אישור הסדר פשרה במסגרת בקשה לאישור תובענה ייצוגית

1. התובענה הייצוגית עוסקת בסכומים שגבתה המשיבה (להלן גם "קופ"ח") כדמי השתתפות עצמית עבור טיפולים לילדים שסובלים מלקות סומטית.

המבקשת משמשת כמנכ"ל עמותת "קול הזכויות" המסייעת להורים עם ילדים בעלי צרכים מיוחדים.

קבוצת התובעים הוגדרה כ"מבוטחי המשיבה, אשר נגבו מהם דמי השתתפות עצמית בשל טיפולים בתחום התפתחות הילד, כהגדרתם בסעיף 20 לחלק הראשון של התוספת השניה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994 בשבע השנים שקדמו ליום הגשת בקשה זו ועד ליום אישורה" (סעיף 77 בבקשת האישור).

עילות התובענה: הפרת חובה חקוקה, הוא חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 (להלן "חוק ביטוח בריאות ממלכתי").

הסעדים שנתבקשו: צו לחדול מהגביה האסורה ופיצוי לחברי הקבוצה.

1. המבקשת טוענת כי קופ"ח הודתה ביום 9.6.10 שגבתה דמי השתתפות עצמית עבור טפולים בילדים שסובלים מנכות סומטית, בניגוד לדין. הסיבה לגביה נעוצה בתהליך של עדכון מחשבי קופ"ח (תהליך שנמשך למעלה מ – 8 שנים). המבקשת טוענת כי קופ"ח לא עדכנה את המבוטחים, ואף הטעתה אותם לחשוב שהתשלום בדין יסודו.
2. תשובת המשיבה לבקשה לאישור תובענה ייצוגית מלווה בתצהיר ד"ר זאב אהרונסון, מנהל אגף רפואה במשיבה.

המשיבה טוענת כי החל משנת 1998 נתנה הנחיה שלא לגבות השתתפות עצמית עבור טיפולים מתחום התפתחות הילד לילדים בעלי נכויות סומטיות. כאשר גבתה בטעות השתתפות עצמית בעבור הטיפולים, נהגה להשיב את התשלום שנגבה.

החל משנת 2006, הוזנה ההגדרה של נכות סומטית בתיקי הילדים אשר הוכרו ככאלה. כיוון שקיימים אולי מבוטחים נוספים שאינם מוגדרים במחשבי המשיבה כסובלים מלקות זו, פנתה קופ"ח באופן יזום להורים שילדיהם קיבלו טיפול בתחום התפתחות הילד, והודיעה כי ככל שילדם אובחן כסובל מלקות סומטית, הם זכאים להחזר כספי בגין השתתפות עצמית, ומתבקשים לפנות לקופה להסדרת הנושא. לאחר קבלת הפניות מהמבוטחים, תוכל המשיבה להחזיר את האגרות ששולמו עד היום.

קופ"ח ביקשה לראות בכך הודעת חדילה של הרשות, ולמחוק את בקשת האישור.

קופ"ח הוסיפה כי הסמכות העניינית לדון בבקשה היא בבית המשפט לעניינים מנהליים; וכי יש לדחות את הבקשה על הסף משום שסעיף 1 בתוספת הראשונה לחוק תובענות ייצוגיות, תשס"ו - 2006 אינו חל על היחסים שבינה לבין המבקשת. פעולותיה של המשיבה כרשות המספקת שירותי בריאות חיוניים אינן "עסקאות" והמשיבה אינה "עוסק" כמשמעותו בחוק הגנת הצרכן.

לעילת התביעה עצמה נטען כי אין למבקשת עילת תביעה אישית, מאחר שזוכתה בחודש ינואר 2011 בסך של 1,001 ₪ בגין סכומים ששילמה עבור טיפולים בתחום התפתחות הילד; כי התובענה אינה מעוררת שאלה מהותית לאחר שהמשיבה פתחה בבירור עובדתי שיאפשר השבת הכספים; כי הגדרת הקבוצה מתעלמת מהעובדה כי המשיבה רשאית לגבות דמי השתתפות עצמית בגין שירותים בתחום התפתחות הילד מילדים שאינם סובלים מלקות סומאטית ויש בכך כדי להעיד על חוסר תום ליבה של המבקשת; וכי נדרש בירור פרטני ביחס לכל מבוטח האם הוא סומטי אם לאו, ואלו סכומים שילם.

