לטענת התובעים 2 ו- 3, רשלנות רפואית באבחון וטיפול בבנם המנוח גרמה למותו. ביום 18.1.17, לאחר שנשמעו חלק ניכר מהראיות, הגיעו הצדדים להסכמה, שקיבלה תוקף של פסק דין, לפיה התביעה תדחה ללא צו להוצאות. בד בבד, באותה הסכמה ממש, הוסכם שהנתבעים ימשיכו לנהל משא ומתן לחלוקת האחריות ביניהם. לאחר שמשא ומתן זה לא עלה יפה, הגישו הנתבעים בקשה למתן פסק דין בנוגע לשאלה זו בלבד. לפיכך, פסק הדין שלהלן יעסוק בחלוקת אחריות הנתבעים למותו של המנוח, ובנושא זה בלבד.

עובדות המקרה

1. עובדות המקרה לא היו שנויות כמעט במחלוקת בין הצדדים.
2. המנוח, יליד 24.4.89, סבל משיתוק מוחין בדרגה קשה, אפילפסיה, פיגור קשה, עיוורון, וניזון ישירות לקיבה דרך צנטר (PEG). המנוח טופל במסירות רבה על ידי הוריו, התובעים 2 ו- 3, (להלן: "ההורים", "האב" או "האם") אשר להם בן נוסף הסובל מנכות דומה, בת נוספת הסובלת מנכות קשה ושבעה ילדים נוספים.
3. בבוקר יום 22.7.09 מצאו הוריו של המנוח כתם דם טרי על הכרית בסמוך לראשו. אמו של המנוח התקשרה לטלפון הנייד של ד"ר ברנדון סטיוארט פרידמן, רופא המשפחה (להלן: "רופא המשפחה") שטיפל במנוח מזה שנים רבות, כמבוטח בקופת חולים כללית, הנתבעת 2 (להלן: "קופת חולים", או "הקופה"). רופא המשפחה, אשר לא היה באותה עת במרפאה, אמר להורים לקחת את בנם ישירות לחדר המיון.
4. על פי עצת רופא המשפחה, לקחו ההורים את בנם לחדר המיון אצל הנתבע 1 (להלן: "בית החולים"). בחדר המיון נרשם כי המנוח סובל מ"הקאה דמית" (גליון קבלה סיעודית, נספח לתצהיר התובעים) או דימום מהפה (טופס שחרור ממיון). המנוח נבדק על ידי כירורג, מומחה א.א.ג, ופנימאי, אשר ביצעו בדיקה גופנית לאיתור פצעים חיצוניים, בדיקת ריאות, בדיקת אף ולוע, בדיקת האף באמצעות סיב אופטי, בדיקה של ה- PEG, בדיקה רקטלית ובדיקת דם. לטענת בית החולים, בוצעה גם שטיפת קיבה דרך ה- PEG. בכל הבדיקות לא נמצא מקור לדימום. בסופו של יום, ובהעדר אבחנה באשר למקור הדימום, המנוח שוחרר לביתו. בגליון השחרור, אשר מולא בכתב יד והוא קשה לקריאה, ישנו מקום להמלצות בשחרור. במקום זה לא נכתב דבר על ידי הרופא, ונשארו בו ההמלצות המודפסות כחלק מהטופס:

"1. במקרה החמרה יש לפנות לרופא או לחזור לחדר מיון.

2. מעקב אצל רופא המטפל בהקדם." (כך במקור – מ.צ'.)

