המנוחה עוזיאל כוכבה ז"ל נפטרה והיא בת 52 שנים בלבד.

התביעה שלפניי היא תביעת בני משפחת המנוחה, לפיצוי בגין גרימת מותה של המנוחה. בתביעה נטען כי המנוחה נפטרה עקב החלטה רשלנית ושגויה לבצע בה ניתוח מיותר, גם בהתחשב בעברה הרפואי שהיה בו כדי להגדיל את הסיכון לסיבוכים שיביאו למותה. בנוסף, התביעה היא לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה בכך שלא נמסר למנוחה מידע בדבר חלופות אפשריות לטיפול, שעל כן נמנעה ממנה האפשרות להחליט על פי שיקול דעתה אם לבצע את הניתוח.

רקע ועובדות שאינן במחלוקת

1. המנוחה כוכבה עוזיאל ז"ל ילידת 17.1.54 (להלן: "המנוחה").
2. למנוחה היה עבר רפואי משמעותי עוד קודם לאירועים נושא הדיון. המנוחה סבלה ממחלת לב איסכמית. בשנת 2003 בהיותה בת 49 לקתה המנוחה באוטם בשריר הלב, וביום 8.6.03 עברה צנתור עקב כאבים תעוקתיים ומיפוי לב שהדגים איסכמיה, הוכנס תומך אחד ובוצעה הרחבה של העורקים הכליליים. לאחר מכן עברה המנוחה שני צנתורים נוספים (ביום 3.2.05 עקב כאבים מתמשכים בחזה משך חודשיים לאחר מאמץ, וביום 27.9.05 לאחר שביום 5.9.05 אושפזה עקב כאבים בחזה מזה חודשיים ושינויים בא.ק.ג.). בנוסף סבלה המנוחה מיתר לחץ דם עם פגיעה בעיניים, סוכרת, רמות שומנים מוגברות בדם , תת פעילות של בלוטת התריס ופסוריאזיס. כמו כן במאי 1999 סבלה המנוחה משבר מרוסק של האפיקונדיל המדיאלי ושבר קטן של הקונדיל הלטרלי.
3. ביום 10.12.05 הופנתה המנוחה לבית חולים אסף הרופא עקב דימום רקטאלי ותלונות על כאבי בטן תחתונה.
4. ביום 12.12.05 נערכה למנוחה בדיקת קולונוסקופיה שהדגימה, במרחק 45 ס"מ מפי הטבעת, תהליך היקפי מיצר חלל, מכויב, מדמם במגע שלא אִפשר מעבר האנדוסקופ. נלקחו ביופסיות ואלה הדגימו דלקת עם קטע שהכיל קבוצות של בלוטות בעלות אטיפיה. בממצאים נרשם "אין עדות משכנעת לסרטן ממוקם או חודרני בחומר זה" (עמ' 242 מוצגי נתבעת) (להלן: "הבדיקה הראשונה").
5. CT בטן מיום 14.12.05 הדגים עיבוי דיפוזי של דופן הסיגמואיד בנוסף נצפו נגעים ליטיים בעצמות.
6. ביום 16.12.05 שוחררה המנוחה ובהמלצות הרופא המטפל הומלץ על תור לניתוח. ביום 5.1.05 בוצעה קולונוסקופיה חוזרת (להלן: "הבדיקה השנייה"). המעי הגס נסקר עד גובה 50 ס"מ ובגובה זה נמצא תהליך תופס מקום מכוייב ומדמם בקלות שלא מאפשר מעבר (מסמך 208 במוצגי הנתבעים). נלקחו ביופסיות. בדיקה זו הדגימה ממצאים דומים לבדיקה הראשונה, בביופסיות שנלקחו בבדיקה השנייה נצפו ממצאים דלקתיים ללא הוכחה של ממאירות. האבחנה שנרשמה: malignant neoplasm of sigmoid colon. על כן הופנתה המנוחה לניתוח.
7. במיפוי עצמות מיום 21.12.05 לא נצפה ממצא פתולוגי.
8. לפני הניתוח נבדקה המנוחה על ידי קרדיולוג שקבע כי לאור מצבה הקרדיאלי הסיכון הניתוחי הוא בינוני (moderate risk) וכי "אין צורך בבירור נוסף" (מסמכים 125 ו-234 במוצגי הנתבעים).
9. ביום 17.1.06 התקבלה המנוחה לאשפוז לפני ניתוח וביום 19.1.06 עברה המנוחה ניתוח סקירה בטני, ובמישוש לא נמצא ממצא פתולוגי. בוצעה קולונוסקופיה תוך ניתוחית שהייתה תקינה לכן הוחלט לסיים את הניתוח. במהלך הניתוח סבלה המנוחה מפרפור פרוזדורים שטופלו במכות חשמל ותרופות. לאחר ההתאוששות הוחזרה המנוחה למחלקה הכירורגית למעקב, ומשם הועברה למחלקה הפנימית עקב פרפור הפרוזדורים. לאחר הניתוח סבלה המנוחה מגודש ריאתי, מלחצים בקדמת החזה מלווים בקוצר נשימה ומפרפור פרוזדורים.
10. ביום 30.1.06 שוחררה המנוחה לביתה.
11. לאחר שחרורה ביקרה המנוחה בקופת החולים שלוש פעמים:

ביום 31.1.06 - סיבת הביקור, בין היתר, חולשה. בבדיקה: לב: קולות לב סדירים, ללא אוושות, ללא חריקות. ריאה: כניסת אוויר שווה ותקינה, נשימה בועית, ללא צפצופים, ללא חרחורים, ללא חריקות.

ביום 5.2.06 – סיבת הביקור , מידי פעם לחץ בקדמת החזה בלי קשר למאמץ. בבדיקה לב וריאה אותם ממצאים כמובא לעיל.

ביום 14.2.06, סיבת הביקור שיעול לח עם ליחה מעטה, בלב ובריאה אותם ממצאים תקינים כמו בבדיקות הקודמות.

