רקע כללי

1. המערערת, אימו של המנוח יונתן מלכה,ז"ל, (להלן-המנוח) מבקשת מהוועדה לקבוע שהמנוח נספה עקב שירותו וזאת ע"פ חוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום), תש"י-1950 [להלן- חוק משפחות חיילים].

1. להלן פרטים על השתלשלות העניינים בתיק והמסגרת הדיונית:
   1. המנוח יליד 1968, נפטר ביום 18.10.2007 במהלך שנתו. בהודעת הפטירה שמולאה ע"י ד"ר אלינה רוזן, צוין ליד סיבת המוות "לא ידוע" והוסף כי "לא נראו סימני אלימות". בתעודת הפטירה שהוצאה ע"י משרד הפנים הוגדרה סיבת המוות כ"מוות פתאומי" (INSTANTANEOUS DEATH).
   2. פרופ' דימיטריוס קרוסיס, המומחה מטעם המערערת ומי שטיפל במנוח ב-12 שנות חייו האחרונות היה סבור שסביר מאד להניח שמותו של המנוח קשור, אם לא באופן ישיר, לפחות באופן עקיף למחלת הטרשת הנפוצה ותוצאותיה. מאידך, המומחה מטעם המשיב, פרופ' מנחם שדה, סבור שסביר הרבה יותר שסיבת המוות היא קרדיאלית ללא קשר למחלת הבסיס של המנוח.
   3. בהתבסס על חוות דעתו של פרופ' קרוסיס, אימו של המנוח- המערערת, טוענת כי מותו של המנוח נגרם עקב מחלת הטרשת הנפוצה ממנה סבל.
   4. המחלה הוכרה כנובעת משירותו הצבאי בהחלטה מיום 28.5.97 בתיק ע"נ 98/94 יונתן מלכה נ' קצין התגמולים .
   5. בפסק דין מיום 19.12.11 דחתה הוועדה בראשות כב' השופט רם וינוגרד ערעור שהגישה המערערת על החלטת המשיב מיום 25.4.10 הדוחה את פנייתה להכרה בזכויות לפי חוק משפחות חיילים מהטעם שאין קשר בין מות המנוח לבין מחלת הטרשת הנפוצה שבה לקה שהוכרה כקשורה לשירותו לפי חוק הנכים. בסעיף 13 לפסה"ד קבעה הוועדה הנ"ל ש"לא עלה בידי המערערת להרים את הנטל המוטל עליה להוכיח כי 'מאד מתקבל על הדעת' שהמנוח נפטר כתוצאה מסיבוכי מחלת הטרשת הנפוצה. כל שהוכח הוא כי המנוח מת מוות פתאומי, המעיד לכאורה על סיבות מוות שונות מאלה הנובעות מטרשת נפוצה, שאין חולק שהן קיימות גם בקרב כלל האוכלוסייה בני גילו של המנוח. סיבות אלה, ובראש ובראשונה מוות כתוצאה מליקוי קרדיאלי, אינן נובעות מהמחלה או מהטיפול התרופתי, ולפיכך לא ניתן לקבוע שעלה בידי המערערת לבסס את הקשר הסיבתי בין מותו של המנוח לבין מחלתו".
   6. על פסה"ד הנ"ל הוגש ערעור לביהמ"ש המחוזי בתיק ע"ן 30707-02-12 ובפסה"ד התקבל חלקית הערעור. ביהמ"ש המחוזי הורה על השבת הדיון לוועדה זו בנקודה אחת שופרטה בסעיף 21 לפסה"ד: "אנו סבורים שיש להשיב את הדיון בתיק לוועדת הערעור- שהיא הטריבונל המקצועי בנדון-על מנת שתשוב ותבחן את שאלת הקשר הסיבתי בנסיבות המקרה- בכל הקשור לשימוש שעשה המנוח באינטרפרון. זאת לאחר שתינתן לצדדים אפשרות לטעון בנדון ולהגיש התייחסות של המומחים לנימוקיה של וועדת הערעור בנדון". זו למעשה השאלה היחידה שיש לפסוק בה בהחלטה זו.
2. המנוח נטל באופן קבוע את אחד מתכשיריה של תרופת האינטרפרון. מהתיק הרפואי עולה כי המנוח נטל במשך שנים ארוכות את התרופה בטא-פרון שהיא אחד מסוגי התרופות מהקבוצה "אינטרפרון בטא –INTERFERON BETAׂ).

