשי. ומכאן החשיבות הרבה לניסיון ולמיומנות בביצוע הניתוח בשיטה זו.

25. לא יכול להיות ספק כי במקרה שאינו שגרתי, בו קיים סיכון מוגבר לקשיים בביצוע הניתוח, כבמקרה דנן, קיימת חשיבות רבה עוד יותר למיומנות ולניסיון של המנתח.

מעדותו של פרופ' אילון ניתן ללמוד כי הלכה למעשה הוא מסכים עם ד"ר אלמוגי שלביצוע הניתוח בשיטה הלפרוסקופית, ובמיוחד במקרים בהם קיימים נתונים בעלי פוטנציאל להקשות על ביצועו כגון בקע גדול, נדרשים מיומנות וניסיון של רופא בכיר מנוסה ומיומן.

פרופ' אילון הסביר בעדותו כי אחת הפעולות המשמעותיות בניתוח היא הבאת המעבר וושט-קיבה לחלל הבטן ללא מתח: "הבעיה היא האם את יכולה להביא את המעבר ושט קיבה לתוך חלל הבטן ללא מתח. זה מה שקובע את זה" (עמ' 169 לפרוטוקול).

בתשובה לשאלת ב"כ התובע אישר פרופ' אילון כי קיימת אפשרות שהמנתח שהוריד את המעבר למטה וסבר שהצליח בכך, למעשה מתח את המעבר יתר על המידה באופן שעלול לגרום לפרימת התפרים (שבעקבותיה תיווצר דליפת הקיבה – י.א), והבהיר כי "זה תלוי מאוד בהתרשמות של הכירורג" וכי לכן "מתמחים לא מנתחים ניתוחים מהסוג הזה לבד אף פעם. תמיד יש כירורג בכיר, מנוסה שמדריך אותו בניתוח, ואם יש צורך הוא גם, הם מתחלפים..." (עמ' 160 לפרוטוקול).

לכן, הבהיר פרופ' אילון, ובכך חיזק את עדותו של ד"ר אלמוגי, נדרשת מעורבות מלאה וצמודה של מנתח בכיר ומיומן בניתוח: "אם את לא יכולה לעשות את זה [להעביר את המעבר וושט-קיבה ללא מתח – י.א.] את לא עושה את זה בצורה כזאת. בשביל זה בכל ניתוח, אפרופו מה שאמרת, זה לא שמתמחה מנתח, מי שאחראי על הניתוח זה רופא בכיר שנמצא. אם אני נכנס עם מתמחה אז אני אחראי על הניתוח. אם מישהו קובע אם כן לעשות או לא לעשות או איך לעשות זה אני קובע, לא המתמחה. ואם הוא לא מסוגל לעשות את זה אני מתחלף איתו. אבל זה לא שמתמחה, ככה לומדים כירורגיה. יש מתמחה שלומד ויש מומחה שעוזר לו בניתוח. מה זה עוזר לו בניתוח? הוא האחראי בניתוח, הוא עושה את ההחלטות" (עמ' 169 לפרוטוקול) (כל ההדגשות בפסק הדין הן שלי – י.א.).

זאת ועוד, גם בספרות המקצועית עליה נסמך פרופ' אילון בחוות דעתו, במהדורה התשיעית של Cameron משנת 2008, צוין חוסר ניסיון הכירורג בביצוע הניתוח בשיטה הלפרוסקופית כאינדקציית נגד לביצוע הניתוח בשיטה זו (ר' נ/2 בעמ' 36, ועדות פרופ' אילון בעמ' 156 לפרוטוקול שלא שלל או סתר את האמור אף שניסה להקטין מה את משמעות הדברים באומרו כי מיומנות המנתח חשובה תמיד).

26. העולה מן האמור הוא, כי גם אם ראויה הגישה שיש לאפשר למתמחים לנתח שאם לא כן לא יצברו את הניסיון והמיומנות הנדרשים, הרי ברור כי בפעולות מתחום הלפרוסקופיה המתקדמת ובמקרה של חולה עם גורמי סיכון להתממשות סיבוכי הניתוח, יש להקפיד פי כמה וכמה על מעורבות מלאה ופיקוח צמוד ומלא של רופא בכיר ומיומן, בכל אחד ואחד משלבי הניתוח.

האם כך נעשה במקרה דנן? כפי שכבר ציינתי, המנתח, ד"ר ברייטמן, לא הובא לעדות. ד"ר שגיא, שהיה הרופא הבכיר, לא התייחס בתצהירו, גם לא בעדותו, למעורבותו בניתוח. בניגוד למצופה, לא מצאתי בתצהירו של ד"ר שגיא אמירה מפורשת כי פיקח על פעולותיו של ד"ר ברייטמן, וכי בדק ואישר כל שלב ושלב בניתוח ובכלל זה את הערכת הבקע ואת מידת המתח במשיכת המעבר וושט קיבה לחלל הבטן.

יוער כי אין בסיס להסתמכות הנתבעת בסיכומיה על עדותו של פרופ' אילון בנקודה זו. פרופ' אילון העיד על חשיבות מעורבותו המלאה של רופא בכיר בפיקוח על מתמחה מנתח כהתנהלות נהוגה הכרחית ורצויה (ובכך חיזק את עדותו של ד"ר אלמוגי), אך ברור כי אין בדבריו עדות עובדתית באשר למידת מעורבותו של ד"ר שגיא בניתוח נשוא התביעה. על העובדות יכלו להעיד ד"ר ברייטמן וד"ר שגיא, אך כאמור, ד"ר ברייטמן לא הובא לעדות וד"ר שגיא בחר שלא להתייחס בעדותו למעורבותו בניתוח. ההימנעות מהבאת ד"ר ברייטמן לעדות ושתיקתו של ד"ר שגיא בכל הקשור לעובדות מהותיות מליבת המחלוקת, מהוות חיזוק למסקנתי כי פעולותיו של ד"ר ברייטמן כמנתח לא פוקחו באופן צמוד על ידי ד"ר שגיא.

לסיכום, המסקנות אליהן הגעתי הן, כי הניתוח בוצע בידי מתמחה חסר ניסיון שפעולותיו לא פוקחו על ידי מומחה מיומן ובכיר במידת הפיקוח הראויה שנדרשה במיוחד לאור נתוניו של התובע, וכי לא מן הנמנע כי החלקת הקיבה לחזה לאחר הניתוח נגרמה עקב חוסר מיומנותו (באותה עת) של המנתח ד"ר ברייטמן בביצוע הניתוח.

המהלך לאחר הניתוח

27. ד"ר אלמוגי טוען בחוות דעתו כי לאחר ניתוח לפרוסקופי מקובל לבצע, ביום הראשון או השני לאחר הניתוח, בדיקה באמצעות בליעת חומר ניגודי. אחת ממטרות הבדיקה היא להעריך האם הפונדופליקציה "יושבת" במקום ולא החליקה ממקומה.

עוד נטען על ידו כי במקרה של התובע היו סיבות נוספות לבצע את בדיקה הבליעה. ראשית, בדו"ח הניתוח צוין כי בשל אי-שקט עבר התובע אינטובציה חוזרת והוא הועבר מונשם להתאוששות. זה אינו מהלך תקין שלאחר ניתוח מסוג זה. התרחשות כזו, לדעת ד"ר אלמוגי, הייתה צריכה לגרום לצוות הרפואי לשקול ביתר שאת ביצוע בדיקת בליעה. לכך יש להוסיף את תלונותיו של התובע לאחר הניתוח על קשיים בבליעה.

למרות האמור, לא בוצעה לתובע בדיקת בליעה לאחר הניתוח והוא שוחרר לביתו. לטענת ד"ר אלמוגי, לו בוצעה הבדיקה בימים שלאחר הניתוח ניתן היה לראות כי התרחש הסיבוך של החלקת הקיבה, ובמקרה כזה היה על הצוות הרפואי לנתח מיידית את התובע. לו נעשה כך, סביר להניח שהנזק שנגרם עקב הקשיים בביצוע הניתוח המתקן שבוצע מאוחר יותר היה נמנע.

28. פרופ' אילון טוען כי בליעת חומר ניגודי אינה מבוצעת באופן שגרתי אחרי ניתוחים מסוג הניתוח שבוצע לתובע. הוא מפנה בין היתר למהדורה התשיעית של ספרו של Cameron בה נכתב כי"If the patient experiences severe postoperative pain or emesis, a UGI series is obtained”, אך אין המלצה לביצוע שיגרתי של הבדיקה לאחר הניתוח.

אשר לאינטובציה החוזרת, לטענת פרופ' אילון לשיקול לבצעה אין קשר להחלקת הקיבה. להערכתו, האינטובציה החוזרת נעשתה מטעמי בטיחות וכדי לשמור על נתיב אויר פתוח, וזאת על רקע העובדה שזמן קצר לפני הניתוח סבל התובע מזיהום בדרכי הנשימה והקושי בביצוע האינטובציה, ולאור אי השקט של התובע לאחר הניתוח. לדעת פרופ' אילון לא היה צורך בבדיקת בליעה בעקבות האינטובציה החוזרת ואין קשר בין השניים.

29. יצוין כי אין חולק שבדיקת בליעה מראה האם ארע סיבוך של החלקת הקיבה לחזה (כך אישר גם ד"ר שגיא בעדותו בעמ' 132 לפרוטוקול).

30. מהעדויות עולה כי אין הנחיה המחייבת ביצוע בדיקת בליעה כדבר שבשגרה לאחר ניתוח מסוג זה, כפי שטוענת הנתבעת.

אמנם, לטענת ד"ר אלמוגי, למרות העדר הנחיה מחייבת לביצוע שגרתי של הבדיקה ראוי היה ללמוד מהתנהלותם של שני המומחים המוכרים והמנוסים ביותר בתחום זה,Dr. Jeff Peters ו-Dr. DeMeester, אשר נחשבים לסמכות עולמית בתחום (ולכך מסכים גם פרופ' אילון). ד"ר אלמוגי העיד כי במשך שנתיים התמחה בניתוחי וושט וקיבה אצל שני המומחים וסיפר כי על אף ניסיונם העצום בביצוע ניתוחים אלה הם מבצעים בדיקת בליעה לאחר הניתוח כדבר שבשגרה: "ואצלם, ולמרות שיש להם ניסיון עצום ואי אפשר להשוות. אף אחד בישראל אין לו שום ניסיון, אולי כל הכירורגים בישראל אין ניסיון דומה לניסיון האישי של שני החבר'ה האלה. הם אחרי כל ניתוח כזה, כמה שהם לא עשו כאלה, כל ניתוח הם עושים בליעה לראות שהראפ הזה, העבודה שהם עשו, התיקון הזה הוא נמצא במקום. זה מטרת הבליעה. ולמרות שהם עשו, שניה, למרות שהם, באמת הם עשו מאות כאלה. יותר מכל אחד אני חושב במצטבר ממה שעשו בישראל, כל פעם הם עושים בליעה. ואם יש משהו הכי קטן, אז חוזרים על זה אחרי יום או אחרי יומיים" (עמ' 43-44 לפרוטוקול).

