כללי

לפני תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 (להלן: "חוק הפלת"ד"). בגין תאונת דרכים בה היתה מעורבת התובעת ואשר בגינה נגרמו לה נזקי גוף. התאונה הוכרה כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל").

אין בין הצדדים מחלוקת בשאלת החבות, אלא בשאלת גובה הנזק בלבד. הצדדים הסכימו כי יוגשו תצהירים וסיכומים ועל יסוד אלו יינתן פסק הדין, בלא שיישמעו עדים.

התובעת ילידת 1979, נפגעה בתאונת דרכים ביום 5.2.07. כתוצאה מן התאונה, הובהלה התובעת באמצעות אמבולנס לבית החולים רמב"ם, שם נבדקה על ידי מומחים שונים. ד"ר אמיר גורי מומחה בא.א.ג אשר בדק את התובעת במחלקת מיון קבע כך: "בת 28, בד"כ בריאה, בהריון שבוע – 17. הבוקר נפגעה בת.ד בדרכה לעבודה- נחבלה בפניה בהגה- היה דימום מהאף.

בבדיקה- ללא דימום (..) קדמי או אחורי, ללא נפיחות המטומה או קרפיטציות של מבנה האף החיצוני האף ישר, מחיצה ישרה ללא המטומה- סמני דימום קדמי מקדמת המחיצה דו"צ. סמני פגיעה בשפה העליונה ושיניים עליונות." (ראו נספח א' לתצהיר התובעת).

הנכות הרפואית

המותב הקודם אשר דן בתיק, מינה מומחה רפואי בתחום פה ולסת מטעם בית המשפט, פרופ' לאופר. הנתבעת הגישה בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי על החלטת המינוי כאמור, בטענה כי אין מקום להורות על מינוי מומחה שלא לצורך קביעת הנכות הרפואית אשר נקבעה כבר על ידי המל"ל אלא אך לצורך הערכת הוצאות טיפול. כב' השופט ד"ר א. אברהם דחה את הבר"ע תוך שקבע, בין היתר, כך:

"סמכות למנות מומחה יש בידו, על כך גם המבקשת אינה חולקת. טרונייתה מכוונת להכרח לעשות כן, כאשר המשיבה זכאית לשיקום פיה בידי המל"ל או קופת חולים, לפי החוק. טרוניה זו תוכל המבקשת להעלות במסגרת הערעור על פסק הדין, לעת שיינתן. לעת הזו יש מקום לקבלת חוות דעת אודות עלויות השיקום, וחזקה על השופט קמא, כי לקראת מתן פסק דינו יתן דעתו לטענה אודות האפשרות למימון עלויות השיקום. חוות הדעת שהזמין השופט קמא עשויה לסייע בידו בקבלת החלטה ראויה יותר בסוגיה זו."

פרופ' לאופר, המומחה מטעם בית המשפט, התבקש על ידי המותב הקודם, להתייחס:

"לעליות הנדרשת לצורך הטיפול בפגיעה בשיניה כתוצאה מהתאונה; באשר לנכות ולשיניים שנפגעו כתוצאה מהתאונה המומחה לא יחרוג מקביעת ועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי."

המומחה קבע בחוות דעתו בפרק הסיכום כך:

"מצב לאחר תאונת דרכים אשר גרמה לאיבוד שן קידמית בלסת העליונה וכן לפגיעה בכתרים של 3 השיניים הסמוכות. קבלה עזרה ראשונה בחדר המיון של מרכז רפואי רמב"ם בחיפה ואח"כ המשיכה בטיפול שיקומי אצל ד"ר גולדברג- רופא שיניים מחיפה. הוא ביצע תחילה תותבת זמנית ואח"כ עקירת שאריות השורש של השן 11 עם השלמת העצם החסרה, מבנה יצוק וכן גשר חרסינה של 4 שיניים... "

פרופ' לאופר קבע כי התובעת זכאית להחזר ההוצאות אשר נשאה בהם בסך של 16,500 ₪ וכי בעתיד תצטרך התובעת לחדש את הגשר 4 פעמים בממוצע בכל 12.5 שנים בעלות של 11,200 ₪ בכל פעם.

טענות הצדדים

התובעת טענה כי בעקבות התאונה ובייחוד לאור העובדה כי בזמנים הרלוונטיים היתה בהריון, נאלצה היא לנוח במשך כחודש ואף היתה בחרדה גדולה שמא ייפגע הריונה. לפיכך, עתרה לפיצוי בסך 113,000 ₪, סכום הכולל את עלויות הטיפולים העתידיים בהתאם לחוות דעתו של המומחה.