דיון

1. בטרם נדון לפניי ולפנים בנושא שהוצב לפנינו לדיון נציין ששורשו של הדיון בתיק זה שהגיע ל"סיבוב שני" הוא בהחלטה המוזכרת לעיל לפיה הוכר המנוח כנכה לפי חוק הנכים תגמולים ושיקום. אלמלא אותה החלטה לא היו באים לעולם שני "הסיבובים" בתיק זה. בהקשר זה נציין שביהמ"ש העליון דחה בזמנו ערעור שעניינו היה קביעת קשר בין השירות הצבאי לבין מחלת "טרשת נפוצה" וקבע בזמנו בכל הקשור למחלה זו ברע"א 7207/01 נחום לייזר נ' מדינת ישראל, משרד הביטחון, קצין התגמולים, כדלהלן:

"השאלה המרכזית שנדונה בפני הערכאה הראשונה וועדת הערר הייתה שאלת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי השירות הנטענים ובין מחלת הטרשת הנפוצה. בהקשר זה, במישור העובדתי, אומצה חוות-דעתו של המומחה פרופ' שדה שלפיה האטיולוגיה של מחלת הטרשת הנפוצה אינה ידועה כמו גם גורמים חיצוניים המובילים לפריצתה. בית-המשפט המחוזי וועדת הערר קבעו למעשה כי חוות-דעת זו של המומחה מטעם המשיב לא נסתרה על ידי המערער והמומחה מטעמו באופן שיש בו כדי לעמוד בנטל ההוכחה לקיומה של אסכולה רפואית או ברמת ההוכחה הנדרשת בתביעה על-פי חוק התגמולים, והתומכת בטענתו לעניין הקשר הסיבתי בין תנאי השירות ובין פריצת המחלה או החמרתה, אם ברמה הרפואית העקרונית ואם במישור הקונקרטי".

בה במידה קיימות החלטות שיפוטיות של וועדת עררים שפסקו באותה רוח שאין קשר סיבתי בין חבלה לבין התפתחות מחלת הטרשת הנפוצה [ראו החלטת וועדת עררים בתיק ע"נ (י-ם) 19/10 ינוקא נ' קצין התגמולים], וכן החלטת נוספת בתיק ע"נ(י-ם) 49739-02-12 דיליאן חגית נ' קצין התגמולים בה נדחתה הטענה שיש קשר בין לחץ בעבודה ולחץ מצד המפקדת של המערערת לבין מחלת הטרשת הנפוצה. עם זאת, בשל העובדה שיש במקרה שלפנינו החלטה חלוטה של וועדת ערעורים לפיה יש קשר סיבתי בין החבלה בשירות הצבאי להתפרצות מחלת הטרשת הנפוצה ותוצאותיה, נתייחס לשאלה שהוצבה בפנינו תוך יציאה מנקודת המוצא הנובעת מההחלטה החלוטה הנ"ל .

1. יצויין כי שני המומחים הן פרופ' קרוסיס מטעם המערער והן פרופ' שדה מטעם המשיב הגישו חוות דעת המתייחסות לשאלה שעלינו לפסוק לגביה .

פרופ' קרוסיס בחוות דעתו מיום 2.5.13 כתב, בין היתר, כדלהלן:

"יש נתונים ממחקרים רבים המצביעים על טוקסיות של הטיפול באינטרפרון ישירות ללב. לפי נתונים אלה, הטיפול באינטרפרון, אותו מקבלים אחוז גבוה של חולי טרשת נפוצה, ואותו קיבל גם מר מלכה, למשך שנים, עלול לגרום לתופעות לוואי, שלעיתים קשות, ואף למוות פתאומי.....לפי עבודות אלו, ועוד עבודות רבות, אין ספק שתופעות לוואי לבביות, כולל הפרעות קצב הלב, ואף מוות פתאומי, הן תופעות לא כל כך נדירות במהלך הטיפול באינטרפרון, ומופיעות אף כ'ידע מקובל' במאמרי סקירה! מאחר שאין הוכחה על קשר ישיר בין חומרת המחלה והמוות של מר מלכה (וגם בפסה"ד צויין שאין הוכחה לקשר ישיר בין מחלתו הבסיסית הנוירולוגית והמוות), אין הסבר טוב יותר למותו מסיבות הקשורות ללב. סיבות קרדיאליות מסוג זה מהוות את הגורם מספר 1 למוות פתאומי בעולם המערבי בכלל. לפיכך, ובהעדר סיבות נוספות ומחלות נוספות במקרה הנדון, ולאור ההוכחות שטיפול באינטרפרון מהווה סיכון קרדיאלי משמעותי, סביר מאד להניח ומתקבל מאד על הדעת שמותו של מר יוחנן מלכה נגרם מסיבוכים של קצב הלב הקשורים לטיפול באינטרפרון.....לסיכום ולאור העובדה שלמלכה לא היתה אף מחלה אחרת, ולא ידוע על הפרעות קצב הלב מקודם, או מחלה לבבית אחרת, סביר מאד להניח שהמוות הפתאומי אצלו קשור, לפחות באופן עקיף, לטיפול במחלתו הבסיסית- הטרשת הנפוצה".

