בפני ועדת ערר לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959

יו"ר הועדה – כב' השופט יואב פרידמן

חבר הועדה – דר' אלכס קורת

חברת הועדה – דר' נעמי אפטר

1. רקע ותמצית מסקנות

ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 01.12.09 לפיה אין קשר סיבתי בין המצב הנפשי ובין תנאי השירות הצבאי. מונה מומחה מטעם הועדה (כאשר אף בשאלת האבחנה המדויקת של הפגימה הנפשית לא הייתה הסכמה בין המומחים). הצדדים הגיעו להסדר דיוני מחייב שקיבל תוקף של החלטה ביום 18.6.13. ההסדר כלל הגשת תצהירים משני העברים בלא חקירות, כאשר התצהירים יעמדו לנגד עיני המומחה מטעם הועדה (החלטה מיום 18.6.13). לבקשת המערער נחקר מומחה הועדה, ד"ר גיא אור. לנוכח ההסדר, אין לזקוף לחובת אף צד ההימנעות מחקירת עדי הצד השני.

נקדים ונציין מסקנתנו, כי לאחר שנשלחו למומחה שאלות הבהרה, והוא אף נחקר לבקשת ב"כ המערער, ראינו לדחות הערעור. מדובר במחלה נפשית קונסטיטוציונלית מסוג סכיזופרניה. המחלה ככזו לא היתה קיימת עובר לשירות והיא הופיעה בשנה השלישית לשירות, אם כי היו גורמי סיכון שהתקיימו במערער, והפכו אותו לבעל סיכון מוגבר ללקות בה, גם בלי קשר לשירות.

לטעמנו מדובר במקרה בו נוטה בפירוש הכף לכך שבפן הרפואי לא נגרמה המחלה בשל תנאי השירות, אלא אך הופיעה במהלכו. יוער כי הגיל הממוצע להופעת מחלה זו אצל הלוקים בה, הנו בין 15 ל 25 - גם משעה שמדובר במי שאינו משרת. ביחס לשאלה אם יש אסכולה רפואית הרי מחוות דעתו של מומחה הועדה עולה כי נכון להיום, אין אסכולה הקושרת רפואית בין גורמי דחק לבין התפרצות סכיזורפניה (יש אכן דעות של מומחים שגורסים אחרת).

יחד עם זאת בפסיקה – לרבות פסיקת ועדה זו - הוכר לעתים קשר סיבתי בין סכיזופרניה לבין תנאי שירות, בחלופה השניה להכרה, היינו: גם משלא מומחש קיום אסכולה רפואית התומכת בקשר סיבתי אפשרי, ניתן לעתים להכיר בקשר בנסיבות המקרה הקונקרטי. עם זאת, בחלופה זו, נודע מטבע הדברים משקל ניכר לנסיבות המקרה, והמינימום הנדרש הנו שיהא מדובר באירועי דחק של ממש או בתקופה רווית מתחים ניכרים שיסודם בשירות הצבאי, בצירוף סמיכות זמנים להתפרצות המחלה שמאפשרת הגיונית לקשור קשר סבתי. נתונים אלה לא נמצאו לנו במקרה של המערער, ולא כל תחושה סובייקטיבית הנובעת מאירועי שגרה שבשירות יכולה אכן לעלות כדי גורם דחק, שיהא סביר לקשור רפואית בינו לבין התפרצות סכיזופרניה. כך בפן הקשר הסיבתי הרפואי-עובדתי. לא כל שכן שכך פני הדברים בפן היסוד האובייקטיבי, שבכל מקרה איננו סבורים שמתקיים הוא בנסיבות המקרה, ומציב הוא משוכה, שלא נחצתה, הנוגעת לסיבתיות המשפטית.

טענות המערער בתצהירו

2. המערער התגייס לצה"ל בשנת 2005. לאחר גיוסו נשלח לקורס חובשים ושובץ כחובש פלוגתי. דרישות התפקיד ולחץ השירות גרמו לו לטענתו ללחץ כבד עד כדי שהחל להרטיב בלילות בתדירות גוברת והולכת. לטענת המערער, הרגיש מושפל בשל ההרטבות והיה נתון במצב קשה.

על אף שאמור היה לשמש כחובש מחלקתי, שובץ המערער בפועל כחובש פלוגתי, תפקיד בעל אחריות רבה, ולטענתו חש ששיבוץ זה היה גדול וקשה ממידותיו.

לטענת המערער, כאשר היה בביתו, לא קרתה תופעת ההרטבה וגם לאחר מכן כשנטל תרופות פסיכוטיות, לא הרטיב.

3. בחודש מרץ 2007 החל לסבול מדופק נמוך מאוד ובמשך תקופה ארוכה עבר בירורים רפואיים עד אשר אובחן כסובל מסינוס ברדיקרדיה. בעקבות כך הורד לו הפרופיל ל-45 והוא הועבר למחנה כורדני. אף התפרצות מחלה קרדיולוגית אירעה לו לטענתו, על רקע הלחץ בו היה נתון בתפקידו כחובש פלוגתי.

4. המערער לא הסכים למעבר, ונאבק להעלאת הפרופיל. לבסוף הצליח במאבקו, ושובץ לבקשתו כחובש באוגדת עזה, על אף שיועץ קרפ"ר המליץ שלא לשבצו ביחידה קרבית.

בבסיס החדש תפקד המערער כחובש ניידת טיפול נמרץ, ונתן מענה לאירועים באוגדת עזה ערב "עופרת יצוקה", לרבות הגעה לגדר המערכת וחילוץ מסתננים סודנים שעה שניסו לעבור את הגבול. חלקם של המסתננים היו פצועים קשה, בעיקר פציעות טראומה (ירי, שטפי דם רציניים וכו').

מעבר לכך נדרש המערער לתת טיפולים שגרתיים לחיילי הבסיס, כגון מתן אנמנזות והפניה לרופא הבסיס. ואולם, המעבר לבסיס החדש לווה בסיטואציה של חובש נוסף שהיה משתמט מביצוע מטלותיו, מה שהגביר את הלחץ על המערער, שגם נדרש לתן הדין על ההתחמקויות של חברו, מאחר והמערער היה הבכיר מבין השניים.

5. בנוסף מציין המערער היתקלויות עם רס"ר הבסיס אשר התייחס אליו כאל טירון והשפילו. שלושה חודשים לפני תום השירות יצא לחופשת סוכות, שהייתה חופשה טובה. כאשר חזר לבסיס הוצב בש"ג למרות שכבר היה סמ"ר; והצבתו לשמירה, לאור ויתקו ודרגתו, התפרשה בעיניו כסיטואציה משפילה.

המערער חווה את הדברים כהשפלה מתמשכת, שהגיעה לשיאה בסמוך לפני ההתפרצות הפסיכוטית, עת הרס"ר הבחין במערער יוצא מהשירותים שעה שחולצתו מחוץ למכנסיו, התנפל עליו בצעקות, השפילו לעיני טירונים ושלח אותו לנקות את הזבל מגג השירותים. המערער חווה אירוע זה כאירוע טראומתי, לא ישן מספר לילות, לא שוחח עם אמו, עד אשר לקה בהתפרצות הפסיכוטית, בסמיכות לאותו אירוע.