1. ביום 25.2.06 הגיעה המנוחה למיון כשהיא מונשמת, ללא דופק ושם נקבע מותה.

השאלות הדורשות הכרעה

1. א. האם הוכח קשר סיבתי בין הניתוח לבין הפטירה.

ב. אם כן, האם ההחלטה על ביצוע הניתוח הייתה רשלנית.

ג. ככל שהוכח קשר סיבתי בין הניתוח למוות, האם הוכח כי הופרה חובת הגילוי ושאילו ידעה המנוחה את כל הפרטים לא הייתה מסכימה לעבור את הניתוח.

ד. אם לא הוכח קשר סיבתי בין הניתוח למוות, האם הייתה פגיעה באוטונומיה של המנוחה בהפרת חובת הגילוי כלפיה, באופן שהסכמתה לניתוח לא הייתה הסכמה מדעת.

להלן אדון בשאלות הדורשות הכרעה לפי סידרן ולפי הדרוש.

האם הוכח קשר סיבתי בין הניתוח לפטירה.

1. מטעם התובעים הוגשה "חוות דעת ראשונית" של ד"ר לוריה מומחה לרפואה פנימית וגסטרואנטרולוגיה שבה חסרים קורות החיים של המומחה וכן המסמכים שעמדו לפניו. בדיון ביום 19.3.12 הסכימו הצדדים כי חוות דעת מלאה תוגש בהמשך. חוות דעת כזו לא הוגשה. מאחר שהנתבעים עמדו על טענה זו בלשון רפה בלבד בסיכומים, ונוכח מסקנותיי בפסק הדין לא מצאתי לפסול את חוות הדעת חרף הליקויים בה.
2. ד"ר לוריה בחוות דעתו, סוקר את עברה של המנוחה ואת השתלשלות הבדיקות שעברה כמו גם הניתוח וקובע:

"על רקע עברה הרפואי של החולה הנ"ל אשר היווה ללא ספק גורם סיכון מוגבר להתערבות ניתוחית, לא היה מקום לגשת לניתוח בשלב הברור שבו נמצאה החולה שכן לא היו הוכחות לממאירות ולא היתה קיימת כל דחיפות מסכנת חיים להתערבות מהירה. בשלב שבו היה הברור, היתה בהחלט הוראה להמשך בברור [כך במקור – מ'נ'] מהותו של הממצא שנצפה בקולונוסקופיה ולא לסכנה בהתערבות ניתוחית בהרדמה מלאה, אשר מחד הוכיחה שאין ממצא ממאיר ומאידך גרם לשרשרת של סיבוכים לבביים ודלקתיים אשר בסופו של דבר הסתיימו במות החולה".

בחוות דעת משלימה, לאחר חוות דעת הנתבעים, הוסיף המומחה וקבע כי: למרות היעדר ממצא של ממאירות נשלחה המנוחה לניתוח. הניתוח גרם לסיבוך תוך ניתוחי קשה של הפרעת קצב הלב, פרפור מהיר, שהצריך פעמיים מכות חשמל. "מותה חודש לאחר שחרורה מבית החולים מסיבוך קרדיאלי קשור נסיבתית ללא ספק לאירועים שקרו בעת הניתוח".

בחקירתו נשאל ד"ר לוריה לגבי קביעתו כי ההתערבות הניתוחית גרמה לשרשרת סיבוכים לבביים ודלקתיים, והסביר כי הכוונה לפרפור הפרוזדורים שהצריך מכות חשמל בניתוח, ולכך שלאחר הניתוח הסתבכה המנוחה בדלקת ריאות עם אלח דם ובתוך כך עשתה שוב פרפור והופיע דם בשתן (פר' עמ' 41 ש' 1- 3); המומחה השיב כי אינו יודע מה היה מצב המנוחה לאחר שחרורה (שם ש' 6); עם זאת העיד כי "כשחולת לב כזו עושה שני פרפורים כאלה תוך כדי ניתוח שמצריכים מכות חשמל כדי להפסיק אותם ומסתבכת באלח דם, בודאי שזה לחולה קרדיאלי מגביר את הסיכון להסתבכות קרדיאלית וזה מה שקרה והיא נפטרה מסיבה קרדיאלית" (שם ש' 14- 16); מחלת הלב של המנוחה החמירה עקב הניתוח ועל כן הפטירה היא עקב הניתוח (שם ש' 23); בהיעדר אינדיקציה לסיבת מוות אחרת ועל פי ההיגיון הרפואי המנוחה נפטרה עקב המחלה הבסיסית ממנה סבלה, שהחמירה עקב הניתוח (פר' עמ' 41 ש' 31- 32 עד עמ' 42 ש'1- 3).

1. פרופ' זמיר הלפרן מומחה לרפואה פנימית, גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ערך את חוות הדעת מטעם ההגנה. לעניין הקשר הסיבתי בין פטירת המנוחה לבין הניתוח הוא קובע בחוות הדעת כדלקמן:

לא היה במצבה הקרדיאלי של המנוחה משום מניעה לביצוע הניתוח. מצבה הקרדיאלי האובייקטיבי היה יציב ומתון, היא עברה צינתור לב חוזר כחודשיים לפני הניתוח ותוצאותיו היו מחלה כלילית לבבית לא משמעותית; המנוחה נבדקה על ידי קרדיולוג לפני הניתוח וזה קבע כי הסיכון הניתוחי הוא בינוני; אמנם בתקופה המיידית לאחר הניתוח אירעו למנוחה הפרעות בקצב הלב, אך אלו טופלו וחזרו לנורמה. המנוחה שוחררה לביתה. לאחר שחרורה ביקרה המנוחה פעמיים בקופת החולים ובבדיקה הגופנית שם נרשמו תוצאות תקינות ללא ממצא חריג. כל האמור מעיד על התאוששות הדרגתית של המנוחה, על כן קביעתו של ד"ר לוריה שהמנוחה סבלה משרשרת סיבוכים לבביים ודלקתיים שהסתיימו במותה, אין לה בסיס. לפי הספרות סיבוכים הקשורים לניתוח נחשבים בהגדרתם המקובלת לתמותה בתוך 30 יום מהניתוח ולא מעבר לכך. יש לציין כי ב"כ התובעים מצא לתקוף את קביעותיו הנ"ל של המומחה בחקירה נגדית בשל כך שאינו קרדיולוג.