יחד עם זאת, אישר ד"ר אלמוגי כי אין הנחיה המחייבת ביצוע בדיקת בליעה כדבר שבשגרה לאחר ניתוח: "אני חושב שאין הוראות ברורות. אם אתה שואל אותי, אין הוראות ברורות...לעשות בליעה" (עמ' 64-65 לפרוטוקול).

על כן, לא ניתן לקבוע כי אי ביצוע הבדיקה באופן שגרתי לאחר ניתוח מהווה מחדל רשלני וסטייה מסטנדרט רפואי סביר.

31. עם זאת הוכח שיש מקום לבצע את הבדיקה בכל מקרה שאינו שגרתי ובמקרה שמסיבה זו או אחרת קיים חשד או סיכון מוגבר לכשל ניתוחי ולהתרחשות הסיבוך של החלקת הקיבה.

מקובלת עלי בנקודה זו דעתו של ד"ר אלמוגי אשר העיד:

"רפואה זה לא, זה לא ספר מתכונות וזה לא שחור ולבן, זה לא מתמטיקה. אבל אני חושב שלאור המהלך הלא חלק שלו אחרי הניתוח. אפילו אם אתה נמצא בבית חולים איקס, ובאיקס בדרך כלל לא עושה רוטינית, המהלך שלו אחרי הניתוח לא היה תקין לגמרי. מייד איך שהוציאו לו את הצינור היה צריך להחזיר את זה חזרה פנימה, הוא התלונן... הוא התלונן על כל מיני קשיים באכילה, שזה לא. אני הייתי מרגיש מאוד לא שקט לשלוח חולה כזה בכלל הביתה, בלי בליעה. וזה הנקודה המכרעת..." (עמ' 44 לפרוטוקול).

ובהמשך: "אבל במקרה ומשהו לא בסדר אחרי הניתוח, והיו פה דברים לא בסדר אחרי הניתוח, למשל הוא עבר מייד, הוציאו את הצינור ומייד החזירו את הצינור. זאת אומרת היה פה מהלך, אפילו אם הוא לא היה אומר כלום אחרי הניתוח... היו רואים שזה מחליק לתוך החזה. היו רואים את זה... היו רואים את זה מייד." ואז – "הם היו מנתחים אותו מייד, אני בטוח" (עמ' 65 לפרוטוקול).

גם ד"ר שגיא העיד כי: "הבדיקה הזאת מתבצעת כשיש חשד לסיבוך. כשיש חשד להחלקה או שיש חשד לפונדופליקציה לא תקינה זה נעשה וזה נעשה, יכול להתבצע או בסט אפ החריף אחרי הניתוח שזה מאוד נדיר, זה מאוד נדיר כי זה סיבוך נדיר, וזה לרוב מתבצע במרפאה כשהחולה מגיע עם תלונות שקשה לו לבלוע או שיש לו רפלוקס או שיש איזה שהן תלונות שהניתוח לא עשה את פעולתו אז הבדיקה הראשונה שעושים זה בדיקת צילום בליעה" (עמ' 133 לפרוטוקול).

פרופ' אילון אישר גם הוא כי במקרה של תלונות על כאבים חזקים לאחר הניתוח יש מקום לערוך בירור בין היתר באמצעות בדיקת בליעה (עמ' 170 לפרוטוקול).

32. שוכנעתי בחוות דעתו של ד"ר אלמוגי כי בנסיבות המקרה היה על הצוות הרפואי לבצע בדיקת בליעה בימים שלאחר הניתוח ובטרם שחרורו של התובע מבית החולים.

אין חולק כי במהלך הניתוח, לאחר שבוצעה אקסטובציה כמקובל, נצפה מה שהוגדר בגיליון מהלך המחלה כ"אי-שקט" שבעקבותיו עבר התובע אינטובציה חוזרת והוא הועבר מונשם להתאוששות (ר' ת/5). מקובלת עלי עדותו של ד"ר אלמוגי כי מדובר בניתוח ש"לא הלך חלק".

ד"ר אלמוגי העיד בעניין זה:

  "היו תלונות אחרי הניתוח. ולכן אי אפשר להתייחס לזה כמו למקרה רוטיני.

ש: איזה? מה? שעשו לו airway חדש ואינטובציה חוזרת? זה היה האינדיקציה לעשות לו בדיקה שמשהו לא תקין ?

ת: זה אחת הסיבות" (עמ' 69 לפרוטוקול).

ובהמשך:

"אני לא זוכר מקרה בשנים האחרונות שאני ניתחתי, שחולה, הוציאו את הצינור הנשמה ומייד החזירו לו את זה חזרה. זה דבר חריג מאוד בחדר ניתוח.

ש: וזה מצביע על החלקת קיבה, לדעתך?

ת: שניה, אבל זה קודם כל כשלעצמו צריך להסכים שזה אירוע חריג, מאוד. זה לא אירוע שגרתי בחדר ניתוח...

אני אסביר לך מה שקורה. אנחנו, כשאנחנו עושים תיקון של בקעים באופן כללי בדופן הבטן, במפשעה, בסרעפת, אחד הדברים שאנחנו רוצים למנוע זה למשל שיעול של החולה... וכשהחולה משתעל, הלחץ בתוך הבטן עולה. ובעצם התפרים שלנו, כמה שהם נראים טובים וחזקים ויפים והכל, הלחץ שהוא מסוגל להפעיל בתוך הבטן הוא עצום. אנחנו משתדלים מאוד מאוד שהחולה לא ישתעל בזמן ההוצאה של הצינור, האקסטובציה. והסיבה זה גם השיעול..."

"אז הרושם שלנו בתור מנתחים, שמישהו מתחיל להעלות את הלחץ התוך בטני, וזה כן נחשב לסיבוך של חזרה, למשל לגורם סיכון לסכנת בקע, אנחנו משתדלים מאוד מאוד שזה לא יקרה. ופה זה קרה ובגדול. הוא לא סתם לא השתעל, הוא השתעל על הטובוס" (עמ' 69-70).

33. לא שוכנעתי בטענת הנתבעת כי בעובדה שנעשתה אינטובציה חוזרת בעקבות אי שקט במהלך הניתוח לא היה כדי להצביע על אפשרות לבעיה הקשורה בתוצאות הניתוח. לא סבירה בעיני הטענה כי הדבר נעשה לאור העובדה שזמן מה קודם לניתוח סבל התובע מדלקת ריאות ומזיהום בדרכי הנשימה, שהרי אם סבל התובע מתסמינים כלשהם, אפילו לא חריפים, סביר שהניתוח לא היה מבוצע במועד שבוצע (מדובר בניתוח אלקטיבי שאינו דחוף, והא ראיה שנדחה בעבר עקב מחלת התובע). בנוסף, לא נמצאה כל עדות לבעיה מסוג זה בדו"ח הניתוח (ר' עדות ד"ר אלמוגי בעמ' 71-72 לפרוטוקול). גם תלונותיו של התובע לאחר הניתוח לא היו על בעיות נשימה אלא על קשיי אכילה ובליעה, וגם בכך יש כדי להחליש את טענת הנתבעת המבוססת מלכתחילה על השערה בדיעבד של המומחה מטעמה.

34. יתרה מכך, האינטובציה החוזרת ומהלך הניתוח אינם עומדים לבדם. לכך מתווספות תלונות התובע לאחר הניתוח על כאבים בחזה, כאבי ראש, בחילות והפרעה באכילה.

בתצהירו סיפר התובע: "בימים שלאחר הניתוח סבלתי והתלוננתי בפני הצוות הרפואי על כאבים בחזה, בחילות, חוסר יכולת לאכול כראוי וכאבי ראש" (ר' סע' 13 לתצהיר התובע). לטענתו, הצוות הרפואי פטר את תלונותיו בתשובה כי מדובר בתלונות שכיחות לאחר ניתוח ולא נערך בירור מקיף לפשר תלונותיו. גם אשת התובע ובתו אליזבט העידו על תלונותיו אלה לאחר הניתוח (סע' 9 ו-10 לתצהיר רעייתו, וסע' 4 ו-5 לתצהיר בתו אליזבט).

עדויות התובע אשתו ובתו לא נסתרו.

אמנם, ברישומים הרפואיים לא נמצא תיעוד על תלונות בדבר קושי באכילה או בבליעה. בגיליון הסיעודי (ת/6) צוין, למחרת הניתוח, כי התובע מתלונן על כאבי ראש באופי ממושך, כאבים בחזה, כאב מתגבר. כך גם תועדו הכאבים בחזה בגיליון המחלה (ת/5). בסיכום המחלה (ת/7) צוין כי המהלך שלאחר הניתוח היה תקין למעט מאורע של כאבים בחזה ללא ממצא פתולוגי.

עם זאת, אני מקבלת את עדויות התובע, אשתו ובתו אודות תלונותיו. עדויותיהם לא נסתרו. ד"ר שגיא לא זכר האם בדק את התובע לאחר הניתוח וטרם שחרורו מבית החולים אף שטען שסביר שעשה כן (עמ' 135). שמו וחתימתו אינם מופיעים בגיליון מהלך המחלה לאחר הניתוח ובמכתב השחרור (ת/7), ומהרשום בו עולה כי התובע שוחרר לאחר בדיקת מתמחה ד"ר חורי. מעבר לד"ר שגיא לא הובאה עדות נוספת של מי מהצוות הרפואי שטיפל בתובע לאחר הניתוח ועד שחרורו, ולמעשה לא הובאה ראיה לכך שהתובע נבדק לאחר הניתוח וטרם שחרורו בידי רופא בכיר.