1. על פי עדות ההורים בשחרור המנוח מחדר המיון נמסר להם ש"הם לא מצאו דבר ושאם התופעה הזו תחזור שנבוא שוב למיון" (ס' 6 לתצהיר האם).
2. מתיקו הרפואי של המנוח בקופה עולה כי למחרת היום, נרשם כי ביום 20.7.09 התקיימה שיחת טלפון בה המליץ רופא המשפחה לפנות לחדר מיון עקב הקאה דמית, וכי ביום 23.7.09 ניתן לאחד ההורים טופס הפניה לחדר מיון (עמ' 31 לתיק הרפואי שצורף כנספח לתצהיר רופא המשפחה). על פי תצהיר האב, ביומיים שלאחר השחרור מחדר המיון סבל המנוח מבחילות, ולפיכך לקחו אותו ההורים אל רופא המשפחה, שאמר להם לתת לו כדורים נגד בחילות. אין עדות לביקור כאמור בתיק הרפואי, והיא אף אינה עולה בקנה אחד עם עדות האם בחקירה הנגדית (עמ' 49 לפרוטוקול, ובפרט ש' 32). העולה מהאמור הוא כי על פי התיק הרפואי, האב לא הביא עימו אל רופא המשפחה את המנוח לאחר השחרור מבית החולים, ורופא המשפחה לא ביקש לבדוק את המנוח, הסתפק במתן ההפנייה המבוקשת.
3. רופא המשפחה לא מצא לנכון להמשיך ולבחון את הסיבה לדימום שאירע יום קודם לכן, ולא הפנה את המנוח להמשך בדיקות.
4. בשלב זה יוטעם כי לא היתה זו הפעם הראשונה או האחרונה שבה הגיע האב לרופא המשפחה בלא המנוח, בנוגע למצבו הבריאותי של המנוח. כך למשל משנת 2000 ועד הפניה הראשונה למיון ביולי 2009, המנוח ביקר פיזית במרפאה רק פעמיים, ובשתי הפעמים היה זה בשל דלקת ריאות וברונכיטיס (חוו"ד פרופ' דינרי מטעם הקופה, וכן ר' ס' 7 לתצהיר רופא המשפחה).
5. האב הגיע לרופא המשפחה גם בימים 30.7.09, 1.9.09 ו- 1.1009 לצורך קבלת מרשמים, ובאף אחד מאותם ביקורים לא הובא המנוח אל הרופא ולא עלה שנית נושא הדימום (חוו"ד פרופ' דינרי מטעם הקופה). יודגש כי הביקור הראשון מבין השלושה היה בסך הכל שבוע לאחר שניתנה אותה הפניה למיון.
6. כמו כן, ביום 19.10.09 הביא האב את המנוח לחדר המיון אצל הנתבע 1 בשל התקף אפילפטי, וגם שם, לא הוזכר דבר בנוגע לדימום מהפה.
7. ביום 5.11.09 הביא האב את בנו לרופא המשפחה בתלונה על בחילות, פליטות מזה יומיים שלושה, וריח מהאוזנים. המנוח נבדק, ואובחנה אצלו דלקת אוזניים דו צדדית, וניתן לו מרשם לאנטיביוטיקה. שבוע לאחר מכן, חזר האב לרופא המשפחה, וקיבל מרשמים בלא נוכחות המנוח. ביום 16.11.09 שוב פנה האב לרופא המשפחה, בליווי הבן, והתלונן על הקאות או פליטות. בבדיקה בביקור זה נמצא שדלקת האוזנים חלפה, וניתן לו מרשם להפחתת חומציות הקיבה.
8. כעבור 3 ימים, ביום 19.11.09, חזרו האב והמנוח לרופא המשפחה, עם התדרדרות במצב המנוח. היה לו חום, והוא נראה צהוב או חיוור. הרופא הפנה את המנוח למוקד "טרם", לביצוע מיידי של ספירת דם. בדיקת ספירת הדם בוצעה, ונמצאה אצל המנוח אנמיה קשה, בעקבותיה הוא הופנה באופן מיידי לחדר המיון.
9. המנוח הובהל לחדר המיון, שם נמצאה רמת המוגלובין נמוכה עוד יותר מזו שנמצאה במרפאת "טרם", והוא אובחן כמי שסובל מדימום פנימי מסיבי. בבדיקה אנדוסקופית נמצא כיב ענק בתריסריון, והוא אושפז. שבוע לאחר אשפוזו עבר המנוח ניתוח לסגירת הכיב, אלא שבמהלך הניתוח התברר שהכיב חדר לכבד ולכיס המרה. כיס המרה נכרת, ונעשה מעקף של התריסריון ושער הקיבה.
10. לאחר הניתוח סבל המנוח מסיבוכים שונים, עד אשר ביום 17.1.10 נפטר המנוח.