הנתבעת טענה מנגד, כי התובעת לא צרפה כל ראיה להוכחת הטענה כי נעדרה מעבודתה בתקופה הנטענת. הנתבעת טענה כי מאחר והמדובר בתאונת עבודה אשר הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי, הרי שבהתאם לחוק ולתקנות המוסד לביטוח לאומי, הטיפולים הרפואיים, לרבות טיפולי שיניים, ממומנים על ידי שירותי הבריאות והמוסד לביטוח לאומי. כל אשר נדרשת התובעת לעשות, הוא להמציא קבלות למוסדות הנ"ל על מנת שתקבל את ההחזר בגין ההוצאות אשר נשאה.

בנוסף, טענה הנתבעת כי על נפגעי עבודה וניזוקים בכלל, רובץ נטל הקטנת הנזק, ובכלל זה החובה למצות את הזכויות מול המוסדות השונים כגון קופות החולים והמל"ל. הנתבעת טענה כי אין לחייבה בעלויות השיקום כפי שקבע פרופ' לאופר ואף טענה כי אין לחייבה כלל, בהיות התובעת זכאית למלוא הטיפול בקופת החולים ובמימון המל"ל.

הנתבעת העריכה את הנזק אשר נגרם לתובעת בסך של 5,818 ₪ בגין הפסד השתכרות וכאב וסבל. הנתבעת טענה כי תגמולי המל"ל בגין דמי פגיעה עומדים על סך של 6,221 ₪ משוערך וכן החזר קופת החולים בגין טיפולי שיניים בסך של 11,159 ₪ משוערך.

דיון ומסקנות

אקדים ואומר, חוות דעתו של המומחה אינה נסתרת בכל הנוגע למהות הטיפולים הנדרשים, לעבר ולעתיד ובכל הנוגע לעלותם.

אכן התאונה מושא תיק זה הוכרה על ידי המל"ל כתאונת עבודה. בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "חוק ביטוח הבריאות") וחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב),תשנ"ה-1995, מחוייבים קופת החולים והמל"ל לתת שירות לכל החברים בהם.

בהתאם לחוק תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח-1968 שיקול הדעת במתן טיפול רפואי לנפגע עבודה, מסור לרופא המטפל זאת בהתאם ללשון סעיף 2 להלן:

"2. נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי (להלן - הרופא המטפל), ובלבד שהחלמה ואספקת שיניים תותבות, משקפיים, מכשירי שמיעה ואבזרים אישיים אחרים יינתנו באישורו של רופא השירות. "

סעיף 22 לחוק ביטוח הבריאות קבע כי קופות החולים היו זכאיות להיפרע מן המזיק או מהמיטיב בשל ההוצאות אשר הוציאה כשירות אשר ניתן לנפגע כתוצאה מהתאונה.

ביום 1.1.10 נכנס לתוקף חוק התייעלות כלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית לשנים 2009 ו- 2010), תשס"ט-2009 אשר בעקבותיו תוקן גם סעיף 2 (ב1) לחוק הפלת"ד באופן הבא:

"(ב1)(1)על אף הוראות סעיפים קטנים (א), (א1) ו-(ב), חובתו של הנוהג, וכן של מי שהתיר את השימוש ברכב כאמור בסעיף קטן (ב), לפצות את הנפגע, לא תחול לגבי נפגע שהוא תושב כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי), בשל שירותי בריאות הכלולים בתוספת השניה או בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור, ובלבד שהנפגע זכאי להם לפי אותו חוק;

(2) אין באמור בפסקה (1), כדי לגרוע מהחובה לפצות נפגע שהוא תושב בתקופת המתנה לפי סעיף 58 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, חייל שחוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו חל עליו לפי סעיף 55 לחוק האמור, או מי שזכאי בשל הפגיעה לגמלה לפי פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995."

משמעות האמור היא כי ממועד זה, 1.1.2010, האחריות למתן טיפולים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים, הכלולים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ב"סל הבריאות", הועברה אל קופת החולים בה מבוטח הנפגע.

מכאן טענת הנתבעת לפיה התובעת אמורה לקבל את הטיפולים המפורטים בתוספת השנייה, במסגרת קופת החולים ואין לחייב את הנתבעת לשאת בעלות כלשהי.

ודוק: שיקול הדעת ביחס למהות הטיפול הרפואי לנפגע תאונות דרכים שהוכרה כתאונת עבודה, כמו במקרה שלנו, מסור לרופא המטפל, בהתאם לשירותים המופיעים באותה עת בסל הבריאות, זאת חרף העובדה כי לפי חוק הפלת"ד הוכחת עניין שברפואה מסור למומחה מטעם בית המשפט.

