בפני בית הדין תביעת התובעת ,אשר עבדה כ-20 שנה כספרית, להכיר לה בתסמונת התעלה הקרפלית (cstׂ) בה לקתה, כפגיעה בעבודה.

הנתבע טען תחילה כי אין מדובר במיקרוטראומה , וכי אין קשר סיבתי בין התסמונת בה לקתה לבין עבודתה כספרית.

הצדדים הסכימו על העובדות המהוות תשתית עובדתית למיקרוטראומה בדיון מיום 7/12/11 ועל סמכן הופנה עניינה למומחה הרפואי מטעם בית הדין ד"ר דוד יפה בעניין הקשר הסיבתי.

העובדות

1.        התובעת עבדה 20 שנה ברצף כספרית, משנת 1994 ועד ל-31.12.03. התובעת עבדה 9

שנים כשכירה כאשר כ-11 שנים נוספים עבדה כעצמאית. התובעת הייתה ספרית מאז שירותה הצבאי ועסקה בכך מאז גיל 16. גם אמה הייתה ספרית. כשכירה עבדה שעות רבות – 9 שעות ביום, וכעצמאית – 4 שעות ביום בממוצע.

2.        בתחילת 2005 התחילה להתלונן על כאבים בכפות הידיים והתגלה CTS בשתי הידיים.

3.        התובעת אם ל-5 ילדים.

4.        קיים אישור רפואי מתאריך 11.5.10 של פרופ' בנימין גלזר המאשר כי התובעת

מוכרת לו מ-12/03 עת פנתה אליו עקב פעילות יתר של בלוטת התריס על רקע מחלת הגרייבס שטופלה בה קודם. בשנת 2003 חלתה במחלת גרייבס בצורה קשה ביותר (Grave's Disease) שהיא הפרעה של המערכת החיסונית שהיא הסיבה השכיחה ביותר של תפקוד יתר של בלוטת התירואיד (התריס). המחלה הייתה קשה וכל גופה נפגע וכאב, לרבות פגיעה בעיניים, בזיכרון, גלאוקומה ועוד. בעקבות המחלה הידרדר מצבה הרפואי עד אשר חדלה לעבוד ב-2004.

5.        הרגשת הנימול הופיעה ביד הלא דומיננטית, ימין.

6.        התובעת עבדה כ-4 שעות ביום, שעתיים בבוקר ושעתיים אחה"צ, 5-6 ימים בשבוע.

7.        התובעת סיימה עבודתה כספרית בדצמבר 2003 ודיווחה לראשונה על בעיית הנימול

בתיעוד בפברואר 2005.

8.        כספרית, כל העומס בעבודה מוטל על הידיים. במסגרת העבודה סיפרה אך בעיקר

עשתה פאנים ללקוחות, כאשר הפעולות בידיים זהות וחוזרות על עצמן במשך כל שעות העבודה ובמשך שנים רבות. רוב שעות היום עשתה פאנים ללקוחות, בין 4-6 פאנים ביום, לעתים אף יותר. כל פאן לוקח בערך 20 דקות. התובעת החזיקה את הפאן ביד שמאל ואת המברשת ביד ימין תוך ביצוע תנועה סיבובית של שורש כף היד, כל הזמן ביד ימין. יד שמאל הייתה מתעייפת מאוד מהחזקת הפאן הכבד.

השאלות שהופנו למומחה:

1.        מאלו פגימות סובלת התובעת בידיה.

2.        האם יש בעבודת התובעת, כמפורט בעובדות לעיל, כדי להוות מבחינה רפואית

תשתית להחלת תורת המיקרו טראומה.

3.        האם המחלה נוצרה עד סוף 2003 או שמא נוצרה לאחר מכן.

4.        האם יש קשר סיבתי בין עבודת התובעת כספרית, כמפורט בעובדות לעיל, לבין

מחלת CTS שהתגלתה אצלה בשתי הידיים.

5.        האם יש משמעות לזמן שחלף מאז סיום עבודתה ועד לקביעת המחלה, האם יש

תיעוד רפואי מוקדם יותר, ממתי ומה משמעותו, זאת גם בהתייחס לטענת התובעת כי בשל מחלותיה האחרות זנחה את ענין הידיים.

6.        האם יש משמעות למחלת הגרייבס, של תפקוד יתר של בלוטת התריס, בהתייחס

לתורת המיקרו טראומה ו/או לפגימה ממנה סובלת התובעת בידיה ו/או לעבודתה.

הכרעת הדין  

1. בתאריך 9/4/12 נתנה חוות הדעת מטעם מומחה בית הדין ד"ר דוד יפה. בשל היותה רחבת יריעה ומנומקת נביאה כלשונה :

"תשובה 1: גב' כהן שרה אובחנה כי הינה סובלת מתסמונת התעלה הקרפלית ידיים דו צדדי.

