התביעה

1. ביום 2.6.2003 פנתה התובעת, ילידת 1979, לרופא המשפחה שלה, ד"ר ניקולא גסאן, שהועסק באותה עת על ידי שירותי בריאות כללית, היא הנתבעת, והתלוננה על חום גבוה וצמרמורת. לטענתה, רופא המשפחה שילחה לביתה ללא טיפול ומבלי שהורה על עריכת בדיקות כלשהן. למחרת היום שבה ופנתה התובעת לרופא המשפחה, התלוננה בפניו על חום גבוה ועל קוצר נשימה, אולם גם הפעם, לטענתה, שולחה לביתה מבלי שנבדקה וללא טיפול תרופתי. כשפנתה אליו בשלישית, ביום 4.6.2003, הורה הרופא על הפנייתה המיידית לחדר מיון. התובעת הובאה באמבולנס לבית החולים "הדסה הר הצופים", והוחלט לאשפזה לאחר שאובחנה דלקת ריאות. בתרביות ליחה צמח חיידק מסוגSTAPH AUREUS, ומחלתה התדרדרה במהירות לאי ספיקה נשימתית שהצריכה, בין היתר, אינטובציה. בשל ההחמרה במצבה הנשימתי וההמודינמי הועברה התובעת לבית החולים "הדסה עין כרם", ובו הייתה מאושפזת כחודשיים במחלקה לטיפול נמרץ. ביום 26.8.2003 הועברה התובעת למחלקת השיקום של בית החולים "הדסה הר הצופים" ושוחררה לביתה ביום 18.9.2003.

על פי הנטען בכתב התביעה, מאז אותו אשפוז סובלת התובעת מדלקות ריאה חוזרות, מספר פעמים בשנה, ומברונכיאקטזיות שהן תולדה של דלקת הריאות הקשה בה לקתה. בחוות דעת רפואית שהוגשה מטעמה נטען כי נכותה הצמיתה כתוצאה מכך היא בשיעור של 60%.

טענות הצדדים

2. לטענת התובעת, הנסמכת בעניין זה על חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעמה, רופא המשפחה התרשל בטיפול בה, ובשל התרשלות זו נגרמו נזקיה. רשלנותו של הרופא מתבטאת בכך שלא אבחן את דלקת הריאות בימי המחלה הראשונים ולא החל בטיפול אנטיביוטי לאלתר. בשל העיכוב באבחון ובטיפול הוחמר מצבה, ומחלתה התדרדרה עד לסיכון חיים. לטענתה, ניתן היה לאבחן את המחלה באמצעות בדיקות גופניות כגון דופק, לחץ דם, מספר נשימות לדקה, כניסת אוויר לריאות, וכן באמצעות בדיקות מעבדה. לו ביצע הרופא בדיקות אלה, ניתן היה לאבחן את המחלה מוקדם יותר ולהפנותה מוקדם יותר לבית החולים.

התובעת מוסיפה וטוענת כי רופא המשפחה לא ניהל רישום רפואי כיאות, ולפיכך עבר אליו נטל השכנוע להראות שלא התרשל. בהיעדר רישום, נגרם לה נזק ראייתי לא רק בהיבט הדיוני, אלא גם בהיבט המהותי, המקנה לה עילת תביעה עצמאית בשל כך. עוד נטען, כי בהיעדר תיעוד בנוגע לימי המחלה הראשונים, הנתבעת לא עמדה בנטל לשכנע שניתן לתובעת טיפול סביר.

3. לטענת הנתבעת, אין להעביר אליה את נטל השכנוע בשל חסרונו של התיעוד הרפואי, לנוכח השיהוי הניכר שבהגשת התביעה. עם זאת, גם בהנחה שנטל ההוכחה עבר אליה, עמדה במשימה. לדבריה, המסמכים הרפואיים הקיימים בלוויית גרסאות התובעת ורופא המשפחה, יש בהם כדי ליתן תמונה מלאה על העובדות הטעונות הוכחה.

אשר לחוות דעתו של המומחה מטעם התובעת, טוענת הנתבעת כי לא נאמר על ידו איזה טיפול אנטיביוטי היה על רופא המשפחה לתת לתובעת בימי מחלתה הראשונים, מה ההנחיות למתן טיפול כזה ומה השלכת העיכוב במתן טיפול אנטיביוטי בקהילה על הפרוגנוזה. על אחת כמה וכמה, כשהמומחה אישר שהאנטיביוטיקה הייעודית לחיידק הנדיר שאובחן אינה ניתנת בקהילה. לטענתה, יש להעדיף את חוות דעתו של המומחה מטעמה, לפיה לא הייתה הצדקה למתן טיפול אנטיביוטי ביומיים הראשונים של המחלה, שכן המדובר באישה צעירה, שאין לה מחלות רקע, ואשר תסמיניה היו חום וכאב גרון.

בכל הנוגע לעיתוי הפניית התובעת לבית החולים סבורה הנתבעת כי התיעוד הקיים מלמד שלא הייתה הצדקה להפניית התובעת לאשפוז קודם למועד בו ניתנה, וכי המסמכים הקיימים תומכים בעדותו של רופא המשפחה בסוגיה זו.

עוד טוענת הנתבעת כי לא הוכח קשר סיבתי בין מצבה של התובעת כיום לבין מחלתה הראשונית כפי שהתבטאה טרם אשפוזה. בהקשר זה מדגישה היא שאין חולק כי טיפול אנטיביוטי מקובל לא היה מונע את צמיחתו של החיידק שאובחן, וכי התובעת לא הרימה את הנטל להוכיח כי טיפול רשלני טרם אשפוזה הוא שגרם לסיבוכים כתוצאה מהתפתחות חיידק זה.

ההתנהלות הדיונית

4. התביעה הוגשה ביום 30.5.2010, יומיים בטרם תחלוף תקופת ההתיישנות. לטענת התובעת בעדותה, סירבה במהלך השנים להגיש את התביעה משום שלא הייתה מעוניינת להיזכר בכל שעבר עליה בעת מחלתה. לדבריה, אחיה הוא שלחץ עליה לעשות כן בשל הקושי שיהיה לה להסתמך בעתיד על עזרת ההורים, ההולכים ומתבגרים (עמ' 23, ש' 3-1, וראו גם עדות האח, עו"ד מנסור מנסור, עמ' 20 ש' 28-23).

התקשיתי לקבל הסבר זה, הנראה בעיני תמוה. מכל מקום, המדובר בשיהוי ניכר, שאין לו הסבר בנסיבות חיצוניות שלא הייתה לתובעת שליטה עליהן ואשר עלולות היו להקשות על נקיטת הליכים בתוך פרק זמן סביר.

5. נראה כי בשל החופזה שבהגשת התביעה במועד שהוגשה, לא צורפו אליה חוות דעת רפואיות. רק ביום 1.3.2012, כשנתיים לאחר הגשת התביעה, הוגשה מטעם התובעת חוות דעת רפואית, שניתנה על ידי ד"ר מרדכי יגלה, מנהל מכון הריאות בבית החולים רמב"ם בחיפה. חוות דעתו מייחסת לרופא המשפחה רשלנות בטיפול בתובעת, והקובעת, כאמור, כי בעטיה של רשלנות זו נגרמה לתובעת נכות צמיתה בשיעור של 60%.

גם הגשת חוות דעת נגדית מטעם הנתבעת התעכבה, בשל קשיים חוזרים ונשנים להשיג את שיתוף הפעולה של התובעת בקביעת מועד לבדיקתה על ידי המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' מ' טופילסקי, שהיה מנהל החטיבה הפנימית במרכז הרפואי תל-אביב, בית החולים איכילוב. בחוות הדעת הנגדית שולל המומחה מטעם הנתבעת כל רשלנות בהתנהלותו של רופא המשפחה. כמו כן סבור הוא, כי נכותה הצמיתה של התובעת בעקבות מחלתה היא 20%.

6. לאחר שהוגשו חוות הדעת בתיק, ביקשו הצדדים ליטול פרק זמן על מנת לנהל הליך גישור. ההליך לא צלח, ולפיכך הוגשו תצהירי עדות ראשית ונשמעו הוכחות. מטעם התובעת העידו היא עצמה, אימה ואחיה. מטעם הנתבעת העיד רופא המשפחה, ד"ר גסאן. כמו כן העידו שני הרופאים המומחים, ד"ר יגלה מטעם התביעה ופרופ' טופילסקי מטעם ההגנה.

7. עתה הגיעה עת ההכרעה. מהלך הדברים יהיה כדלהלן: תחילה אבחן את התשתית העובדתית שביסוד התביעה ואקבע את הממצאים העובדתיים הנובעים ממנה. ממצאים אלה ישמשו אותי בבחינת חוות דעת המומחים, שתבוא בפרק נפרד. לבסוף אסיק את המסקנות המתבקשות מן המכלול. אקדים ואומר, כי מסקנתי היא שדין התביעה להידחות, ולפיכך לא מצאתי מקום לבחון את שאלת הנזק.