עוד נטען כי המבקשת לא הציגה נתונים בדבר גודלה של קבוצת התובעים; כי תובענה ייצוגית לא נועדה לטפל במקרים בהם שווי הסעד הפרטני גבוה, ועומד על אלפי שקלים; כי בהעדר עילת תביעה, אין ליתן צו למתן חשבונות; וכי מכל מקום, תביעה למתן חשבונות סותרת במהותה את הליך התובענה הייצוגית. מכל מקום נטען שלא ניתן לחייב את המשיבה בהשבה לתקופה שעולה על 24 חודשים לפני הגשת בקשת האישור (סעיף 21 בחוק תובענות ייצוגיות).

1. המבקשת השיבה כי המשיבה אינה "רשות" לצורך חוק תובענות ייצוגיות, וכי נתבעה מכח היותה "עוסק" כמשמעותו בחוק הגנת הצרכן, תשמ"א – 1981, ולפי פרט 1 בתוספת השניה לחוק תובענות ייצוגיות, תשס"ו-2006; ולכן אין אפשרות ליתן הודעת חדילה. גם אם ייראה הדבר אחרת, אזי המשיבה לא חדלה מהגביה; והודעת החדילה הוגשה באיחור. הואיל וקופ"ח בעצמה מזמינה את המבוטחים לקבל החזר כספי, ראוי לעשות זאת בפיקוח בית המשפט. המבקשת הצביעה על בעיות בהליך ההשבה שקופ"ח מבצעת.

המבקשת ציינה כי מבוטחים נוספים אינם מוגדרים במחשב קופ"ח כסובלים מלקות סומטית, ויש צורך בצירופם, וכי ממילא מחלוקת לגבי גודל הקבוצה לא תשפיע על ההחלטה אם לאשר את התביעה כייצוגית. כך גם לגבי השוני בגובה ההשבה לכל אחד מן המבוטחים, או הסכום הגבוה באופן יחסי שמגיע לכל אחד מהם.

המבקשת הסכימה להגביל את הגדרת הקבוצה לילדים בעלי נכות סומטית בלבד.

1. למרות חילוקי הדעות המשפטיים העמוקים בין הצדדים, התברר במהלך הדיונים כי המשיבה פועלת באופן מעשי להשבת הסכומים שנגבו מן המבוטחים הסומטיים (דיון מיום 12.7.2011). מטרת הדיונים באותו שלב היתה לנסות ולבחון את גודל הקבוצה הרלוונטית; את הדרכים להגיע לכל אחד מחבריה; ואת סכום ההשבה שהם זכאים לו. המבקשת עמדה על כך שההסדר ייקח בחשבון אפשרות מעשית ויעילה להחזר או אי חיוב מעתה ואילך.

1. בדיון שהתקיים ביום 26.10.2011 עשתה המשיבה ניסיון לאפיין עקרונית את האוכלוסייה שממנה יהיה ניתן לגזור את אוכלוסיית הילדים הסומטיים. הדבר נעשה על ידי הצלבת הביקורים של מי שביקרו במרפאה להתפתחות הילד עם ביקורים אצל רופא נוירולוג או רופא אורתופד. התוצאה עמדה על 3,879 ילדים. המבקשת סברה כי אין די בחיתוך כזה לאור הגדרת הסומטיות, שכוללת גם פגיעה בחושים ומחלות מטבוליות, שייתכן שלא פנו כלל לאחד ממקצועות הרפואה האורתופדיה או הנוירולוגיה.

בהתחשב בכך שקופ"ח פועלת להחזרת הסכום המלא ששולם ע"י כל אחד, לכאורה אין צורך בפירוט מדויק של אופן החישוב. ואולם סברתי כי ראוי לחשב את מלוא ההשבה, ולבחון אם אכן נעשתה, שאם לא כן יועברו הסכומים העודפים למטרות שעולות בקנה אחד עם צרכי קבוצת הילדים הסומטיים.

1. בעקבות הדברים הללו הגיעו הצדדים לכלל הסדר, שאלו הוראותיו העקריות:
2. קבוצת התובעים היא "ילדים, מבוטחי הנתבעת, הסובלים מלקות סומטית אשר בתקופה שמיום 22/12/2003 ועד מועד חתימת הסכם זה קיבלו שירותים מתחום התפתחות הילד ונגבתה מהם השתתפות עצמית בגין כך" (סעיף 6 בנספח א להסדר).
3. חברי הקבוצה יאותרו באמצעות פניות ישירות ופרסומים ייעודיים.
4. ההשבה הכספית לחברי הקבוצה בזיכוי כספי ישירות למבוטחים (ללא מגבלת התיישנות) הועמדה על 858,000 ₪.
5. בתום 6 חודשים ממועד פרסום ההודעה בעיתון יומי תערך התחשבנות שלפיה יופחתו מסך הפיצוי הכולל הסכומים ששילמה קופ"ח בפועל כהחזר בגין גביה מילדים בעלי לקות סומטית (בכפוף להכרעת בית המשפט בנקודה שבמחלוקת, ראו סעיף 12 להלן).