1. אני סבורה כי התובעים לא השכילו להרים את נטל הראיה המוטל עליהם במידת ההוכחה הדרושה במשפט האזרחי לעניין קיומו של קשר סיבתי בין הניתוח לפטירה ולהלן טעמיי:

כאמור, ד"ר לוריה קבע, כי ההתערבות הניתוחית היא שגרמה לשרשרת סיבוכים לבביים ודלקתיים - פרפור הפרוזדורים שהצריך מכות חשמל בניתוח, ודלקת ריאות עם אלח דם. המומחה אישר כי אינו יודע מה היה מצב המנוחה לאחר שחרורה, עם זאת העיד כי מחלת הלב של המנוחה החמירה עקב הניתוח וכי היא נפטרה מסיבה קרדיאלית, שעל כן הפטירה היא עקב הניתוח.

המומחה אישר כי הוא אינו קרדיולוג בהכשרתו (פר' עמ' 39 ש' 2). חרף קביעתו של ד"ר לוריה כי המנוחה נפטרה מסיבה קרדיאלית בחרו התובעים שלא לתמוך תביעתם בחוות דעת של קרדיולוג על מנת להוכיח קשר בין הכשל הלבבי לניתוח שקדם לו. אני סבורה (כשם שגם סבר ב"כ התובעים ,עת חקר את פרופ' הלפרן, שהוא אינו המומחה המתאים לקבוע את סיבת הפטירה של המנוחה), כי בהיעדר חוות דעת של קרדיולוג לא הוכח הקשר הסיבתי הנטען על ידי התובעים.

זאת ועוד. אני מקבלת את דעתו של פרופ' הלפרן שדווקא השתלשלות העניינים לאחר האשפוז ,שבמהלכו אין מחלוקת שאירעו למנוחה הפרעות קצב שטופלו, מעידה על התאוששות של המנוחה ולא על השתלשלות רצופה של סיבוכים. נראית לי גם הסתמכותו של פרופ' הלפרן על ביקוריה של המנוחה בקופת החולים ועל הבדיקות שנערכו שם שהיו תקינות, ומסקנתו כי דווקא בנ"ל יש תמיכה לכך שהמנוחה התאוששה מהניתוח. העובדה שד"ר לוריה לא ידע מה היה מצב המנוחה לאחר הניתוח, להבדיל מפרופ' הלפרן שבחן ופירט את מצבה, יש בה גם כן לערער את קביעתו כי מות המנוחה נגרם מ"שרשרת של סיבוכים לבביים ודלקתיים".

לא נעלמו מעיניי תצהירי בני המשפחה של המנוחה שמסרו תצהירים דומים בהם טענו כולם כי "מיום שחרורה מבית החולים לא יצאה המנוחה מן הבית, לא שבה לעבודה, לא תפקדה, ליבה פעם כמו מנוע של אוטו שלא יכול לסחוב את האוטו, ליבה נדם לאחר מס' שבועות אך נתין לומר שהיא מתה כבר בחדר הניתוח", ומעדויותיהם לפיהן המנוחה התקשתה ללכת יותר מ-2 מטר בכל פעם (עדותם של אילן, טליה, אביחי).

כמו כן לא התעלמתי מעדות חברותיה של המנוחה, חיה וידל, איבטה בכר וציונה צבי שציינו בתצהיריהן כי בשבועות לאחר הניתוח מצבה של המנוחה היה "ממש רע" וכי מצבה הדרדר עקב הניתוח.

עם זאת אני מוצאת שלא ניתן כל הסבר מניח את הדעת מדוע, אם מצבה של המנוחה היה כה קשה כמתואר, לא נלקחה לבית החולים, מדוע הלכה לקופת חולים והרופאה לא הוזמנה לביקור בית ומדוע בביקוריה בקופת החולים התלוננה המנוחה לאחר הניתוח רק שלוש פעמים ורק פעם על חולשה, פעם על לחץ בחזה ופעם על שיעול. תלונות המנוחה בפני רופאת קופת החולים כמו גם ממצאי הבדיקות התקינים אינם מתיישבים עם התיאורים הקיצוניים של עדי התביעה. זאת ועוד, מהרישומים הרפואיים עולה כי המנוחה התלוננה בעבר על קוצר נשימה ועל קושי ללכת מספר מטרים (ר' למשל מסמכים 73 במוצגי הנתבעים ונספח 20 במוצגי התובעים). בחינת תיקה הרפואי של המנוחה מלמד גם כי התלוננה תכופות על לחץ או כאבים בחזה. על כן אין זה סביר בעיני כי מצבה של המנוחה היה כפי שמתארים העדים, ולמרות זאת בתלונותיה בפני רופאת קופת החולים לא באו הדברים לידי ביטוי.

על כן אני קובעת כי לא הוכח קשר סיבתי בין הניתוח לבין פטירת המנוחה.

1. אף על פי שמסקנתי מייתרת את הדיון בשאלה אם ההחלטה על ביצוע הניתוח הייתה רשלנית, החלטתי כי כדי לעשות מלאכתי שלמה אדון גם בשאלה זו.

האם ההחלטה על ביצוע הניתוח הייתה רשלנית.