התשתית העובדתית

א. גרסאות המעורבים

8. כאמור, התובעת היא ילידת 1979, ומכאן שבעת מחלתה הייתה כבת 24. עד למחלה הנדונה, הייתה התובעת בדרך כלל בריאה.

בתצהיר עדות ראשית טוענת התובעת כי פנתה לרופא המשפחה ביום 2.6.2003 בתלונה על חום גבוה וצמרמורת, שיעול, חולשה ועייפות. הרופא לא בדק אותה בדיקה כלשהי ולא המליץ על כל טיפול תרופתי. למחרת היום, משלא חל שיפור במצבה והוא אף החמיר, פנתה פעם נוספת לרופא אולם גם הפעם לא ייחס חשיבות לתלונותיה, שחרר אותה לביתה מבלי שביצע בדיקה כלשהי ומבלי שהמליץ על טיפול תרופתי. למחרת, ביום 4.6.2003, פנתה פעם נוספת לרופא שכן מצבה הלך והחמיר. היא אמרה לו כי אינה יכולה יותר לשאת בסבל, שהיא מתקשה ביותר בנשימה וביקשה שיזמין עבורה אמבולנס. הרופא עשה כבקשתה אולם לאחר שהזמין את האמבולנס נטש אותה בחדר ההמתנה והיא נותרה לבדה עם אימה במקום עד שהגיע האמבולנס ופינה אותה לבית החולים.

9. בעדותה בבית המשפט אמרה התובעת כי ביום הראשון למחלה סבלה מחום, חולשה, עייפות, שיעול וצמרמורת, וכן מכאבים בחזה. לדבריה, כך אמרה למי שניסח את התצהיר עבורה, ולא ידעה להסביר מדוע אין מופיעה בתצהיר תלונה על כאבים בחזה כבר ביום הראשון (עמ' 41, ש' 25-10). התובעת עמדה על דעתה שגם ביום השני למחלתה דיווחה לרופא על קשיי נשימה ועל החמרה בכאבים בחזה. לדבריה, היא משוכנעת שאמרה לעורך דינה לרשום דברים אלה בתצהיר (עמ' 43, ש' 26-23). התובעת הכחישה את טענת ד"ר גסאן לפיה אמר לה בעת הביקור ביום השני למחלתה שאם למחרת היום לא ישתפר המצב ישקול להפנותה לחדר מיון (עמ' 44, ש' 8-5). כששבה לד"ר גסאן ביום השלישי למחלה אמרה לו כי אינה יכולה לנשום, שהיא נחנקת, ושאינה יכולה לסבול את הכאבים בחזה. גם הפעם לא בדק אותה. היא אמרה לו שהיא מבקשת אמבולנס דחוף, שכן היא "הולכת למות". הרופא הזמין אמבולנס ונטש אותה בחדר (עמ' 44, ש' 27 - עמ' 45 ש' 14).

האם, גב' ג'וזפין קופטי, תומכת בעדות התובעת. גם לטענתה, התובעת התלוננה בפני הרופא על כאבים בחזה עוד ביום הראשון למחלה (עמ' 28, ש' 2-1).

10. ד"ר גסאן מאשר בתצהירו כי התובעת אכן ביקרה במרפאתו ביום 2.6.2003. לטענתו, היא התלוננה על חום גבוה וכאב גרון. הוא בדק אותה והפנה אותה למשטח גרון. עוד טוען הוא כי זכור לו שהתובעת הייתה במצב כללי טוב, כי ערך בדיקה גופנית וזו הייתה תקינה, כי המליץ בפניה על טיפול באקמול עד לקבלת תוצאות המשטח, וכן המליץ על מעקב. הוא זוכר היטב שלמחרת היום, בשעות הצהרים, התקשרה אליו אימה של התובעת וטענה כי התובעת ממשיכה לסבול מחום. האם ביקשה שהוא יגיע לבדוק את התובעת בביתה. כך עשה לאחר שעות העבודה. בעת הביקור בביתה, התלוננה התובעת בפניו על חום וכאב גרון. בבדיקתה לא מצא קוצר נשימה, לא מצא ממצא בגרון וגם בהאזנה לריאות לא מצא ממצא. הרופא הורה לה להמשיך בנטילת אקמול ולהגיע לביקורת נוספת במרפאה למחרת היום היה ולא יחול שיפור. הרופא מציין בתצהירו כי "באותה העת התובעת הייתה פעילה, במצב כללי טוב, ותפקדה היטב במשחק קלפים עם אחיה וחברים נוספים, שהם גם רופאים. אותם רופאים, שזהותם אינה זכורה לי בוודאות, מסרו לי באותו מפגש כי אף הם לא התרשמו כי התובעת סובלת מבעיה חריגה המצריכה טיפול נוסף או מיידי".

11. בעקבות הדברים האמורים ביקש ב"כ התובעת וקיבל את רשותי להגיש תצהיר נוסף מטעמו של אחיה של התובעת. בתצהיר כותב האח מנסור מנסור (עו"ד במקצועו), כי טענתו של ד"ר גסאן לפיה ביקר את התובעת בביתה אינה נכונה. ועוד טוען הוא, כי מצבה של התובעת באותם ימים היה כה חמור, עד כי האווירה בבית הייתה מתוחה מאוד ואיש לא שיחק קלפים.

12. אסיר כבר כאן מעל הפרק את המחלוקת בשאלה האם הגיעה התובעת למרפאתו של ד"ר ג'סאן ביום השני למחלתה או שמא הגיע הוא לביתה, לבקשת האם. אין חולק, כי ד"ר ג'סאן ראה את התובעת ביום השני למחלתה, ועל המסקנה אותה יש ללמוד מן הביקור הזה אעמוד במקום המתאים. מכל מקום, גרסתו של הרופא לפיה הוא שביקר בבית המשפחה, לבקשת האם, עדיפה בעיני על פני גרסאות התובעת ובני משפחתה. איני רואה סיבה מדוע ישקר הרופא בנקודה זו, ועל פי עדותו (עמ' 77-76 לפרוטוקול), נהג להגיע פעמים רבות לבית המשפחה, עימה הוא מצוי ביחסי ידידות, לפני מחלתה של התובעת ואף לאחר מכן, על מנת לשתות עימם קפה בדרכו לעבודה מביתו שבגבעה הצרפתית. יצוין, כי גם אחיה של התובעת אינו סבור שהרופא משקר, אלא, לטענתו, הוא פשוט טעה וזכרונו בגד בו (עמ' 20, ש' 16). כך גם אין האם והאח מכחישים את מנהגו של הרופא לעצור בביתם על מנת לשתות קפה בבוקר, בדרך לעבודה, אולם לטענתם הוא החל בכך לאחר המחלה ולאחר שהמשפחה עקרה לבית המצוי בשכונת בית חנינה. הכחשתה הגורפת של התובעת את ביקוריו של הרופא בבית המשפחה (עמ' 23 ש' 20) אינה מתיישבת עם עדויות אימה ואחיה, וההסבר שניתן מפי האם, ולפיו בכל הביקורים הללו התובעת עדיין ישנה ולכן מעולם לא ראתה את הרופא בבית אינו מתקבל על דעתי (עמ' 26, ש' 9). לטעמי, היחסים הקרובים בין בני המשפחה לבין הרופא - עליהם, כאמור, אין מחלוקת - יש בהם כדי להסביר את נכונותו לסור לבית המשפחה על מנת לבדוק את התובעת ובכך ניתן למצוא תמיכה נוספת לגרסת הרופא באשר לנסיבות הביקור. ממילא, משנתתי אמון בגרסתו של ד"ר גסאן באשר למקום הביקור, איני מפקפקת בהתרשמותו שהתובעת הייתה פעילה ונראתה במצב כללי טוב.

13. בתצהירו טוען ד"ר גסאן כי בעקבות ביקורה של התובעת במרפאתו ביום 4.6.2003 החליט כי לצורך המשך בירור ונטילת תרביות, ובהתחשב בעובדה שבסוף השבוע המרפאה תהיה סגורה, מוטב להפנותה לחדר מיון. לטעמו, מכתב ההפניה לחדר המיון מסכם את שלושת הביקורים של התובעת והסיבה שאין רישומים נוספים אינה ידועה לו, הואיל וקיים קושי לאתר רישומים מן התקופה האמורה בשל חלוף הזמן. עוד מוסיף הוא שקיימת אפשרות שניתנו לתובעת הסברים בעל פה או בטלפון, בשל אופי היחסים והקשר האישי עם התובעת ומשפחתה.

14. בעדותו עמד ד"ר גסאן על כך שבדק את התובעת בדיקה גופנית גם אם הדברים אינם רשומים. בעת הביקור בביתה היא התלוננה על חום גבוה ושיעול, ובבדיקה מצא כי הכל תקין. היא מדדה חום בנוכחותו והוא הגיע ל- 39.4. עוד לדבריו, התובעת הגיעה לבית החולים עם סימנים של דלקת ריאות מינימאלית ועובדה היא שבחדר המיון החלו בטיפול כמקובל לדלקת ריאות רגילה. לא היו סימנים של דלקת חיידקית, וההתדרדרות הייתה מהירה מאוד ובלתי ניתנת לצפייה (עמ' 77-76).