6. ביום 28.10.08 אושפז המערער בחטיבה הפסיכיאטרית בביה"ח רמב"ם כשהוא נתון במצב פסיכוטי חריף, אשר הוגדר אף כ"אקוטי", עד כדי שקילת צורך בפנייה בבקשה לאשפוז כפוי.

תצהירי המשיב

קא"ב (במיל') יבגני רבינוביץ'- מפקד המרפאה במפקדת אוגדת עזה בשנים 2007-2009:

7. בתצהירו העיד כי על פי תפיסת עולמו כמפקד, הקפיד לחלק את המטלות והתורנויות במרפאה באופן שווה בין החיילים, ללא מתן עדיפות לחיילים ותיקים על חשבון חיילים ותיקים פחות. כמפקד ואחראי המרפאה, השתדל לתאם בין המשימה שנדרש לבצע לבין הרמה המקצועית והיכולת של החובשים השונים ששירתו בזמן נתון מצד אחד, ולווסת את חלוקת המשימות בין החובשים באופן שווה ככל הניתן מצד שני, על מנת להביא את המרפאה לרמת פעילות ומתן שירותים מיטביים. אך טבעי, כי אם אחד החיילים לא מבצע את עבודתו, יתר החיילים עושים את העבודה במקומו. מכל מקום, לא מדובר במצב דברים שחזר על עצמו כל הזמן, ולא ביחס ל"כל החובשים האחרים" כפי שנטען. מדובר במקרים נקודתיים מול חיילים בודדים, אשר זכו לטיפול ולהתערבות מצדו, ובמידת הצורך גם של מפקדים בכירים יותר.

אין חלוקה לצוותי עבודה קבועים, הצוותים דינמיים ומשתנים מיום ליום וממשימה למשימה.

כלל חיילי היחידה באגפים השונים נדרשו לבצע תורנויות מחנה שונות כגון שמירה וניקיונות, בלא קשר לוותק הצבאי.

8. המערער היה אחד החובשים הטובים במרפאה, אחראי ומקצועי. ככזה, זכה להערכה וקיבל יחס טוב מהמפקדים. העד אינו זוכר כל אירוע דרמטי או יוצא דופן בתקופת שירותו, ולא זכור שהציף בעיה חריפה כלשהי בפניו בכל תקופת שירותו, לרבות המקרה המתואר עם מש"ק המשמעת.

רס"ל נועם מרדכי- מש"ק המשמעת באוגדת עזה:

9. מרדכי העיד כי אינו זוכר את המערער, ולא זכור לו המקרה הספציפי שנטען בתצהיר. יחד עם זאת, הסביר את הכללים הנהוגים ביחידה בכל הנוגע לתורנויות, תחזוקה ואבטחת המחנה.

ראשית, דרגתו של החייל אינה מקנה לו פריבילגיה כלשהי בנושא של תורנויות לניקיון ולאבטחת המחנה. כלל המטלות מתחלקות באופן שווה בין כלל השוהים במחנה. כלל החיילים ביחידה בכל הדרגות נדרשים לקחת חלק בניקיון הבסיס, לרבות הקצינים.

שנית, לפי פקודות הצבא, חיילים וקצינים לובשי מדים צריכים לעמוד בסטנדרט הופעה מסוים. לובש מדים שאינו ממלא אחר פקודה זו ונע בהופעה מרושלת עובר עבירת משמעת. פקודות אלו נאכפות כדבר שבשגרה מחוץ למחנה ע"י משטרה צבאית, ובתוך המחנה ע"י מש"ק משמעת או רס"ר המחנה. בסמכותם של אלו להגיש תלונה כנגד אותו חייל ולהביאו למשפט או להסתפק בנזיפה ולתת לאותו חייל משימה נוספת שקשורה לשגרת המחנה. זה תפקידם של גורמי המשמעת בצה"ל- לדאוג להופעה מכובדת וייצוגית של חיילי וקציני צה"ל.

מרדכי מציין כי אינו זוכר את המערער או את המקרה המתואר אולם לטענתו כאשר הוא מעיר לחייל הוא אינו מרים את הקול, משתמש בביטויים פוגעניים או מעליבים ונמנע מלתקוף את החייל באופן אישי. לגבי ניקיון גג השירותים- כלל החיילים נהגו לעשות כן, כחלק מתחזקות שטח המחנה, זו אינה פעולה משפילה ובוודאי שאינה שונה מניקיון השירותים עצמם.

מומחים

חוו"ד מומחה מטעם המשיב- ד"ר איילה שיינקמן (01.10.09) – חוות דעת עליה הושתתה החלטת הדחיה

10. צעיר ללא רקע פסיכיאטרי ידוע אך עם בעיות בתחום המיניות (טיפול בגיל 10-12 ולפי דו"ח פסיכולוגי באשפוז), פיתח ללא טריגר אפיזודה פסיכוטית חולפת. לא ניתן לשלול מחלתו הגופנית ותורשה פסיכיאטרית כגורמים להתפתחות המחלה. בשירות הצבאי עצמו לא מצאה המומחית סיבות למשבר פסיכוטי. אין קשר בין השירות למחלה.

חוו"ד מומחה מטעם המערער- ד"ר חיים קנובלר (27.04.10)

11. המערער סובל ממחלת נפש שפרצה בעת שירותו הצבאי ביחידה קדמית, בתקופה מתוחה ביותר, שקדמה למבצע "עופרת יצוקה". חלוף המצב הפסיכוטי עם קיום תובנה כלפיו, הופעת דכאון, מיעוט עדויות לליקוי פוסט-פסיכוטי וקיום אפקט מגוון ומלא יחסית- כל אלה מאששים את האבחנה כי מדובר במחלה אפקטיבית דו קטבית (מניה דיפרסיה).

באבחנה המבדלת נמצאת המחלה הסכיזואפקטיבית. מהלך המחלה העתידי (קיום ליקוי נפשי ותפקודי או העדרו) יאפשר את קביעת האבחנה המדויקת מבין השתיים.

12. פריצת מחלות נפש אצל חיילים בשל לחצי השירות הינה תופעה מוכרת, ועל פי מאמרים המייצגים את גישת חיל הרפואה, סימפטומים פסיכוטיים נוטים להיווצר בנסיבות סטרסוגניות אצל פרטים פגיעים. הגישה כי מחלות נפש פורצות יותר אצל בעלי הפרעות נפשיות קלות הוכחה במחקרים רבים שנעשו ע"י מחלקת בריאות הנפש של צה"ל. חרף זאת, גויסו ומגויסים מאות אלפי חיילים בעלי נתונים כאלה (מאחר שרק מיעוטם יפתחו מחלת נפש). חיילים אלו נכללים בהגדרת "גולגולת דקה"- שכן ידוע כי הסיכוי שיפתחו מחלת נפש גדול פי כמה משל חיילים "רגילים". במקרה של המערער, התרשמה מומחית המשיב מנתוני הגולגולת הדקה של המערער- טיפול פסיכולוגי בילדות וכן מחלה גופנית ותורשה פסיכיאטרית. המומחית לא ידעה כנראה על ההרטבה ממנה סבל המערער בילדותו אשר החמירה בעת שירותו, ובעיקר לא הבינה את מצב הלחץ אליו נקלע המערער ביחידה האחרונה אליה שובץ לאחר שהתנדב לשוב לשיבוץ קדמי.

