פרטי הנאשם:

تفاصيل المشبوه|الموقوف|المُتهم

שם פרטי: משה

שם משפחה: מנור שפר

מספר זיהוי : 204862833

שם האב: יוסף

תאריך לידה: 10.4.1983

מען : בצרה

1. צו אשפוז

أمر إبقاء في المُستشفى| علاج في العيادة

בהתאם לסמכותי לפי סעיף 15(א) / 15(ב)/ 16(א) חוק טיפול בחולי נפש ולאחר שעיינתי בחוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי, אני מצווה כי הנ"ל:

بناءاً على صلاحيتي في المواد 15(أ) | 15(بـ)|16(أ) من قانون علاج المرضى النفسانيون وبعد النطر في تقرير الطبيب النفساني اللوائي آمُر ما يلي:

1. יאושפז באגף הפסיכיאטרי של בית חולים לפי קביעת הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום 23.6.14.

يبقى في قسم العلاج النفساني في سجن......... بناءاَ على تقرير الطبيب النفساني اللوائي إبتداءً من يوم...............

1. תוקפו של צו זה:

هذا الأمر ساري المفعول :-

• עד יום (حتى يوم) .......
• עם תום בירור אשמתו של הנ"ל (حتى إنهاء النظر في تُُهمة المذكور أعلاه).
• עד להחלטת ועדה פסיכיאטרית (حتى إصدار قرار اللُجنة النفسانية).

ניתן היום (صدر اليوم) כ"ז סיוון תשע"ד , 25 יוני 2014

מצ"ב: 1. פרוטוקול מיום 23.6.2014.

(مُرفق) 2...........................

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.

אישור משטרת ישראל

مُصادقة شُرطة إسرائيل

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.

שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة): ..............................................., מספר אישי (الرقم لشخصي):..................................................., דרגה (الرُتبة): .............................,

תאריך (التاريخ): .............................., חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة):................................................, התפקיד (الوظيفة): ......................................., תאריך (التاريخ): ............................, חתימה (التوقيع): ...............................