ב. התיעוד הרפואי מזמן אמת

15. אין חולק, כי התיעוד הרפואי שבידי הנתבעת והנוגע למחלה נשוא התביעה דל ביותר. כל שנמצא בתיק הוא רישום מיום 2.6.2003, המתעד את עובדת ביקורה של התובעת אצל רופא המשפחה ד"ר גסאן. כל שנכתב ברישום זה הוא "חשש להידרדרות במצב בריאות", והפניה לאחות לביצוע משטח גרון. משטח הגרון אכן בוצע, וביום 4.6.2003 נתקבלה תשובה ולפיה המשטח נמצא תקין (Normal Flora). אין תיעוד לגבי ה- 3.6.2003 (עובדה נוספת התומכת בגרסת הרופא לפיה ראה את התובעת בביתה ולא במרפאה). למחרת היום, 4.6.2003, נמצא מכתב הפניה לחדר המיון. במכתב כתב ד"ר גסאן כך:

"חום גבוה 3 ימים, 39>, הקאות חוזרות. בבדיקה אין קישיון עורף. אודם רב בגרון ללא תפליט. ריאות נקיות. בטן רכה. מופנית לבירור" (נספח ג' לתצהירו של ד"ר גסאן).

לטענת ד"ר גסאן, אין הוא יודע מה קרה לתיקים הידניים שהיו לו שכן עזב את שירותי בריאות כללית בשנת 2004 ואין לו מושג מה עשו עם התיקים. עוד טען, כי אינו זוכר מתי עברו בשירותי בריאות כללית מתיקיה ידנית לתיקיה ממוחשבת, אולם לדבריו לרופאים לקח זמן להסתגל למערכת הממוחשבת, כל ההיסטוריה נמצאת בתיק הידני, והוא מקפיד בדרך כלל לרשום (עמ' 78, ש' 25-14).

16. תיעוד נוסף מ-4.6.2003 קיים בדו"ח של הפאראמדיק באמבולנס שהוביל את התובעת לבית החולים. בדו"ח (נספח ד' לתצהירו של ד"ר גסאן) נכתב, כי קיים חשד לדלקת ריאות, כי החולה (התובעת) בהכרה מלאה, נושמת, הדופק סדיר (ממצא של 104 בדקה), לחץ דם 110/60 וכי הפינוי נעשה באמבולנס רגיל, בנסיעה לא דחופה. יושם אל לב, כי בצד המדדים של הכרה, נשימה ודופק מציע הטופס אותו מילא הפאראמדיק חלופות. ההכרה יכולה להיות מלאה, מעורפלת או ללא הכרה. הפאראמדיק סימן את החלופה "מלאה". בצד הנשימה מוצגות החלופות נושם, קשיי נשימה או לא נושם. הפאראמדיק סימן את החלופה "נושם". בצד הדופק מוצגות החלופות יש/אין וסדיר/לא סדיר. הפאראמדיק סימן את החלופה יש וסדיר. מתחת לשלוש חלופות אלה מופיעים המדדים: נשימות בדקה, דופק בדקה ולחץ דם. כאמור, הדופק היה 104 בדקה ולחץ הדם 110/60. מעל למדד של נשימות בדקה מופיעה מחיקה, ולאחריה המילה "תקין".

17. עם הגיעה לחדר המיון נלקחה אנמנזה על ידי אחות ועל פיה מזה שלושה ימים סובלת התובעת מחום עד 39.4, מלווה בהקאות; היום (קרי: 4.6.2003) החלו כאבים בעלי אופי פלויריטי יחד עם קוצר נשימה. יצוין כבר כאן, כי כאבים פלויריטים הם עדות לזיהום בריאה (ראו עדות פרופ' טופילסקי, עמ' 70, ש' 28). המדדים שנלקחו מצביעים על חום של 39.3; לחץ דם 113/66, 106/65; דופק 120; סטורציה 85% באוויר חדר ו- 93% עם חמצן במסיכה (מוצג נ/4).

צילום החזה הראה דלקת ריאות בריאה הימנית התחתונה. בשל כך אושפזה התובעת במחלקה הפנימית והוחל בטיפול אנטיביוטי. על פי רישומי חדר המיון קיבלה התובעת אנטיביוטיקה מסוג CEFUROXIME.

18. אלא שיום למחרת התדרדר מצבה הנשימתי וההמודינמי של התובעת במהירות, וביום 11.6.2003 הועברה למחלקה לטיפול נמרץ נשימתי בבית החולים "הדסה עין כרם". בסיכום המחלה של בית החולים "הדסה הר הצופים" מיום זה נכתב, שהתובעת התקבלה "בשל חום גבוה שיעול + ליחה, וכאב פלויריטי מזה יומיים טרם קבלתה". אולם בהמשך נאמר, כי "כיומיים טרם קבלתה החל חום גבוה עד 39.4, שיעול עם ליחה צהובה, כאבי גרון. ביום קבלתה החלו כאב פלויריטי, המופטיזיס והקאה. פנתה לרופא משפחה, טופלה באקמול ללא הטבה". בבדיקה הגופנית בעת קבלתה במיון נמצאו הממצאים הבאים: "במצב כללי בינוני, חיוורת, מזיעה, בקוצר נשימה. סימנים חיוניים: לחץ דם 110/60, דופק 111, חום 39, נשימות 36, סטורציה 85% באוויר חדר, 93% עם חמצן במסיכה". בהמשך מתואר מהלך המחלה:

"...הציגה מספר בעיות באשפוזה:

1. זיהומית - BIL STAPH PNEUMONIA עם אמפיאמה מימין ובהמשך התפתחות ARDS. בקבלתה, תסנין RLL אך תוך 12 שעות קונסולידציה בכל הריאה הימנית ובבסיס שמאל. טופלה בקבלתה בצפורוקסים וציפרופלוקסצין, אך לאחר צמיחת סטאפ אורוס הוחלף הטיפול לאורבניל ואזיטרומיצין... לאחר כ- 24 שעות הונשמה...

...

1. נשימתית - כאמור הונשמה כ- 24 שעות לאחר קבלתה. בתחילת האשפוז קושי רב בחמצון ואוורור נזקקה לאחוז חמצן סביב 80% ו- PEEP גבוה וכן קושי באוורור. בהמשך הונשמה... בדיקת הנקז הערב רושם של AIR LEAK וחזה אוויר קטן שלא היה בצילום מהבוקר. כנראה חלק מהסיבה להתדרדרות".

המסמך ממשיך ומפרט כי "שני הזיהומים הקשים והלא שיגרתיים באישה כביכול בריאה מחשידים במחלת רקע" (נספח ה' לתצהיר עדות ראשית של ד"ר גסאן).

19. התובעת אושפזה, כאמור, במחלקה לטיפול נמרץ בבית החולים "הדסה עין כרם" ב- 11.6.2003 והועברה למחלקה הפנימית ב- 18.8.2003. בסיכום המחלה (נספח ג' לתצהיר עדות ראשית של התובעת) נכתב כדלהלן:

"בתאריך 4.6.2003 אושפזה בהדסה ה"צ עם דלקת ריאות שהתבטאה בשיעול, חום גבוה, ליחה מוגלתית בכמות רבה וכאב פלויריטי. בתרביות ליחה צמח STAPH AUREUS רגיש למתיצילין. מחלתה התדרדרה במהירות לאי ספיקה נשימתית שהצריכה אינטובציה, אמפימה מימין ... וחזה אוויר שנוקז. ...

בשל החמרה במצבה הנשימתי וההמודינמי, והופעה של חמצת מטבולית הועברה להמשך טיפול במחלקה לטיפול נמרץ במוסדנו.

במהלך שהותה בטיפול נמרץ הציגה את הבעיות הבאות:

1. נשימתית/זיהומית – דלקת ריאות סוערת דו"צ מפושטת.

...".

20. ביום 28.6.2003 שוחררה התובעת מן המחלקה הפנימית והועברה למחלקת שיקום בבית החולים "הדסה הר הצופים". ביום 18.9.2003 שוחררה התובעת לביתה. בסיכום המחלה נכתב כך:

"התקבלה מפנימית עין כרם לאחר אשפוז ממושך בשל דלקת ריאות קשה ומסובכת.

ב- 2.6.03 פנתה לרופא משפחה עם כאבי גרון, חום ושיעול. בזמן השגחה בבית מצבה החמיר תוך יומיים וב- 4.6.03 הופנתה למיון הר הצופים. בקבלתה היה שיעול פרודוקטיבי עם ליחה צהובה וכאב פלוריטי. בצילום חזה תסנין ב RLL. תוך אשפוז בהר הצופים מצבה המשיך להתדרדר, פיתחה דלקת ריאות דו"צ קשה עם צמיחת סטפ ואמפיאמה מימין, נזקקה לאינטובציה ונקז בין צלעי, בכל זאת מצבה המשיך להתדרדר. החולה פיתחה תמונה של ARDS עם שוק ספטי והועברה במצב קשה להמשך טיפול במחלקה לטיפול נמרץ הדסה עין כרם. ..." (נספח ג' לתצהיר עדות ראשית של התובעת).