טענות הצדדים וחוות הדעת

1. התובעים הסתמכו בתביעתם על חוות דעתו של פרופ' יורם בוינובר, גסטרואנטרולוג ורופא ילדים. פרופ' בוינובר סבר שהן התנהלות בית החולים והן התנהלות רופא המשפחה היו רשלניות. בנוגע להתנהלות בית החולים, סבר פרופ' בוינובר כי

"הבירור שנעשה בחדר המיון היה מינימאלי... הוא נשלח לרופא הקהילה ללא טיפול או הנחיות לבירור... התחשבות במצבו הכללי היתה צריכה להביא הרופאים לפחות להחלטה על אשפוז לשם השגחה ונסיון נוסף לבירור."

באשר לטיפול רופא המשפחה נכתב כי

"גם ההתנהלות של הרופא המטפל בקופ"ח נראית מתמיהה אם לא מדאיגה. לאורך כ- 7 שנים הרופא המטפל רושם תרופות אך לא בנוכחות החולה. החובה לבדוק החולה לברר מצבו ולבצע מדי פעם בדיקות דם לשלילת תופעות לוואי של התרופות שהחולה נוטל לפני רישום התרופות אינה מיושמת. השליחה של י. למיון נעשית טלפונית ולא מלווה במכתב של הרופא המטפל שמעלה השערה שמדובר בהקאה דמית. ייתכן גם שמכתב עם כותרת של הקאה דמית היתה גורמת לצוות במיון להתייחס בצורה אחרת בבירור של מצב החולה..."

1. כמו כן הסתמכו התובעים על חוות דעתו של פרופ' לרנר, גסטרואנטרולוג, אשר סבר שהתנהלות סבירה מינימאלית חייבה את רופאי חדר המיון להכניס זונדה לבירור מקור הדימום:

"אילו היתה מבוצעת אז הגסטרוסקופיה שהתבקשה והיתה הכרחית היו מגיעים לאבחנה של כיב דיאודנדלי שדימם והיו מבצעים טיפול אנדוסקופי מקובל לדמם פעיל או נוקטים באמצעים המקובלים לטיפול/מניעת דמם מחדש."

פרופ' לרנר מוסיף ומלין על כך שבחדר המיון לא הוזמן ייעוץ של מומחה גסטרואנטרולוג.

1. פרופ' לרנר סבר כי גם הטיפול במנוח במהלך אשפוזו, עד למותו, היה רשלני, הן בשל כך שלא נעשו בדיקות לגילוי של חיידק הליקובקטר ולא ניתן טיפול למיגורו, והן בשל העדר בדיקות אנדוסקופיות חוזרות לעצירת הדמם. יחד עם זאת התובעים אינם טוענים לרשלנות בביצוע הניתוח (עמ' 23 ש' 3-4)
2. בית החולים ביקש להסתמך על פרופ' סקפה, מומחה למחלות דרכי העיכול והכבד. פרופ' סקפה סבור שבפעם הראשונה בה הגיע המנוח לחדר המיון לא היתה עדות לדימום משמעותי, שכן הן הגסטרונום (מכשיר ה- PEG), הן הבדיקה הרקטלית ובדיקת הצואה והן ספירת הדם היו תקינות. מבדיקות אלה מסיק פרופ' סקפה שלא היה דימום רציני במועד זה, ומכל מקום לא דימום רציני מדרכי העיכול. בהעדר דימום רציני, אליבא דפרופ' סקפה, לא היה מקום לבצע בדיקות פולשניות דוגמת החדרת זונדה או גסטרוסקופיה. גם באישפוז השני לא נמצאה התרשלות, לדעת פרופ' סקפה.
3. בחקירתו הנגדית ציין פרופ' סקפה מה לדעתו צריך היה לעשות, בשים לב לכך שלא נמצא המקור לדימום:

"בדקו את הקיבה, במקום להכניס זונדה, היה פג כבר, הוא לא הראה סימני דימום, לא היתה מלינה, צואה שחורה, שהיא סימן קליני לדימום במערכת העיכול העליונה בעיקר, לא היתה ירידה בהמוגלובין, שזו אולי מידע מאד חשוב למשמעותו של הדימום. בהעדר שלושה דבירם עיקריים אלה, המשך הבירור היה אפשר להפנות לרופא המשפחה לבירור בקהילה. הכל תלוי במה היה קורה בהמשך.... רופא המשפחה היה צריך להמשיך ולבדוק אותו ... לעשות לו בדיקת דם חוזרת... הרבה בדיקות אפשריות... לשלוח אותו לגסטרואנטרולוג לבדיקת דם סמוי... אם את כל הבדיקות היו עושים רק במיון, חדר המיון היה מתמלא והתור היה מתמשך." (עמ' 102, ש' 9 - 17)

1. יחד עם זאת, בחקירה הנגדית, הסתייג פרופ' סקפה קמעא, וציין כי ייתכן שהיה מקום להורות על מתן תרופה נוגדת חומצה. המלצה זו באה על רקע העובדה שבהעדר מקור אחר לדימום, ובשים לב לעברו הרפואי ולעובדה שהוא ניזון דרך PEG, לא ניתן לשלול שלתובע היה כיב בדרכי העיכול, וכי תרופות נוגדות חומצה הן דרך קלה ופשוטה לטיפול בכיב, שהיא כמעט נטולת סיכון (ר' עמ' 104 למטה).
2. קופת חולים ביקשה להסתמך על חוות דעתו של פרופ' דינרי, מומחה ברפואת ילדים ובמחלות דרכי העיכול, אשר סבר כי לא נפל פגם בהתנהלות רופא המשפחה אשר

"מאחר ולא הופיעו תלונות נוספות על דימום או כאבי בטן, ולאור ההתנהגות הרגילה של המשפחה לא היה מקום לכל פעולה אקטיבית נוספת מטעם רופא המשפחה. אין זה מתפקידו של רופא המשפחה לערער על קביעותיו של בית החולים, במיוחד כאשר אין חזרה של התלונות."

וכן

"התנהלותו של רופא המשפחה היתה מקצועית, ראויה ובתנאים קשים כאשר המשפחה אינה מביאה את י. לבדיקה ולא מעדכנת את רופא המשפחה בשינויים במצבו."

1. גם פרופ' דינרי הסתייג מקביעה זו בחקירתו הנגדית:

"תפקיד המיון זה לראות ולעשות בירור של התלונה שמביאה את הפציינט לחדר המיון. לא תפקיד חדר המיון לעשות בירור כללי ולראות עוד מחלות יש לחולה. זה תפקיד של מעקב הרופאים שלו. במקרה זה הובא למיון בגלל שמצאו דם על הכרית, כשלא ברור אם זה שיעול הקאה או מקור אחר. עשו מה שצריך לעשות במיון. לא מצאו מקור לדימום וסיבה, ושללו כל מיני מקורות לכן שחררו בהפניה למעקב." (עמ' 121 ש' 6-10)

במילים אחרות, קופת החולים אינה טוענת שעל בית החולים היה להפנות את התובע לבדיקות נוספות במהלך שהותו בחדר המיון, והיא מקבלת על עצמה את האחריות למעקב אחר המנוח לאחר ששוחרר מחדר המיון, בלא שנמצא המקור לדימום.