מחלתו של המערער נגרמה לכן בשל לחצים ברורים בשירות הצבאי, ולאשפוזו הפסיכיאטרי קדם טריגר ברור ביותר. לאור כל אלה, יש להכיר בקשר מלא של גרימה בין לחצי השירות לבין פריצת המחלה.

חוו"ד משלימה מטעם המשיב (28.10.10)- בתגובה לחוו"ד ד"ר קנובלר

13. המומחית מציינת כי המערער נבדק על ידה שנה וחצי קודם לחווה"ד וכבר אז ציינה כי לא ניתן לשלול התפתחות של מחלה נפשית. לפי חומר רפואי והתפתחות הסימפטומים היא אינה שוללת אבחנה של הפרעה אפקטיבית או סכיזואפקטיבית אצל המערער.

14. מושג ה"גולגולת הדקה" אינו מושג פסיכיאטרי, אלא מוכר מושג של "גורמי סיכון" להתפתחות מחלה נפשית. אצל המערער מדובר בתורשה פסיכיאטרית (דודו חולה סכיזופרניה), הפרעות חרדה ופחד בנעוריו ובהמשך בשירות עקב מחלה גופנית ויתכן- ניצול מיני בילדות.

15. באשר לאירועים אותם מציין ד"ר קנובלר כאירועים סטרסוגניים: תחושת המערער שרבים איתו "על שטויות", של חובשים שמתחמקים מעבודה, של רס"ר משפיל- בכל מקרה מדובר בתחושות סובייקטיביות בלבד, אשר כל אדם חש במהלך חייו והן אינן גורמות להתפתחות מצב פסיכוטי.

לסיכום, מדובר בצעיר אשר פיתח ללא אירוע סטרסוגני ברור אפיזודה פסיכוטית אשר ובמשך הזמן התפתחו סימפטומים אשר יכולים להתאים להתפתחות של מחלה נפשית. למערער- גורמי סיכון כגון תורשה פסיכיאטרית במשפחה, הפרעות חרדה ופחדים בילדותו ובעיות גופניות.

מומחה הועדה- ד"ר גיא אור- פסיכיאטר נתן חוו"ד ארוכה ומפורטת מיום 15.10.13. להלן יאוזכרו עיקרים:

16. בבדיקה: הגיע עם אביו. נראה כפי גילו, ללא ביטויי הזנחה, מצב רוחו היה מעט מתוח, לפרקים. היה רושם של רגישות ופגיעות מסוימת. האפקט היה מלא, התגוון ותאם את התכנים. לא נמצאה הפרעה פסיכומוטורית. מהלך החשיבה היה תקין. בתוכן החשיבה תיאר תכני שווא של גדלות ורדיפה בעבר אך שלל תכנים כאלה בהווה. שלל אובדנות ושלל מסוכנות לזולת. לא היתה עדות להפרעה בפרספציה. נמצאה הפרעת ריכוז קלה. ההתמצאות והזיכרון היו תקינים. שיפוט ותובנת המציאות היו תקינים.

17. מדובר בבן 26, אשר במשפחתו תחלואה פסיכיאטרית (סכיזופרניה אצל הדוד).

בעברו, קודם לשירות הצבאי, תואר אירוע של חציית גבולותיו המיניים על ידי ילד אחר בהיותו כבן 8.

תואר גם כי היה בטיפול פסיכולוגי בגילאים 10-12 בשל התרשמות של המורה מ"לחצים", ותוארו גם קשיים חברתיים מסוימים במעבר לחטיבת הביניים.

כמו כן, תוארה הרטבת לילה מתמשכת, אם כי בתדירות נמוכה.

בהמשך לימודיו בחטיבת הביניים תואר שיפור במצבו החברתי ולדבריו הסתגל באופן תקין וכן הצטיין בלימודיו. תואר גם כי יצר קשרים זוגיים (אם כי, באינטייק פסיכולוגי מינואר 2009 (4 שנים לאחר הגיוס – הערת הועדה), לאחר פרוץ המחלה, צוין כי היה בתול וכן כי: "האישיות הבסיסית היא חרדתית מאוד ובלתי מגובשת, כך שמול העימות של דרישות חברתיות שקשורות ביחסים בין המינים מגיב בחרדה ובלבול").

מבחינה גופנית תואר כי סבל עוד קודם לשירות מהתקפי ברדיקרדיה (דופק איטי), אך בו בזמן הצטיין בספורט.

הוא התגייס ושובץ להנדסה קרבית, סיים טירונות ונשלח לקורס חובשים. סיים הקורס בהצלחה אם כי תוארה חרדה הקשורה להחדרת עירויים (חרדה מפני כשלון הביצוע). תוארה גם החמרה של ההרטבה הלילית בתקופה זו ותחושה של לחץ (עם קשיי תפקוד לעיתים) בתפקידו כחובש.

בשל התפתחות ברדיקרדיה הועבר ליחידה עורפית. היה אז שוב בטיפול פסיכולוגי ובטיפול רפואי בשל ההרטבה. לאחר שהתברר כי לא מדובר בבעיה לבבית חמורה, ולבקשתו, הועלה הפרופיל והוא הועבר לשרת כחובש במרפאה באוגדת עזה.

על פי תיאורו, חש שנופל עליו עול גדול יותר מאשר על החובשים האחרים ותיאר רס"ר משמעת שהתנכל לו בכך שדרש ממנו להחליף את הכומתה, ובסמוך לפריצת התסמינים הפסיכוטיים, העניש אותו בשל התרשלות בהופעתו (הטיל עליו עבודת ניקיון).

בנוסף, תואר כי בשבועיים שקדמו לפריצת התסמינים הפסיכוטיים יצר קשר עם בחורה שדחתה אותו ולאחר מכן חש דכדוך והתקשה לישון. אז, בחודש אוקטובר 2008, חלה ירידה במצבו הנפשי שהתבטאה בחוסר שקט ולביליות רגשית, מחשבות שווא, קשיי ריכוז והפרעה בהתנהגות. בשל כך אושפז במחלקה פסיכיאטרית וטופל בתכשירים נוגדי פסיכוזה, מה שהביא להפגת התסמינים החריפים. עם זאת לדבריו, במשך כשנה סבל עדיין מתסמינים פסיכוטיים שאריים.

אחר כך חל שיפור במצבו, הוא נסע לטייל ואחר כך החל ללמוד במכללה. יחד עם זאת, לאחר סיום שנת הלימודים הראשונה, ועל רקע הפסקת הטיפול התרופתי על דעת עצמו (כפי הנראה בשל תופעות לוואי) ולאחר פטירתה של אמו, פיתח אפיזודה פסיכוטית שניה ובחודש אוגוסט 2012 אושפז בשל מצב פסיכוטי למשך שלושה חודשים (בשל הקושי להביאו לאיזון תרופתי והפגת הפסיכוזה. לבסוף אוזן עם טיפול בתכשיר נוגד פסיכוזה בשם לפונקס).

לדבריו, לאחר ששוחרר חזר לתפקד והוא עובד ומתכנן לחזור וללמוד בשנת הלימודים הקרובה. לא תוארו תסמיני ליקוי מלבד קושי ביצירת קשר זוגי.

