מבוא

1. מחלוקת בין מבטח - מבוטח בנוגע לזכותו של האחרון לתגמולי ביטוח ולשחרור מתשלום דמי הביטוח במשך התקופה המזכה. שתי שאלות טעונות הכרעה – האחת, יכולתו של המבוטח להוכיח עניין שברפואה ללא חוות דעת של מומחה או תעודה רפואית ערוכות כדין; השנייה, האם הוכיח המבוטח כי בהתאם לתנאי הפוליסה אבד כושרו להשתכר.

העובדות שאינן שנויות במחלוקת

2. התובע (להלן: מלחם) יליד 1945, יועץ מס במקצועו. הנתבעת תאגיד העוסק בענייני ביטוח, ובין היתר, בביטוח חיים (להלן: המבטחת).

בין מלחם לבין המבטחת נכרת חוזה ביטוח חיים לפי פוליסה בת תוקף שמספרה 159674 ואשר כללה כיסוי ביטוחי למקרה של אבדן כושר עבודה (להלן: הפוליסה). תוקף הפוליסה הסתיים ביום 1.6.10, מן הסתם עם הגיע מלחם לגיל 65.

במועד כריתת חוזה הביטוח ולאורך תקופת הביטוח ניהל מלחם משרד עצמאי ליעוץ מס.

3. בסעיף 3 בנספח מספר 10 לפוליסה מוגדר אבדן כושר עבודה המזכה בתגמולי ביטוח כדלקמן:

'המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.'

4. מהתיעוד הרפואי המצורף לכתב התביעה עולה כי לאורך השנים סבל מלחם ממגוון בעיות רפואיות, ובין היתר ממחלות עיניים ולב. בסוף חודש דצמבר 2004 ובמהלך שנת 2005 התרחשו שני אירועים רפואיים שהחמירו את מצבו הרפואי ופגעו בכושר עבודתו – בסוף דצמבר 2004 החל לסבול מטשטוש ראיה שנגרם עקב היפרדות הרשתית ובמהלך שנת 2005 הופיעה מפרצת באבי העורקים (aorta) בעטיים נזקק לטיפול רפואי, לרבות אשפוז.

5. מחלות אלה היוו 'מקרה ביטוח' ומלחם הגיש למבטחת תביעה לקבל תשלומים חודשיים בגין אבדן מוחלט של כושר העבודה ולשחרור מתשלום דמי ביטוח. אין חולק כי המבטחת הכירה בתביעתו ושילמה למלחם תגמולי ביטוח החל מתום תקופת ההמתנה וכלה ביום 1.4.08. בתקופה האמורה גם שִחררה אותו מתשלום דמי ביטוח.

6. סעיף 4(ב) לנספח 10 האמור מקנה למבטחת את הזכות '..החל ממועד קבלת ההודעה על המקרה וכן כל עוד נמשכים תשלומי הפיצויים, לבדוק את המבוטח בבדיקות רפואיות בזמנים סבירים וכפי שהחברה [המבטחת] תמצא לנכון.' בסמוך לפני הפסקת תשלום תגמולי ביטוח מִמשה המבטחת את זכותה זו, ומלחם נבדק על ידי רופאה תעסוקתית אשר הגיעה לכלל מסקנה כי לא זו בלבד שלא נפגע כושר עבודתו בשיעור 75% למצער, אלא שחלק ניכר מהתקופה שבגינה קיבל תגמולי ביטוח היה כשיר לעבוד במקצועו.

7. בעקבות הפסקת תשלום תגמולי הביטוח וחיובו לשוב ולשלם דמי ביטוח הגיש מלחם תובענה זו בה תובע פיצויים חודשיים בגין תקופה בת עשרים ושישה חודשים, החל מיום 1.4.08 וכלה ביום 1.6.10, ושחרור מדמי הביטוח בתקופה זו.

טענות בעלי הדין

8. לטענת מלחם מחמת מצבו הרפואי, שאך החמיר לאחר שהחל לקבל תגמולי ביטוח, בתקופה הרלוונטית לתובענה לא היה כשיר לעבוד בתור יועץ מס. הלכה למעשה מאז החמרת מצבו הרפואי חדל לעבוד בעיסוקו.

מלחם לא צירף לכתב התביעה חוות דעת של מומחה רפואי או תעודה רפואית. בסעיף 17 לכתב התביעה ציין '..כי נבדק על ידי מומחה תעסוקתי מטעמו, והינו שומר לעצמו הזכות להגיש..חוות דעת רפואית התומכת בטענתו בדבר היותו נתון באובדן כושר עבודה מוחלט מאז האירועים שפקדו אותו..'.