פרופ' שדה בחוות דעתו מיום 17.11.13 כתב, בין היתר, כדלהלן:

".....אחד הנימוקים העיקריים של בית המשפט לדחיית הקשר הסיבתי בין השימוש באינטרפרון ובין המוות הפתאומי היה שלפי המאמר המרכזי בחוות דעתו הקודמת של פרופ' קרוסיס, אף לא אחד מהמטופלים שהשתתפו במחקר טופל ע"י אינטרפרון בטא. רובם טופל ע"י אינטרפרון אלפא ומיעוטם ע"י אינטרפרון גמא. בעקבות נימוקי הפסיקה של ביהמ"ש עברתי בצורה מדוקדקת על הספרות הרפואית, ולא מצאתי אף תיאור של מוות פתאומי בשל נטילת אינטרפרון ביתא. תופעת הלוואי הקרדיאלית שתוארה לעיתים רחוקות היא קרדיומיפתיה ואי ספיקת לב הפיכים לאחר הפסקת הטיפול בתרופה.....בשנת 2012 תואר מקרה אחד בתוניס של LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK שניתן לייחס אותו לנטילת אינטרפרון בטא.....לאחר שימוש נרחב באינטרפרון בטא כטיפול בעשרות אלפי חולי טרשת נפוצה קיים בספרות הרפואית רק תיאור מקרה בודד של הפרעת קצב לא ממיתה שניתן לייחס לטיפול. בחוות דעתו של פרופ' קרוסיס אין כל חידוש ואין כל תימוכין לכך שהטיפול באינטרפרון בטא גרם להפרעות קצב ולמותו של יונתן מלכה ז"ל ".

1. לאחר ששבנו ועיננו בחוות הדעת של המומחים הנ"ל הן ב"סיבוב" הראשון והן "בסיבוב זה" ,לאחר פסק דינו של ביהמ"ש המחוזי, ולאחר ששמענו את חקירתם של שני המומחים הנ"ל ושבנו ועיננו בפרוט' הדיון מיום 26.11.14 שהוסכם ע"י ב"כ הצדדים שישמש גם את הוועדה הנוכחית [ראו עמ' 21 לפרוט' ש' 10-12], החלטנו לקבל את חוות דעתו של פרופ' קרוסיס שלפיה הוכיחה המערערת ברמת ההוכחה של "מתקבל מאד על הדעת" שיש קשר סיבתי, בנסיבות המקרה, בין מותו של המנוח לבין השימוש שעשה המנוח באינטרפרון.
2. להלן, נביא את נימוקינו למסקנה זו.
   1. הפסיקה הכירה באפשרות של הוכחת קשר סיבתי ככל שמדובר בחוק משפחות חיילים שנספו במערכה באמצעות שימוש בראיות סטטיסטיות.
   2. בחוות דעתו של פרופ' שדה ב"סיבוב הראשון" הוא ציין שהסיבה השכיחה ביותר למוות אצל אנשים צעירים היא קרדיאלית. הנטל היה על המשיב להוכיח שהיו למנוח בעיות קרדיאליות נוספות לצד מחלת הטרשת הנפוצה. המשיב לא הוכיח זאת. כלומר כל שיש לפנינו הוא שהמערער שהיה בפטירתו כבן 39 בלבד, היה חולה במחלת טרשת נפוצה ונטל אינטרפרון לצורך טיפול במחלה ועכשה זאת קרוב ל-12 שנים. בכל התיעוד הרפואי אין כל ממצאים וכל תלונות מצד המנוח על בעיה קרדיאלית כלשהי.
   3. פרופ' קרוסיס ציין בחוות דעתו שהספרות הרפואית מכירה בכך ששימוש באינטרפרון מהווה סיכון קרדיאלי משמעותי ועלול לגרום למוות פתאומי וכן לתופעות לוואי לבביות ולהפרעות בקצב הלב והסביר שיהיה זה הרבה פחות סביר להניח שאדם צעיר מת במוות פתאומי ללא כל סיבה ידועה כאשר ידוע שהוא משתמש בתרופת אינטרפרון במשך זמן רב.
   4. בחוות דעתו הפנה פרופ' קרוסיס למאמר שאת פרטיו הסטטיסטיים הביא בפנינו. היה מדובר ב-44 מטופלים שהשתמשו באינטרפרון כאשר 25 מתוך ה-44 פיתחו בעיות בקצב הלב, 9 אחרים פיתחו איסכמיה לבבית, 5 סבלו מקרדיומיופטיה ו-2 מתו מוות פתאומי [ראו פרוט' עמ' 24 ש' 30-32].
   5. באשר לאבחנה המופיעה בחוות דעתו של פרופ' שדה באשר לאינטרפרון אלפא להבדיל מאינטרפרון בטא שאותו צרך המנוח,- הבהיר פרופ' קרוסיס (והדבר לא נשלל ע"י פרופ' שדה) שאינטרפרון אלפא "זהה במנגנונים לאינטרפרון בטא, שניהם יחד שייכים לקבוצת אינטרפרון מסוג 1". פרופ' קרוסיס הוסיף והעיד בחקירתו הנגדית שבמאמר חדש שפורסם בעיתון NEW ENGLEND שטיפול באינטרפרון מסוג בטא עלול לגרום לפגיעה בכלי דם ואיסכמיה טרומבוטית כולל בשריר הלב וה-FDA האמריקאי הכניס אזהרה ספציפית המתייחסת לחולי טרשת נפוצה [ראו פרוט' עמ' 22 ש' 26-30 וכן המאמר צורף לסיכומי ב"כ המערערת ונושא את הכותרת TROMBOLIC MICROANGIOPATHY ASSOCIATED WITH INTERFERON BETA ].
   6. למעשה, המומחה מטעם המשיב, אף כי הכיר בכך, לא נתן שום הסבר לעובדה שהמנוח , אשר לא הוכח שסבל מכל מחלה (לרבות לא ממחלות קרדיאליות) זולת טרשת נפוצה נפטר בהיות כבן 39. גם אם המנוח נפטר בשל בעיות קרדיאליות, היה מדובר באירוע חד וחריג ולא מבעיות קרדיאליות מתמשכות. עובדה זו תומכת בדברי פרופ' קרוסיס [ראו לעניין זה פרוט' עמ' 27 ש' 9-10].