זאת ועוד, אין חולק כי כ-10 ימים לאחר שחרורו שב התובע לבית החולים עם תלונות על הקאות (נוסף לכאבי ראש). לפי עדויות התובע, אשתו ובנותיו סבל התובע מבעיות בליעה ואכילה ומהקאות לאורך כל התקופה משחרורו ועד הגעתו למיון. כשנשאלה בתו אליזבט מדוע לא הקדימו ומיהרו לחזור לבית החולים או פנו לייעוץ במועד מוקדם יותר לאור מצבו הקשה של התובע השיבה כי: "כשהוא שוחרר מבית החולים הסבירו לנו שזה בסדר שהוא מקיא ושהוא לא מצליח לצרוך מזון. בגלל זה גם באמת חיכינו שהדברים יסתדרו כמו שהרופאים הבטיחו שהם יסתדרו. וככל שהמצב הידרדר והידרדר.." (עמ' 12 לפרוטוקול). ובהמשך: "כי אמרו לנו שזה בסדר. אמרו לנו שזה מה שצריך, שזה המצב ושזה ישתפר. שזה בסדר שהוא סובל מבחילות, זה בסדר שהוא סובל מהקאות...גם הוא במצב הזה כשהוא היה בבית חולים והרופאים אמרו שזה בסדר" (עמ' 14).

תשובתה לא רק מסבירה את העיכוב בפנייתם לבית החולים, אלא היא מחזקת את עדויות התובע כי הוא סבל והתלונן על קשיים אלה עוד בזמן אשפוזו וטרם שחרורו. שהרי, לו דובר בתופעות חדשות שהתובע לא סבל מהן בימי האשפוז שלאחר הניתוח סביר שהיה פונה לבית החולים במועד מוקדם יותר. הסברם כי לא פנו למיון במועד מוקדם יותר משום שעוד באשפוז הראשון לאחר הניתוח סבל התובע מתופעות דומות ונאמר לו כי מדובר בתופעות שגרתיות לאחר הניתוח שיסתדרו עם הזמן הגיוני ומחזק את טענתם על תלונות דומות לאחר הניתוח.

חיזוק נוסף לעדויות על תלונות התובע נמצא בדו"ח הקבלה לאשפוז מיום 7.7.04 בו צוין: "מאז הניתוח מתלונן על כאבי ראש חזקים בעיקר מימין והקאה חוזרת. מציין קשר בין ההקאה ואכילה" (ר' התיעוד הרפואי במוצגי הנתבעת).

35. המסקנה אליה הגעתי על יסוד כל האמור היא כי צירופם של הגורמים הבאים: נתוניו האישיים החריגים של התובע המהווים גורמי סיכון לסיבוכים, מהלך הניתוח שלא היה תקין לגמרי מבלי שנמצא לכך הסבר אחר (וגם צילום החזה נמצא תקין), ותלונות התובע לאחר הניתוח על קשיי אכילה ובליעה – חייב את הצוות הרפואי לבצע לתובע בדיקת בליעה על מנת לבדוק האם הפונדופליקציה "יושבת" במקום ושלא ארע סיבוך של החלקת הקיבה.

לכך יש להוסיף את העובדה שאין חולק עליה, כי מדובר בבדיקה פשוטה, לא יקרה וקלה לביצוע (ר' עדות ד"ר שגיא בעמ' 145 לפרוטוקול).

יצוין כי חוות דעתו של פרופ' אילון לפיה לא היה צורך לבצע בדיקת בליעה מבוססת על ההנחה כי מהלך הניתוח היה תקין ואין קשר בין הצורך שהתעורר באינטובציה חוזרת להחלקת הקיבה, וכי גם המהלך לאחר הניתוח היה תקין למעט תלונות שגרתיות על כאבים 'רגילים' לאחר ניתוח ולא מעבר לכך. ואולם נראה שגם לדעתו, וכך התרשמתי מעדותו, ככל שלאחר הניתוח התלונן התובע על כאבים חמורים או תלונות אחרות החורגות מהצפוי לאחר ניתוח כי אז היה על הצוות הרפואי לערוך בירור הכולל בדיקת בליעה.

כאמור, מסקנתי היא כי גם מהלך הניתוח לא היה תקין לגמרי וגם תלונות התובע לאחריו היו "מחשידות", במיוחד משדובר בחולה עם סיכון מוגבר לסיבוך, ועל כן התרשל הצוות הרפואי בכך שלא נתן דעתו לכל אלה, לא בדק כראוי את התובע לאחר הניתוח ולא עקב כראוי אחר מצבו, ולא ביצע לו בדיקת בליעה טרם שחרורו מאשפוז. לו בוצעה בדיקת הבליעה בימים שלאחר הניתוח וטרם שחרורו מבית החולים, ניתן לקבוע ברמת הסתברות גבוהה כי הצוות הרפואי היה מגלה את החלקת חלק הקיבה למיצר ובמקרה כזה היה מנתח את התובע מידית לתיקון הניתוח (ר' עדות ד"ר אלמוגי בעמ' 65).

האם איחר הצוות הרפואי, ברשלנות, באבחון החלקת הקיבה באשפוזו השני של התובע

36. ביום 5.7.04, שמונה ימים לאחר שחרורו מאשפוז לאחר הניתוח, פנה התובע לחדר המיון של הנתבעת עקב תלונות על כאבי ראש, בחילות, סחרחורות והקאות.

הוא עבר בדיקות נוירולוגיות שונות ואושפז במחלקה הפנימית.

ביום 7.7.04 הועבר למחלקה הכירורגית.

ביום 9.7.04 בוצע לתובע צילום בליעה שהדגים החלקה של הפונדופליקציה לתוך חלל הביניים בחזה.

ביום 13.7.04 עבר התובע את הניתוח המתקן שבמהלכו נגרמה הפגיעה בזנב הלבלב.

37. לטענת ד"ר אלמוגי, הצוות הרפואי של הנתבעת איחר באבחון מצבו של התובע - החלקה של הקיבה למיצר, אף שניתן וצריך היה להגיע לאבחנה במועד מוקדם בסמוך להגעת התובע לבית החולים. כתוצאה מהאיחור באבחנה בוצע הניתוח המתקן לאחר שכבר התפתחה אצל התובע דלקת חריפה בבטן, מה שגרם לסיבוכים בניתוח ולפגיעה בלבלב.

ד"ר אלמוגי טוען כי הצוות הרפואי שבדק את התובע עם קבלתו למיון או בסמוך היה חייב לבצע בדיקת בליעה או בדיקת הדמיה אחרת על מנת לבדוק אפשרות לקשר בין מצבו ותלונותיו לבין הניתוח שעבר כעשרה ימים קודם לכן, במיוחד משתלונותיו היו אופייניות לכשל בניתוח.

זאת ועוד, ביום 9.7.04 בוצעה בדיקת ההדמיה שהדגימה את החלקת הקיבה ולמרות זאת התעכב הצוות הרפואי בביצוע הניתוח המתקן וזה בוצע רק לאחר ארבעה ימים נוספים, בתאריך 13.7.04.

לטענת ד"ר אלמוגי, אילו אובחן סיבוך החלקת הקיבה למיצר במועד מוקדם יותר והניתוח המתקן היה מבוצע גם הוא במועד מוקדם יותר, ניתן היה למנוע את הנזק שנגרם לתובע.

38. פרופ' אילון טוען כי התובע הגיע לחדר המיון עם תלונות על כאבי ראש והקאות, ותלונות אלה עמדו במרכז התמונה. מהתיעוד הרפואי ומהבדיקות שבוצעו לתובע מסיק פרופ' אילון כי הצוות הרפואי התרשם במיוחד מתלונות התובע על כאבי הראש וערך בירור מקיף – נוירולוגי בעיקרו - של תלונותיו אלה. לאחר השלמת הבירור הנוירולוגי, ולאור מיעוט התלונות של הפרעות בבליעה והעדר כאבי בטן או כאבים רטרוסטרנליים, פנה הצוות לבירור מצב הוושט. בשלב זה נעשתה אבחנה של החלקת הקיבה, אך הועלתה גם האפשרות שקיימת דליפה מאזור הפונדופליקציה. כתוצאה מכך טופל התובע במשך יומיים בצום ואנטיביוטיקה עד אשר נשללה האבחנה של דליפה. אז הוצע לתובע ניתוח, אך הוא סירב תחילה וכך נגרם שיהוי נוסף.

לסיכום קבע פרופ' אילון כי השיהוי בין הניתוח הראשון לשני נובע מהתמונה הקלינית הלא טיפוסית שהתובע הציג, וכי הוא בהחלט בתחום הסביר.

39. יצוין כי אין מחלוקת שככל שעולה חשד להתרחשות סיבוך החלקת הקיבה בעקבות הניתוח, יש צורך לבצע בדיקת הדמיה של מערכת העיכול או בצילום בליעה או ב-CT עם בליעה, בדיקות שיש בהן כדי להדגים (או לשלול) את החלקת הקיבה. על כך אין מחלוקת בין המומחים וגם ד"ר שגיא אישר זאת בעדותו (בעמ' 145 לפרוטוקול).

40. לאחר שבחנתי את עדויות המומחים והעדים, ואת התיעוד הרפואי, הגעתי לכלל מסקנה כי הצוות הרפואי איחר איחור בלתי סביר באבחון החלקת הקיבה למיצר בעקבות הניתוח, וזאת עקב רשלנותו, כפי שיפורט להלן.

41. ראשית, מקובלת עלי טענת התובע כי סמיכות הזמנים בין הגעתו למיון לבין הניתוח שעבר, במיוחד משתלונותיו כללו גם תלונות על הקאות ובחילות, חייבה את הצוות הרפואי לשקול את האפשרות לקשר בין הדברים ולערוך בירור מתאים, מיידית ובמקביל לבירור הנוירולוגי.

מקובלת עלי עדותו של ד"ר אלמוגי כי: "החולה כמה ימים, או עשרה ימים אחרי ניתוח היה צריך לעורר מייד. עוד פעם, עם חולה כזה, לא נגיד איזה בית חולים, אבל אני חושב שכל מצב שהיו קוראים לכירורג בגלל שהחולה הזה התאשפז עשרה ימים אחרי הניתוח, חודש אחרי הניתוח, קודם כל היה צריך לחשוב שמשהו לא בסדר בניתוח" (עמ' 74 לפרוטוקול).