שיקול הדעת ביחס לגמלאות והשירותים הניתנים לנפגעי תאונות עבודה מסור לרופאי הוועדות השונות של המל"ל. נוצר קושי, אותו היטיב לתאר כב' הש' עמית ברע"א 7325/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מכבי שירותי בריאות (12.11.13):

"ככל שביקש המחוקק לייעל את הדברים, איני משוכנע כי הדבר צלח בידו, ויעידו על כך ההתדיינויות בערכאות השונות. נוצר הרושם כי הנפגע האמיתי מתיקון החוק הוא נפגע תאונת הדרכים. זאת, הן בשל המחלוקות המשפטיות המתעוררות חדשות לבקרים בין קופות החולים לבין חברות הביטוח לגבי היקף השירותים הכלולים בסל הבריאות, הן נוכח "היפוך" התמריץ למתן השירות הרפואי המיטבי לנפגע, והן נוכח הביורוקרטיה בה עלול להיתקל הנפגע בבואו לקבל את השירות הרפואי מקופת חולים.

...

ברי כי חוק ההתייעלות לא נתכוון לפגוע בנפגע ולא להפחית מזכאותו. טיפולים להם זכאי הנפגע על פי סל הבריאות הוא אמור לקבל מקופת חולים, וכל הוצאה אחרת שאינה כלולה בסל הבריאות, חלה על חברת הביטוח. חשוב אפוא להדגיש, כקו מנחה לבית המשפט הדן בתביעה על פי חוק הפיצויים, כי יש למנוע מצב בו הנפגע "יפול בין הכסאות" במחלוקת בין קופת חולים לבין חברת ביטוח. מצב מעין זה יכול להתרחש כאשר בית המשפט קובע בפסק דינו כי הנפגע זכאי לקבל טיפול או שירות רפואי מסוים מקופת חולים ולכן אינו זכאי לפיצוי בגינו. אולם, כאשר יבוא הנפגע לממש את זכותו הוא ייענה בסירוב על ידי קופת חולים מן הטעם שהשירות הרפואי אינו כלול בסל הבריאות, וגם תביעתו בבית הדין לעבודה תידחה.

...

המנגנון שנקבע בחוק הפיצויים לא חל אפוא על נפגעי עבודה הזכאים לקבל שירותים בעין מכוח חוק הביטוח הלאומי. עם זאת, הבעיה של היקף השירותים הרפואיים שהקופה חייבת בהם, מתעוררת גם ביחס לנפגעי תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה..."

הנטל להוכיח כי התובע יכול לקבל את מלוא השירות לו הוא נזקק עקב התאונה, מקופת חולים או מהמוסד לביטוח לאומי, מוטל על הנתבעת.

כאמור, גם שירותים המופיעים בסל הבריאות טעונים אישור הרופא המטפל בקופת החולים על מנת לקבלם, ולעיתים אף אישור דרג גבוה יותר. עיון במכתב מקופת החולים כללית אשר מצורף לסיכומי הנתבעת (ראו נספח ו' לסיכומים) ערוך וחתום בידי מר שלמה שטיינרייך, מנהל מדור תאונות עבודה, מלמד כי לעניין הטיפולים העתידיים להם תזדקק התובעת, נכתב כך: "הנפגעת זכאית למימון טיפול השיניים בעתיד על פי הצורך הרפואי וכאמור על פי קביעת הגורמים המוסמכים לכך בקופה".

כלומר, למעשה, שיקול הדעת הבלעדי האם לאשר לתובעת קבלת טיפול כזה או אחר, מצוי בידי רופא הקופה. מצב זה מעלה את החשש כי יכול ויהיו סתירות בין קביעותיו של המומחה מטעם בית המשפט לבין הרופא המטפל בדבר הטיפולים הרפואיים הדרושים לתובעת בעתיד. לא מן הנמנע כי הרופא המטפל יקבע כי התובעת זכאית לטיפול מסוג אחר ואולי אף טיפול אשר אינו המיטבי כפי שקבע המומחה מטעם בית המשפט. לפיכך, שחרור הנתבעת מפיצוי התובעת על יסוד היות השירות כלול בסל הבריאות, עלול לפגוע בתובעת והוא אינו מבטיח כי היא תזכה אכן למלוא הטיפולים המפורטים בחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט וכאמור, קביעותיו של המומחה מטעם בית המשפט הן המחייבות בכל הנוגע לצרכיה הרפואיים של התובעת בעתיד.

תמיכה בקושי האמור ניתן למצוא אף בעובדה כי התובעת לא קיבלה את מלוא הוצאותיה בגין טיפולי השיניים שכבר ביצעה, על אף שפנתה והגישה את הקבלות מאותם טיפולים.

ועוד, יש לזכור, כי "סל הבריאות" מטיבו, נתון לשינויים ולא בהכרח טיפול הכלול בו כיום, ייכלל בו גם בעתיד.