1. כמו כן ביקשה הקופה להסתמך על חוות דעתה של פרופ' טבנקין, מומחית ברפואת משפחה, אשר סברה שלא היתה התרשלות בהתנהלות רופא המשפחה ומכל מקום אין קשר סיבתי בין התנהלות זו לבין מותו של המנוח. מומחית זו המומחית היחידה שלא נחקרה על חוות דעתה.
2. נוכח הפערים בין חוות דעת המומחים, מינה בית המשפט (כבוד השופטת זינגר) את פרופ' וילשנסקי כמומחה מטעמו לבחינת שאלת ההתרשלות והקשר הסיבתי בינה לבין מות המנוח. חוות דעתו של פרופ' וילשנסקי קצרה מאד. בכל מה שנוגע לרופא המשפחה כתב פרופ' וילשנסקי כהאי לישנא:

"בהיכרות אישית עם ד"ר סטיוארט הוא רופא מסור, מקצוען ומהרופאים הבכירים בארץ בתחום רפאות המשפחה. במהלך השנים החולה לא ביקר הרבה אצל רופא המשפחה אבל הטיפול היה מסור ואחראי מטעם רופא המשפחה."

בנוגע לטיפול בבית החולים קבע המומחה כי הטיפול היה הולם, לא היה מקום להתייעצות עם גסטרואנטרולוג, לא היה צורך בזונדה, שהיתה מסבה למנוח סבל מיותר. בנוסף, סבור המומחה כי בעת שהגיע המנוח לחדר המיון לא היה עדיין כיב בתריסריון, ולפיכך למעשה אין קשר סיבתי בין הטיפול, יהא טיבו אשר יהא, לבין גילוי הכיב בשלב בו נתגלה.

1. התובעים הגישו בקשה לפסול את חוות הדעת, נוכח אותה היכרות בין המומחה לבין רופא המשפחה. בית המשפט דחה את הבקשה, אולם הוסיף כי "מקום בו לא מועלות טענות ענייניות מדוע הטיפול שנתן ד"ר סטיוארט היה ראוי, אלא הקביעה היא רק על בסיס ידיעה /הנחה/היכרות – כי מדובר ברופא טוב, ברי כי אין באותה קביעה לתרום תרומה של ממש לעומד על הפרק."