18. נראה כי האבחנה המתאימה כיום היא מחלת הסכיזופרניה. למרות שמדובר כיום ברמיסיה טובה, הוא יידרש להמשיך בטיפול אנטי פסיכוטי ובמעקב פסיכיאטרי.

באשר לגרימה: האטיולוגיה לפריצת מחלת הסכיזופרניה (או להפרעות פסיכוטיות אחרות ממשפחת ההפרעות הסכיזופרניות) אינה ברורה די צורכה. עם זאת, יש ממצאים רבים המצביעים על כי מדובר במחלה הנובעת מתהליך פתולוגי מוחי אורגני המתפרץ עצמונית.

בגברים שכיחה פריצת מחלה סביב גיל ההתבגרות המאוחר או בגיל הבגרות המוקדם. ידוע גם כי לתורשה משמעות גדולה. ישנם עוד גורמי סיכון שנמצאו במחקרים אפידמיולוגיים שנעשו על אוכלוסיות רחבות (כמו תחלואה לא פסיכוטית בילדות או בהתבגרות). הממצאים של מחקרים אפידמיולוגיים אלה אינם מגדירים את הסיבה לפריצת המחלה אצל החולה הבודד, אך הם יכולים לומר אם גורם מסוים יכול להיות קשור לגרימה של המחלה, ומה עוצמתו של הקשר הזה.

עם זאת, בגוף המחקר הגדול שנערך עד היום, אין תמיכה לכך שאירוע המעורר דחק נפשי, בתקופה שלאחר הילדות, הינו גורם סיכון לפריצת המחלה.

במקרה של המערער, תוארה סכיזופרניה במשפחה. כמו כן תוארה תחלואה נפשית לא פסיכוטית בילדותו והתבגרותו. שני אלו מהווים גורמי סיכון.

19. יש לציין שגורמי הדחק שתוארו במקרה זה: לחץ הקשור לתפקודו כחובש, תחושה שמוטלות עליו יותר משימות מאשר על אחרים, דרישות משמעת לגבי לבוש, נטישה של בת זוג לאחר היכרות קצרה, וענישה חד פעמית בעבודות ניקיון בשל עבירות משמעת, הינם גורמי דחק שכיחים בחייו של אדם, והמערער היה צפוי להיחשף לגורמי דחק כגון אלה בחייו גם אם לא היה משרת בצבא.

בכל מקרה, מכיוון שלא ניתן להתייחס לדחק פסיכולוגי בבגרות כאל גורם סיכון לפריצת המחלה, הרי מעת שפרצה המחלה, סביר יותר להניח כי מחלת הסכיזופרניה היתה פורצת גם ללא האירועים המתוארים בשירותו הצבאי, מאשר להניח שלא היתה פורצת אלמלא אירועים אלו.

20. בהתייחס למאמרים שצירף ד"ר קנובלר לחווה"ד: ד"ר קנובלר הביא ראשית את מאמרם של קנובלר ואחרים משנת 2000, על מנת לתמוך בדעתו כי הפרעה פסיכוטית נוטה להיווצר אצל "פרטים פגיעים" בשל מצבים או אירועים סטרסוגניים. את מסקנתם זו מבססים המחברים על הממצא כי האשפוז הפסיכיאטרי של חיילים אירע יותר בשנה הראשונה לשירות מאשר בשלישית, כאשר לטענתם, תחילתו של השירות הצבאי היא תקופה סטרסוגנית יותר מאשר המשך או סיום השירות, מה שתומך, לדעת המחברים, בכך שפריצתה של מחלה פסיכוטית נובעת ממצב של סטרסוגני.

אולם, בחינתו של מאמר זה, מעלה בעיות מתודולוגיות משמעותיות בהן גודל הקבוצה, אופי קבוצת הביקורת ועוד. בעיות מתודולוגיות אלה מעוררות ספק אם אפשר לסמוך על הממצאים המתוארים במאמר. יתר על כן, המסקנה של המחברים מממצא זה הינה השערתית ביותר. כלומר יכולות להיות סיבות אחרות לממצא זה. על כן, אין המומחה סבור כי ניתן להסיק ממאמר זה כי מצבי דחק בבגרות נוטים להביא לפריצתה של הפרעה פסיכוטית ממשפחת ההפרעות הסכיזופרניות. מה עוד שבמקרה הנדון כאן, פרצה המחלה הפסיכוטית בשנה השלישית לשירות, לקראת סופו של השירות.

המאמר השני שהביא ד"ר קנובלר, מאמר של וייזר וחבריו משנת 2001, מצביע על קשר בין תחלואה נפשית לא פסיכוטית בגיל ההתבגרות לבין פריצת מחלה פסיכוטית בהמשך. נמצא כי הסיכוי למתבגר שקיבל אבחנה נפשית (במסגרת אבחון מלש"ב), שאינה מחלה פסיכוטית ואינה דכאון מג'ורי, לפתח מחלה פסיכוטית בהמשך (במהלך 4-8 שנים), גבוה משמעותית מהסיכוי של מלש"בים שלא אובחנו כסובלים מתחלואה נפשית. ממצא זה מצביע על כי תחלואה נפשית לא פסיכוטית בגיל ההתבגרות (כגון אצל המערער) היא גורם סיכון לפריצת מחלה פסיכוטית בהמשך. אולם אין בממצאי מאמר זה כל תמיכה לכך שגורמי דחק אחראים לפריצת המחלה הפסיכוטית. יתר על כן, על פי מחקר זה, הרוב הגדול (99%) של הסובלים מהפרעות נפשיות לא פסיכוטיות קודם לגיוסם, לא פיתחו הפרעה פסיכוטית בתקופת המחקר, כך שלא ניתן לייחס לתחלואה נפשית לא פסיכוטית מעמד של מבשרת התפתחות תהליך פסיכוטי.

דיון

21. אם נסכם חווה"ד של מומחה הוועדה, הרי לשיטתו:

א. האבחנה הנכונה של הפגימה הנפשית היא סכיזופרניה.

ב. אין כיום אסכולה רפואית (להבדיל מדעות של מומחים מסוימים) הקובעים קשר סיבתי אפשרי בין אירועי דחק לבין התפרצות הסכיזופרניה.

ג. תחלואה נפשית לא פסיכוטית בגיל ההתבגרות, כמו שהייתה למערער, עשויה להיחשב כמגבירת סיכון לפריצת מחלה פסיכוטית בהמשך, גם אם אין הכרח בדבר. גורם סיכון נוסף שמתקיים במקרה של המערער הנו הגורם התורשתי, בשל סכיזופרניה ידועה במשפחה אצל דודו.

ד. אם נתייחס לשאלת הסיבתיות לשירות, לא ברמת האסכולה הרפואית, אלא ברמת הקונקרטיזציה של נסיבות המקרה, הרי שגורמי הדחק הנטענים על ידי המערער בשירותו (דחיה על ידי בחורה, טיפול משמעתי בשל הופעה מרושלת, לרבות הלחץ הקשור לתפקידו כחובש, הינם רגילים בחיי כל אדם ואינם מועמדים לשמש כגורמים לפרוץ המחלה. סביר יותר שהמחלה הייתה פורצת גם בלא האירועים בשירותו.