1. בעניין זה חיווה ד"ר לוריה דעתו כי: "על רקע עברה הרפואי של החולה הנ"ל אשר היווה ללא ספק גורם סיכון מוגבר להתערבות ניתוחית, לא היה מקום לגשת לניתוח בשלב הברור שבו נמצאה החולה שכן לא היו הוכחות לממאירות ולא היתה קיימת כל דחיפות מסכנת חיים להתערבות מהירה. בשלב שבו היה הברור, היתה בהחלט הוראה להמשך בברור [כך במקור – מ'נ']מהותו של הממצא שנצפה בקולונוסקופיה ולא לסכנה בהתערבות ניתוחית בהרדמה מלאה".
2. מחקירתו הנגדית של ד"ר לוריה עולים עוד הדברים הבאים:

המומחה אישר כי פרש בשנת 2000, כי קודם לפרישתו ביצע קולונוסקופיות וכי מאז הפרישה אינו מבצע כאלה (פר' עמ' 27 ש' 2); הביופסיות השליליות בבדיקה הראשונה ובבדיקה השנייה חיזקו את ההנחה שלא מדובר בתהליך ממאיר (פר' עמ' 28 ש' 29- 31); עקב עברה הרפואי היה למנוחה סיכון גדול בניתוח יותר מאשר לאדם צעיר (פר' עמ' 29 ש' 3- 49); אין במסמכים הרפואיים ראיה לכך שהוצג למנוחה המצב שאין סימוכין לממאירות, כי הסיכון בניתוח גדול ושיש אופציה לחכות (שם ש' 8- 10); אי אפשר היה לקחת ביופסיה מהשטח של ההיצרות, בשתי הבדיקות, בשל כך שלא ניתן היה לעבור בו (פר' עמ' 29 ש' 31- 32 ועמ' 30 ש' 1); יכול להיות מצב שבנקודות מסוימות התוצאה תהיה תקינה אך בנקודות אחרות התוצאה עלולה ללמד על ממאירות (שם ש' 3-4); למרות ההיצרות היה ניתן לעבור עם ביופטר לחלקים נוספים, אם כי לא לכל הנקודות (פר' עמ' 30 ש'16- 27 ועמ' 31 ש' 3- 5); הביופסיה לא תמיד נותנת תמונה אמינה של הממצא אך ככל שלוקחים יותר ביופסיות פוחתת הסבירות לכך (שם ש' 15- 17); המנוחה הגיעה לראשונה למיון עם כאבי בטן ודם טרי בכמות גדולה ביציאה, לראשונה בחייה (שם ש' 21, 29); המנוחה גם סבלה מאנמיה בקבלתה (פר' עמ' 32 ש' 1); בבדיקת קולונוסקופיה קיימים סיבוכים כמו נקב או דימום, זיהום שמביא למוות, אך הם נדירים ביותר בידיים מהימנות (שם ש' 7- 15); לאחר הקולונוסקופיה הראשונה הועלו חשדות סבירים שמדובר בתהליך ממאיר של הסיגמויד (שם ש' 23- 29 ועמ' 33 ש' 26); בנתונים שהיו לפני הצוות המטפל לא היה מקום לבצע ניתוח. נכון היה לעשות בדיקת CEA בדיקת סמן גידול שרמתו עולה בגידולי המעי הגס. בהיעדר בדיקה כזו והיסטולוגיה שלילית הסבירות לגידול במעי הגס היא נמוכה (פר' עמ' 34 ש' 5- 7) (ב"כ הנתבעים התנגד לעדות זו בהיותה הרחבת חזית); במקרה הזה נוכח האמור ומחלות הרקע של המנוחה לא היה מקום למהר ולנתח אותה; היה מקום למצות את כל האופציות האבחנתיות והטיפוליות כמו חוקנים וסטרואידים ולחזור שוב על הקולונוסקופיה וליטול ביופסיות נוספות (פר' עמ' 36 ש'9- 12); ההיצרות במקרה של המנוחה לא גרמה לעצירות, לא גרמה לירידה במשקל, היסטולוגיה לא הייתה, על כן לא הייתה כל דחיפות בניתוח גם נוכח מצבה של המנוחה (פר' עמ' 37 ש' 23- 26); אנמיה ודימום יכולים היו להחמיר את הבעיה הלבבית של המנוחה (פר' עמ' 38 ש' 7); גם כשמדובר בתהליך דלקתי הוא יכול להימשך שבועות רבים (כמו קרון) ואין שיפור מידי. הראיה שבניתוח נעלם הממצא ((שם ש' 25- 27); היה מקום "לשקול כפל כפליים לפני שמחליטים על ניתוח" נוכח קביעת הקרדיולוג שמדובר בסיכון בינוני (פר' עמ' 39 ש' 14- 18); היה מקום להמשיך במעקב באמצעות קולונוסקופיות אלא אם הייתה מתפתחת עצירות או שהיה דימום או שבדיקת ה-CEA הייתה מצביעה על בעיה, שאז לא הייתה ברירה אלא לנתח (פר' עמ' 40 ש' 6- 9).

1. פרופ' הלפרן קבע בחוות דעתו בתמצית כדלקמן:

המחלקה נהגה כראוי בכך שהזמינה את המנוחה לקולונוסקופיה חוזרת כעבור שלושה שבועות זאת נוכח התופעות מהן סבלה המנוחה – דימום חריף מדרכי העיכול התחתונות ואנמיה, נוכח ממצאי הבדיקה הראשונה שהדגימה היצרות נוקשה ודימום בסגמויד, נוכח ממצאי בדיקת ה CT – שהדגימה עיבוי דיפוזי של הדופן והגדלת בלוטות הלימפה, והעובדה שבביופסיה נצפו שינויים דלקתיים עם אטיפיה של תאים ללא ממצא ברור של סרטן. במקרים כאלה נהוג לבצע בדיקה חוזרת וליטול ביופסיות נוספות של תהליכים פתולוגיים חשודים לממאירות. בבדיקה השנייה לא היה שינוי במצב ולא נמצאה ממאירות בביופסיות.