התשתית העובדתית: סיכום ומסקנות ביניים

21. התובעת, צעירה ללא מחלות רקע רלוונטיות, פיתחה מחלת חום שלוותה בשיעול. היא ראתה את רופא המשפחה יום אחרי יום במהלך מחלתה, וביום השלישי הופנתה על ידו לחדר המיון.

22. אין בידי לקבל את גרסת התובעת, לפיה החל מהיום הראשון למחלתה התלוננה בפני הרופא על קשיי נשימה ועל כאבים בחזה. גרסה זו לא בא זכרה בתצהיר עדותה הראשית, והטענה כי אמרה את הדברים לעורך דינה ומשום מה הם לא תועדו בתצהיר היא טענה מוקשה, בהינתן מרכזיותם של נתונים אלה בתביעה הנדונה. יתרה מזאת, מדבריה של התובעת לאחות שקיבלה אותה בחדר המיון עולה, כי רק ביום האשפוז החלו להופיע כאבים בעלי אופי פלויריטי עם קוצר נשימה. כך גם בסיכום המחלה שנכתב בבית החולים "הדסה הר הצופים" ביום 11.6.2003 נאמר כי ביומיים שקדמו לאשפוזה החל חום גבוה, שיעול עם ליחה צהובה וכאבי גרון, ואילו ביום קבלתה החלו כאב פלויריטי ותסמינים נוספים. המסקנה המתחייבת, שהתובעת לא התלוננה על קשיי נשימה ועל כאב פלויריטי ביומיים שקדמו לאשפוזה, ותלונות אלה החלו רק ביום האשפוז.

23. מלבד נטילת משטח גרון, אין ספק שלא נערכו לתובעת כל בדיקות מעבדה, שאם לא כן, היו תוצאותיהן מתועדות ברישומיה של הנתבעת. דומה כי גם ד"ר גסאן אינו חולק על כך שלא הורה על בדיקות מעבדה כלשהן. כך גם אין חולק כי התובעת לא נשלחה על ידי הרופא לצילום חזה ביומיים שקדמו לאשפוזה. ועוד אין חולק, כי התובעת לא טופלה תרופתית מלבד אקמול.

24. ברישומי הנתבעת אין תיעוד לבדיקות גופניות, כגון מדדי לחץ דם, דופק, מספר נשימות בדקה, האזנה לריאות וכד', שנערכו לתובעת. כאמור, ד"ר גסאן העיד כי ביצע בדיקות כאלה, כי הוא מקפיד בדרך כלל על רישום, כי ייתכן שהבדיקות שערך תועדו בתיקה הידני של התובעת, וכי אין לו מושג מה נעשה עם התיק לאחר שהפסיק את עבודתו בנתבעת. עדותו של ד"ר גסאן נמצאה על ידי מהימנה, וההסבר שנתן להיעדרם של רישומים אינו בלתי סביר. השיהוי הניכר בו הוגשה התביעה פגע ללא ספק ביכולתה של הנתבעת לאתר מסמכים שייתכן והיו בידיה בזמן אמת.

מכל מקום, ממכתב ההפניה לחדר המיון עולה בבירור, כי התובעת נבדקה על ידי הרופא בדיקה גופנית עובר להפנייתה לחדר המיון. ד"ר גסאן מציין מפורשות כי אין קישיון עורף וכי הריאות נקיות. אלה ממצאי הבדיקה הגופנית שערך עובר לתיעודה במכתב. מכאן, שיש לדחות את טענת התובעת לפיה גם ביום השלישי למחלתה לא בדק אותה הרופא בדיקה גופנית. עוד יש להוסיף, כי המסמך שמילא הפאראמדיק מלמד כי סיבת ההפניה לחדר המיון הייתה חשד לדלקת ריאות. ובמילים אחרות, על אף שהרופא לא מצא ממצא מחשיד בריאות, מצבה הכללי של התובעת עורר בו חשד בכיוון זה וכפי שכתב בתצהירו, ביקש בירור מעמיק יותר (תרביות), שלא ניתן לקיימו בקהילה אלא בבית החולים.

25. עוד יש להסיק בשלב זה, כי המסמכים כשלעצמם מלמדים על החרפה והתדרדרות מהירה במצבה של התובעת החל מן הבדיקה המתועדת במכתב ההפניה הנ"ל. כאמור, ד"ר גסאן מצא בבדיקתו שהריאות נקיות. החובש באמבולנס מתעד דופק סדיר, חולה בהכרה מלאה ונושמת, ופינוי שנעשה בנסיעה רגילה ולא דחופה. כפי שראינו לעיל, בצד המדד של נשימות בדקה מופיעה המילה "תקין" ואין מופיע נתון מספרי. עם זאת ניתן ללמוד כי הפאראמדיק לא התרשם מקשיי נשימה, שכן ציין במפגיע את החלופה "נושם" בצד המדד של נשימה, ולא את החלופה האחרת של "קשיי נשימה".

בחדר המיון כבר מתועד קוצר נשימה וריווי חמצן נמוך. צילום חזה מלמד על דלקת בריאה הימנית התחתונה. התובעת מקבלת בשלב זה טיפול אנטיביוטי דרך הפה, ומאושפזת במחלקה הפנימית. תוך 12 שעות נוספות מתפשטת הדלקת בכל הריאה הימנית ובבסיס שמאל. בתרביות ליחה צמח STAPH AUREUS, מצבה מתדרדר במהירות והיא מפתחת "דלקת ריאות סוערת, דו צדדית, מפושטת". המדובר בזיהומים קשים ולא שגרתיים אצל אישה בריאה, המעוררים אצל הרופאים המטפלים חשד שההסבר להם נעוץ במחלת רקע (אין חולק כי המדובר בחשד שנשלל).

26. כאן גם המקום לדחות את טענת התובעת ואימה, לפיה ד"ר גסאן הסתפק בהזמנת אמבולנס לבקשתה של התובעת, ולאחר שעשה זאת נטש את השתיים כשהן ממתינות לאמבולנס שיבוא. טענה זו, שעל פניו נראה כי באה לסייע לתובעת בניסיון לתאר את הרופא כבלתי מתעניין במצבה לכל אורך הדרך (ונראה כי מכאן גם הכחשת ביקורו בביתה ביום השני למחלה), אינה מתקבלת על דעתי. ראשית, קשה להלום שהרופא החליט להזמין אמבולנס רק משום שהתובעת ביקשה זאת. פינוי לחדר מיון בכלל, ובפינוי באמצעות אמבולנס בפרט, הוא תולדה של שיקול דעת רפואי ולא של בקשה הבאה מפיו של חולה, בלא שתימצא לכך הצדקה רפואית. מכאן מסקנה, שהרופא התרשם מהחמרה שחלה במצבה של התובעת. עובדה זו מלמדת על אינטואיציה רפואית טובה שכן כפי שארחיב על כך בהמשך, המדדים האובייקטיביים לא היה בהם כדי להצביע באופן חד משמעי על צורך בהפניה למיון. שנית, ההתנהלות המתוארת - שכאמור אין בידי לקבלה - מתארת אדם חסר לב. לא רק שלא התרשמתי כך מאישיותו של הרופא, שהעיד בפניי, למדנו כי בינו לבין משפחת התובעת מתקיימים יחסי ידידות, וגם לאחר המחלה (ועל כך אין מחלוקת), התארח הרופא בבית המשפחה כעניין שבשגרה. לא זו אף זו, מעדותם של התובעת ובני משפחתה עולה, כי על אף שבינתיים עזב הרופא את הנתבעת והוא עובד היום בקופת חולים אחרת, בני המשפחה ממשיכים לקבל את שירותיו כרופאם. לו אמת בפי התובעת ואימה, והרופא אכן נטש אותן, כטענתן, כשהן ממתינות עד בוש לבוא האמבולנס, אין זה סביר כי לאחר מכן היו ממשיכים (או מתחילים - כגרסת האם והאח) קשרי ידידות בין המעורבים, ואין זה סביר כי בני המשפחה היו מבקשים להמשיך ולקבל מן הרופא שירותי רפואה.

27. מצאתי, אפוא, פרכות מהותיות בגרסתה של התובעת במספר עניינים: בניגוד לעדותה בבית המשפט, מסקנתי היא שהתלונות על כאב פלויריטי ועל קשיי נשימה החלו רק ביום האשפוז ולכך יש ביטוי במסמכים מזמן אמת; בניגוד לעדותה בבית המשפט, התובעת נבדקה על ידי רופא המשפחה לפחות ביום השלישי למחלתה, כעולה ממכתב ההפניה לחדר המיון; בניגוד לגרסת התובעת, קבעתי כי הרופא ביקר אותה בבית בסוף יום העבודה, ביום השני למחלתה ולא התרשם אותה עת מהחמרה במצבה; ולבסוף, דחיתי את טענת התובעת לפיה הפנייתה למיון והזמנת האמבולנס היו לבקשתה וכי הרופא נטש אותה כשהיא ממתינה לבואו ביחד עם אימה.

על רקע הממצאים המפורטים לעיל, נפנה עתה לבחון את חוות הדעת של המומחים.