תשובה 2: על פי הספרות הרפואית כולל הספרים Green's Operative Hand Surgery (מהדורה רביעית), Medicolegal Reporting In Orthopedic Trauma (מהדורה שלישית), עבודת הסקירה Carpal Tunnel Syndrome אשר פורסם ב- Ulster Medical Journal על ידי Somaiah Aroori ו-Roy Aj Spence, עבודת הסקירה Clinical Evaluation And Management Of Work Related Carpal Tunnel Syndrome אשר פורסם בAmerican Journal of Industrial Medicine , על ידי Robin Herbert , Fredric Gerr ו-Jonathan Dropkin וכן חוזר נפגעי עבודה בנושא תסמונת התעלה הקר פלית מאת גב' מנצורי לאה, אגף ביטוח נפגעי עבודה מתאריך 3.2.2005, הקישור בין תסמונת התעלה הקר פלית והעבודה הינה שנויה במחלוקת. במידה ותסמונת התעלה הקרפלית משוייכת לסוג עבודה מסוים, בלתי אפשרי להצהיר אם העבודה גרמה לתסמונת או החמירה תסמונת אסימפטומטית קיימת והביאה להופעת סימפטומים באדם שהגורמים האישיים העמידו אותו בסיכון להופעת התסמונת. הועדה מייעצת לפגיעות בעבודה, משרד הפנים בלונדון, אנגליה, הסיקה בשנת 1992 כי נדרשת חשיפה משמעותית לעבודה המלווה בוויברציות על מנת לקבוע כי התסמונת הופיעה בעקבות העבודה. בניגוד לקביעה זו יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תסמונת התעלה הקר פלית. ההגדרה של פעילות רפיטאטיבית ומידת הכוח הנדרשת משתנה ב ין המחקרים השונים אולם בפירסום של Silverstein משנת 1987, הוגדרה עבודה מאומצת כפעילות בה הכוח הנדרש לביצוע הפעילות הינה מעל 4 ק"ג. פעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפועלה המתבצעת תוך פחות מ-30 שניות או כאשר מעל מ-50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או יישור מוגזמים. יש המשייכים עבודה מול מחשב כגורם סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית אולם יש המשייכים העבודה מול המחשב לשימוש בעכבר ולאו דווקא לעבודת הקלדנות. גורמים אישיים המהווים גורמי סיכון להופעת תסמונת התעלה הקר פלית הינם בין היתר : השמנת יתר (obesity), דלקת פרקים, בלות, מצב לאחר כריתת רחם, סכרת, עישון. ניתן להתרשם מהשפעה המשמעותית של הגורמים האישיים מהשכיחות הגבוה של הופעת תסמונת התעלה הקר פלית דו צדדי וכן ממעורבות מספר עצבים וזאת גם במצבים בהם רק גפה אחת מבצעת פעילות החושפת אותה לפגיעה עצבית. החברה האמריקאית לכירורגיה של היד הצהירה כי הספרות אינה תומכת כי ניתן לשייך פעילות מסוימת בעבודה להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית. על פי התיאור העובדתי והתיק הרפואי התובעת עבדה כספרית 4 שעות ביום, שעתיים בבוקר ושעתיים אחה"צ ובמהלך שעות עבודה אלה ביצעה 4-6 פאנים ביום שכל פאן אורך כ-20 דקות. מדובר בעבודה ללא הפעלת כח כאשר בכל שעת עבודה למעשה עובדת פחות מחצי שעה עם מנוח הממושכת בין פאן לפאן וכן עבדותה אינה כרוכה במנח היד בעמדת כיפוף או יישור מוגזמים, תנאים חיוניים ומחייבים לשם קביעת שייכות בין הפעולה המתבצעת להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. בשל העדר קיום תנאים אלה ולאור העובדה כי בחומר הרפואי מצוין כי הינה סובלת מתסמונת התעלה הקר פלית בידיים דו צדדי, תלונה אשר הופיעה לראשונה ב-2/2005 לא ניתן לשייך בין המצב הקיים לעבודת התובעת ולקבוע כי עבודתה גרמה לה לפגיעה , injury, במנגנון של מיקרוטראומה.

תשובה 3: על פי התיק הרפואי התיעוד הראשון בגין תלונות של הרדמות הידיים הוא בתאריך 24.2.2005.

תשובה 4: אינני מוצא קשר סיבתי בין תסמונת התעלה הקר פלית שהתגלתה בידיה של התובעת ובין עבודתה כספרית.

תשובה 5: העובדה כי חלפו כשנתיים מאז שסיימה עבודתה כספרית ועד להופעת תלונות בגין הרדמויות הידיים תורם להחלטה שלא לקשר בין עבודתה ומצבה הרפואי.