בהתיחס לטענה כי תלונתו העיקרית של התובע לפי הרשום בתיעוד הרפואי היתה על כאבי ראש השיב ד"ר אלמוגי: "זה נכון שהתלונה העיקרית שלו היתה פה כאבי ראש, אבל היו לו פה תלונות נוספות גם. בחילות, הקאות, שלפעמים באמת זה בא עם כאבי ראש. זה באמת יכול לבוא עם כאבי ראש. אבל עוד פעם, בן אדם שהוא עשרה ימים, שבועיים אחרי ניתוח של תיקון משהו במערכת העיכול, קודם כל צריך לחשוב על בעיה במערכת העיכול" (עמ' 75).

המומחה הסביר כי התלונות בדבר בחילות והקאות לצד כאבי הראש, בסמיכות כזו לניתוח, היו צריכות לכוון את הצוות הרפואי לחפש את הגורם לתלונות בניתוח: "חולה עשרה ימים אחרי ניתוח. צריך קודם כל לחשוב. זה אנחנו מלמדים את הסטודנטים כל הזמן, קודם כל לחשוב שהבעיה היא קשורה בניתוח" (עמ' 76).

גם ד"ר שגיא אישר כי בנתונים אלה יש לבדוק קשר אפשרי לניתוח שבוצע קודם לכן. בחקירתו נשאל:

"לפי דעתך המקצועית ככירורג מנתח, כשמגיע אדם לבית חולים אחרי שהוא עבר ניתוח במערכת הבליעה, והוא מתלונן על בחילות והקאות. האם זה יהיה סביר או לא סביר לבדוק, אני חושבת, אתם קוראים לזה אבחנה מבדלת, קשר לניתוח..."?

ואישר:

ת: בוודאי שכן" (עמ' 138).

42. שנית, ובנוסף לאמור בסעיף הקודם, ממכלול הראיות עולה כי אחד הגורמים לשיהוי באבחנה ולהתמקדות הצוות הרפואי בכאבי הראש היה אי התייחסות ראויה ומספקת לתלונות התובע.

התובע סיפר בתצהירו כי כשהגיע למיון התלונן על הקאות, חוסר יכולת לאכול וכאבי ראש, וכי הציג במיון את מכתב השחרור שקיבל מהמחלקה הכירורגית לאחר הניתוח הראשון. לדבריו: "במיון נמסר לי כי לאחר בירור מול המחלקה הכירורגית ושיחה עם ד"ר שגיא, הרופאים במחלקה הכירורגית אינם סבורים שהתלונות קשורות אליהם ואינם מתכוונים לעסוק בענייני ולקבל אותי למחלקה הכירורגית או לבוא לבדוק אותי במיון. על כן, הוחלט במיון לאשפז אותי במחלקה הפנימית להמשך בירור" (סע' 16-18 לתצהיר התובע).

בעדותו סיפר: "אני סיפרתי שאצלי יש איזה בחילות, שאני לא יכול לאכול. קשה לי לשתות. יש כאבים בראש. אבל מה רופא כותב, אני לא יכול לראות" (עמ' 103 לפרוטוקול).

מעדותה של אשת התובע, הגב' לבדינסקי, עולה כי מרגע הגעתם למיון היא ניסתה לשכנע את הצוות הרפואי כי תלונות התובע החלו לאחר הניתוח וקשורות בניתוח, אך הצוות התמקד בכאבי הראש ובבירור נוירולוגי. אמנם, העדה לא זכרה באופן מדויק אירועים ותאריכים, וגם את ביקורו של ד"ר שגיא במחלקה הפנימית לא זכרה, אך התרשמתי כי היא זכרה היטב את ליבת האירועים כפי שהיא והתובע חוו אותם – מצב התובע שהלך והתדרדר, ניסיונם לשכנע את הצוות כי יש קשר לניתוח שעבר עשרה ימים קודם לכן, והצורך ל"הילחם" על כך שהתובע יאושפז ושיערך בירור במחלקה הכירורגית בה נותח.

לא שוכנעתי בטענת הנתבעת כי תלונתו העיקרית של התובע היתה על כאבי ראש. אמנם, התיעוד הרפואי מתמקד בתלונות התובע על כאבי הראש, אך הראיות מלמדות כי התובע התלונן גם על הקאות ובחילות, ובנוסף שוכנעתי כי התלונן גם על קשיים באכילה ובבליעה, אף שאלה לא מצאו ביטוי מלא ברשומות הרפואיות.

ראשית, עדויות התובע ואשתו בנושא זה היו מהימנות והן לא נסתרו. כפי שכבר ציינתי העובדה כי הגב' לבדינסקי לא זכרה במדויק אירועים או תאריכים לא פגמה במהימנות עדותה באשר לליבת האירועים ובמיוחד על תחושותיה כי תלונותיהם ובקשותיהם לא זכו לאוזן כרויה.

שנית, חיזוק לגרסת התובע באשר לתלונותיו ולכך שניסה להסב את תשומת לב הצוות הרפואי לקשר בין תלונותיו לניתוח ניתן למצוא גם בתיעוד הרפואי:

- בדו"ח מד"א המתעד את פינויו של התובע לחדר המיון צוין כי "התלונה העיקרית" בגינה פונה התובע למיון היא "הקאות" (הדו"ח צורף למוצגי התובע).

- בתעודת חדר המיון צוין: "עבר ניתוח לפני 8 ימים ושוחרר. מאז מתלונן על כאבי ראש ובחילות, סחרחורות".

- חיזוק לטענת התובע ובני משפחתו כי נאלצו ל"הילחם" כדי שתלונותיהם תיבדקנה כראוי ניתן למצוא גם כן בתעודת חדר המיון בה צוין כי התובע הועבר לאישפוז "על פי דרישת המשפחה" (צורף למוצגי התובע).

- עם קבלתו של התובע לאשפוז במחלקה הפנימית עוד באותו יום, צוין בגיליון מהלך המחלה: "הבוקר הקאה דמית בודדת. היו ארועים של הקאות אחרי הניתוח. לא אוכל הרבה". ובהמשך: מתלונן על הקאות, אחת היום דמית". בעקבות כך הוזמן "יעוץ כירורג" (גיליון מהלך המחלה ת/8). רק למחרת הגיע ד"ר שגיא ובדק את התובע ועל כך יורחב בהמשך.

- בסיכום המחלה מהמחלקה הפנימית (ממנה הועבר התובע למחלקה הכירורגית) מתאריך 7.7.04, צוין: "על אף תלונות של דיספאגיה (קושי בבליעה – י.א.) והקאות חוזרות, חלקן דמיות, בוצע ברור נוירולוגי מקיף שכלל LP, בדיקת רופא עיניים, מספר בדיקות נוירולוגיות חוזרות – כל הבדיקות הנ"ל ללא ממצאים" (צורף למוצגי התובע).

בסיכום המחלה מהמחלקה הכירורגית צוין: "מאז הניתוח מתלונן על כאבי ראש חזקים בעיקר מימין והקאה חוזרת. מציין קשר בין ההקאה לאכילה. בימים האחרונים דיספגיה ואי יכולת לאכול ולשתות, שיפור בכאבי הראש. אושפז במחלקה פנימית ועבר בירור..." (צורף למוצגי התובע).

האמור בשני סיכומי המחלה מחזק את טענת התובע כי הוא התלונן על הקאות ובחילות ועל קשיים באכילה ובבליעה.

שלישית, הנתבעת לא העידה מטעמה מי מאנשי הצוות שטיפל בתובע במהלך אשפוזו במחלקה הפנימית לסתירת גרסתו בדבר תלונותיו.

התמונה העולה מהראיות היא כי התובע התלונן על כאבי ראש, הקאות ובחילות, וגם על קשיים באכילה ובבליעה, תלונות אופייניות לכשל בניתוח. מסיבה כלשהי לא זכו תלונותיו לאוזן קשבת וכתוצאה מכך החליט מי שהחליט כי תלונתו העיקרית היא על כאבי ראש.

אציין עוד כי לא שוכנעתי בטענה כי הבירור הנוירולוגי והצורך לשלול בעיה מוחית חריפה ומסכנת חיים (ר' עדות ד"ר שגיא עמ' 138) מנע אפשרות לבירור מקביל של האפשרות לסיבוך בעקבות הניתוח באמצעות צילום בליעה. במיוחד נכונים הדברים לאור העובדה שכבר ביום הראשון לאשפוז נמצאו הבדיקות הנוירולוגיות (לרבות בדיקת CT) תקינות, וגם אם נמשך הבירור בכיוון הנוירולוגי לא היתה כל מניעה לערוך בירור מקביל.

43. יתרה מכך, גם אם תלונותיו של התובע היו לא לגמרי טיפוסיות או שהיו לא ברורות דין [כפי שטען ד"ר שגיא עצמו בעדותו כי: "החולה הגיע באיזו שהיא תמונה לא ברורה שהוליכה את הרופאים שולל וכיוונה את הבירור לאיזה שהוא בירור נוירולוגי" (עמ' 139)], די היה בכך, ובמיוחד נוכח סמיכות הזמנים לניתוח שעבר, כדי לחייב את הצוות הרפואי להעמיק ולחקור בעניין זה. בנקודה זו יש לציין את עדות ד"ר אלמוגי כי התובע הוא "איש שהתקשורת איתו היא לא מאוד פשוטה. יש לו איזה גמגום, השפה שלו זה לא השפה העברית. בכל זאת אני לא מצפה שהוא ידבר איתי...כמו שיספר איזה פוליטיקאי מיומן או עורך דין מיומן בדיבור..." (עמ' 73 לפרוטוקול).

כבר נפסק כי "חובתו של רופא אינה מתמצית בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מעובדות ומנתונים המגיעים לידיו. בכך בלבד לא די. לעתים נדרשות מרופא פעולות של דרישה וחקירה ובירור אינפורמציות נוספות, כשיש בנתונים שלפניו אינדיקאציה לצורך בבדיקות נוספות כאלה" (ר' ע"א 206/87 קופת-חולים של ההסתדרות נ' עז' המנוח ד"ר מאיר אדיסון, פ"ד מה(3), עמ' 72). חובתו של רופא להעמיק ולחקור מתחדדת ומתגברת מקום בו התמונה עליה מתלונן החולה אינה ברורה דיה וקיימת אפשרות מתקבלת על הדעת שהתמונה המדויקת קשורה לניתוח שעבר זמן קצר קודם לכן.