ה. בענין אחרון זה מעירה הועדה כי מבחינת הסיבתיות המשפטית, אם ניתן לקשור רפואית בין פרוץ מחלה לבין תנאי השירות ביחס למחלה קונסטיטוציונלית, הרי אין בעובדה כי יש אפשרות כי היתה מתפרצת בהמשך ממילא בשלב לא ידוע, כדי לגרוע מן הקשר הסיבתי המשפטי (רע"א 8077/96 פרשת קריספיל); ע"א 472/89 (פרשת רוט). זאת באם מתקיים במצטבר גם היסוד האובייקטיבי שהדרישה להתקיימותו נוספה בפרשת אביאן (דנ"א 5343/00).

אולם, מחווה"ד, מן התשובות ומחקירת המומחה ברור שלא לכך הייתה כוונתו, אלא שהכף נוטה בבירור לכך שאין קשר רפואי לא ברמת האסכולה ואף לא בנסיבות המקרה (אפילו היינו מניחים שיש קשר סיבתי אפשרי בין אירועי דחק לבין פרוץ סכיזופרניה), בין הגורמים להם נטען במקרה זה כגורמי דחק, לבין פרוץ המחלה. וכי המחלה התפרצה במהלך השירות, אך לא עקב השירות – בפן הרפואי. זו כבר שאלה של הערכת משקלם ועוצמתם של גורמי הדחק הנטענים, והיא רלבנטית הן לשאלת הקשר הסיבתי הרפואי והן כאמור להתקיימות היסוד האובייקטיבי.

22. כאמור, השיב המומחה אף לשאלות הבהרה שנשאל. נציין בקצרה העיקר: המומחה אישר כי נפילת טילים ופגזי מרגמה יכולים להיות גורמי דחק, אך אינם כאלה בהכרח (כלומר, הדבר תלוי בתגובת כל אדם שיכולה להיות נבדלת – הערת הועדה). על פי דיווח הנבדק, וכנזכר בעמ' 4 לחווה"ד, לא אלו היו גורמי הדחק שהפריעו לו. מצידנו נעיר שאכן, מעיון בתצהיר התובע, לא נזכר סטרס הקשור בשירות הצבאי ועניינו שירות בסמיכות למקום נפילת טילים או כל ענין הקשור בנפילת טילים ופגזים: בסע' 36 צוין כי כשהגיע לבקו"ם לשיבוץ לאחר שהועלה הפרופיל שלו ל- 64 לבקשתו, הוצע לו לשרת באילת או בבסיס אוגדת עזה, והוא בחר באפשרות האחרונה, שערב מבצע "עופרת יצוקה" היתה הזירה הקרבית ביותר. אולם צוינו הדברים לא בהקשר של לחץ מנפילות בסמיכות למקום השירות, אלא כדי להמחיש המוטיבציה של המערער לשרת, מוטיבציה שאיננו מטילים בה ספק. יש בהקשר זה גם חשיבות רבה להתרשמותו הבלתי אמצעית של המומחה מן המערער, באנאמנזה שנטל (ראה להלן); שכן יש למומחה יתרון בהערכת תגובות המערער בבדיקה, והערכת גרסתו ביחס לאירועי דחק אלו או אחרים (ומה ניתן להתרשם שנמסר רק בתורת נתון רקע, ולא בתורת גורם דחק, ולו ברמה הסובייקטיבית).

המומחה השיב (תשובה י"ג) כי גם הטיפול במסתננים ירויים, לא תואר ע"י המערער כגורם דחק.

המומחה השיב כי תסכול של חיילים ותיקים, כתוצאה מכך שנדרשים הם לבצע תורנויות שונות בשירות סדיר – הנו אכן דבר נפוץ; היינו, אין כאן דבר חריג. ביחס להתעללות מצד רס"ר משמעת – זו יכולה להוות גורם דחק; אך במקרה זה תיאר המערער כי רס"ר המשמעת דרש שיחליף כומתה לזו התואמת את צבע היחידה והעניש אותו בעבודת ניקיון של ניקוי גג, בשל התרשלות בהופעה. זו התנהלות שאינה נדירה ביחס שבין חיילים לבין נגדי משמעת בצבא, וכשלעצמה אינה הולמת את המושג "התעללות". לא נוכל אלא להצטרף לעמדה זו. המלה "התעללות" כבר מקפלת בתוכה גם משמעות סמויה או הנחה מובלעת בדבר מדרג ההתנהגות שנתפסה פוגענית בחוויה הסובייקטיבית. אין ספק כי המערער לא חווה נחת מכך שרס"ר המשמעת גער בו על הופעתו ושלח אותו כאמצעי משמעתי לנקות את גג השירותים; אולם מכאן ועד התעללות – רחוקה הדרך. וזאת אפילו היינו מניחים שהגערה לוותה בהרמת קול.

המומחה השיב שעונשים מסוג זה בשל התרשלות בהופעה, הנפוצים בצבא, יכול ויעוררו דחק; אך עפ"י דיווחו של המערער, ההחמרה במצבו הנפשי (תסמיני דכדוך) תוארה בקשר לגורם דחק שאינו קשור בשירות – סיום קשר זוגי שלא לרצונו. לבד מזאת, דרישות משמעת או עונש של ניקיון גג בשל הפרת משמעת, אומנם ייחודיים לשירות הצבאי, אך הם נפוצים בשירות ובד"כ לא עולים כדי גורם דחק קשה. זאת ועוד, שכיח לפגוש חוויות דומות במסגרות חיים אחרות.

המומחה אישר כי הפער בין המוטיבציה של המערער לשירות ביחידה לוחמת לבין שירותו במרפאה אוגדתית, יש להניח שיעורר תסכול, כפי שעורר במערער. אולם תסכול כזה בשל פער בין ציפיות לבין התפקיד בפועל, אף הוא אינו תופעה נדירה בקרב אנשים.

23. בחקירה לא חל שינוי בעמדת המומחה, ולא נוכל לקבוע כי יש עילה להתערב במסקנותיו בפן הרפואי. חוו"ד המומחה הנה ראיה בין כלל הראיות, אולם מומחה מטעם הוועדה נחשב כידה הארוכה, ולא על נקלה תבוא התערבות במסקנותיו הרפואיות, ובעניינים בהם קנוי לו יתרון המומחיות והניסיון בהערכה קלינית של תגובות בבדיקה בלתי אמצעית. כדי שתבוא התערבות נדרשת סיבה טובה – ולאחר הצלבה בין חווה"ד לחומר הראיות - זו לא נמצאה לנו. עיין למשל ע"א 402/85 מרקוביץ נ' עיריית ראשון לציון; ע"א 2160/90 רז נ' לאץ; ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה נ' רבי; ע"א3056/99 שטרן נ' מרכז רפואי שיבא. לא ניתן לומר כי המסקנות אינן סבירות (נהפוך הוא), או כי נפלה פרכה ברורה שבהגיון, או כי התשתית העובדתית שהניח המומחה נמצאה שגויה וכיוצ"ב. המסקנות במקרה דנן במה שקשור לאי קיום אסכולה מקלה הנן מסקנות רפואיות הנסמכות על הערכת המומחה ביחס לגוף המחקר הרפואי העדכני (מבין השיטין של חקירתו ניתן היה להתרשם כי הוא סבור שכיום, מבחינת התקדמות המחקר הרפואי, נחלשה יותר האפשרות להכיר בקשר האפשרי שבין דחק להתפרצות סכיזופרניה, בוודאי שברמת האסכולה – ראה עמ' 12 למטה).