תשובה 6: כשם שמציין פרופ' גלזר, על פי הספרות הרפואית לא ניתן לשייך בין מחלת ה-grave's, מחלה ממנה סובלת התובעת והמלווה בפעילות יתר של בלוטת התריס, ובין תסמונת התעלה הקר פלית. לאור העובדה כי בבדיקות המעבדה בעקבות הטפול במחלה לא הודגמה תת פעילות מוגזמת של בלוטת המגן, הרי שלא ניתן לשייך המחלה גם לתופעה זו. הסיבה השכיחה ביותר להופעת התסמונת הינה אידיופאטית וזה כנראה הגורם במקרה הנדון".

1. ברי מתשובות המומחה כי נשלל הקשר הסיבתי בין הליקוי של תסמונת התעלה הקרפלית בשתי הידיים ממנו סובלת לבין עבודתה כספרית.
2. הצדדים ביקשו לשאול את שאלות ההבהרה כדלקמן :

  א. האם העובדה שהתובעת עבדה תקופה ארוכה (כ 20 שנה),יש בה כדי לשנות או להשפיע

על חוות דעתך.

 ב. האם תנאי העבודה גרמו להחמרה, אף אם זמנית במצבה או מחלתה של התובעת?

ג. אנא הרחב את תשובה 4 לחוות דעתך מיום 9/4/12 והתייחס לטענת התובעת

המפורטת בשאלה מס' 5 לשאלות אשר הופנו אליך מבית הדין לראשונה , לפיה

"האם יש משמעות לזמן שחלף מאז סיום עבודתה ועד לקביעת התיעוד רפואי

מוקדם יותר, מה משמעותו, זאת גם בהתייחס לטענת התובעת כי בשל

מחלותיה האחרות זנחה את עניין הידיים."

1.  במענה לשאלות הבהרה הוגשו תשובותיו בחוות דעת מתאריך 8.8.12. אף אותה נביא כלשונה:

"תשובה א: כמצוין בתורת הדעת מטעמי מתאריך 9.4.12, עבודת התובעת, וזאת בהתבסס על הסעיף העובדתי, עבדה שבה לא נדרשה הפעלת כח, עבודה שאינה כרוכה במנח יד בעמדת כיפוף או יישור מוגזמים וכן עבודת התובעת אינה רציפה ובכל שעת עבודה למעשה הינה עובדת פחות מחצי שעה עם מנוחה ממושכת בין פעולה לפעולה. יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תסמונת התעלה הקרפלית אולם עבודתה של גב' כהן אינה עונה על דרישה זו ולכן למרות פרק הזמן הממושך בו עבדה אין בה כדי לשנות את מסקנותיי וזאת לאור העובדה כי בכל התקופה הזו לא ביצעה פעילות המהווה גורם סיכון להופעת התסמונת וזאת בהתבסס על ספרות הרפואית.

תשובה ב': כשם שציינתי בתשובתי לשאלה א' של שאלות ההברה, לא ניתן להסיק כי עבודתה הינה עבודה רפיטאטיבית מאומצת של היד ולכן עבודתה כספרית אינה מהווה גורם להופעת תסמונת התעלה הקרפלית או להחמרת מצב קיים.

תשובה ג': כמצוין בחוות הדעת מטעמי מתאריך 9.4.12 וכמצוין בתשובתי לשאלה א' של שאלות ההברה לא ניתן למצוא קשר סיבתי בין עבודת התובעת כספרית ובין תסמונת התעלה הקרפלית, תסמונת שאובחנה בשתי ידייה, על פי הספרות הרפואית ובהתבסס על פי תיאור אופי עבודתה בסעיף העובדתי, עבודת התובעת אינה מהווה גורם סיכון להופעת התסמונת מכיוון שלא ניתן להגדירה כעבודה בה קיימת הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד. על פי התיק הרפואי התיעוד הראשון בגין תלונות של רדימות הידיים הינו בתאריך 24.2.05, כשנתיים לאחר שחדלה מהפעילות אליה הייתה חשופה כספרית אף נותן תימוכין להחלטה כי התסמונת הינה על רקע אידיופאטי ולא על רקע עבודת התובעת. גם אם היה תיעוד ואבחנה של התסמונת במהלך שנות עבודתה כספית לא היה הדבר משנה את החלטתי.

1. בסיכומיה ביקשה התובעת כי בית הדין ישים עצמו תחת המומחה הרפואי וישתמש בסמכותו השיפוטית שכן לטענתה מדובר בסבירות משפטית ולא רפואית בכך שביצוע פאן כרוך במנח יד בעמדת כיפוף בפעולה חוזרת ונשנית. תימוכין לכך מצאה בדב"ע מו 0-37 המוסד לביטוח לאומי נ' נתנאל מדלן (פדע יח (1) 78).