מהראיות עולה כי לא נערך בירור מספק ומעמיק של תלונות התובע, גם לא בבדיקתו על ידי ד"ר שגיא שהוזמן ביום 5.7 למתן ייעוץ כירורגי בעקבות מה שצוין בגיליון המחלה: "הבוקר הקאה דמית בודדת. היו ארועים של הקאות אחרי הניתוח. לא אוכל הרבה"... מתלונן על הקאות, אחת היום דמית" (ת/8), ובדק את התובע במחלקה הפנימית בתאריך 6.7 בשעה לא ידועה (שכן לא צוינה בגיליון הרפואי שעת הביקור, אך עולה ממנו כי היה זה לפני השעה 15:00). ד"ר שגיא ציין בגיליון המחלה כי התובע כשבוע לאחר ניתוח וכי מאז הניתוח הוא סובל מ"כאבי ראש חזקים...בחילות והקאות". כן ציין כי ההקאות קשורות לבחילות בזמן התקף כאבים וכי אין קושי בבליעה והתובע מצליח לשתות ולאכול כלכלה נוזלית. לאור זאת הגיע למסקנה כי הבחילות וההקאות הן על רקע כאבי ראש חזקים, כי אין בעיה חסימתית להערכתו, וכי מבחינה כירורגית ניתן לשחררו (ת/9).

אני סבורה כי תיעוד הבדיקה שערך ד"ר שגיא מחזק את טענת התובע ואת התרשמותי כי תלונותיו לא נשמעו ולא בוררו עד תום. כך למשל, ד"ר שגיא לא ציין את העובדה כי התובע סבל מהקאה דמית, ממצא שנראה כי בעקבותיו בין היתר הוזמן ד"ר שגיא למתן יעוץ כירורגי.

ד"ר שגיא אישר בעדותו כי הקאה דמית יכולה להוות אינדקציה לסבל של הקיבה לאחר ניתוח, או כלשונו "זה פרמטר חשוב אבל יש הרבה פרמטרים אחרים חשובים" (עמ' 142). גם פרופ' אילון אישר בעדותו כי אם מנותח לאחר פונדופליקציה היה מגיע אליו לאחר כמה ימים עם תלונה על הקאה דמית, קרוב לוודאי שהיה מנסה לברר מאיפה זה ולצורך כך היה מבצע בדיקת בליעה כדי לוודא שאין כשל ניתוחי (עמ' 171 לפרוטוקול).

נראה כי ד"ר שגיא לא היה ער להקאה הדמית או שלא העניק לה את המשקל הראוי, ובנוסף נראה כי לא ערך בירור מעמיק דיו אודות תלונותיו של התובע כדי שלא להישאר עם אותה "תמונה לא ברורה" על מצבו. כך או כך, אני סבורה כי גם בהינתן הנתונים שעמדו בפניו באותה עת, היה על ד"ר שגיא לערוך צילום בליעה כדי לשלול את האפשרות לסיבוך בעקבות הניתוח, ולו לפחות כאבחנה מבדלת.

העובדה כי למחרת היום, ולפי אותם נתונים, סבר רופא אחר שבדק את התובע, ד"ר נקש, כי "הבעיה נשמעת קשורה לניתוח" וכי "כדאי שימשיך את הבירור במסגרת כירורגיה" (ת/10) - מחזקת גם היא את מסקנתי כי מצבו של התובע חייב בירור בכיוון זה מתחילת אשפוזו.

ואכן, בעקבות המלצה זו הועבר התובע למחלקה הכירורגית ובמסגרת הבירור נערכה לו בדיקת בליעה.

44. אלא שגם לאחר שכבר עלה החשד כי התרחש אצל התובע סיבוך בעקבות הניתוח, השתהה הצוות הרפואי בביצוע הבדיקה ובביצוע הניתוח המתקן שיהוי בלתי סביר ובלתי מוסבר.

כאמור, החשד לסיבוך בניתוח הועלה ביום 7.7.04 אז הועבר התובע למחלקה הכירורגית. למרות זאת, בדיקת הבליעה – שהדגימה את ההחלקה של הפונדופליקציה לחלל הביניים – בוצעה רק ביום 9.7.04. ד"ר שגיא נשאל על כך בחקירתו:

  "ש: למה לקח עוד יומיים לעשות את הבדיקה הזאת?

ת: לא יודע לומר לך.

ש: זו בדיקה שהיא יקרה?

ת: לא.

ש: זו בדיקה שהיא דורשת מכשור רפואי חריג ? נדיר שצריך לנסוע לבית חולים אחר?

ת: לא" (עמ' 145).

45. ואם לא די בכך, גם לאחר שלא היה ספק באבחנה של ההחלקה של הפונדופליקציה לא מיהר הצוות הרפואי לטפל בתובע, והניתוח המתקן בוצע רק ביום 13.7.04, בחלוף 4 ימים.

לא מצאתי הסבר סביר לעיכוב הנוסף והמשמעותי בביצוע הניתוח.

לטענת הנתבעת, בשל חשד לדליפה עוכב הניתוח עד לסיום הטיפול האנטיביוטי ושלילת הדליפה. בנוסף נטען כי התנגדות התובע לביצוע הניתוח עיכבה גם היא את ביצועו.

לא שוכנעתי בטענות אלה.

ד"ר אלמוגי הסביר כי גם לו היתה דליפה הרי שגם היא חייבה טיפול מיידי בניתוח (עמ' 78 ו- 84). עוד הוסיף והסביר כי אם היה חשד לדלף ולא היו בטוחים באבחנה היה על הצוות לבצע בדיקה נוספת עוד באותו יום כדי להגיע לאבחנה המדויקת (עמ' 83).

ד"ר אלמוגי הוסיף והבהיר כי מרגע שנמצאה בבדיקת הבליעה החלקה של הקיבה לתוך החזה "זה מצב שמחייב ניתוח עכשיו. לא עוד ארבעה ימים. לא עוד שלושה ימים" (עמ' 78). ובהמשך: "אני לא רואה שום סיבה שהוא חיכה ארבעה ימים בבית החולים" (עמ' 79).

עדותו של ד"ר אלמוגי לא נסתרה ולא מצאתי בראיות הנתבעת ובעדות המומחה מטעמה הסבר מניח את הדעת לעיכוב בביצוע הניתוח מהמועד בו אובחנה החלקת הקיבה לחזה בבדיקת בליעת הבריום. גם ד"ר שגיא אישר שלא היתה מניעה לבצע את הניתוח ביום 9.7.04 ביום בו אובחן הסיבוך וש: "אם זה היה ניתוח חירום הוא היה מתבצע באותו יום" (עמ' 146 לפרוטוקול).

אשר לטענה כי הניתוח התעכב בשל סירוב התובע לבצעו. ראשית יצוין כי על פי התיעוד הוסבר לתובע כי נמצאה החלקה של הקיבה וכי יש צורך בניתוח מתקן, רק ביום 12.7.04, ארבעה ימים לאחר האבחנה בבדיקת הבליעה (ר' גיליון מהלך המחלה צורף למוצגי הצדדים, וכן ר' סע' 11 לתצהירו של ד"ר שגיא).

שנית, לא הוכח שסירוב התובע עיכב הלכה למעשה את ביצוע הניתוח. התובע העיד כי ביום 12.7.04 הוסבר לו כי עליו לעבור ניתוח וכי זה יבוצע למחרת היום. תחילה סירב לכך שהניתוח יבוצע בידי אותו צוות שביצע את הניתוח הראשון וביקש לפנות לקבלת חוות דעת נוספת, אך משהוסבר לו שאין אפשרות אחרת וכי מדובר בניתוח חירום הסכים לביצועו (סע' 21-22 לתצהירו). התובע טוען כי בחילופי דברים אלה לא היה כדי לדחות את הניתוח שממילא נקבע למחרת היום. יצוין כי על פי הרישום בגיליון המחלה התובע הסכים לביצוע הניתוח כבר ביום 12.7.04 אך לא ניתן לדעת באילו שעות נערכו השיחות הרלוונטיות בהעדר רישום השעה בגיליון המחלה. בעדותו סיפר התובע כי ביקש להזמין מומחה חיצוני אך מנהל המחלקה ד"ר קלאוזנר לא נתן אישור לכך. משנשאל מדוע היה מעונין לדחות את הניתוח השיב: "אני רציתי להזמין ולשמוע עוד חוות דעת. לא דחפתי לאף יום ניתוח" (עמ' 105). לא שוכנעתי כי היתה להשתלשלות הדברים שתוארה השפעה על המועד שנקבע לביצוע הניתוח. ד"ר שגיא סיפר בתצהירו כי ביום 12.7 הוסבר לתובע כי עליו לעבור את הניתוח המתקן, וכי נוכח תגובתו היה צורך לשכנע אותו לעבור את הניתוח, וכי לאחר שיחה עמו, שנערכה באותו יום, נקבע הניתוח למחרת (סע' 12 לתצהיר). לא נטען בתצהירו כי המועד לביצוע הניתוח נדחה בשל סירוב התובע.

שלישית, גם אם היה ממש בטענת הנתבעת הרי שמדובר בעיכוב של יום אחד לכל היותר.

46. לסיכום פרק זה, שוכנעתי כי סמיכות הזמנים לניתוח, טענת התובע ומשפחתו כי מצבו החל לאחר הניתוח וכי לתחושתם הוא קשור אליו, ותלונותיו על הקאות ובחילות ועל קשיים בבליעה ובאכילה - כל אלה היו בגדר נורות אדומות מהבהבות שחייבו התייחסות של הצוות הרפואי לאפשרות שארע סיבוך בניתוח ועריכת הבדיקה הנדרשת לאישורו או שלילתו. אין ספק בעיני כי חייב היה הצוות לערוך בירור בכיוון זה באופן מידי, עם קבלתו של התובע לחדר המיון ביום 5.7 ולכל המאוחר ביום 6.7.

הצוות הרפואי לא התייחס כראוי לתלונות התובע, לא ערך בירור יסודי ומעמיק של תלונותיו עד לקבלת תמונה ברורה, ולא ביצע מיד עם הגעתו למיון או בסמוך לכך בדיקת בליעה לאישור או שלילת האפשרות של כשל ניתוחי, אף שתמונת המצב חייבה בירור כזה.

במחדליו אלה גרם הצוות הרפואי לאיחור בלתי סביר באבחנה וכפועל יוצא לאיחור בביצוע הניתוח המתקן.

