זוהי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח. לטענת התובע, ביום 31.3.07 הוא נפל בחניון ביתו כשהחליק על כתם שמן שהיה מצוי בשטח חניה סמוכה לאחר שירד מרכבו. התאונה הוכרה כתאונת עבודה ונכותו של התובע נקבעה במוסד לביטוח לאומי (להלן המל"ל) בשיעור 20% בגין מצב לאחר קרע בגיד בברך ימין. לטענת התובע, קביעה זו מחייבת גם לצורך הפוליסה שבה בוטח ע"י הנתבעת והיא מזכה אותו בתגמולי הביטוח הנתבעים.

הנתבעת טוענת כי התביעה הוגשה שלא בתום לב תוך שיהוי ניכר שהכשיל את בירור חבותה. לטענתה, המכתב מיום 8.9.08 אינו הודעה שלה על דחיית התביעה, אלא מכתב ראשוני שלפני החלטה. התובע פנה לנתבעת ממש לפני חלוף תקופת ההתיישנות וניהל עמה מו"מ. לפני שהספיקה הנתבעת להגיע להחלטה מושכלת הוגשה התביעה כשנתיים וחצי לאחר קרות מקרה הביטוח, ככל שאירע המקרה. התובע הגיש תצהיר ובחקירתו לא זכר פרטים שונים. לטענת הנתבעת, יש לזקוף "שכחה" זו לחובתו במיוחד לאור השיהוי הניכר בהגשת התביעה. היא לא מכחישה את עצם נפילתו של התובע אך טוענת כי נסיבותיה לא הוכחו. עוד טוענת הנתבעת שככל שהתובע נפל בירידה מרכבו הרי שהוא נפגע בתאונת דרכים המוחרגת מתחולת הפוליסה. הנתבעת טוענת לאי תחולת הפוליסה מכוח סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981 שעניינו תרמית המבוטח או המוטב בתביעה לתגמולי הביטוח. לטענתה, לתובע עבר משמעותי שהוסתר מפניה וגם מהמל"ל. התנהגות זו מאיינת את הכיסוי הביטוחי – או את קביעת המל"ל. לחלופין, היא טוענת שיש להתחשב בעובדה שוועדת הערר המליצה לתובע למשוך את הערר שהגיש שאלמלא כן, תפחית משיעור נכותו. לטענת הנתבעת, גם בפני ועדת הערר לא עמד מידע מעברו של התובע אלא שהוועדה סברה ששיעור נכותו שקבעה הועדה הראשונה, לא משקפת את מצבו הרפואי. הנתבעת תמכה את טענותיה הרפואיות בחוות דעת שהוגשה בהליך אחר. לחלופין, היא מציעה להעמיד את נכות התובע על השיעור שקבע המל"ל בהתעלמות מסעיף הליקוי שדן במצב ברכו לאחר הקרע אשר, כאמור, אינו קשור לתאונה.

הנתבעת מפקפקת באמינות גרסת התובע, בין השאר מפני שלא סיפר לרופאיו בהזדמנות הראשונה שהחליק על כתם שמן דווקא, אלא רק שנפל. דומה שבכך היא מתעלמת מכך שתיעוד רפואי הוא בדיוק כזה – "רפואי" ולא "משפטי". פצוע שמספר לרופא כיצד נפצע וגם הרופא הרושם את תמצית מה שמספרים לו, לא מצופים לפרט את כל המידע שעשוי לענין בבוא השעה את בית-המשפט. שוכנעתי, שהתובע נפגע בתאונה עת נפל בחניון ביתו כשהחליק על כתם שמן: "נכנסתי ברוורס... מכבים את האוטו. יורדים מהאוטו הולכים אחורה בשביל לסגור את הדלת. מסתובבים לכיוון המעלית. הולכים עולים על הכתם שנמצא בחניה בסמוך לחניה שלי..." דהיינו, בין הפסקת השימוש במכונית לנפילה חלפו זמן ומרחק ובוצעו פעולות שונות. הנתבעת טוענת שהאירוע הוא תאונת דרכים, שהפוליסה לא חלה עליה. מה שסיפר התובע עצמו מצביע על אירוע שהתרחש אחרי שנפסק השימוש שלו במכוניתו ובעצם אין לו כל זיקה למכונית. הנתבעת לא הפריכה תיאור עובדתי זה ולא הגישה כל ראיה המניחה תשתית עובדתית לטענה שהאירוע יכול להחשב "תאונת דרכים". טענת הנתבעת לא הוכחה והיא נדחית.

לפי סעיף 6.3 לפרק ד' בחוזה הביטוח "אם המבוטח הגיש תביעה גם למוסד לביטוח לאומי עקב מקרה ביטוח המכוסה על פי פוליסה זו, והמוסד לביטוח לאומי קבע את דרגת נכותו בהתאם למבחנים כמפורט בס"ק 6.1 בטרם נקבע שיעור נכותו ע"י המבטח, תחייב הקביעה של המוסד לביטוח לאומי לגבי זכאותו ושיעור נכותו של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח". לתובע אכן נקבעה נכות כאמור במל"ל, אלא שהמבטחת טוענת שאינה חבה בתגמולי הביטוח כאשר המבוטח הסתיר מפניה עובדות מהותיות בכוונת מרמה. היא אף טוענת שקביעת המל"ל אינה מחייבת אותה, שכן הוא הסתיר את עברו גם מהמל"ל. כדי להוכיח טענותיה מצופה היה שהנתבעת תוכיח פער בין המידע שהוצג בפועל למל"ל לבין המציאות. היא לא עשתה כן ואין בסיס עובדתי לטענותיה.