המומחה הודה במגבלות הידע הרפואי, כאשר עפ"י גוף המחקר הקיים כיום, דחק באדם הבוגר אינו מהווה גורם סיכון לפרוץ סכיזופרניה, ויכול שבעוד שנים יחול שינוי מחקרי שימחיש שלא כך פני הדברים. אולם, עניין עקרוני זה נכון לעוד קשת רחבה של מקרים בהם נבחנת שאלה של סיבתיות רפואית, וברור שאין בו כדי להועיל. ביהמ"ש בודק קיומה של אסכולה רפואית עפ"י גוף הידע הרפואי הקיים, נכון למועד כתיבת פסה"ד.

24. עם זאת הודה המומחה (עמ' 7 לפרוטוקול), כי יכול להיות גם קשר רופף יותר, שאינו קשר מחמיר אפידמיולוגי מחקרי, או קשר עובדתי מובהק על פניו; אלא, קשר שיכול להיות מוערך באופן אינדוקטיבי, אך צריך להסתמך על עובדות עם בסיס מחקרי כלשהו. בכך אין כדי לומר אלא שכקביעת ההלכה, יהיו מקרים בהם, חרף העובדה שלא הומחש קיומה של אסכולה רפואית התומכת בסיבתיות (להבדיל מדעות של מומחים), עדיין יכול הנכה לנסות ולהוכיח קשר סיבתי בנסיבות המקרה הקונקרטי. נטל הבאת הראיות (הנטל המשני) אינו עובר על קצין התגמולים במקרים שכאלה להפריך הקשר (להבדיל ממקרה שבו הוכח קיומה של אסכולה תומכת בסיבתיות, ושל הנסיבות שמקימות תחולתה). נותר הוא על הנכה בצמידות לנטל השכנוע הרובץ עליו, וברור שאין די בכל אפשרות תיאורטית על מנת שייקבע הקשר הסיבתי. ראה רע"א 2027/94 בפרשת קליג', פס' 10 של פסה"ד. עם זאת, כפי שנקבע בפרשת קליג' ובמקרים נוספים – מידת השכנוע הנדרשת הנה ברמה של "מתקבל מאד על הדעת".

25. המומחה שב ואישר (בעמ' 10- 11 לפרוטוקול) כי עמדתו הנה כי דחק נפשי לבדו בלא גורמים נוספים – אינו בבחינת גורם סיכון לפרוץ סכיזופרניה, עפ"י הספרות הרפואית המקובלת. כלומר, שאין אסכולה רפואית התומכת בדחק כגורם סיבתי שבאפשר לסכיזופרניה; אלא, שכפי שבואר וכעולה הן מחווה"ד והן מהתשובות לחקירה, המומחה לא הסתפק בכך ובדק גם את אפשרות הסיבתיות במבחן אינדוקטיבי (היינו, בנסיבות המקרה).

יצוין כי המומחה הודה בחקירה כי סטרס יכול שישמש גורם רפואי להחמרה – אך לשיטתו אין אסכולה (להבדיל מדעות) המכירה בסטרס כגורם לפריצת סכיזופרניה (נזכיר כי בתיק זה אין שאלה של החמרה, שכן המערער, גם אם סבל מגורמי סיכון, לא סבל מסכיזופרניה עד להתפרצות המחלה כמה חודשים לפני שחרורו).

כפי שציין גם בחוות דעתו, שלל המומחה גם בחקירה את תקפות המאמר של מומחה המערער ככזו שמאפשרת לבסס קשר סיבתי בין דחק לסכיזופרניה – ברמת האסכולה. המומחה ציין כאמור כי עמדתו בעניין האסכולה נסמכת גם על התעדכנות גוף הידע הרפואי המדעי (עמ' 12 למטה) – כאשר הלכת אביאן ניתנה בתחילת שנות האלפיים.

26. אם נתייחס אפוא לחלופה של הוכחת הקשר הסיבתי בנסיבות המקרה אף באין אסכולה מקלה, הרי שהמומחה אישר שאכן למערער הייתה רמת ציפיות ודרישה גבוהה מאוד מעצמו. הדבר גם מתיישב עם דברים שנמסרו אח"כ – הרצון הגדול להצליח, וכאשר אינו מצליח, תחושה של פגיעה. המומחה נטה לשלול שהמלחמה של המערער לחזור ולשרת ביחידה קרבית, נבעה ממוטיבציה ערכית נטו. להתרשמותו מדובר כאמור במעין דפוס של הישגיות אצל המערער, כאשר מה שהפריע למערער היו הקשיים בהם נתקל; והדבר עורר בו מוטיבציה להצליח לאור ציפיותיו מעצמו, ודחק בשל העובדה שהוסט לאחור. אולם אין בדברים כדי להעלות או להוריד. אנו מקבלים שהמערער סבל מתחושה של תסכול כאשר הורד הפרופיל שלו והוא שאף לשרת שירות קרבי: בין אם מדובר בערכיות בשל המוטיבציה לשרת ולתרום בשירות קרבי, ובין אם מדובר בתחושה של פגיעה עצמית בהישגיות.

אנו מוכנים כאמור לקבל כי המערער היה חדור מוטיבציה. אך כך או אחרת, תחושה של תסכול מעין זו אינה שונה (בפן הסיבתיות המשפטית והיסוד האובייקטיבי) מאי השלמה או תסכול מתפקיד או הצבה. תסכולים מעין אלה לא הוכרו בפסיקה כמקיימים את היסוד האובייקטיבי. הד לדבר נמצא אף בדברי המומחה בחקירה (עמ' 17 למטה), כאשר ציין שלהציב מישהו במקום בו אינו רוצה להיות, הנו דבר שיכול לקרות לאנשים גם במקומות אחרים, באזרחות; וגם שם המשמעות של הסטרס דומה לזו שתהא נודעת לדברים בצבא (כלומר, לחוסר שביעות רצון מתפקיד או מקום שירות).

עם זאת רלבנטיים הדברים כמובן לא רק לשאלת התקיימות היסוד האובייקטיבי, אלא גם כאשר באים ושוקלים הסיבתיות הרפואית, ובהקשר זה נאמרו על ידי המומחה: שכן ככל שמדובר בגורם דחק שמשקלו נחזה להיות לא גבוה, נחלשת האפשרות לקשר סיבתי רפואי, ולו במידת הוכחה של "מתקבל מאד על הדעת".

27. המומחה שב ועומת עם תיאורו של המערער, כי נתקל במסתננים סודנים שנפגעו מפגיעות טראומה קשות, וחזר על כך כי מפיו של המערער לא תוארו הדברים כחוויה טראומתית; מה שהכעיס אותו הנה העובדה שאחרים ניסו להתחמק ממטלות אותה תקופה.