1. הננו מקבלים את מסקנותיו של פרופ' קרוסיס שקבע ש"מאחר שאין הוכחה על קשר ישיר בין חומרת המחלה והמוות של מר מלכה (וגם בפסה"ד צויין שאין הוכחה לקשר ישיר בין מחלתו הבסיסית הנוירולוגית והמוות), אין הסבר טוב יותר למותו מסיבות הקשורות ללב" וכן "...לאור העובדה שלמלכה לא היתה אף מחלה אחרת, ולא ידוע על הפרעות קצב הלב מקודם, או מחלה לבבית אחרת, סביר מאד להניח שהמוות הפתאומי אצלו קשור, לפחות באופן עקיף, לטיפול במחלתו הבסיסית- הטרשת הנפוצה". מסקנותיו הנ"ל עומדים לחלוין במבן הסבריו של פרופ' קרוסיס עומדים לחלוטין במבחן הפסיקה ש"מתקבל מאד על הדעת" שמות המנוח מקורו מבעיה קרדיולוגית חדה שהתפתחה כתוצאה משימוש מתמשך באינטרפרון.
2. בהסתמך על הכלל שנקבע בפסיקת ביהמ"ש העליון ש"כאשר עסקינן בתביעות סוציאליות של נכי צה"ל הרי שבמקרה של מאזן הסתברויות זהה יפעל הספק לטובת התובע" [ראו ע"א 192/85 קצין התגמולים נ' הכט פ"ד מד(3) 646] ומאחר ובמקרה דנן מאזן ההסתברויות אינו זהה אלא נוטה לטובת המערערת, הרי שבודאי שהספק הנמוך ביותר (שמות המנוח לא נגרם בשל השימוש באינטרפרון) אינו פוגע במסקנותיו הנ"ל של פרופ' קרוסיס.
3. מכל הטעמים הנ"ל, הננו מקבלים את הערעור וקובעים שהשימוש באינטרפרון במשך כ-12 שנים, לצורך טיפול במחלת הטרשת הנפוצה, ממנה סבל המנוח, היא זו שגרמה לבעיה הקרדיאלית, שהובילה למות המנוח, כאשר היה מדובר באירוע חד וחריג ולא מבעיות קרדיאליות שמהן לא בסבל המנוח.

בנסיבות העניין אין צו להוצאות. כל צד יישא בהוצאותיו הוא.

בשל בעיות מחשוביות, חברי הוועדה חתמו על עותקים נפרדים של ההחלטה.

--------------------------- ------------------- --------------------

השופט בדימוס יואל צור, פרופ' צבי שטרן, עו"ד אברהם לנמן יו"ר חבר חבר

ניתנה היום, ד' תשרי תשע"ו, 17 ספטמבר 2015, בהעדר הצדדים.