התובע לא זכר מה סיפר למל"ל על עברו הרפואי. "אני יכול לומר שאני לא זוכר. חצי משפט או רבע משפט שאמרתי לנושא דברים היסטוריים". במסמכי המל"ל שהוגשו כראיה לא נזכר תיעוד מעברו של התובע, אך בסע' 12 לפרוטוקול הועדה הרפואית לעררים כתוב שהחומר שעמד בפני הועדה כולל "דוחות הועדות בדרג I ומסמכיה". מסמכי מסמכי הועדה הרפואית הראשונה כלל לא הוגשו כראיה! מכאן שהנתבעת לא הוכיחה על סמך מה קבע המל"ל לתובע 20% נכות. לנתבעת היתה הזדמנות להגיש את כל מסמכי המל"ל כראיה. מותר להניח שמה שלא הגישה לא תומך בטענותיה ואילו היה תומך בהן היה מוגש. ממילא מדובר בהליך מנהלי אשר מוחזק כתקין עד שלא יוכח אחרת – והנתבעת אף לא החלה בהנחת תשתית עובדתית לטענה שנפל בו פגם, או שתוצאותיו שגויות. ומה המידע שהתובע כביכול "הסתיר" (מהמל"ל וגם "בכוונת מרמה" מהנתבעת)?

הנתבעת הגישה מסמכים רפואיים רבים שבהם לטענתה מידע עקיף אודות ניתוח שעבר התובע בברכו, אולי בשנת 1978. כך, למשל, מסמך מיום 18.9.78 מציין כי הגיד נתפר והתובע מתלונן על כאבים. מסמך מיום 13.11.07 מתעד תלונות על כאבים בברך ימין ללא חבלה. כן מצוין לטענת הנתבעת כי "לפני 34 שנה עבר ניתוח באותו ברך". יש לציין כי על פי מכתב זה עבר התובע ניתוח דווקא בשנת 73. ביום 12.9.04 התלונן התובע על כאבים בברך ימין ותועד חשד לפגיעה במיניסקוס וביום 4.7.04 תועדה מגבלת תנועה ממנה סבל התובע. כאשר נשאל התובע לפשר התיעוד בחקירתו הוא פשוט ענה שאין הוא זוכר שעבר ניתוח. הנתבעת טוענת שקשה מאוד לשכוח ניתוח ברך ועצם העובדה שהתובע לא שלל את הניתוח אלא אמר שאינו זוכר את הניתוח אומרת דרשני.

התובע אינו אדם צעיר ובעברו טיפולים רפואיים רבים מאוד. המסמך מיום 13.3.07 מציין כאבים חזקים בברך ימין. בפרק היסטוריה רפואית מצוין "לפני 34 שנה עבר ניתוח ב....." כשההמשך לא קריא. הנתבעת טוענת שכתוב שם "ברך" אך לאחר מכן מצוין באנמנזה "כיב תריסריון". קשה לראות כיצד קשורה "ברך" לאנמנזה זו. במסמך מיום 12.9.04 מציין כי "סובל ulcus! בעבר. טופל נתוחי. סובל מצרבות!". מסמך מיום 12.4.98, ערוך בידי ד"ר אליהו ענתבי, מציין כי התובע סובל מבקע סמוך לאחת הצלעות שלו וכי בעבר בוצע בתובע ניתוח כלשהו באזור. התובע עצמו העיד שאינו זוכר ניתוח ברך אך הוא זוכר ניתוח אולקוס. הוא אף אמר שכלל לא סביר שעבר ניתוח ברך בשנות השבעים כאשר המשיך לצנוח אחר-כך. המסמכים שעליהם מתבססת הנתבעת לא תומכים בתזה שלה והיא קוראת לתוכם את מה שלא כתוב בהם מתוך התעלמות מוחלטת מהקשרם הכללי. נראה שהתובע לא זכר ניתוח ברך פשוט מפני שלא עבר ניתוח כזה.

טענות הנתבעת שהתובע הסתיר מידע, או שהחלטות המל"ל מבוססות על מידע חסר או שגוי, לא הוכחו. בפוליסה אין מנגנון המסדיר כיצד חולקים הצדדים על קביעות המל"ל. לכאורה, הן סופיות. הדבר מהתיישב עם הרצון לייעל את הפעלת הפוליסה, לצמצם מחלוקות ולהעביר את ההכרעה בעובדות הנחוצות להפעלת הפוליסה לגורם אובייקטיבי. אפילו תתקבל פרשנות כלשהי המאפשרת לצדדים לחלוק על קביעה של המל"ל, יהיה עליה להיות שוויונית. לא סביר שהמבטחת תוכל לתקוף קביעות של המל"ל בעילות שלא יעמדו גם למבוטח עצמו. סביר שאם נפל בפעולת המל"ל פגם חמור (למשל שהתקבלו במרמה) תמצא לנתבעת דרך לתקוף את קביעותיו, אך בראיות שהוגשו, לא הוכיחה הנתבעת שנפל פגם כלשהו בהליכי המל"ל וממילא אינה רשאית לסתור אותן. דרגת הנכות שקבע המל"ל תקפה גם לענין קביעת תגמולי הביטוח לפי הפוליסה. לענין זה מחייבת רק הקביעה הפורמאלית ואין שום משמעות ל"הצעות" שהציע המל"ל בתוך ההליך (כפי שמה שמחייב את הצדדים הוא פסק-הדין הסופי ולא הצעת פשרה של בית-המשפט).

התביעה מתקבלת. הנתבעת תשלם לתובע 77,827₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין, את הוצאותיו (כולל שכ"ט עו"ד) בסך כולל 15,000 ₪ ואת האגרה.

ניתן היום, כ"ח תשרי תשע"ד, 02 אוקטובר 2013, בהעדר הצדדים.