מצב זה, שיש תהליך שדימם שגרם לאנמיה, מיצר את החלל ולא מאפשר מעבר אנדוסקופ ללא סימני ריפוי או שיפור משך חודש, מחשיד שמדובר בתהליך ממאיר למרות הביופסיות שלא הצביעו על ממאירות. מצב זה הצדיק טיפול ניתוחי כפי שהוחלט במחלקה לאחר התייעצות. בשל ההיצרות במעי, שלא ניתן לעבור דרכה היה קושי בנטילת ביופסיה מתעלת ההיצרות וקיימת אי וודאות אם הביופסיות שניטלו מייצגות אכן את סיבת ההיצרות. "החלטות דומות מקובלות במקרים אחרים של נגעים מדממים שאינם מתרפאים עם הזמן כגון כיב קיבה שביופסיות הניטלות משוליו לא מצביעות על ממאירות, ואעפ"כ מומלץ לנתחו".

רופאי המחלקה נהגו בשיקול דעת ראוי בכך שכאשר הקולונוסקופיה התוך ניתוחית לא הדגימה ממצא פתולוגי, סגרו את הבטן מבלי שפתחו את המעי.

בדיעבד היה מדובר בגוש דלקתי שגרם להיצרות ונרפא בהמשך.

על פי מאמר מדעי שפורסם ב-International Journal of Colorectal diseases משנת 1990 (נ/1) שכותרתוan indication for surgery Sigmoid stricture at colonoscopy - העוסק בנגעים המיצרים את החלל בסיגמואיד, יש לשלול במקרים אלה קרצינומה. במאמר מתוארים 19 מקרים של היצרות הסיגמואיד ללא ממצא ממאירות לפני הניתוח. בניתוח שבוצע ב-15 מקרים, נמצא ב-6 סרטן מסוג אדנוקרצינומה. מסקנת המאמר: "We conclude, that a sigmoid stricture that cannot be negotiated at colonoscopy, where no definite benign cause is established, should be resected".

מצבה הקרדיאלי של המנוחה לא היה בו משום מניעה לביצוע הניתוח: מצבה הקרדיאלי האובייקטיבי היה יציב ומתון, היא עברה צינתור לב חוזר כחודשיים לפני הניתוח ותוצאותיו היו מחלה כלילית לבבית לא משמעותית; המנוחה נבדקה על ידי קרדיולוג לפני הניתוח וזה קבע כי הסיכון הניתוחי הוא בינוני; המחלקה לא נחפזה לנתח ועשתה כן רק לאחר שתי קולונוסקופיות ו-CT; היה מדובר בחשד מוחשי ביותר לתהליך סרטני המיצר את חלל המעי, שאינו מאפשר מעבר אנדוסקופ שקוטרו 10 מ"מ, שעלול להתפשט או לגרום חסימה מוחלטת של המעי; היה חשש שדימום חוזר יחמיר באופן קיצוני את מחלת הלב של המנוחה; לאחר שתי הבדיקות לא היה מקום לבדיקה נוספת, כפי שטען מומחה התביעה, והיה צורך לנתח את המנוחה.

1. פרופ' הלפרן בחקירתו הנגדית העיד בתמצית כדלקמן: ההחלטה אם לנתח אם לאו תלויה במצב הקליני של החולה ולא בממצאים. ניתוח דחוף מבוצע רק כשהדימום מצריך ניתוח, כשהדם לא נעצר ויש סכנה לחיי החולה, במקרים אחרים ממתינים למידע מיטבי לקראת החלטה (פר' עמ' 54 ש'28- 31); המנוחה לא נותחה בדחיפות כי הדימום נעצר ומצבה היה יציב (פר' עמ' 55 ש' 3); בבדיקה הראשונה היו סימני אטיפיה שמשמעו אי סדירות במבנה התאים. ממצא שמחשיד לסרטן או לדלקת קשה (שם ש' 19- 20); כשיש היצרות במערכת העיכול יש מקום לנתח בשלב מסוים אם ההיצרות לא עוברת. אם יש היצרות בנוכחות אטיפיה אי אפשר לשלול סרטן בשיטת אנדוסקופיה וחייבים לשלול זאת בניתוח. ביופסיה מייצגת נקודה אחת של הרירית החיצונית או הפנימית. היא לא מייצגת תמיד את כל הממצא וכאשר יש חשד קליני של היצרות ואטיפיה יש להגיע לאבחנה מוחלטת (פר' עמ' 56 ש'1- 6); אין גבולות ברורים של משך ההמתנה בין קולונוסקופיות. זה תלוי במצב החולה. חודש הוא זמן סביר (שם ש' 16- 18); לאור ממצאי הביופסיה השנייה היה מקום לנתח ולא להמתין ולעשות ביופסיה נוספת (שם ש' 21- 23); ההחלטה אם לנתח אינה תלויה ברף הסיכון אלא ביתרונות הניתוח לעומת חסרונותיו (שם ש' 26- 27); בנקודת הזמן של הניתוח הייתה חלופה – המתנה (שם ש' 32); המומחה לא היה בוחר בהמתנה (פר' עמ' 57 ש' 2); כאשר החשד הקליני הוא חד משמעי שיש חשד לגידול ורואים גוש ב-CT למרות שהביופסיה תקינה אם יש סבירות טובה שמדובר בגידול יש לנתח (שם ש' 11 - 15); מיפוי העצמות שבוצע למנוחה שלל קיומן של גרורות בעצמות אך לא את אפשרות קיומו של סרטן במעי הגס (פר' עמ' 58 ש' 8); היצרות המעי יכולה להיות רק דלקתית, למשל בחולים עם מחלת קרון. ואולם כאשר קיימת היצרות ובביופסיה יש אטיפיה הנטייה היא לנתח (שם ש' 22- 24); במקרה של המנוחה אם היה שיפור עצום בממצא ולא הייתה היצרות היה שוקל אחרת את עניין הניתוח אך מקום שבבדיקה חוזרת ההיצרות לא התרפאה משך חודש, היה מנתח בוודאות (פר' עמ' 59 ש' 9- 13); מקרים שבהם מבוצע ניתוח ואין ממצא זה דבר יום יומי (פר' עמ' 60 ש' 29) אם כי נדיר (פר' עמ' 61 ש' 2);
2. פרופ' אריאל הלוי, היה מנהל המחלקה כירורגית ב' בבית חולים אסף הרופא והיה מעורב בהחלטות בנוגע למנוחה. בתצהירו הוא סוקר את ההשתלשלות בנוגע למנוחה, ומצהיר עוד כך: מאחר שלא חל שינוי בקולונוסקופיות שבוצעו בהפרש של כחודש, שהדגימו תהליך תופס מקום בסיגמויד, עם תמיכה של CT שהדגים עיבוי דופן הסיגמה, הייתה אפשרות שמדובר בהליך סרטני ולכן הוחלט על ניתוח לכריתת הגידול.