חוות דעת המומחים

א. חוות דעתו של המומחה מטעם התובעת

28. בחוות דעתו מציג ד"ר יגלה כשאלה לדיון את הקשר בין התנהלותו של רופא המשפחה בימים הראשונים למחלתה של התובעת לבין הנזק הקבוע שנגרם לה. כבר כאן אעיר כי באופן הצגת השאלה מקופלת עמדה שהרופא התרשל, על אף שהנחה זו טעונה בירור כשלעצמה.

כמצע עובדתי לשם בירור שאלה זו מתבסס המומחה על גרסתה של התובעת לפיה בימים שקדמו לאשפוזה התלוננה בפני הרופא על קשיי נשימה. כפי שקבעתי לעיל, לא זה המצב העובדתי, והתלונה הופיעה לראשונה ביום האשפוז. עוד מציין המומחה את התיעוד הרפואי הדל, ואת העובדה שרופא המשפחה לא ביצע בדיקת ריווי חמצן בדם - בדיקה שלגביה הסכים בעדותו בבית המשפט כי אינה מתבצעת בקהילה (עמ' 54, ש' 26-25) - כפי שלא הפנה את התובעת לבדיקות דם וצילום חזה. הרופא המטפל לא אבחן, אם כך, את דלקת הריאות בה חלתה התובעת ולא החל בטיפול אנטיביוטי כמתבקש. לטענתו, "ללא קשר למחולל, הטיפול הראשוני בדלקת ריאות (שהנה מחלה עם שיעורי תמותה לא מבוטלים) הנרכשת בקהילה הינו אנטיביוטיקה דרך הפה ויפה שעה אחת קודם" (עמ' 3 לחוות הדעת). עם זאת מודה המומחה בחוות דעתו, כי לא מצא ספרות הדנה בהשפעה של עיכוב באבחון ובטיפול בדלקת ריאות בקהילה על מצב החולה, אולם לדידו זה מצב הדברים משום שאבחון מוקדם של דלקת ריאות וטיפול מידי בה הוא נושא כה בסיסי עד כי אין צורך לחקרו. הספרות אליה הפנה דנה בהשפעת עיכוב בן שעות בתחילת הטיפול בדלקת ריאות בחדר המיון על שיעור התמותה כתוצאה מן המחלה. כבר כאן אעיר, כי לא למדתי מדוע סוגיה זו טעונה מחקר להבדיל מן הסוגיה של עיכוב באבחון ובטיפול בדלקת ריאות בקהילה, ומדוע יש במחקר הרפואי שהציג כדי להשליך מהכא להתם.

אשר לאי זיהוי ההחמרה במצבה של התובעת מפנה המומחה למחקרים המצביעים על קיומם של 12 גורמי סיכון המצביעים על פרוגנוזה גרועה (גיל, כאב פלויריטי, היפותרמיה, לחץ דם סיסטולי נמוך, נשמת, סוכרת, ממאירות, ליקוי נוירולוגי, לויקופניה, בקטרמיה, ומעורבות של יותר מאונה אחת). מאחר שרופא המשפחה לא ביצע את הבדיקות הנדרשות - כך לסברתו של המומחה, לא יכול היה לזהות הימצאותם של גורמי סיכון שיכולים היו לספק מידע על חומרת הדלקת.

מסקנתו של ד"ר יגלה היא שהתנהלותו של הרופא המטפל בין 2.6.2003 לבין 4.6.2003 אינה עולה בקנה אחד עם הפעולות המצופות מרופא משפחה סביר. העיכוב באבחון דלקת הריאות בה לקתה התובעת ובמתן טיפול אנטיביוטי גרמו להחמרה במצבה ולהתפתחות דלקת ריאות קשה, מסכנת חיים, עם מהלך מסובך שהותיר אותה נכה. לטעמו, אבחון מוקדם יותר ותחילת טיפול אנטיביוטי בהתאם היו משנים את מהלך המחלה והיו מונעים או מצמצמים חלק ניכר מן הסיבוכים שנגרמו.

29. בעדותו הסכים ד"ר יגלה ש"במבחן התוצאה", רופא המשפחה התנהג נכון כשהפנה את התובעת לחדר מיון ב- 4.6.2003, למרות שממכתב ההפניה עולה, לשיטתו, כי לרופא לא היה מושג כמה היא חולה. הבעיה, כדבריו, נעוצה ב"בקרת איכות", היינו היעדר תיעוד למעשיו ביומיים שקדמו לאשפוז (עמ' 55, ש' 14-12). בהקשר זה הוא סבור, כי ההשוואה בין המדדים שנלקחו באמבולנס לבין המדדים שנלקחו בחדר המיון אינה מלמדת שבאמבולנס היא הייתה בריאה ובחדר המיון, כעבור כשעה, היא הייתה מאוד חולה. מן הבחינה הרפואית אין היגיון שבתוך שעה הכל נהיה, כלשונו של ד"ר יגלה "שחור משחור". ההסבר לפער נעוץ, כך עולה מדבריו, שהמדדים באמבולנס נלקחו על ידי חובש (עמ' 56, ש' 28-11). עם זאת, אין הוא חולק על כך שחלה התדרדרות במצבה של התובעת בבית החולים (עמ' 58, ש' 13-12).

עוד לדבריו, השאלה אינה מה בדיוק אמרה התובעת לרופא המשפחה, אלא מה עשה הרופא בעת נוכחותה במרפאה. ביום 4.6.2003 התברר כי התובעת חולה בדלקת ריאות, ומכאן יש להסתכל אחורה ולראות מה עשה הרופא המטפל בין 2.6.2003 לבין יום האשפוז. היה על הרופא לבדוק לחץ דם, דופק, להאזין בסטטוסקופ, לבדוק מספר נשימות בדקה. בנוסף, "יש רופאים שיש להם מכשיר למדידת חמצן" (עמ' 52, ש' 17, אם כי במקום אחר הודה כי בדיקת ריווי חמצן אינה נעשית בקהילה: עמ' 54, ש' 26-25). ועוד הוא מוסיף, כי העובדה שרק ב- 4.6.2003 מתועדת תלונה של התובעת על קוצר נשימה אינה מלמדת שהיא לא סבלה מבעיה אובייקטיבית של קוצר נשימה קודם לכן (עמ' 55, ש' 30-20).

ד"ר יגלה סבור כי ניתן להניח שדלקת הריאות שסבלה ממנה התובעת היא תוצאה של חיידק. מאחר שהיא טופלה באנטיביוטיקה מיד בהגיעה לחדר המיון, הסיכוי לדעת מהו המחולל של הדלקת - נמוך. אכן, בתרביות שנלקחו מאוחר יותר צמח STAPH, שייתכן שהוא האחראי לדלקת. הגם שייתכן שהחיידק נרכש בבית החולים דרך אחד מן הצינורות אליהם הייתה התובעת מחוברת בבית החולים (עמ' 58, ש' 19-12), הסבירות לכך נמוכה יותר (עמ' 61, ש' 6-5). ד"ר יגלה הסכים, בעדותו, כי בשל נדירות החיידק כמחולל דלקת ריאות בקהילה (אחוזים בודדים, לדבריו), הפרוטוקול לטיפול בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה אינו מכסה את החיידק הזה. עם זאת, לטענתו, כשמזוהה דלקת ריאות בקהילה הרופא מתחיל בטיפול אנטיביוטי. גם אם סוג האנטיביוטיקה אינו ייעודי לחיידק האמור, התרופה עדיין משפיעה (עמ' 59, ש' 29-7), אולם אינו יכול לומר מה היה קורה לו ד"ר גסאן היה מורה על טיפול אנטיביוטי (באנטיביוטיקה לא ייעודית): "או שזה היה עוזר או שלא" (עמ' 60, ש' 1). מפאת חשיבותם, אביא להלן ציטוט מן השאלות והתשובות של ד"ר יגלה בנוגע לעיכוב במתן הטיפול האנטיביוטי, כפי שהוא רואה זאת:

"ש: לא הבנתי מדבריך שזינת היה מכסה את הסטף (הכוונה לחיידק ה- STAPH – הערה שלי)

ת: זינת לא נחשב כאנטיביוטיקה ייעודית לסטף

ש: מה שעלול היה לקרות שהיה מתחיל טיפול אנטיביוטי שיוצר הסחה על קיומו של חיידק מסוג סטף, אם היא רכשה אותו בחוץ, ואז היה חל עיכוב בהגעתה לבית החולים, והחיידק היה ממשיך לצמוח ולגרום נזקים חמורים יותר. אמת

ת: את עושה משהו לא נכון מבחינה רפואית. כשמסתכלים על העשייה הרפואית היא בעייתית, אי אפשר לפי התוצאות להגיד ממילא אם הוא לא היה עושה את זה, זה לא היה עוזר.