עוד הוסיף מלחם כי המוסד לביטוח לאומי הכיר בו כנכה והעריך כי אבד כושרו להשתכר בשיעור 75% וזיכה אותו בקצבת נכות בשיעור 100%.

9. המבטחת מצדה טענה כי דין התובענה להידחות מאחר שבניגוד לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984 (להלן: התקנות) לא צירף מלחם חוות דעת רפואית להוכחת עניין שברפואה. לגוף העניין טענה כי התברר לה ששילמה למלחם תגמולי ביטוח על סמך מצג שווא שהציג, כי למצער מחודש דצמבר 2005 היה כשיר לשוב ולעסוק בתור יועץ מס וכי בפועל המשיך לעבוד בעסוקו הקודם.

חוו

אי-צירוף חוות דעת רפואית

10. כאמור אף כי מלחם היה מודע לצורך לצרף לכתב התביעה חוות דעת של מומחה לא צירפהּ, ולאחר מכן לא ניצל את הארכה שקיבל לבקשתו בשלוש הזדמנויות שונות – בישיבת קדם-משפט ראשונה אליה התייצבה באת כוח המבטחת בלבד וביקשה בשמו של מלחם לאפשר לו להגיש חוות דעת תוך שישים יום, בישיבת קדם-משפט שנייה שבה התייצב בא כוחו ועל סמך הסבריו קיבל ארכה נוספת בת שלושים יום, ולבסוף במסגרת ההסדר הדיוני אליו הגיעו הצדדים ואשר קיבל תוקף של החלטה.

11. אף כי בהחלטה שניתנה בישיבת קדם-משפט שנייה נקבע כי על מלחם להגיש חוות דעת תוך שלושים יום '..שאם לא כן תמחק התובענה מחמת חוסר מעש' הגיעו בעלי הדין לידי הסכמה דיונית, ולפיה לתצהירי עדות הראשית שיגישו יהא רשאי כל צד לצרף חוות דעת של מומחה מטעמו.

12. מלחם הגיש תצהיר עדות ראשית ברם מלבד מסמכים רפואיים שונים ודוח הוועדה הרפואית שליד מוסד לביטוח לאומי - ענף נכות כללית - שהכיר בו כנכה, לא צירף תעודת רופא או חוות דעת של מומחה.

13. תקנה 127 לתקנות קובעת לאמור:

'רצה בעל דין להוכיח עניין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, לפי העניין, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א-1971 (להלן – חוות דעת); אולם רשאי בית המשפט או הרשם לפטור בעל דין מצירוף חוות דעת מטעמים מיוחדים שיירשמו.'

טענת מלחם ולפיה בעקבות קרות מקרה הביטוח אבד לחלוטין כושרו לעבוד וכי מצב זה לא השתנה (נהפוך הוא, מצבו הרפואי וכושר עבודתו אך החמירו) הוא עניין שברפואה ולשם הוכחתו היה עליו לצרף לכתב התביעה תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, וכאמור הוא לא עשה-כן.

די באי-צירוף תעודת רופא או חוות דעת של מומחה כדי לקבל את בקשת המבטחת ולדחות את תביעתו.

14. אפילו היה מקום לקבל את טענת מלחם ולראות בתיעוד הרפואי שצירף תחליף לתעודת רופא או לחוות דעת של מומחה, לא ניתן היה לקבל את תביעתו - חלק מהתיעוד שצורף רלוונטי לשנים 2004 ו-2005 שבהן שולמו למלחם תגמולי ביטוח וממסמכים רפואיים אחרים, הנוגעים לטיפול רפואי שקיבל מלחם בחודש יולי 2008, אין להסיק כי אבד לחלוטין (במובן הפוליסה) כושר עבודתו לעסוק בעיסוק שבו עסק עד קרות מקרה הביטוח או בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

זאת ועוד, תביעת מלחם מופנית לתקופה המתחילה ביום 1.4.08 ומסתיימת ביום 1.6.10, כך שממילא חסר תיעוד רפואי לתמיכה בחלק הארי של תביעתו.

15. גם דוח המוסד לביטוח לאומי עליו מבקש מלחם לבסס את תביעתו אינו יכול לסייע לו. לא זו בלבד ששיקולי חברי הוועדות הרפואיות ושל המוסד לביטוח לאומי שונים מאלה של מבטח בביטוח חיים, אלא שדוחות אלה הם בבחינת עדות מפי השמועה כך שעל ידי צירופם בלבד לא ניתן להוכיח את אמיתות תוכנם. נוסף על כך הם אינם ערוכים בהתאם להוראות פקודת הראיות [נוסח חדש] תשל"א-1971. לכן קביעתו אינה יכולה לשמש ראיה לקביעת כושר עבודתו של מלחם בהתאם לתנאי הפוליסה.