מקובלת עלינו תשובת המומחה כי צפייה באנשים ירויים או שנפגעו קשה, כן יכולה להעלות כדי אירוע דחק (לשיטתנו – אף כזה שמספק בבירור היסוד האובייקטיבי); אולם, כדי שייחשב הדבר כאירוע דחק בפועל לא די שיהיה מדובר באירוע בעל עוצמה של ממש, אלא נדרש שיותיר חותם סטרסוגני בנפשו של מי שנחשף אליו (עמ' 16 למעלה). התרשמותו של המומחה מן המערער ומאופי מסירת הדברים על ידו בבדיקה, הייתה כי חווית המפגש והטיפול במסתננים הפצועים לא נתפשה בתודעתו הסובייקטיבית כאירוע דחק.

בתשובה לשאלה שנשאל בהקשר זה (בעמ' 16 לפרוטוקול), ציין המומחה כי דווקא אירוע שתיאר הנבדק בצורה משמעותית בבדיקה – הפרידה מהחברה – לא תואר כלל בתצהירו (שמא אין תמה בדבר שכן אין הוא קשור לשירות הצבאי – הערת הועדה), ולכן, כפי שציין קודם, לא מסתפק המומחה בתצהיר, והעיקר הוא האנמנזה.

28. בהמשך חקירתו, ביאר המומחה את הצורך להיות רגיש לאבחנה שבין רגישות (היינו, גורמי סיכון ההופכים אדם לפגיע יותר, ללקות במחלת הסכיזופרניה), ובין פרודרום (כלומר, סימנים מקדימים המבטאים כבר התבטאות מוקדמת של המחלה. אלא, שלא אחת קשה לאבחן המחלה בשלב זה; כאשר הסכיזופרניה הנה מחלה נוירו-התפתחותית שיכולה לעבור שלבים).

29. לגבי האירוע שכן ייחס לו המערער חשיבות גדולה בתודעתו, שרס"ר משמעת צעק עליו וחייב אותו לנקות את גג השירותים בשל הופעה מרושלת, אישר המומחה כי בתודעתו של המערער יכול שנתפש הדבר כהשפלה, אך להתרשמותו של המומחה – אין מדובר בהשפלה גדולה.

גם אם נייחס למערער תחושה סובייקטיבית של עלבון עמוק וצורב, לא פרופורציונלי, ותחושה של השפלה, כתולדת האירוע הפעוט – אירוע זה בפריזמה אובייקטיבית הנו אירוע לא חריג, ודאי לא בעוצמתו, המאפיין את השירות כמסגרת היררכית, השומרת על תנאיי משמעת והקפדה על הופעה, ואין בו כדי לחצות את הרף של היסוד האובייקטיבי כאירוע שנדרש שיהיה אירוע לא טריוויאלי.

"..אירוע טריוויאלי שאירע לחייל תוך כדי שירותו, לא נכיר בו כגורם לפריצתה של מחלה קונסטיטוציונלית. הקשר הסיבתי לשירות בצבא – באשר שירות בצבא הוא – חייב שיהא בעל עוצמה מינימלית עד שנכיר בו כגורם לפריצתה של מחלה קונסטיטוציונלית. לעניין אפיונם של האירועים הטריוויאליים – אם תרצו: אירועי-שיגרה – אינני רואה מנוס מהשוואה בין חיי הצבא לבין החיים האזרחיים. ההלכה עמדה על השוואה זו לא אחת – ראו המובאות שהבאנו למעלה – ודומני כי יש בה באותה השוואה כדי לספק לנו כלי-מלאכה נאות – אכן, לא כלי בלבדי, אף לא בהכרח כלי מכריע – לבחינתו של הקשר הסיבתי. פירוש הדברים הוא זה: אם הייתה המחלה פורצת בכל מקרה – גם בחיים האזרחיים – יישלל קיומו של קשר סיבתי לשירות בצבא" : סע' 39 לפסה"ד בפרשת אביאן (דנ"א 5343/00).

ובפסקה 40 לאותו פסק דין נאמר :

"...לשון אחר, המבחן לקיומו של קשר סיבתי-משפטי בין מחלה שפרצה בעת השירות לבין השירות תולה עצמה במבחן משולב סובייקטיבי-אובייקטיבי. לא אך גולגולתו הדקה – שמא נאמר: הדקה-מכל-דקה – של החייל תכריע בנושא הקשר הסיבתי. תנאי מוקדם הוא שיחבור אל המבחן הסובייקטיבי מבחן אובייקטיבי אף-הוא, דהיינו: מבחן התולה עצמו באירוע חיצוני שאירע לחייל או ב"מצב" חיצוני לחייל, ואשר בעקבות אחד מהם פרצה בגופו המחלה הקונסטיטוציונלית. ואולם לא כל אירוע חיצוני "אובייקטיבי" די יהא בו. צורך מוּבנֶה הוא במאטריה שאותו אירוע תהא בו ממשות, שלא יהא זה אירוע טריוויאלי, שלא יהא אך קשר רופף בינו לבין פרוץ המחלה. השאלה אימתי נסווג אירוע כטריוויאלי ואימתי נסווג אירוע כיוצר קשר סיבתי, שאלה היא הנתונה להכרעה בכל מקרה ומקרה על-פי נסיבותיו. שיקול-הדעת המוקנה לבית-משפט שיקול-דעת רחב הוא. "

30. בהלכת פאר (רע"א 8138/07) בואר כי מבחן ההשוואה לחיי האזרחות רלבנטי לסוג המקרים השלישי שתואר בהלכת אביאן (סוג מקרים ראשון – בו המיוחדות שבשירות הצבאי היא שהביאה לפגיעה, כמו פגיעה במהלך סדרת אימונים קשה או שירות במקומות רוויי מתח; סוג מקרים שני – בו הפגיעה אינה כורכת עצמה במיוחדות שבשירות הצבאי ככזה אולם נובעת היא ממנו בנסיבותיה, במובן זה שהיתה כרוכה באירועים חריגים; הסוג השלישי בו פורצת מחלה קוסנטיטוציונלית בלא קשר למיוחדות שבשירות הצבאי ככזה, ואף באין אירוע חריג). מכל מקום, יש לומר כי גם הסיווג לאחד מטיפוסי המקרים הנו לא אחת פרי של קביעות עובדתיות. המקרה הראשון בוודאי שאינו מתקיים בענייננו שכן לקביעתנו, הנסמכת אף על התרשמותו של המומחה מן המערער בבדיקה, השירות באוגדת עזה לא היה רווי מתחים מבחינתו הסובייקטיבית של המערער, ושירותו לא היה שירות קרבי. זאת להבדיל ממקרה אחר בו דנו, ואליו הפנה ב"כ המערער - בו כן קיבלנו שמדובר היה בתקופת שירות קרבי רווי מתח ובתוספת אחריות פיקודית "שהונחתה" על החייל באותו מקרה, ושלא היה ערוך לה (ע"נ 15146-08-09). איננו מבקשים לטעון כי רק שירות קרבי עשוי לאפיין תקופת רוויית מתחים ודחק נפשי ממשי הקשור בשירות הצבאי ככזה.

אנו כן סבורים כי לא ניתן לאפיין כך שירותו של המערער במקרה שבפנינו. אותה ענישה משמעתית על ידי הרס"ר ששלח אותו לנקות הגג בוודאי שאינה שייכת לסוג המקרים הראשון.