ש: ... קודם אמרת שאנטיביוטיקה שנתנו לה אפילו בבית החולים לא פתרה את בעיית הסטף ונאלצו להחליף לה אנטיביוטיקה. איזה אנטיביוטיקה היא קיבלה

ת: נדמה לי שזה ציפרוקס. זה כבר לאחר מעשה. אני רואה שהיא קיבלה טיפול ממושך באורבינין וצפינין

ש: באיזו שעה היא קיבלה את האנטיביוטיקות האלה

ת: אני מניח שאחרי שהגיעו תרביות דם

ש: אלה לא אנטיביוטיקות שרופא בקהילה נותן אותן אלא בבתי חולים

ת: אמת

ש: האם אתה מסכים איתי שד"ר גסאן היה נותן זינת או רוליד בקהילה זה לא היה פותר את הבעיה של הסטף

ת: אני ארחיב. נושא הדיון הוא לא מה ד"ר גסאן נתן או לא נתן. הנושא הוא שאם ד"ר גסאן היה בודק אותה כפי שצריך, ואם היה שולח אותה יום קודם, אז יכול להיות שהתוצאות היו אחרות ...

...

ש: נניח שבית המשפט היה מקבל את הטענה שהיא היפותטית שהפניה לאשפוז יום קודם הייתה מקדמת את אבחון הסטף. אין לך אפשרות להציג לנו ... מה שנקרא סטטיסטיקות בתביעה שעניינה אובדן סיכויי החלמה

ת: אין לי. אבל זה לא נכון לבדוק את העשייה במבחן התוצאה. צריך לבחון את העשייה עצמה, לא אם זה גרם לה יותר או פחות נזק. לב העניין הוא העשייה" (עמ' 60, ש' 2 - עמ' 61 ש' 2).

ובמילותיי שלי, ד"ר יגלה מסכים שאנטיביוטיקה מסוג זינת (הניתנת בדרך כלל כטיפול לדלקת ריאות בקהילה) אינה ייעודית ל- STAPH; שהאנטיביוטיקה הייעודית לחיידק מסוג זה יכולה להינתן רק בבית החולים ולא בקהילה; על השאלה, האם מתן טיפול אנטיביוטי לא ייעודי היה מעכב דווקא את הגעתה של התובעת לבית החולים ובינתיים היה החיידק ממשיך לצמוח ולהחמיר את מצבה, השיב בטענה כי התוצאה אינה חשובה אלא "העשייה" בלבד.

אשר לעיתוי ההפניה לאשפוז, ד"ר יגלה הסכים, כי על פי רשימת הקריטריונים לאשפוז בדלקת ריאות, צריך ככלל להגיע לניקוד מסוים על מנת להצדיק זאת, אולם לשיטתו, בלא קשר לקריטריונים, די בריווי חמצן נמוך בדם כדי לחייב אשפוז, וזאת באופן חד משמעי (עמ' 61, ש' 24-14). אם ד"ר גסאן היה בודק את מספר הנשימות לדקה, שהוא נתון אובייקטיבי להבדיל מתלונה על קשיי נשימה, או היה מסתכל על הצבע של החולה, היה מתרשם שיש בעיה. כדי להחליט אם כבר ביום השני למחלה הייתה אינדיקציה לאשפוז היה צריך לבדוק את התובעת. ספקולציה אינה תחליף לאי עשייה (עמ' 62, ש' 16-1).

ב. חוות דעתו של המומחה מטעם הנתבעת

30. כאמור, חוות הדעת הנגדית שהוגשה מטעם הנתבעת היא של פרופ' מ' טופילסקי.

פרופ' טופילסקי כותב, כי רופא המשפחה ביצע משטח גרון אשר היה תקין, "וכנראה צילום חזה" אשר הראה תסנין באונה התחתונה מימין. פרט לכך אין אינפורמציה נוספת. בהקשר זה יוער, כי אין ספק כי פרופ' טופילסקי טעה בעניין זה, שכן אין חולק שהתובעת לא הופנתה לצילום חזה על ידי רופא המשפחה, וצילום החזה שהראה על דלקת באונה התחתונה מימין נעשה בחדר המיון.

עוד כותב הוא, כי התובעת לא הגיעה במצב קריטי לבית החולים והסימנים הויטליים היו בגדר הסביר, למעט מספר הנשימות, שהיה האינדיקטור היחיד לאשפוז מסיבה של דלקת ריאות. התובעת לא הייתה בקבוצת סיכון, ולא היו סימנים מיוחדים לאשפוז בהול כבר ביום הראשון או השני למחלת חום אצל אישה צעירה ללא רקע המחייב אשפוז כזה. דלקת הריאות שהתגלתה ביום השני לאשפוזה, היינו דלקת על רקע סטפילוקוקלי, מהווה רק 3% מדלקות הריאות בקהילה, מתפתחת על פי רוב לאחר שפעת קשה, זיהומים בעור, ועל פי רוב מתרחשת בזמן אשפוז. התובעת הייתה מוכרת לרופא המשפחה ולא מלאה אחר אף לא אחד מן הקריטריונים לאשפוז דחוף.

31. אשר לעובדה שבמכתב ההפניה לבית החולים כתב ד"ר גסאן שהריאות נקיות, בעוד שבחדר המיון נמצא ריווי חמצן נמוך בדם, קיימות שתי אופציות: או שד"ר גסאן טעה, או שהוא לא שמע שום דבר שכן בדלקת לא חיידקית לא שומעים דבר. מאחר שהדלקת ממנה סבלה התובעת היא חיידקית, נראה שניתן היה לשמוע (עמ' 69, ש' 17-12). עם זאת, לדבריו, אף רופא סביר לא היה חושד בדלקת ריאות סטפילוקוקלית לאחר יומיים של חום ושיעול (עמ' 70, ש' 26-25). כך גם אין לצפות שרופא משפחה יפנה לצילום חזה בעקבות יומיים של חום אצל אישה צעירה (עמ' 68, ש' 21-16). התסמינים שהיו לתובעת, ובכללם חום, אודם בגרון, שיעול ואפילו קוצר נשימה - כל אלה מתיישבים גם עם וירוס (עמ' 70). זאת ועוד. רק 3% מדלקות הריאות בקהילה הן על רקע סטף, וזאת באוכלוסייה מיוחדת שהתובעת אינה משתייכת אליה (עמ' 73, ש' 5-4).

עוד לדברי פרופ' טופילסקי, מתוך 10 או 12 קריטריונים של חומרת דלקת הריאות התקיימו אצל התובעת שניים: מספר נשימות מוגבר וסטורציה נמוכה של חמצן בדם. לטענתו, בנסיבות אלה היא יכולה הייתה להשתחרר בקלות מבית החולים שכן לא הייתה אינדיקציה לאשפוז, אולם "תודה לאל" שהיא אושפזה. לו הייתה חוזרת לביתה ומקבלת טיפול לדלקת ריאות מהקהילה, באנטיביוטיקה המיועדת לכך (סביר להניח - זינת), הרי שזו לא הייתה מכסה את החיידק. גם בבית החולים לא נתנו לה ביום הראשון את האנטיביוטיקה המתאימה לטיפול בסטף, שכן התשובה של התרבית הגיעה מאוחר יותר, יום לאחר האשפוז (עמ' 71, 30-23; עמ' 72, ש' 30-27; עמ' 73 ש' 3-1).

האחריות: סיכום ומסקנות

32. שני המומחים, הן ד"ר יגלה והן פרופ' טופילסקי מאוחדים בדעתם כי דלקת הריאות בה לקתה התובעת היא דלקת ריאות נדירה, המופיעה רק ב- 3% מן המקרים של תחלואה בקהילה. מעדותו של פרופ' טופילסקי עולה, כי מקרים אלה, בדרך כלל, מאפיינים אוכלוסייה מיוחדת שהתובעת אינה משתייכת אליה. דבריו עולים בקנה אחד עם החשד שהעלו רופאי בית החולים הדסה ולפיו חריגותו של הזיהום היא תולדה של מחלת רקע ממנה סובלת התובעת (חשד שנשלל, כאמור). עוד נראה, כי שני המומחים סבורים שעל אף חריגותה, התובעת לקתה בדלקת הריאות המסוימת הזו בקהילה, ולא במהלך אשפוזה בבית החולים. ואכן, העובדה שכבר עם אשפוזה בחדר המיון, לאחר צילום חזה שנעשה לה, אובחנה אצל התובעת דלקת ריאות, יש בה כדי לשכנע כי התובעת הגיעה לבית החולים כשהיא כבר חולה בדלקת הריאות שאובחנה מאוחר יותר כדלקת מסוג סטף. קשה להלום שבתוך פרק זמן קצר לקתה בשני סוגים של דלקת ריאות, הסוג האחד שנרכש בקהילה והסוג האחר שהתווסף עליו בבית החולים.

המסקנה הראשונה, אם כן, שהתובעת לקתה בקהילה בדלקת ריאות חריגה ביותר, מסוג STAPH.