הקשר הסיבתי

47. אין מחלוקת כי הפגיעה בזנב הלבלב במהלך הניתוח השני נגרמה כתוצאה מההדבקויות שנוצרו בבטן בעקבות החלקת הקיבה ואשר הקשו מאוד על הפרדת הקיבה והחזרתה. גם פרופ' אילון מאשר בחוות דעתו כי "ניתוחים חוזרים יכולים להיות לעתים קשים בגלל הדבקויות הנוצרות בין סטרוקטורות אנטומיות שונות הגורמות לקשיים בהפרדתם. כתוצאה מכך חלה פגיעה בזנב הלבלב שגרמה לתחלואה מתמשכת אצל מר ריסנברג".

ד"ר שגיא העיד כי מצבו של התובע היה: "מצב של קיבה שנמצאת בבית החזה והיא בצקתית וקשה להחזיר אותה לחלל הבטן, ויש הידבקויות בינה לבין הסביבה, גם בחלל המדיאסטימום, בית החזה וגם בסרעפת" (עמ' 149).

כן אישר ד"ר שגיא כי בגלל הקושי הזה נפגע קצה זנב הלבלב במהלך הניתוח המתקן (עמ' 149-150).

כפי שפורט בפסק הדין, המסקנה אליה הגעתי היא, כי רשלנות הצוות הרפואי החלה עוד בשלב הניתוח הראשון. קבעתי כי אילו נקט הצוות הרפואי בכל אמצעי הזהירות הראויים עוד בשלב הניתוח והאשפוז הראשון קרוב לוודאי שהסיבוך היה מאובחן עוד באותו מועד והתובע היה מנותח מיידית. במקרה כזה, ועל כך נראה שאין חולק, הנזק שנגרם במהלך הניתוח המתקן היה נמנע.

48. למרות שדי בקביעות אלה כדי לבסס את אחריות הנתבעת לנזק שנגרם לתובע, ראיתי להתייחס לטענת הנתבעת לפיה אין קשר סיבתי בין האיחור באבחון הסיבוך באשפוז השני, לנזק שנגרם במהלך הניתוח המתקן. הנתבעת טוענת כי מחוות דעתו של ד"ר אלמוגי עולה כי הנזק בעקבות החלקת הפונדופליקציה נגרם ונהיה בלתי הפיך כמעט כבר בחלוף שלושה-ארבעה ימים לאחר הניתוח. לפיכך טוענת היא, כי גם לו נותח התובע בסמוך לפנייתו לחדר המיון ביום 5.7.04 לא היה בכך כדי למנוע את הנזק שנגרם לו.

איני מקבלת טענה זו.

49. מהעדויות עולה כי קיימים שני מצבים של החלקת הפונדופליקציה בעקבות ניתוח מהסוג שבוצע לתובע. קיימים מקרים של החלקה אקוטית שנוצרת בסמוך לאחר הניתוח כתוצאה מכשל כזה או אחר, וקיימים מקרים בהם מתרחש הסיבוך חודשים ושנים לאחר הניתוח בשל התרופפות התפרים או מסיבה אחרת. במקרים של החלקה אקוטית יש לנתח את החולה באופן מיידי. במקרים האחרים ניתן לנתח באופן אלקטיבי (ר' עדות ד"ר שגיא בעמ' 139 ו-140).

במקרה דנן ברור כי מדובר בסיבוך אקוטי שהתרחש מיד לאחר הניתוח. מכאן שהיתה חשיבות לבצע את הניתוח במועד מוקדם ככל שניתן.

אשר לחוות דעתו של ד"ר אלמוגי, בעדותו הסביר: "אמרתי שניתוח הוא נהיה... קשה יותר ויותר ככל שמחכים יותר זמן" (עמ' 79). ובהמשך: "...אנחנו יודעים שאחרי יש התדבקויות. הכל בבטן נדבק. שזה תהליך טוב. זאת אומרת כך אנחנו נמנעים גם כל מיני סיבוכים. אבל התהליך הזה הוא תהליך הדרגתי, הוא לא קורה בבת אחת. הוא לא מתחיל בבת אחת, הוא לא נגמר בבת אחת. הוא מתחיל נגיד, אנחנו משערים, אצל חולים אחרי יום, שלושה ימים, חמישה ימים, אבל זה הולך והוא נהיה יותר ויותר חמור. זאת אומרת אחרי שבועיים, אני משער, עוד פעם, אנחנו משתדלים להימנע מניתוחים במצב הזה, אם אפשר, בשביל זה עושים גם את הבליעות האלה. אם אפשר לנתח אחרי עשרה ימים, זה עדיף מאשר אחרי 14 יום" (עמ' 81).

גם פרופ' אילון הסכים כי הניתוח השני לא בוצע בזמן אופטימאלי: "בוודאי, אם ברגע, תראי, אם את מאבחנת את זה אז כדאי לטפל בזה מיד" (עמ' 172). אמנם, בהמשך טען פרופ' אילון כי לא בכול מצב יש הכרח לנתח מידית אך בסופו של יום עולה גם מעדותו כי במצבו של התובע כפי שנתגלה היה צורך לנתח מידית. פרופ' אילון אישר גם כי סביר להניח שאילו היו מנתחים את התובע 4 ימים קודם לכן "המצב היה פחות דבוק" (עמ' 173).

גם ד"ר שגיא אישר כי הקושי בהחזרת הקיבה בניתוח המתקן נבע מכך שהיא היתה בצקתית ודבוקה, וזאת משום שהיתה במקום הלא נכון במשך הרבה זמן (עמ' 142).

ד"ר שגיא אישר כי לדעתו היה צריך לנתח את התובע באותו אשפוז ולא לשחרר אותו ככה הביתה (עמ' 141), ובנוסף אישר כי לא היתה מניעה, טכנית או אחרת, לבצע את הניתוח באופן מיידי, ואם לא ביום האבחון ודאי שניתן היה לבצעו למחרת היום (עמ' 146).

עם זאת טען כי מצבו הקליני לא הצריך לנתחו בדחיפות: "אני לא חושב שהייתה כאן סיטואציה שהייתה חובה לנתח אותו באותה דקה שנעשתה האבחנה...לא היה לו חום גבוה, לא היתה לו רגישות בטנית, הוא לא הקיא, והיה אפשר לנתח אותו בצורה סמי אלקטיבית" (עמ' 141 לפרוטוקול).

לא ניתן לקבל את הטענה. מעדויות כל המומחים עולה כי ככל שחלף הזמן החמיר מצב ההדבקויות של הקיבה וכתוצאה מכך נוצר הקושי בהפרדתה בניתוח המתקן שכתוצאה ממנו נגרמה הפגיעה בזנב הלבלב. על כן, גם אם מצבו הקליני של התובע לפי התרשמות הרופאים לא היה בגדר מצב חירום מסכן חיים, ברור שניתוחו במועד קרוב ככל שניתן לאבחון הסיבוך היה הכרחי כדי לצמצם את הנזק האפשרי בניתוח המתקן [גם הדחיפות בה פעל הצוות הרפואי לשכנע את התובע לבצע את הניתוח המתקן (ר' סע' 22 לתצהיר התובע והרישום בגיליון המחלה מיום 12.7.04 ממנו עולה שהצוות פעל עוד באותו יום לשכנע את התובע בצורך בניתוח) מחזקת מסקנה זו].

לכך יש להוסיף את התרשמותי כי גם מצבו הקליני של התובע היה חמור מהנטען אלא שהצוות הרפואי לא היה ער לכך שכן לא התייחס באופן ראוי לתלונותיו ולא ערך בירור סביר כדי להבין ולמקד את תלונותיו, כפי שפורט כבר לעיל.

המסקנה העולה מן האמור היא כי הוכח, במידת ההסתברות הנדרשת, גם הקשר הסיבתי בין האיחור באבחון ובביצוע הניתוח המתקן באשפוז השני לנזק שנגרם לתובע בניתוח המתקן.

אחריות - סיכום

50. התובע הגיע לביצוע ניתוח לתיקון רפלוקס כאשר הוא סובל מבקע סרעפתי גדול, ובדיקות מונומטריה שהצביעו על הפרעת תנועתיות בוושט.

סיכון החלקת הקיבה לחלל החזה לאחר ניתוח לתיקון הרפלוקס הוא סיכון מוכר ומתועד. הסיכון להתרחשותו של הסיבוך אצל חולה עם נתונים כפי שנמצאו אצל התובע מוגבר וגבוה מהסיכון הקיים במקרה של חולה "שגרתי".

על כן, חובה היה על הצוות הרפואי של הנתבעת ליתן דעתו למצבו הלא שגרתי של התובע ולנתוניו, ולנקוט אמצעי זהירות והיערכות מתאימים כמתחייב מנתונים אלה.

הוכח כי הצוות הרפואי של הנתבעת התייחס אל התובע כאל מקרה רפלוקס שגרתי, וכי הוא לא נתן דעתו במידה מספקת לנתוניו ולסיכון המוגבר הטמון בהם, וכתוצאה מכך לא נקט באמצעי הזהירות הראויים הנדרשים לאורך כל הטיפול בו, משלביו הראשונים, במיוחד משנבחרה השיטה הלפרוסקופית לביצוע הניתוח.

הוכח כי הצוות לא נערך כראוי לביצוע הניתוח – לא ערך בדיקות שיכלו לתת תמונה ברורה ומדויקת יותר אודות גודל הבקע ואורך הוושט עובר לניתוח, ולא דאג לפיקוח ראוי של רופא בכיר ומיומן על מהלך הניתוח על כל שלביו.

בימים שלאחר הניתוח וטרם שחרורו מאשפוז לא נערך מעקב ראוי אחר מצבו של התובע, והצוות התעלם או לא נתן משקל ראוי לנורות שנדלקו והיה בהן כדי להצביע על צורך לבצע בדיקת בליעה לשלילת התרחשות סיבוך בניתוח. בכלל זה העובדה שמהלך הניתוח לא היה תקין לגמרי והתובע נזקק לאינטובציה חוזרת בשל אי שקט, ותלונות התובע על כאבים ועל קשיים באכילה, ובמיוחד כשמדובר בחולה בעל סיכון מוגבר ממילא.

לו נקט הצוות הרפואי באמצעים הנדרשים והיה מבצע בדיקת בליעה טרם שחרורו של התובע מהאשפוז, ניתן לקבוע ברמת הסתברות גבוהה כי החלקת הקיבה לחלל החזה היתה מאובחנת כבר באותו מועד, התובע היה מנותח מיידית, והנזק שנגרם בניתוח המתקן היה נמנע.