אנו מסווגים המקרה כנכנס לסוג המקרים השלישי שכן אותו אירוע עם רס"ר המשמעת גם אינו חריג בשום אופן בנסיבותיו. מאפיין הוא שגרת השירות הצבאי. אולם גם לו סיווגנו אותו לסוג המקרים השני – עדיין לא מתקיימת הדרישה שמדובר יהא באירוע בעל עוצמה מינימאלית, שאינו טריוויאלי. וכאן אין מספיקה תחושתו הסובייקטיבית של המערער, שכן אחרת רוקנו מכל תוכן דרישת היסוד האובייקטיבי ככזה. לא אחת מפנים מערערים לנסיבות הקונקרטיות של תנאי השירות שהיו בפרשת אביאן עצמה, על מנת להמחיש שדרישת היסוד האובייקטיבי אינה מחמירה (כך עשה אף ב"כ המערער כאן, בסע' 34 לסיכומיו). אולם אין לשכוח כי ביהמ"ש העליון בהלכת אביאן ביקש לשמר שיקול דעת רחב לערכאות המבררות, לצקת תוכן בדרישת היסוד האובייקטיבי ממקרה למקרה; ואף ראה לציין, כי גם תוצאה אחרת, כזו הדוחה התביעה להכרת זכות לאור אופי השירות, יכולה היתה להתקבל באותו מקרה (ראה הפסקה הראשונה לסע' 45 בפסק דינו של השופט חשין). בהתאמה, ולאורך השנים, היו לא מקרה אחד ולא שניים בהם תנאי השירות להם נטען כגורם לפגימה היו מאומצים יותר מאלו שהיו בפרשת אביאן עצמה, ועדיין נקבע שלא מתקיים היסוד האובייקטיבי. כל מקרה והניואנסים שלו, כל מקרה לגופו.

31. לא ניתן להמשיל אותו אירוע עם רס"ר המשמעת לויכוח טעון עם מפקד, המשפיע על שגרת יומו של החייל הכפוף לו. וגם ויכוח טעון עם מפקד שעוצמתו בפריזמה אובייקטיבית גדולה בהרבה מאותו אירוע של רס"ר המשמעת – נקבע בהלכה שאינו ממלא אחר היסוד האובייקטיבי הנדרש: עיין ברע"א 6270/98 (פרשת פוטשניק – ניתן לאחר הלכת אביאן). באותו מקרה תוארו העובדות כך (הדגשה לא במקור):

"המערער 1 (להלן – המערער) שירת במשטרה מאז יום 3.5.1970. הוא שימש בשנת 1989 כקצין פיקוח ענף תנועה במרחב הנגב. ביום 6.4.1989 הוצא מכתב על-ידי ראש לשכת התנועה במרחב הנגב, ובו צוין כי על-פי הוראות פיקוד המרחב, רכב משטרתי יחנה – עם תום העבודה – רק במתקן משטרתי, וכנגד המפר הוראה זו יינקטו צעדים משמעתיים. ביום 10.4.1989, בעקבות מכתב זה, התקשר סממ"ר הנגב אל המערער לביתו והורה לו חד-משמעית שיחזיר מיידית את הרכב ושלא ייקח עוד את הרכב המשטרתי לביתו. אין חולק כי עם קבלת הוראה זו הגיב המערער בצורה קשה מאוד וסוערת. הוא קיים בו ביום שיחות נוקבות וקשות עם הממונים עליו. הוא החל להרגיש ברע, הגיע לביתו נסער ונרגש ולא עצם עין באותו הלילה. הוא החל לסבול מכאבים בחזה שהלכו וגברו. לפנות בוקר הובל לבית החולים, שם אושפז עקב התקף לב. הוא אובחן כסובל ממחלת לב איסכמית, ובהמשך (ביום 1.1.1990) שוחרר מן המשטרה."

היינו גם עימות טעון בהרבה עם הממונים בארגון ההירארכי וגם דרישת סמיכות זמנים. ועדיין נדחתה התביעה להכרת זכות בפסק דינו של הנשיא ברק, שקבע כי ניתן לקבל באותו מקרה שמתקיימת גרימה סובייקטיבית-רפואית, אולם לא מתקיים היסוד האובייקטיבי.

"כדבר שבשגרה, בכל מקום עבודה בעל מבנה היררכי ניתנות הוראות לעובדים בארגון, לעתים תוך עימותים ומאבקי כוח. מאפיין זה אינו ייחודי – בהיעדר נסיבות אחרות שלא הובאו בפנינו – לשירות בצבא או במשטרה (וראו והשוו לדוגמאות המובאות בפסק-הדין בעניין אביאן [1], בעמ' 762-761). במובן זה, ועל-פי התשתית העובדתית שנקבעה על-ידי בית-המשפט המחוזי, ובה אין אנו מוצאים מקום להתערב, אין כל מיוחדות וייחודיות בתנאי שירותו של המערער שהובילו – אובייקטיבית – לפריצת המחלה. אין מדובר באירוע "צבאי" או "משטרתי", אלא באירוע שהקשר בינו לבין השירות הצבאי או המשטרתי – ככזה – הוא רופף." (פס' 8, שם).

32. ושוב – כרגיל במקרים אלה, אין מדובר בקביעה גורפת. יהיו אכן מקרים בהם עימות או ויכוח טעון עם בעל מרות בארגון הירארכי יהא כה חריג בשל נסיבות ספציפיות, שיהא מוצדק להכיר שמתקיים היסוד האובייקטיבי. בין אם מדובר בסוג המקרים השני ובין אם מדובר בסוג המקרים השלישי על פי הסיווג בהלכת אביאן. כך עשינו אף אנו (למשל: ע"נ 381-07).

33. אם נסכם:

א. לא הומחש קיומה של אסכולה מקלה התומכת בדחק כבעל פוטנציאל לגרום לפריצת סכיזופרניה.

ב. שירותו של המערער לא היה במקום רווי מתחים – ולו מבחינתו הסובייקטיבית.

ג. ביחס לשאלת הגרימה בנסיבות המקרה, אף בהיעדר אסכולה מקלה, לא היה אירוע או אירועים חריגים בשירות שהם בעלי פוטנציאל סטרסוגני ממשי, שיוכלו להיות מועמדים סבירים לשמש כטריגר לפרוץ המחלה. כך בפן הרפואי.

ד. בכל מקרה, היסוד האובייקטיבי לא מתקיים.

ה. המסקנה היא כי התממשו במערער גורמי סיכון שהביאו לפרוץ מחלתו במהלך השירות, אך בלי קשר לתנאי השירות. הקשר הסיבתי לא הומחש ולו ברמה של "מתקבל מאד על הדעת". לטעמנו זו היתה התוצאה אף לו הומחש קיומה של אסכולה מקלה הקושרת בין סטרס לפרוץ המחלה, בבחינת אפשרות קבילה (נזכיר שגם אז יכול המשיב לנסות להמחיש שבנסיבות המקרה אין קשר סיבתי. ולא מדובר במקרה בו נותרו כפות המאזניים מעויינות).

34. אנו דוחים אפוא הערעור. נאחל בריאות למערער.

ניתן היום, ב' סיוון תשע"ו, 08 יוני 2016, בהעדר הצדדים.