ראה בסוגיה רע"א 7731/04 מדינת ישראל משרד הבריאות נ' עזבון המנוחה אביטל הלפרין ז"ל פ"ד סב(2) 409 [2007]; רע"א 7474/00 עיריית תל-אביב-יפו נ' המוסד לביטוח לאומי, פ"ד נו(2) 193 [2001]; רע"א 2750/94 ע' עציוני ובניו בע"מ נ' מוסא (לא פורסם) [7.7.94].

16. דין התובענה אפוא להידחות מחמת אי-צירוף תעודת רופא או חוות דעת של מומחה להוכחת עניין שברפואה כאמור בתקנה 127 לתקנות, שהתיעוד הרפואי או דוח המוסד לביטוח לאומי אינם בבחינת תחליף להן.

הוכחת אבדן כושר עבודה

17. נאמר לעיל כי אין בתיעוד הרפואי שהוצג כדי להוכיח כי לפי תנאי הפוליסה אבד כושרו של מלחם לעבוד בתור יועץ מס. על כך ניתן להוסיף כי בניגוד לטענתו הוכח כי בתקופה הרלוונטית לתובענה ואף קודם לכן עבד מלחם במשרדו ואף צולם בו בזמן שנתן שירותים ללקוחותיו. הסבריו - פעם כי מי שצולם הוא אחיו שהלך בינתיים לבית עולמו ופעם שהמצולם הוא חברו המסייע לו בעבודתו – הצטיירו כניסיון בלתי מוצלח מצדו להרחיק עצמו ממקום עבודתו.

18. לא זו בלבד שהאדם הנמצא במשרדו של מלחם דומה לו להפליא, אלא שהוא הודה בחקירת שתי וערב שנהג להגיע למשרד מידי יום ביומו בין כשהוא נוהג במכוניתו או בין כשמאן דהו אחר הסיע אותו. הוא גם אישר כי מידי פעם נתן יעוץ ללקוחותיו והודה כי חילק כרטיסי ביקור מעסקו.

19. אמנם נכון, לדברי מלחם הסתייע בחבריו או בפקידתו הנאמנה כדי לנהל את עסקו. עם זאת מטעמיו הוא בחר שלא הביא לעדות חבריו אלה או פקידתו או מי מבני משפחתו שהיה בכוחם לתמוך בגרסתו. עדים אלה היו בהישג ידיו – מכל מקום לא הוכח היפוכו של דבר - וחרף זאת לא הזמינם למתן עדות. הימנעות זו פועלת לרעת מלחם ואין אלא להסיק כי לו הובאו, היה בעדותם כדי לתמוך בגרסת המבטחת דווקא.

ראה בסוגיה ע"א 7870/09 אבוטבול נ' מנהל מקרקעי ישראל, רשות הפיתוח (לא פורסם) [28.7.14]; ע"א 9555/10 הופמן נ' יפה ואח' (לא פורסם) [15.7.13] והפסיקה המאוזכרת שם.

20. הגם שאין לשלול אפשרות כי לאחר קרות מקרה הביטוח צמצם מלחם את היקף עבודתו, הרי שכדי לזכות בתגמולי ביטוח היה עליו להוכיח כי חלה ירידה בכושרו לעבוד, בשיעור 75% או יותר, בעבודה בה עבד עד קרות מקרה הביטוח או בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, והוא לא עשה-כן.

21. מלחם לא עמד אפוא בנטל המוטל עליו ולא הוכיח כי בתקופה הרלוונטית לתובענה נשלל ממנו כושרו לעבוד, כמוגדר בתנאי הפוליסה. דין התובענה להידחות גם מטעם זה.

סוף דבר

22. אני מורה אפוא על דחיית התובענה.

חרף מחדלו של מלחם, שלא צירף תעודת רופא או חוות דעת של מומחה אף כי ידע כי עליו לעשות-כן, עמד על ניהול המשפט ובכך גרם לניהול הליך שלא לצורך תוך בזבוז זמנם של בית המשפט ושל הצד שכנגד. בנסיבות אלה ראוי לחייבו בהוצאות לא רק לטובת הצד שכנגד, אלא גם לטובת אוצר המדינה.

לפיכך אני מחייבת את מלחם לשלם למבטחת ולאוצר המדינה הוצאות בסך 7,500 ₪ לכל אחד.

ניתן היום, כ"ו תשרי תשע"ה, 20 אוקטובר 2014, בהעדר הצדדים.