33. אשר לבדיקות הגופניות ביומיים שקדמו לאשפוז - נעלה מכל ספק, כי חובתו של רופא לתעד את הבדיקות שביצע ואת ממצאיהן (ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253 (1985)). ככל שהיעדרו של התיעוד נעוץ ברשלנותו של הרופא בניהול הרישום המתחייב נגרם לתובעת נזק ראייתי ונפגעה יכולתה להשתמש בראיה שלכאורה היה בה פוטנציאל לביסוס עובדה מן העובדות עליה מושתתת התביעה. במקרה כזה עשוי בית המשפט להטיל על הנתבע את נטל השכנוע שאותה טענה עובדתית אינה נכונה (ראו: ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712 (1992); ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1), 539 (2001); ע"א 361/00 ד'אהר נ' סרן יואב, פ"ד נט(4), 310 (2005); ע"א 8842/08 עזבון לב-ארי נ' ד"ר סרנת, מיום 20.1.11; ת"א (י-ם) 3366/09 דנינו נ' המרכז הרפואי הלל יפה, מיום 13.4.14). הנה כי כן, נזק ראייתי יוצר חזקה עובדתית, לפיה הראיות החסרות היו תומכות בגרסת התובע אלמלא נעלמו או ניזוקו בשל רשלנות הנתבע (ע"א 8279/02 גולן נ' עזבון אלברט, מיום 14.12.2006). חזקה עובדתית זו ניתנת לסתירה באמצעות ראיות אחרות, וכאשר עולה בידי הנתבע למלא את החסר הראייתי שנוצר בעקבות התיעוד החסר, לא תהא עוד נפקות לאותו חסר והמקרה ייבחן לפי העובדות שהוכחו (ע"א 10094/07 פלונית נ' בית החולים האנגלי מיום 24.11.10, פסקה 5 לפסק דינו של כב' המשנה לנשיאה א' ריבלין, וכן עניין עזבון לב-ארי לעיל).

34. בענייננו, כפי שקבעתי לעיל, עדותו של רופא המשפחה אמינה עליי, והסברו לפיו הוא נוהג לנהל רישומים אולם ייתכן שאלה נעשו עוד בתיקה הידני של התובעת, שנעלם בעבור הזמן, במיוחד לנוכח הפסקת עבודתו אצל הנתבעת - אינו בלתי מתקבל על הדעת. בנסיבות של הגשת תביעה בשיהוי כה ניכר, ספק אם מוצדק להחיל, במצב דברים זה, את חזקת הנזק הראייתי (ראו לעניין זה ע"א 761/06 יהוד נ' בית החולים קפלן, מיום 14.4.11).

35. מכל מקום, גם אם נגייס לטובת התובעת את דוקטרינת חזקת הנזק הראייתי, אני סבורה כי עלה בידי הנתבעת להשלים את החסר ולעמוד בנטל לשכנע כי על אף התיעוד הרפואי החסר לא היו ביומיים שקדמו לאשפוזה ממצאים גופניים שהיה בהם, כשלעצמם, להביא לידי החלטה בדבר מתן טיפול אנטיביוטי או הקדמת הפנייתה לאשפוז או שניהם גם יחד. על כך אני למדה מצירופם של מספר נתונים.

הנתון האחד, שבמכתב ההפניה כותב הרופא, שריאותיה של התובעת נקיות. אם לממצא זה הגיע הרופא זמן קצר טרם אשפוזה, ממילא מתחייבת המסקנה שזה מה שמצא בבדיקה דומה ביומיים שקדמו לאשפוז, או זה מה שהיה מוצא בבדיקה כזו, אם לא עשה אותה. הבדיקה המתועדת שנעשתה ביום השלישי, יש בה כדי לתמוך בגרסתו של רופא המשפחה, שכאמור אמינה עליי בכללותה, כי בדק את התובעת בדיקה גופנית גם ביומיים הקודמים. מכתב ההפניה מפריך את הכחשתה הגורפת של התובעת לפיה לא ביצע הרופא בדיקה גופנית כלשהי במהלך שלושת הימים, ויש בכך כדי לחזק את גרסת הרופא. אכן, פרופ' טופילסקי הסכים כי אם המדובר בזיהום חיידקי, היה הרופא צריך לשמוע את הריאות. אולם מאחר שהרופא החליט להפנות את התובעת לבית החולים על אף שהגיע למסקנה שהריאות נקיות, אין זה מעלה או מוריד אם שמע או לא שמע.

הנתון השני הוא הדו"ח שמולא על ידי הפאראמדיק שהסיע את התובעת לבית החולים. מן הדו"ח עולה דופק סדיר, לחץ דם תקין ושהתובעת בהכרה מלאה ונושמת באופן מלא. לא היה דבר במצבה שהצדיק פינוי בנסיעה דחופה לבית החולים. ושוב - מה שנכון ליום האשפוז, ודאי נכון ליומיים שקדמו לו. ומכאן, שהמדדים שניתן לקבל בבדיקה גופנית היו תקינים. בהקשר זה, אין בידי לקבל את סברתו של ד"ר יגלה, לפיה אין זה מתקבל על הדעת שבאמבולנס הייתה התובעת "בריאה" וכעבור שעה הפך מצבה "שחור משחור". המדדים שתיעד הפאראמדיק הם מדדים אובייקטיביים, אותם מדדים שד"ר יגלה עמד על הצורך בקבלתם על מנת להעריך את חומרת המצב ברגע נתון. ד"ר יגלה אינו חולק על כך שהמדדים סבירים. כאמור, את הפער בין הממצאים באמבולנס לבין מה שהתברר מאוחר יותר בחדר המיון פטר ד"ר יגלה באמירה שאת המדדים באמבולנס לקח פאראמדיק. תשובה זו אינה תשובה בעיניי, שהרי בדיוק לשם כך מוכשר פאראמדיק. הוא שאמור לקחת את המדדים ולתעד אותם בדו"ח המיועד לכך. המסקנה היא שההתדרדרות המשמעותית החלה לאחר שהתובעת הגיעה לחדר מיון, ולא היה במדדים שנלקחו קודם לכן כדי להצביע על מצב מסכן חיים.

הנתון השלישי הוא האנמנזה שנלקחה מפי התובעת בחדר המיון, ממנה עולה כי ההחמרה במצבה החלה ביום האשפוז. מפיה של התובעת נרשם כי בימים שקדמו לאשפוז התלוננה על חום גבוה, כאב גרון ושיעול וכי בבוקר האשפוז התבטאה ההחמרה בכאבים פלויריטים ובקשיי נשימה. נתונים אלה מתיישבים עם המסקנה שביומיים שקדמו לאשפוז לא הייתה אינדיקציה לדלקת ריאות.

והנתון הרביעי, שמצבה של התובעת התדרדר בבית החולים: צילום חזה בעת קבלתה הראה על זיהום באונה הימנית התחתונה; בצילום שנעשה כעבור 12 שעות נראה זיהום בכל הריאה הימנית ובבסיס שמאל; וכעבור 24 שעות הורדמה והונשמה ואובחנה דלקת ריאות סוערת, דו צדדית ומפושטת. וכפי שהעיד פרופ' טופילסקי, לבד מקשיי הנשימה (שהשתקפו במספר הנשימות לדקה) - שהתלונה עליהם באה רק ביום האשפוז (בניגוד למצע העובדתי שביסוד חוות הדעת של ד"ר יגלה), ולבד מריווי החמצן בדם (בדיקה שלא ניתן לערוך בקהילה), לא התקיימו בתובעת אינדיקציות נוספות לאשפוז, ולדעתו לא היה זה בלתי סביר לו בית החולים היה משחררה לביתה בנסיבות אלה, תוך מתן הוראות לטיפול אנטיביוטי קונבצניונאלי (שלא היה מסייע, בהינתן שהזיהום החיידקי בו לקתה התובעת הוא מסוג סטף). על רקע האמור לעיל, חוות דעתו של פרופ' טופילסקי מקובלת עליי לחלוטין.

המסקנה השנייה היא, אפוא, שהנתבעת הרימה את הנטל לשכנע כי מצבה הגופני של התובעת ביומיים שקדמו לאשפוז לא היה בו כדי להצביע על מחלה חריגה המחייבת הפניה מידית לאשפוז.

36. אשר לבדיקות אחרות - טענתו הכללית של ד"ר יגלה, לפיה בדיקות שהיה על הרופא לבצע ולא בוצעו, יכולות היו להצביע על קיומן של אינדיקציות נוספות לאשפוז, לא הובהרה, ולא למדנו איזו בדיקה מצופה היה מן הרופא לבצע שיכול והיה בה כדי להעמיד אותו על חומרת המחלה על פי הקריטריונים שפורטו לעיל. והלא איש אינו טוען כי התובעת הייתה בקבוצת סיכון דוגמת חולי סוכרת, חולי סרטן, בעלי ליקוי נוירולוגי וכו', כפי שאינדיקציות של גיל, תלונה על כאב פלויריטי - עד לבוקר האשפוז - או מעורבות של יותר מאונה אחת לא התקיימו בה. כאמור, בדיקת ריווי חמצן בדם, שלטענת ד"ר יגלה צריכה לשמש אינדיקטור יחיד לאשפוז מידי ככל שתוצאותיה מעידות על ריווי נמוך, אינה מבוצעת בקהילה.