ההחלטה התקבלה למרות שהחשד לא היה חד משמעי, כי לא ניתן היה להמשיך בעוד ועוד קולונוסקופיות הן בגלל הסיכון שלהן הן בשל רמות ההמוגלובין הנמוכות של המנוחה. לא היה מקום להמשיך בבירורים לאחר הבדיקה השנייה. לא היה מקום לבצע קולונוסקופיות חוזרות נוספות. מדובר בבדיקה פולשנית המבוצעת בטשטוש שכרוכה בסיכונים שונים לרבות ניקוב של המעי. אילו היו ממתינים והיה מסתבר שמדובר בגידול ממאיר אזי היה מקום לתקוף את התנהלות בית החולים; למרות שהבדיקות לא הדגימו באופן ברור גידול סרטני,קיומו של תהליך מדמם, שגרם לירידה בהמוגלובין שהיצר את החלל ולא אפשר מעבר אנדוסקופ ולא חלו בו סימני שיפור משך חודש, החשיד כי מדובר בתהליך ממאיר, על כן היה מדובר בממצא שחייב "לצאת החוצה". בנוסף, בחולים קרדיאליים יש לשמור על רמות המוגלובין תקינות כדי לאפשר חימצון טוב של הרקמות ולמנוע על ידי כך נזק לבבי. דמם חוזר יעול היה לסכן את המנוחה בהתקף לב. לפי המקובל תמותה הקורית מעבר לשלושים יום מהניתוח אינה נחשבת לתמותה ניתוחית. במקרה זה עברו 36 יום מהניתוח. המנוחה נבדקה על ידי קרדיולוג לפני הניתוח וזה קבע שלמנוחה רמת סיכון בינונית בניתוח.

פרופ' הלוי מסר בתצהירו כי בכל יום שני בבוקר מתקיימת ישיבה של החטיבה הכירורגית ומכון הגסטרו, המנוהלת על ידי מנהל החטיבה הכירורגית ומנהל המכון הגסטרואנטרולוגי. בישיבות משתתפים רופאים מהחטיבה ומהמכון ובמסגרתן דנים בחולים ומסכמים על בדיקות ועל המשך טיפול. עניינה של המנוחה עלה לדיון פעמיים בישיבות אלה ושם התקבלו ההחלטות על הטיפול לרבות הניתוח.

1. בחקירתו הנגדית העיד פרופ' הלוי כי בדיקת ה-CEA (אותה העלה ד"ר לוריה לראשונה בחקירתו ואשר מהווה הרחבת חזית) היא לצורכי מעקב ואין לה ערך אבסולוטי באיתור גידול ממאיר, עוד העיד חד משמעית כי לא נעשה שימוש בחוקנים ובסטרואידים כשיש חשד לגידול במעי הגס. מקרה המנוחה היה מיוחד, יש מקרים בודדים בשנה שבהם מתחיל תהליך אבחנתי ובסופו של דבר מסתבר שאין גידול (פר' עמ' 44 ש' 12- 20); בשל מצבה הקרדיאלי של המנוחה לא בוצע ניתוח חירום עם קבלתה הראשונה. ההעדפה הייתה לעשות את הניתוח כניתוח אלקטיבי ולהביא את המנוחה להסכמה (פר' עמ' 45 ש' 4- 8 ו- 16- 18); אבחנה של גידול נעשית על פי התרשמות קלינית, קולונוסקופיה, CT ובדיקות דם (שם ש' 21); אין חשיבות לכך שהביופסיה לא הצביעה על ממצא (פר' עמ' 46 ש' 2); כל גידול בין אם שפיר ובין אם סרטני חייב לצאת החוצה, במקרה של המנוחה הקולונוסקופ לא עבר, זו הייתה שאלה של זמן שהמנוחה לא תוכל להעביר צואה ותחסם (פר' עמ' 46 ש' 12- 19); העד אישר כי הניתוח הוצג למשפחה כניתוח שאין בלתו והוא העיד כי הוא עדין עומד על כך (פר' עמ' 48 ש' 12- 14); בשל החשש שהיה מדובר בגידול ממאיר שעלול להתפתח לגרורות בכבד הייתה הצדקה לניתוח חרף הסיכון הקרדיאלי (פר' עמ' 48 ש' 19- 24); אם היו ממתינים עם הניתוח והייתה נוצרת חסימה תוצאות הניתוח היו גרועות יותר (ניתוח של שלב אחד הופך לניתוח של שלושה שלבים שקית כריתה וסגירת שקית), ככל שהחסימה התחלתית יותר הפרוגנוזה טובה יותר (פר' עמ' 49 ש' 5- 10).
2. בע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות, פ"ד מח(2) 142, 172 (1991) נפסק:

"המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 280/60 [10], בעמ' 1977).

לא כל שכן זהו המצב, כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה".

טענת הרשלנות כנגד הנתבעים בענייננו נוגעת לאופן הפעלת שיקול הדעת על ידי הרופאים המטפלים. המומחים חלוקים בעצם בשאלה אם היה מקום לנתח את המנוחה או להמשיך בבירורים חוזרים.