די בכך כדי להטיל על הנתבעת אחריות לנזקי התובע, אך בכך לא הסתיימו מחדלי הנתבעת. גם כשחזר התובע ופנה לחדר המיון שמונה ימים לאחר שחרורו עקב מצבו שהלך והידרדר בעקבות כשל הניתוח הראשון והחלקת הקיבה לחלל החזה, איחר הצוות הרפואי באבחון הסיבוך ובביצוע הניתוח המתקן עקב רשלנותו שהתבטאה באי התייחסות ראויה לתלונות התובע ולמצער אי בדיקה וחקירה ראויות של תלונותיו, בהתעלמות מנתונים ברורים שהצביעו על חשד להתרחשות הסיבוך ובהימנעות מביצוע מיידי של בדיקות לשלילת הסיבוך או איתורו, ובנוסף באיחור נוסף ובלתי מוסבר בביצוע הניתוח המתקן עצמו.

ככל שחלפו הימים גברו והתקשו ההידבקויות שהקשו על הפרדת הקיבה מבית החזה. כתוצאה מכך נוצר קושי רב בביצוע הניתוח המתקן שבגינו נאלץ הצוות המנתח לעבור לניתוח פתוח וכתוצאה ממנו נגרם במהלך הניתוח נזק לזנב הלבלב.

על כן אני קובעת כי הנתבעת אחראית לנזק שנגרם לתובע במהלך הניתוח המתקן.

הנזק

הנכות הרפואית

51. במהלך הניתוח המתקן נגרמה לתובע פגיעה בזנב הלבלב שגרמה לו לתחלואה מתמשכת (ר' בין היתר חוות דעת פרופ' אילון מטעם הנתבעת).

התובע שוחרר לביתו 12 ימים לאחר הניתוח המתקן שבמסגרתו הוכנס נקז תוך בטני. המהלך לאחר הניתוח התאפיין בהפרשה של תוכן לבלב בנקז. התובע שוחרר לביתו עם נקז. כשלושה ימים לאחר מכן אושפז שוב עקב חום גבוה וצמרמורות. הודגמה הצטברות נוזלים גדולה בבטן אמצעית. התובע אושפז וטופל באנטיביוטיקה והוחדר לגופו נקז נוסף. בנוזל שנוקז נמצאו חיידקים ותוכן של הפרשת לבלב. התובע שוחרר לאחר 15 ימי אשפוז. ביום 19.8.04 אושפז התובע שוב בשל דליפה של תוכן לבלב סביב הנקז. בוצעה החלפה של הנקז והתובע שוחרר לאחר יומיים. בהמשך פחתה ההפרשה דרך הנקז והוא הוצא (ר' חוות דעת ד"ר אלמוגי ופרופ' אילון).

52. התובע טוען כי בעקבות הנזק שנגרם לו במהלך הניתוח הוא סובל כיום מפגיעה קשה במערכת העיכול, כאבי בטן, תחושת עילפון לאחר ארוחות וריבוי גזים. לדבריו, לפני הניתוח שקל כ- 74 ק"ג ובעקבות האירועים איבד ממשקלו כ-15 ק"ג. עקב כך הוא סובל מחולשה ועייפות. הוא אינו מסוגל לאכול כל סוג של מזון והוא נאלץ לברור את המזון שאוכל ונדרש לבישול מיוחד. כמו כן טוען התובע כי הוא סובל מדלקת כרונית בלבלב בגינה הוא נזקק לטיפול תרופתי קבוע (סע' 35, 36, 41 ו-43 לתצהירו).

53. ד"ר אלמוגי העריך בחוות דעתו כי לתובע נותרה נכות צמיתה בשיעור של 30% בגין הפרעות ניכרות במערכת העיכול, לפי סעיף 14(1)ד' לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956.

לטענת ד"ר אלמוגי כתוצאה מן האירועים נגרמה אצל התובע פגיעה בעצב הוואגוס, העצב האחראי על עצבוב מערכת העיכול ועל חלק מההפרשה של החומצה בקיבה.

פרופ' אילון העריך בחוות דעתו כי לתובע נותרה נכות בשיעור של 10% לפי סעיף 14(1)ב' בגין הפרעות קלות של מערכת העיכול כשהמצב הכללי טוב.

לטענתו, לא מצא אצל התובע סימנים לפגיעה בעצב הוואגוס.

54. שוכנעתי כי נגרמה לתובע פגיעה מסוימת בעצב הוואגוס. מהראיות עולה כי התובע איבד כ-15 ק"ג ממשקלו בעקבות הניתוחים שעבר וכי לא הצליח להעלותם במשך כל השנים שחלפו מאז. עובר לניתוחים שקל התובע כ- 74 ק"ג, ובעת שבדק אותו ד"ר אלמוגי הוא שקל 58.5 ק"ג. הנתבעת הציגה רשומה רפואית לפיה בבדיקה שנערכה בקופת חולים באותה תקופה נמצא כי משקלו של התובע 64 ק"ג. ד"ר אלמוגי הבהיר כי שקל את התובע בבדיקתו ומאידך לא ברור כיצד נעשתה הערכת המשקל בקופת חולים. כך או כך, ד"ר אלמוגי הסביר כי גם על פי המשקל המצוין בקופת חולים מדובר בירידה ממשית במשקל התובע (כ-10 ק"ג), והעובדה שהתובע לא הצליח להעלות במשקל מצביעה בסבירות לא מבוטלת על פגיעה בעצב הוואגוס. ד"ר אלמוגי הסביר כי תלונות התובע והממצאים האובייקטיביים – הירידה במשקל והעובדה שהתובע לא הצליח לחזור למשקלו הקודם – מלמדים על פגיעה בוואגוס. אני מקבלת את עדותו המבוססת בין היתר על הממצאים ותלונות התובע שלא נסתרו (עמ' 84-86 לפרוטוקול).

אשר לטענת התובע בדבר ריבוי גזים, הסכים ד"ר אלמוגי כי מדובר בתוצאה הקשורה לניתוח לתיקון הרפלוקס עצמו, ואינה תוצאת רשלנות הנתבעת (עמ' 85).

55. לאור עדויות המומחים, התובע ועדיו, והתרשמותי מעדויות אלה, אני קובעת כי לתובע נותרה הפרעה במערכת העיכול הגורמת לו למצב כללי מעט ירוד, וכי הנכות בגינה היא בשיעור של 20%.

הפסדי שכר

56. התובע עובד בחברת IBM כמתכנת משנת 1998. בסיכומים מטעמו נטען כי בעקבות הנזק נשוא התביעה נגרמו ויגרמו לו הפסדי שכר, כדלקמן: בעקבות הניתוחים נעדר 3 חודשים מעבודתו ונגרם לו הפסד שכר מלא. לאחר שובו לעבודה ועקב מצבו נבצר ממנו לעבוד שעות נוספות כבעבר ולפיכך נגרמו ויגרמו לו הפסדים בשיעור של 530 ₪ לחודש. בנוסף, כתוצאה מהיעדרויותיו וממצבו נפגע קידומו בעבודה ולפיכך הוא מבקש לפצותו על אובדן השתכרות בסכום של 400,000 ₪ המשקף חישוב של פגיעה בשיעור של 25% משכרו.

57. הנתבעת טוענת כי התובע לא הוכיח כי נגרמו לו הפסדי שכר, ובנוסף לא הובאה כל עדות לכך שהפסיד שעות נוספות או כי קידומו נפגע. כן נטען כי מהראיות עולה שהתובע שב לעבוד כבעבר וכי שכרו אף השביח במהלך השנים ועל כן אין לפסוק לו פיצוי על הפסדי שכר או על פגיעה בהשתכרות.

58. התובע לא הציג ראיות שיש בהן כדי לתמוך בטענתו על כך שהיה מועמד לקידום בעבודה ועל כישלון פרויקט שנגרם כתוצאה מהאירועים נשוא התביעה ושכתוצאה מכך נפגע קיומו. זאת, אף שניתן וצריך היה לתמוך טענות אלה בראיות כגון עדות תומכת של מי ממעסיקיו. לא שוכנעתי בהסברו של התובע להימנעותו מהעדת מעסיקיו, ואף שבמסגרת ראיותיו הגיש תצהיר של עמיתה לעבודה ויתר התובע על העדתה ותצהירה לא התקבל כראיה.

בנוסף, לא הונחה תשתית ראייתית להוכחת הפסדי השכר בתקופת אי הכושר שלאחר ניתוחים. התובע הגיש טופס 106 לשנת 2003 (השנה שקדמה לניתוחים), ותלושי שכר חלקיים לשנת 2010.

הפסדי שכר בעבר הם בגדר נזק מיוחד שצריך וניתן, בדרך כלל, להוכיח בראיות של ממש. במקרה דנן על נקלה ניתן היה להוכיח כי התובע לא קיבל שכרו בחודשי ההיעדרות על ידי הצגת אישור מעביד או הגשת תלושי השכר הרלוונטיים לתקופה. יתרה מכך, אף בתצהיר עדותו הראשית לא טען התובע כי לא שולם לו שכר בתקופת היעדרותו או כי נגרם לו הפסד שכר באותה תקופה.

לא הובאו גם ראיות להפסד שעות נוספות בהיקף הנטען.

הנתבעת הגישה אישור מאת המוסד לביטוח לאומי בדבר רציפות ביטוח (מוצג ה' למוצגיה). מדו"ח הרציפות, ומטופס 106 שהגיש התובע, עולה כי בשנת 2003 השתכר התובע בסך הכול 144,720 ₪. בשנת 2004 (שנת הניתוחים) השתכר 135,153 ₪, בשנת 2005 השתכר 151,248 ₪, בשנת 2006 השתכר 193,854 ₪, בשנת 2007 השתכר 177,105 ₪ ובשנת 2008 השתכר 164,901 ₪.

התמונה העולה מן העדויות ויתר הראיות היא כי התובע שב לעבודה כבעבר וכי שכרו לא נפגע. לתובע נותרו שנים ספורות לתום תקופת העבודה המקובלת, ובהינתן התקופה הארוכה שחלפה מאז האירועים מבלי שנגרע שכרו סביר שלא יגרם לו הפסד משמעותי גם בעתיד.

יצוין כי הדברים מתיישבים גם עם הנכות ממנה סובל התובע. אף שברור כי היא גורמת לאי נוחות ולסבל מתמשך, נראה כי השפעתה על כושר עבודתו כמתכנת מחשבים, מזערית.