דיון והכרעה

1. נוכח פסק הדין שניתן בהסכמת הצדדים, אין עוד מקום לדון בשאלת אחריות הנתבעים לנזקי המנוח. לשם חלוקת אחריות הנתבעים, נקודת המוצא תהיה שאחריות כאמור קיימת לשניהם, כאשר החלוקה ביניהם תיעשה על פי שיעור האשם, כפי שאף טענו הנתבעים בסיכומיהם.
2. למעשה, מומחי הצדדים מסכימים כי רופאי בית החולים ביצעו את הבדיקות הנדרשות, וכי לא היה מקום להפנות את המנוח לבדיקות נוספות במסגרת הטיפול בו בחדר המיון. יחד עם זאת, פרופ' סקפה ברוב הגינותו הודה כי היה מקום להורות על מעקב אחר רמת ההמוגלובין של המנוח לאחר שחרורו מבית החולים, וכן בדיקות לדם סמוי בצואה (עמ' 102, ש' 9 – 17).
3. גליון השחרור של המנוח מחדר המיון לא פירט המלצות אלה, אלא הסתפק בהמלצה לקונית, שבלונית, אשר לא ניתן להבין ממנה אודות חשיבות המעקב (ור' בעניין זה גם עדות האם). אין תימה איפה שהורי המנוח לא הבינו שעליהם לחזור לרופא המשפחה ולשאול או לבקש המשך טיפול ומעקב אחר בנם.
4. אולם חמור מכך, פרופ' סקפה הסכים שכאשר לא נמצא מקור לדימום, היה מקום לשקול מתן טיפול בנוגדי חומצה, מתוך הנחה שככל הנראה המנוח סובל מכיב קטן שלא אותר (עמ' 104 ש' 27 – 29). גם המלצה זו לא נרשמה בגליון השחרור מחדר המיון, ולפיכך היא גם לא יושמה. במצב דברים זה, לא ידעו הורי המנוח לבקש טיפול זה מרופא המשפחה.
5. יתרה מזו, ככל שבית החולים סבור שאין זה מתפקידו להשלים את הבירור, אלא רק ליתן מענה למקרי חירום (ואינני שוללת תפיסה זו), עליו להבהיר בגליון השחרור שנדרש המשך בירור אצל רופא מומחה, ואין להסתפק בהפניה לקונית להמשך מעקב אצל רופא משפחה.
6. מאידך, כפי שגם העיד פרופ' דינרי מטעם הקופה, האחריות למעקב אחר המנוח היא על רופא המשפחה. הרופא, שבשיחת טלפון הבין שהדימום ממנו סבל המנוח ביום 22.7.09 הוא מסוג הדברים המצריכים הפנייה מיידית לחדר מיון, לא עשה דבר לברר את סיבת הדימום כשפנה אליו האב למחרת וביקש טופס הפניה לצורך הסדרת החזר התשלום. גם אם ניתן להלום שאין זה תפקידו של רופא המשפחה ליזום פניה אל מטופל לברר מה נאמר לו בחדר המיון, ואינני קובעת כך, קשה לאשר את התנהלות הרופא כאשר האב יזם פניה אליו, והרופא נמנע מלברר עימו מה היו המלצות הצוות הרפואי של בית החולים.
7. נהלי הקופה מחייבים קבלת אישור רופא לפניה לחדר מיון, בין מראש ובין בדיעבד. נקודת המוצא היא איפוא, שכאשר מטופל חבר קופה פונה לחדר מיון, הוא נדרש ליידע את רופא המשפחה, על מנת לאפשר לרופא לברר האם הפניה נדרשת, אבל גם על מנת לעקוב אחר ממצאי הרופאים בחדר המיון. קשה להלום את ההנחה שמבוטחי הקופה נדרשים להביא אישור רופא לפניה לחדר מיון רק כאמצעי בירוקרטי, שנועד להקשות עליהם קבלת ההחזר הכספי. יש להניח שהקופה מפנה את מבוטחיה לרופא ולא לפקיד, על מנת שזה ימשיך ויבצע את המעקב, אשר לדעת המומחים מטעמה האחריות לביצועו מוטלת עליו.
8. במקרה דנן, רופא המשפחה נתן הפנייה בדיעבד, מבלי לברר עם המשפחה מה אירע בחדר המיון, מה הבדיקות שבוצעו, מה היתה האבחנה, ומה היו המלצות הצוות הרפואי. אילו היה רואה ששלא אותרה הסיבה לדימום, יש להניח שהיה מברר את אפשרות הטיפול בנוגד חומצה, תרופה פשוטה, זולה וללא תופעות לוואי. ייתכן שאף היה יוזם הפניה לגסטרואנטרולוג או עורך מעקב אחר רמת ההמוגלובין והימצאות דם סמוי בצואה.
9. בחלוקת האחריות בין הנתבעים, אני סבורה שיש להטיל על בית החולים 70% מהאחריות, ועל הקופה 30% ממנה. בכך הבאתי בחשבון את העובדה שחדר המיון ביצע את כל הבדיקות הנדרשות, אבל לא פירט ולא הסביר את ההמלצות המתבקשות כתוצאה מאי הבהירות באשר למקור הדימום. כמו כן הבאתי בחשבון את העובדה שרופא המשפחה לא ביקש לראות את המנוח, לפני או אחרי אירוע הדימום החד פעמי, כמו גם את העובדה שלו היה מקבל את גליון חדר המיון כפי שנכתב על ידי בית החולים, לא יכול היה ללמוד ממנו על סוג המעקב וטיב הטיפול התרופתי המתבקש.
10. בנסיבות העניין, אינני עושה צו להוצאות.

ניתן היום, י"ז חשוון תשע"ח, 06 נובמבר 2017, בהעדר הצדדים.