חוות דעתו של פרופ' טופילסקי לפיה התסמינים מהם סבלה התובעת בימים הראשונים למחלתה מתיישבים עם מחלת חום ויראלית ואין בהם כל מובהקות של דלקת ריאות, מקובלת עליי במלואה. למעשה, ד"ר יגלה לא טען אחרת. מלבד טענתו הכללית האמורה, לפיה היה על הרופא להפנותה לבדיקות לשם בירור המחלה, טוען הוא כי היה על רופא המשפחה להפנות את התובעת כבר ביום הראשון או השני למחלתה לצילום חזה ולבדיקות דם. אקדים ואומר, כי גם לו השתכנעתי מעדותו של ד"ר יגלה בעניין זה, הרי שלא היה בכך כדי לשנות את מצב הדברים, שכן הן בדיקות דם והן צילום חזה אינם נעשים על אתר, ותוצאותיהם אינן מתקבלות על אתר. בהקשר זה אזכיר, כי הביקור ביום השני למחלה נערך בביתה של התובעת, לאחר שעות העבודה. והנה, ממילא, ביום השלישי למחלה הפנה רופא המשפחה את התובעת לחדר מיון. בנסיבות אלה, קשה להעלות על הדעת שההפניה הייתה ניתנת קודם לכן גם לו הורה הרופא על בדיקות מעבדה וצילום חזה. יתכן שאף להיפך: שהפנייתה לחדר המיון הייתה מתעכבת עד לקבלת התוצאות של הבדיקות הללו. לא למותר להזכיר, כי תוצאותיו של משטח גרון שנעשה ב- 2.6.2003, הגיעו לידיעתו של הרופא רק ב- 4.6.2003. עוד יש לומר, כי החיידק שזוהה צמח בתרבית, בדיקה אותה ניתן לבצע רק בבית החולים, ולשם כך בדיוק הופנתה התובעת לחדר המיון על ידי ד"ר גסאן.

37. לכל אלה יש להוסיף, כי לא הוצגה בפניי חוות דעת מטעמו של מומחה לרפואת משפחה, בכל הנוגע לסטנדרט ההתנהגות המצופה מרופא משפחה בנסיבות הנתונות. נזכיר כי מומחיותו של ד"ר יגלה היא ברפואה פנימית ולפחות בעשר השנים האחרונות הוא אינו עובד כרופא בקהילה. השאלה האם מצופה מרופא בקהילה, הרואה לפניו אישה צעירה, בריאה בדרך כלל וללא מחלות רקע, הסובלת ממחלת חום, כאב גרון ושיעול, להפנותה במהלך 48 השעות הראשונות של המחלה לבדיקות מעבדה ולצילום חזה היא שאלה המצויה במומחיותו של רופא משפחה.

הוא הדבר גם ביחס לשאלה האם היה על הרופא להקדים ולהפנות את התובעת לבית החולים כבר ביום הראשון למחלתה ולכל המאוחר ביום השני. אעז להרהר, כי קביעת אמת מידה לפיה בעבור 24 שעות או 48 שעות למחלת חום המלווה בכאב גרון, על רופא המשפחה לחשוד בדלקת ריאות מן הסוג ששכיחותו בקהילה היא 3% ובפרט בקרב אוכלוסייה שהתובעת אינה נמנית עימה, ולהפנות חולה כזה לחדר מיון - היא על פניה אמת מידה בלתי סבירה.

38. כך גם לא הוצגה לפניי חוות דעת מומחה ברפואת משפחה, לפיה היה על הרופא להתחיל בטיפול אנטיביוטי ביומיים הראשונים למחלה, וכי כך ראוי לעשות גם ללא אינדיקציה לזיהום חיידקי, או בטרם זוהה חיידק. אם כבר, ההיפך הוא הנכון. כפי שראינו, ד"ר יגלה הסכים כי האנטיביוטיקה הניתנת בקהילה אינה מיועדת לטיפול בחיידק שתקף את התובעת, ואף הסכים כי אין לדעת אם טיפול אנטיביוטי מוקדם היה עוזר או לא. בענייננו קיימת תשובה עובדתית ברורה לשאלה זו: הטיפול האנטיביוטי הקונבנציונאלי שניתן לתובעת עם אשפוזה לא הועיל, מצבה התדרדר, ולאחר שאובחן החיידק המסוים ניתנה אנטיביוטיקה ייעודית, שפעלה את פעולתה רק בעבור מספר שבועות. מכאן, שטיפול אנטיביוטי בקהילה לא רק שלא היה מונע את מהלך המחלה, כי אם סביר שהפנייתה של התובעת לחדר המיון הייתה מתעכבת מתוך תפישה שיש להמתין לפעולתה של התרופה.

יתכן, שהעובדה שד"ר יגלה לא מצא ספרות הדנה בהשפעה של עיכוב באבחון ובטיפול בדלקת ריאות בקהילה על מצב החולה נובעת מן העובדה שלא זו מומחיותו. מכל מקום, ודאי שאין להסיק מהיעדרה של ספרות כזו (ככל שאכן זה המצב), שהתנהלותו של רופא המשפחה נגועה בעיכוב בלתי סביר של האבחון או של הטיפול בתובעת. לשם הסקת מסקנה כזו היה על ד"ר יגלה להראות, כי רופא משפחה סביר היה מאבחן דלקת ריאות מן הסוג בו לקתה התובעת בתוך 48 שעות מתחילת המחלה באמצעות בדיקות כאלה ואחרות שניתן לבצען בקהילה, שהיה עליו להפנותה לבדיקות כאלה תוך פרק הזמן האמור ושתוצאותיהן היו מגיעות לידיעתו קודם למועד בו הופנתה התובעת לחדר המיון. כך גם היה עליו להראות, כי רופא משפחה סביר היה מורה על טיפול אנטיביוטי לאלתר, קודם לבירור טיב הזיהום וכי טיפול זה היה בו כדי להועיל, או מורה על הפניה מידית לחדר מיון. כזאת לא הראה.

39. כפי שראינו לעיל, ד"ר יגלה סבור כי אין לבדוק את התנהלותו של הרופא במבחן התוצאה, וכי "לב העניין הוא העשייה". תפישה זו אין בידי לקבל. לב העניין בתביעת נזיקין מצוי בשאלה האם קיים קשר סיבתי בין התנהגות רשלנית של נתבע לבין הנזק שנגרם לתובע. כפי שראינו, ד"ר יגלה אינו יכול להצביע על רשלנות. כך גם ראינו, שאין בעדותו כדי להצביע על קשר סיבתי בין החמרת מצבה של התובעת לבין התנהלותו של רופא המשפחה, לא בשל אי הפנייה לבדיקות כאלה ואחרות, לא בשל עיתוי ההפניה לחדר המיון ולא בשל אי מתן אנטיביוטיקה בקהילה. כל אלה לא היה בהם כדי להקדים את האבחון, להקדים את הטיפול הייעודי בדלקת ולמנוע את החמרת המצב.

בנסיבות אלה, גם אין לפנינו "נזק ראייתי מובנה" כטענת ב"כ התובעת, ככל שניתן למצוא לדוקטרינה זו עיגון בפסיקה: אין לפנינו התרשלות מוכחת אשר בעטיה הועמדה התובעת בסיכון בלתי סביר, כאשר הקושי הראייתי להוכיח את הקשר הסיבתי נגרם עקב ההתרשלות (ע"א 9382/02 מאיר נ' לאור, פ"ד נח(5) 54 (2004). לביקורת על דוקטרינה זו ראו ע"א 4584/10 מדינת ישראל נ' שובר, מיום 4.12.10; ע"א 3114/12 מנחם ששון נ' משרד הרווחה, מיום 13.4.14, וכן ת"א (י-ם) 3366/09 הנ"ל; גיא שני "הנזק הראייתי ו'עונשו': בשבחי מעבר מהמודל הקיים של העברת הנטל למודלים של מידתיות ואינדיקטיביות", משפטים מא 315 (2011).

המסקנה השלישית היא, שהתובעת לא עמדה בנטל להוכיח שהיה על רופא המשפחה להפנותה לבדיקות מעבדה, לצילום חזה או לכל בדיקה אחרת, להורות על טיפול אנטיביוטי כלשהו או להקדים את הפנייתה לחדר המיון, והכל ביומיים שקדמו לאשפוזה. משכך, לא הוכיחה כי התנהלותו של הרופא חרגה מן ההתנהלות הסבירה של רופא משפחה בעת מעשה, להבדיל מחוכמה לאחר מעשה (ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן, פ"ד טו 1974(1961)). יתרה מזאת, גם לו הייתי מגיעה למסקנה כי התנהלותו של הרופא חרגה מסטנדרט ההתנהגות הסביר, לא הוכח קשר סיבתי בין התנהלותו של הרופא לבין ההחמרה שחלה במצבה והנזק שנגרם לה עקב כך.

התביעה נדחית.

התובעת תשלם לנתבעת הוצאות בסכום כולל של 20,000 ₪, ובנוסף תשלם לנתבעת שכ"ט עו"ד בסכום כולל של 20,000 ₪.

המזכירות תמציא את העתק פסק הדין לב"כ הצדדים.

ניתן היום, ט"ז תמוז תשע"ד, 14 יולי 2014, בהעדר הצדדים.