למרות האמור, מדו"ח הרציפות בביטוח עולה כי בשנת 2004 (השנה בה בוצעו הניתוחים) חלה ירידה קלה בשכרו של התובע בהשוואה לשכרו בשנה שקדמה לה. בנוסף, סביר בעיני כי עקב נכותו והחולשה הכללית ממנה סובל התובע, נפגעה במידת מה, גם אם מזערית, יכולתו לעבוד שעות נוספות כבעבר אף שלא בהיקף הנטען שלא הוכח. לאור כל האמור, ראיתי לפסוק לתובע פיצוי גלובאלי בסכום של 25,000 ₪ בערכי יום פסק הדין בגין ראש נזק זה.

עזרת הזולת

59. התובע טוען כי נזקק לעזרה מוגברת של קרוביו בתקופת האשפוזים וההחלמה שלאחריהם עד לחזרתו לעבודה, משך 3 חודשים. בתקופה זו טיפלו בו בני המשפחה, הסיעו אותו לטיפולים, רכשו עבורו תרופות ודאגו לכל צרכיו באופן החורג מעזרה שגרתית של בני משפחה.

בנוסף טוען התובע כי גם כיום הוא נזקק לעזרה, כי אינו יכול עוד לסייע בעבודות הבית כפי שעשה בעבר, וכי נזקק לעזרת בני משפחתו בין היתר בבישול ובהכנת אוכל מיוחד.

60. אני מקבלת את טענת התובע כי בתקופת האשפוז וההחלמה סעדו אותו בני המשפחה באופן החורג מעזרה שגרתית, עקב מצבו באותה עת. בנוסף מקבלת אני את הטענה כי עקב מצבו והשפעת נכותו על מצבו הכללי, והחולשה ממנה הוא סובל, הוא מוגבל במידת מה ביכולתו לסייע בעבודות משק הבית.

על כן, ראיתי לפסוק לתובע פיצוי גלובאלי בסכום של 10,000 ₪ בערכי יום פסק הדין בראש נזק זה.

הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה לטיפולים

61. מקובלת עלי הטענה כי בתקופה שלאחר הניתוחים ועד להחלמתו נזקק התובע לטיפולים ולמעקב וכן לתרופות. כמו כן נגרמו לו הוצאות נסיעה לטיפולים.

עם זאת, לא הוכחה הטענה כי עקב מצבו הוא נזקק לתרופות באופן קבוע, בעלות של 500 ₪ לחודש, כנטען על ידו. המומחה מטעם התובע לא קבע בחוות דעתו כי התובע נזקק לטיפול תרופתי קבוע עקב מצבו. התובע עצמו לא הגיש ראיות להוצאות בהיקף זה לאורך השנים שחלפו, ובנוסף לא הוכח כי התרופות, ככל שנזקק להן התובע, אינן מכוסות במסגרת סל הבריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

62. ראיתי לפסוק לתובע פיצוי גלובאלי בסכום של 8,000 ₪ בערכי יום פסק הדין בגין הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה לטיפולים, בעבר בעתיד.

נזק לא ממוני

63. התובע מתאר את הסבל הרב שהיה מנת חלקו לאחר הניתוח ואת הפגיעה באיכות חייו עקב נכותו. אשתו ובנותיו תיארו כיצד הפך לאדם אחר.

תחת ניתוח פשוט ותקופת החלמה קצרה וחזרה מהירה לשגרה נאלץ התובע לעבור ניתוחים נוספים והוא אושפז במצטבר למשך למעלה מחודש ימים, ולאחר מכן נזקק לתקופת החלמה ממושכת עם טיפול אנטיביוטי והחלפת נקזים.

הניתוח בוצע זמן קצר לפני חתונת בתו של התובע, ועקב מצבו הושבתה שמחתו.

כן נותרו לתובע צלקות בבטנו הגורמות לו בושה.

התובע מבקש פיצוי בסכום של 250,000 ₪ בגין הנזק הלא ממוני.

64. הנתבעת טוענת כי לתובע נותרה נכות בשיעור של 10% בלבד וכי גם נכות זו חסרת השפעה תפקודית, ועל כן, ככל שימצא כי הוא זכאי לפיצוי, מעריכה הנתבעת את הפיצוי על הנזק הלא ממוני בסכום של 5,000 ₪.

65. לאור הסבל שהיה מנת חלקו של התובע מתום הניתוח הראשון, בתקופה שעד לאשפוזו השני, בניתוח המתקן ובמהלך האשפוזים הנוספים ותקופת ההחלמה, ולאור נכותו הצמיתה בגין ההפרעה שנותרה אצלו במערכת העיכול, אשר אין לי ספק כי היא פוגעת פגיעה לא מבוטלת באיכות חייו, ראיתי לפסוק לתובע פיצוי בסכום של 140,000 ₪ בראש נזק זה של נזק לא ממוני, בגין כאב וסבל.

פגיעה באוטונומיה

66. מהראיות עולה כי ד"ר שגיא לא פירט בפני התובע את המשמעויות של ממצא הבקע הגדול שנמצא בבדיקות האנדוסקופיות, ואת ההשלכות האפשרויות של נתוניו על דרך הטיפול. ד"ר שגיא העיד כי לא ראה בנתוני התובע נתונים חריגים שהצריכו התייחסות מיוחדת, והוא לא שקל כלל אפשרות לביצוע ניתוח פתוח בגינם. הוא גם לא הסביר לתובע מדוע הפנה אותו להשלמת בדיקות קודם לביצוע הניתוח ומדוע ויתר על בדיקות אלה בהמשך. עדותו תומכת בטענת התובע כי לא הוסברו לו כראוי הסיכונים הטמונים במצבו, משמעותם, והאפשרויות הטיפוליות העומדות בפניו נוכח סיכונים אלה. גם לו סבר ד"ר שגיא שבכל מקרה עדיפה היתה השיטה הלפרוסקופית, הרי שלאור נתוני התובע כפי שנמצאו בבדיקות האנדוסקופיות היה עליו להסביר לו את ההשלכות האפשריות העולות מהם ואת האופציות הניתוחיות הקיימות. עם זאת, לא שוכנעתי שהתובע היה בוחר שלא לעבור את הניתוח אילו נמסר לו המידע המלא.

אשר לטענת התובע כי הובטח לו שד"ר שגיא ינתחו. ד"ר שגיא דחה בתצהירו את הטענה כי הבטיח לתובע עובר לניתוח כי הוא ינתחו. בעדותו הבהיר כי אינו יכול להבטיח למטופל בבית חולים ציבורי כי הוא ינתחו וכי "אני לאף חולה בבית חולים לא מבטיח שאני אנתח אותו באופן אישי, אין דבר כזה" (עמ' 128). לא שוכנעתי כי הובטח לתובע מפורשות שינותח בידי ד"ר שגיא, אך מעדויותיהם של התובע ושל ד"ר שגיא ניתן להסיק כי לא נמסר לתובע שהניתוח יבוצע בידי ד"ר ברייטמן שהיה מתמחה באותה עת וכי גם אם סבר התובע שד"ר שגיא ינתחו על סמך פרשנותו הסובייקטיבית לדברים שנאמרו לו, איש לא טרח להעמידו על טעותו ולהבהיר לו מראש כי הניתוח יבוצע בידי ד"ר ברייטמן.

לאחר אישפוזו בשנית ולאחר שאובחנה החלקת הקיבה והובהר לתובע כי יש צורך בניתוח מתקן ביקש התובע, לטענתו, לקבל חוות דעת נוספת וכן ביקש שהניתוח המתקן לא יבוצע על ידי אותו מנתח שניתח אותו בניתוח הראשון. לדבריו, נאמר לו שאין אפשרות כזו, ושמדובר בניתוח פשוט שיש לבצעו בדחיפות בשל סכנת חיים (סע' 22 לתצהירו). בעדותו סיפר כי ביקש להזמין מומחה חיצוני אך פרופ' קלאוזנר, מנהל המחלקה, לא אישר זאת (עמ' 105). ד"ר שגיא אישר בעדותו כי פרופ' קלאוזנר לא הסכים לבקשת התובע בעניין זהות המנתח בניתוח המתקן, וקבע כי הצוות יבחר על ידו (עמ' 149). לא ניתן לקבוע על סמך התשתית הראייתית שהובאה כי נאסר על התובע להתייעץ עם מומחה חיצוני או שהופעל עליו לחץ בלתי סביר בעניין זה. עם זאת, אף שמקובל עלי כי השיקולים הרלוונטיים לבחירת המנתח הם שיקולים מקצועיים, ואף שבסופו של יום בוצע הניתוח בידי מנתח אחר, בכיר ומיומן, ניתן היה, לטעמי, לגלות אמפתיה לחששו של התובע מכך שהניתוח השני יבוצע בידי המנתח שביצע את הניתוח הראשון שכשל, בין בדרך של שיתופו בהליך קבלת ההחלטה בעניין זה בין במתן הסבר להחלטה באופן שיפיס את דעתו.

אשר לפגיעה בזנב הלבלב במהלך הניתוח המתקן, אני מקבלת את עדות התובע כי לא הוסברה לו מהות הפגיעה והשלכותיה. אמנם, הפגיעה צוינה בסיכום המחלה אך מהעדויות עולה כי התובע לא קיבל הסבר אודותיה – כיצד נגרמה, מדוע ומה השלכותיה. מאידך, מהתיעוד הרפואי עולה כי לתובע הוסבר כיצד לטפל בנקז (ר' נ/1 וסיכום המחלה).

67. לאור האמור, ובגין הפגיעה באוטונומיה של התובע בשלבים השונים של הטיפול, ראיתי לפסוק לו פיצוי בסכום של 50,000 ₪. אציין כי בסכום הפיצוי התחשבתי בכך שנפסק לתובע פיצוי בעילה של התרשלות בטיפול בו.

סוף דבר

68. התביעה מתקבלת. אני פוסקת לתובע פיצויים כדלקמן:

הפסד שכר - 25,000 ₪

עזרת הזולת - 10,000 ₪

הוצאות - 8,000 ₪

נזק לא ממוני - 140,000 ₪

פגיעה באוטונומיה - 50,000 ₪

סך הנזקים - 233,000 ₪.

69. אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע פיצויים בסך 233,000 ₪. בנוסף תשלם הנתבעת לתובע שכר טרחת עו"ד בסכום של 55,000 ₪, ואת הוצאות המשפט.

המזכירות תמציא את פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, ז' טבת תשע"ד, 10 דצמבר 2013, בהעדר הצדדים.