1. אני סבורה כי מכל האמור לעיל עולה כי הרופאים המטפלים שקלו שיקולים ראויים ולא סטו מסטנדרט רפואי מקובל עת החליטו לנתח את המנוחה, תוך שהם מביאים בחשבון את מצבה הרפואי של המנוחה והסיכונים האפשריים של התהליך החשוד במעי הגס של המנוחה. ואבאר.
2. הרופאים המטפלים במנוחה היו ערים למצבה הקרדיאלי. על כן כאשר הגיעה לראשונה עם דימום רקטאלי בוצעה הבדיקה הראשונה. חרף הממצאים של אטיפיה, הם לא מיהרו לנתח את המנוחה. היא נשלחה לבדיקת CT שגם הדגימה עיבוי דיפוזי של דופן המעי הגס. המנוחה זומנה לניתוח כעבור כשלושה שבועות , אך אז בוצעה קולונוסקופיה שנייה שבה נמצאה אותה היצרות במעי הגס, וחרף היעדר ממצא ממאיר האבחנה הייתה חשד לממאירות.
3. פרופ' הלפרן הסביר כי כאשר יש היצרות בנוכחות אטיפיה לא ניתן לשלול ממאירות בשיטת האנדוסקופיה וחייבים לנתח. ד"ר לוריה גם הוא אישר בחקירתו כי ביופסיה אינה נותנת תמיד תמונה אמינה של הממצא וכי מקום שיש היצרות, כפי שהיה בעניינה של המנוחה, לא ניתן לקחת ביופסיה משטח ההיצרות בשל כך שלא ניתן לעבור בו. הוא אישר גם כי היה חשד סביר להליך ממאיר וכי נוכח ההיצרות לא ניתן היה ליטול ביופסיה מכל האזור הנגוע.
4. השתכנעתי מנימוקיו של פרופ' הלפרן כי לאחר שלא חל כל שיפור בין שתי הבדיקות ולאחר שחלף כחודש ימים היה מקום לבצע את הניתוח. שני המומחים וגם פרופ' הלוי הסכימו כי בדיקת קולונוסקופיה אינה חפה מסיכונים כמו ניקוב של המעי. הם גם כולם הסכימו כי באנמיה ובדימום היה סיכון להחמרת מחלת הלב של המנוחה. כולם הסכימו שהיה חשד סביר לממאירות, ובעניין זה טענתו של פרופ' הלוי, כי לא ראוי להמתין תקופה ארוכה מדי כאשר יש חשד שמדובר בגידול ממאיר מאחר ובנסיבות המקרה עלול היה הגידול להתפתח לגרורות בכבד היא סבירה. ד"ר לוריה אף הסכים כי אם הייתה מתפתחת עצירות או שהיה מתחדש הדימום היה מקום לנתח את המנוחה, זאת מן הסתם בשל הסיכון הרב למנוחה בנסיבות כאלה. טענתו של פרופ' הלוי כי ביצוע ניתוח לאחר שכבר נוצרת חסימה מביאה לתוצאות גרועות ולפרוגנוזה טובה פחות, לא נסתרה ומתקבלת על הדעת.

פרופ' הלפרן תמך דעתו לעניין חיוניות הניתוח במאמר מעיתון מדעי התומך בכך שכאשר יש היצרות של המעי הגס שלא מאפשר מעבר, כשאין סיבה שפירה ברורה, יש מקום להתערבות ניתוחית. עובר לניתוח נשלחה המנוחה לבדיקה של קרדיולוג וזה אומנם קבע כי הסיכון הניתוחי בינוני אך הוא גם ציין שאין מקום לבירור נוסף. הוא לא מצא להורות שיש להימנע מניתוח. פרופ' לוי העיד כי עניינה של המנוחה חזר ונדון בישיבות השבועיות בנוכחות מומחי הכירורגיה והגסטרואנטרולוגים, וההתנהלות בפועל אף תומכת בעדותו.

מכל האמור לעיל, נראה לי כי הרופאים המטפלים היו ערים לסיכונים שבניתוח כמו גם לסיכונים שבאי ביצוע הניתוח, וקיבלו החלטה שהסיכון באי ביצועו עולה לאין שיעור על הסיכון בביצועו. הרופאים המטפלים סברו כי בשלב שבו נעשה הניתוח זו הייתה האופציה היחידה והנכונה. נראית לי דעתם של פרופ' הלוי ופרופ' הלפרן כי הצעתו של ד"ר לוריה להמשיך ולבצע בדיקות קולונוסקופיה אינה סבירה בנסיבות העניין שהיה חשד סביר לממאירות, שעל כן נראית לי דעתם כי זו לא הייתה כלל אופציה טיפולית אפשרית אחרת.

בנסיבות העניין אני סבורה כי הוכח שהחלטת הרופאים המטפלים נעשתה לאחר שיקול דעת, שהייתה מאוזנת וסבירה, וכי היא התקבלה לאחר שהצוות נהג בזהירות ראויה לרבות ביצוע שתי הבדיקות בהפרש זמן, ורק לאחר שלא חל שינוי במצב המנוחה. על כן אני קובעת כי לא נפל פגם בשיקול דעתם של הרופאים המטפלים וכי לא ניתן לקבוע כי התרשלו בכך שניתחו את המנוחה.

הפגיעה באוטונומיה

1. חוק זכויות החולה תשנ"ו -1996 קובע בין היתר:

"13. (א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, 'מידע רפואי', לרבות –

(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;

(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;

(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;

(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;

(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.

(ד) על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסויים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל.

14. (א) הסכמה מדעת יכול שתהיה בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות.

מדעת

(ב) הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל".

1. בע"א 8693/08 הרמן נ' ד"ר שטרנברג (24.3.11) נקבע:

"הכלל הוא כי לשם קביעת היקף המידע שחובה על הרופא למסור למטופלו נעשה שימוש במבחן אובייקטיבי. על הרופא למסור למטופל את כל המידע שאדם סביר היה נדרש לו כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע".