בהינתן שהטיפול הרפואי אשר יש לתת לתובעת הוא כפי שקבע המומחה מטעם בית המשפט ומאחר שלא הובאה בפניי ראיה מספקת לכך שהתובעת תזכה לטיפול הרפואי שקבע המומחה מטעם בית המשפט, במסגרת קופת החולים, איני יכולה לקבל את טענת הנתבעת כי אין לפסוק לתובעת פיצוי בגין עלויות הטיפולים העתידיים.

לפיכך, אני מוצאת לפסוק לתובעת פיצוי בגין הוצאותיה הרפואיות בתחום השיניים בהתאם לקביעותיו של המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' לאופר וזאת במטרה להשיב את מצבה לקדמותו.

חישוב הנזק

נתונים בסיסיים

תאריך לידה של התובעת – 2.2.79

מועד התאונה – 5.2.07

נכותה הרפואית של התובעת בעקבות התאונה - 1/4%

בעת התאונה היתה התובעת כבת 28 שנים.

במועד פסק הדין התובעת כבת 35 שנים.

מאז התאונה ועד מועד פסק הדין חלפו 85 חודשים.

גיל פרישה בעוד 29 שנים. מקדם היוון – 232.2373.

כאב וסבל

בענייננו, התובעת, אשר בעת התאונה היתה בראשית הריונה, סבלה בין היתר בשל הקושי לקבל את הטיפול המיטבי במהלך הריון וכן, בשל חששה כי ייפגע העובר שבבטנה. לאחר ששקלתי את מהלך הטיפול בתובעת ואת הנסיבות כאמור, אני מוצאת לפסוק לה פיצוי בראש נזק זה בסך 12,000 ₪.

הפסד השתכרות

התובעת צרפה לתצהירה אישורי מחלה עבור 24 ימים וטענה להפסד השתכרות בסך 15,000 ₪.

התובעת לא צירפה תלושי שכר לאחר התאונה.

עיון בתלוש שכר חודש פברואר 2007, הוא חודש התאונה, אשר הוגש על ידי הנתבעת, תוך השוואתו לתלושי השכר של התובעת בחודשים שקדמו לה, מוביל למסקנה כי יש להעמיד את הפסד ההשתכרות של התובעת על סך של 1,500 ₪ בלבד.

לאור הנכות הרפואית הנמוכה ובהעדר נכות תפקודית, לא נגרם לתובעת הפסד פוטנציאל השתכרות ולפיכך אין מקום לפיצוי בראש נזק זה.

הוצאות רפואיות

כאמור, מקובלת אני את חוות דעתו של פרופ' לאופר במלואה לפיה יש להשיב לתובעת את ההוצאות אשר נשאה בהם זה מכבר בסך של 16,500 ₪ בצירוף הצמדה וריבית מאמצע התקופה לאחר ניכויי החזר ההוצאות החלקי אשר קבלה מקופת החולים בסך של 7,911 ₪ לפיכך יש להשיב לתובעת את ההפרש בסך של 10,847 ₪ משוערך.

לאמור יש להוסיף את הוצאותיה העתידיות הצפויות, בהתאם לחוות דעת המומחה, בגין עלויות חידוש הכתר מדי 12.5 שנים. חישוב זה, הנוטל בחשבון את העובדה כי הכספים מיועדים לתשלום בעתיד, מוביל לסכום של 20,950 ₪.

יוצא כי סך הוצאות התובעת בגין הטיפול הרפואי, בהתאם לחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, הוא 31,800 ₪ במעוגל.

מאחר שנוסף על ההוצאות הישירות האמורות, מטבע הדברים, נגרמו וייגרמו לתובעת הוצאות נוספות, בין היתר בגין הצורך בנסיעות לאותם טיפולים רפואיים, אני מוצאת להעמיד את סכום הפיצוי בגין ההוצאות הרפואיות, על סכום כולל של 34,000 ₪.

עזרת הזולת

מקובלת עליי טענת התובעת כי נזקקה לעזרה מיוחדת בזמן הסמוך לאחר התאונה זאת בהמלצת הרופאים בשל הריונה. אשר על כן אני מעמידה את הפיצוי בראש נזק זה על סך של 2,000 ₪.

סה"כ, עומד סכום הפיצוי לתובעת, בגין התאונה, על 49,500 ₪.

מסכום זה יש לנכות את דמי הפגיעה שהתקבלו מן המל"ל, סך של 5,361 ₪ (משוערך) וליתרה יש להוסיף שכ"ט עו"ד שיעור 13% + מע"מ וכן אגרת בית המשפט.

הסכומים ישולמו בתוך 30 יום מהיום, אחרת יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק.

זכות ערעור כחוק.

המזכירות תמציא את פסק הדין לב"כ הצדדים.

ניתן היום, כ"ז אדר תשע"ד, 27 פברואר 2014, בהעדר הצדדים.