יש לאבחן את המקרה שבפנינו מפסק דין זה. שם דובר בקביעה עובדתית לגבי אירוע חריג והשפעתו על אוטם שריר הלב, במקרה שבפנינו מדובר בתסמונת תעלה קרפלית כאשר המומחה הרפואי סוקר את הרקע הרפואי ואת כל האסכולות בנושא תוך שהוא מתייחס גם לפרק הזמן שחלף בין סיום עבודתה כספרית לבין הופעת התסמונת. נכון הוא כי בבוא המשפטן, השופט לכוון את מאזני הצדק אינו חייב לשמוע בקול המומחה ובעצתו, אולם אין לקבל את טענת התובעת כי הרופא אינו יודע מהי הפעולה הנדרשת לעשיית פאן. ראשית, מהטעם שבעובדות פורטה הפעולה (סעיף 8 לעובדות), ומידע זה היה בפני המומחה, והוא התייחס אליו באופן מפורט ואף ציטט את התיאור העובדתי. שנית, מחמת שהמומחה התייחס אליו ספציפית לרבות בשאלות ההבהרה.

1. לא למותר לציין כי בפסק הדין בעניין עבל 493/08 המוסד לביטוח לאומי נ' יונה הררי קובע בית הדין הארצי כי אין מקום שבית הדין יקבע בעצמו אחוזי נכות שהם בבחינת קביעה רפואית מובהקת, זאת בהתייחס להחלטת וועדה רפואית. יפים הדברים עד מאד גם בענייננו, קל וחומר בשאלת קביעת קשר סיבתי.
2. המומחה מתייחס לכיפוף או יישור מוגזמים המהווים תנאי חיוני ומחייב לקביעת השייכות בין הפעולה המתבצעת להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. עוד מתייחס המומחה לכך שהכאבים לא החלו בתקופת היותה ספרית עצמאית אלא "על פי התיק הרפואי התיעוד הראשון בגין תלונות של רדימות הידיים הינו בתאריך 24.2.05". (עמ' 2 תשובה לשאלה 3). כן הוא מציין כי "העובדה כי חלפו כשנתיים מאז שסיימה עבודתה כספרית ועד להופעת תלונות בגין הרדמויות הידיים תורם להחלטה שלא לקשר בין עבודתה ומצבה הרפואי".
3. למעשה גם בחוות הדעת הראשונה וגם בתשובה לשאלות ההבהרה חוזר המומחה וקובע כי לא ניתן למצוא קשר סיבתי בין עבודת התובעת כספרית ובין תסמונת התעלה הקרפלית תסמונת שאובחנה בשתי ידייה. אין ספק , גם בלא להיות רופא כי כל אחת מהפעולות שנעשתה, על פי תיאור העובדות (בסעיף 8), נעשתה באופן אחר. החזקת הפאן דורשת זוית אחרת ומשקל אחר והחזקת המברשת דורשת פעולות אחרות. הנה כי כן, גם השוני בפעולות אינו מסביר את הופעת התסמונת בשתי הידיים ומחדדת את אמירתו של הרופא כי התסמונת אינה על רקע עבודת התובעת. יתר על כן, הוא מציין "גם אם היה תיעוד ואבחנה של התסמונת במהלך שנות עבודתה כספרית לא היה הדבר משנה את החלטתי". (תשובה לשאלה ג' בהבהרה).
4. עוד מציין המומחה כי תנאי עבודתה לא החמירו את מצבה הרפואי. המומחה אינו מקבל כי העבודה המתוארת הייתה רפיטאטיבית מאומצת של היד ולכן לא נגרמה החמרה. (תשובה ב' בהבהרה). המומחה מתאר היטב את הדרישות בחוות הדעת הראשונה על פי הספרות הרפואית. לדעתו תיאור המצב העובדתי בעבודתה כספרית לא עולה כדי הדרישות בספרות מקצועית זו.
5. פסיקתו של בית הדין הארצי לעבודה מתייחסת להיותו של מומחה בלתי תלוי ולמתן משקל לחוות דעתו של המומחה. על פי פסיקה זו צריכות להיות סיבות כבדות משקל כדי שלא לפעול על פי חוות דעת. במקרה זה מצאנו את חוות הדעת מנומקות מפורטות וענייניות באופן שאינו מצדיק התערבות במסקנתו המקצועית הרפואית.
6. לא מצאנו הצדקה יוצאת דופן לסטות ממנה (דב ענה 0-79 קלמן נ' המוסד לביטוח לאומי דבע נא /0-191 המוסד לביטוח לאומי נ' נחתום פדע כד 89 , 99).
7. לאור האמור התביעה נדחית. בנסיבות העניין אי צו להוצאות.

ניתן היום, י"ג אייר תשע"ג, (23 אפריל 2013), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.