ובע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור חולים (5.3.12) (להלן: "עניין קדוש"):

" הדרישה ל'הסכמה מדעת' מקפלת בתוכה, אפוא, שני יסודות עיקריים: האחד, הגלום בתיבה 'מדעת', נוגע לחובת גילוי המידע למטופל, חובה המוטלת על הרופא. על הרופא המטפל מוטלת החובה לשתף את המטופל בכל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע (decisive information); היסוד השני, הגלום בתיבת ה'הסכמה', נוגע לרצוניות ולחופשיות מתן ההסכמה על-ידי המטופל. יסוד זה נשען על זכותו של המטופל לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות באשר לטיפול לו הוא זקוק (ע"א 9936/07 בן דוד נ' ד"ר ענטבי ([פורסם בנבו], 22.2.11)".

כמו כן: "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב רופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו" (ע"א 434/94 ברמן נ' מור- המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205, 214-215 (1997) ר' גם דעת הרב בעניין קדוש).

1. עדי התביעה בתצהיריהם הצהירו כי ההחלטה על ניתוח הוצגה כטיפול דחוף ושאין בלתו וכי לא הוצגו הסיכונים נוכח הרקע הרפואי של המנוחה. הבן אביחי בחקירתו העיד כי הרופא שהודיע לו על הצורך בניתוח אמר לו שהתייעץ בקרדיולוג ושזה אישר את הניתוח. הוא גם אישר שידע שנערכה בדיקה לפני הניתוח כדי לבחון כשירותה של המנוחה לניתוח. (פר' עמ' 17 ש' 21- 30).

בעלה של המנוחה הבן אילן והבת טליה העידו שלא היו עם המנוחה בביקורים בבית החולים שעל כן אינם יכולים להעיד על מה שהוסבר למנוחה.

התובעים הציגו שלושה טפסים של "הסכמה לניתוח" ת/1 – ת/3 עליהם חתמה המנוחה לפני הבדיקה הראשונה, לפני הבדיקה השנייה ולפני הניתוח. בכל המסמכים אישרה המנוחה כי קיבלה הסבר בדבר הסיכונים ועל דרכי טיפול חילופיות. פרופ' הלוי נשאל בחקירתו מנין שניתנו למנוחה הסברים על מצבה והשיב "אנו מסכמים דברים ואפשר לראות את זה בדיונים של הסיכום. החולה הובאה, השתחררה עם מכתב סיכום לבוא לניתוח, היא קיבלה הסבר שהיא צריכה ניתוח. היא הסכימה? כן, עובדה שבאה לאישפוז להינתח. בינתיים אנו קיבלנו את התשובה שאין גידול מהביופסיה הראשונה לקחנו לה ביופסיה וחיכינו לתשובה והזמנו אותה במקביל ושריינו לה מועד לניתוח. היא הגיעה לניתוח אבל התשובה יצאה שאין גידול אז החלטנו לעשות קולונוסקופיה חוזרת. עשינו קולונוסקופיה אבל חיכינו לביופסיה השניה. זה תהליך שכל פעם מסבירים לחולה. היא הביעה את הסכמתה וחתמה על כל דבר" (פר' עמ' 47 ש' 13- 19). אשר לסיכון הקרדיולוגי העיד פרופ' הלוי כי זה הוסבר לפחות בשלושה שלבים: כשהוסבר לה שהיא הולכת לייעוץ קרדיולוגי, אצל הקרדיולוגים בייעוץ ואצל המרדימים (שם ש' 21- 23). אשר לטפסים עליהם חתמה המנוחה העיד העד כי היו אלה טפסים של מדינת ישראל ושבעת הרלבנטית לא היו טופסי ניתוח ספציפיים.

1. כפי שעולה מהאמור עד כאן, המנוחה חתמה על טופס הסכמה לניתוח בבוקר היום לפני יום הניתוח. מהטופס עולה לכאורה כי הוסברו לה הסיכונים שבניתוח. הצוות המטפל, כמו גם מומחה הנתבעת, סבר כי אכן הניתוח היה דרוש כאפשרות יחידה על מנת לשלול גידול ממאיר במעי הגס של המנוחה. כפי שפורט לעיל סברה זו נראית בעיני נוכח השתלשלות הדברים בעניינה של התובעת. משלא עמדה אופציה טיפולית חילופית הרי שהצגת הדברים כפי שהוצגה גם לפני אביחי שמדובר בניתוח שאין בלתו, הייתה סבירה ואין בה הפרה של חובת הגילוי, על כן נראה כי ההסבר שניתן לבן אביחי ולמנוחה היה מספק. יש לציין כי הסבר זה בא לאחר תהליך של בירורים שונים, אשפוזים בהם עברה המנוחה את הבדיקה הראשונה והבדיקה השנייה, שבגינם חתמה על טופסי הסכמה. לאחר הבדיקה הראשונה קיבלה לידיה המנוחה סיכום מחלה (מוצג 19 במוצגי התובעים) בו מצוינים ממצאים והמלצות לרבות הפניה לניתוח, ולאחר הבדיקה השנייה גם כן קיבלה לידיה סיכום מחלה (מוצג 15 במוצגי התובעים) עם המלצה לקבוע תור לניתוח, ורק אחרי כל אלה זומנה לניתוח. בין כל אשפוז לבא אחריו עבר זמן והדברים לא נעשו בבהילות. גם לעניין הסיכון הקרדיולוגי אני סבורה כי יש בנסיבות להעיד שזה הוסבר למנוחה שעל כן נשלחה לקרדיולוג.

אציין כי נוכח מסקנתי כי לא הוכח קשר סיבתי בין פטירת המנוחה לבין הניתוח, ממילא לא הוכח כי היה קיים סיכון חריג למנוחה במצבה מביצוע ניתוח ועל כן לכאורה לא נדרש גם הסבר כזה.

סוף דבר

מותה של המנוחה בגיל צעיר הוא אירוע מצער ביותר, מה גם שבדיון לפניי התרשמתי כי במשפחה נגרם שבר קשה בעקבות הפטירה. עם זאת נוכח מסקנותיי שפורטו לעיל, אני דוחה את התביעה.

בנסיבות העניין אינני עושה צו להוצאות.

ניתן היום, ו' חשון תשע"ד, 10 אוקטובר 2013, בהעדר הצדדים.