המועד האחרון להגשת הבקשות להחזר יהיה 22.4.13; והמועד לביצוע ההתחשבנות נקבע ליום 22.4.13.

המשיבה תמסור דיווח לב"כ המבקשת, תוך צירוף אישור רו"ח מטעמה. ב"כ המבקשת ימסור הודעה מתאימה לבית המשפט.

1. אם פניות המבוטחים וההשבה יעלו באופן מצטבר על 858,000 ₪ - תשיב קופ"ח לכל מבוטח הזכאי לכך את הסכום המגיע לו, ללא מגבלת התיישנות.
2. יתרת הסכום שלא תושב לחברי הקבוצה באמצעות זיכויים, תושב באמצעות מימון מפגשי הדרכת הורים. שווי כל מפגש יתומחר ע"פ המקובל בקופ"ח, ופרטי התחשיב יועברו לב"כ המבקשת. קופ"ח תפרסם את המפגשים באמצעות המטפלים ובפרסום יזום, בהתאם לשיקול דעתה. קופ"ח תדווח לב"כ המבקשת על היקף מפגשי ההדרכה כל חצי שנה עד לסיום המפגשים. ב"כ המבקשת ימסור הודעה מתאימה לבית המשפט בסוף ההליך.
3. קופ"ח תיידע את חברי הקבוצה ואת הצוות המנהלי והרפואי בתחום אודות זכויות חברי הקבוצה.
4. הצדדים ממליצים לשלם גמול למבקשת בסכום של 57,200 ₪ ושכר טרחה לבא כוחה בסכום של 132,704 ₪. הסכומים ישולמו תוך 30 ימים מיום מתן תוקף של פסק דין להסכם.
5. הצדדים הבהירו מהם הנתונים שעמדו בבסיס ההסדר (סעיף 11 בנספח א' להסדר):
6. במועד הגשת בקשת האישור היו רשומים במשיבה כ- 544 ילדים בעלי לקות סומטית.
7. ביום 15.3.11 פנתה קופ"ח בכתב לכל ההורים שילדיהם קיבלו טיפולים בתחום התפתחות הילד בעניין זכאותם האפשרית להחזר כספי בגין השתתפות עצמית.
8. קופ"ח רעננה את ההנחיות הנוגעות לזכאותם של ילדים בעלי לקות סומטית ואת הדרך להבטיח את רישומם במערכות הממוכנות. בנוסף מחולק להורים עלון, המדריך אותם באשר לזכאותם.
9. במהלך השנה האחרונה אותרו כ – 286 ילדים סומטיים. נכון ליום 4.4.12 מוגדרים בקופה 830 ילדים בעלי לקות סומטית.
10. עד יום 22.2.12 השיבה קופ"ח 638,662.34 ₪ לכ- 693 ילדים. ההחזר הממוצע עמד על כ- 921 ₪. ההחזר בוצע ללא התחשבות במגבלת ההתיישנות.
11. מספר הילדים בעלי הלקות הסומטית אשר יתכן וקיבלו שירות במכונים להתפתחות הילד לאורך השנים הועמד על 1,400 ילדים. הערכה זו התבססה על מספר הילדים הסומטיים הרשומים בפועל במשיבה; על נתונים בדבר מספר הילדים הלוקים בלקות סומטית בקופה אחרת; ותוך התחשבות בעובדה שלא ניתן לגזור נתון מדויק שכן נתוני תחלואה אינם זהים.
12. 200 מתוך 1,400 אינם בגדר הזכאים להשבה כלשהיא. לפיכך הועמד מספר הילדים החברים בקבוצה על 1,200 ילדים. לצרכי פשרה, הועמד סכום ההחזר לכל אחד מיחידי הקבוצה על 715 ₪.
13. הצדדים סבורים שאין למנות בודק, משום שהערכת ההסדר נשענת על מומחיות משפטית וההסדר מבוסס על מתווה שהוצע על ידי בית המשפט.

1. הצדדים העמידו להכרעת בית המשפט בפסיקה לפשרה לפי סעיף 79א(א) בחוק בתי המשפט תשמ"ד-1984, את השאלה אם יש להפחית מסכום הפשרה הכולל המוסכם על הצדדים (858,000 ₪) סכום מסוים בעבור התשלומים שהמשיבה השיבה למבוטחיה עבור התקופה שמעבר להתיישנות, ואשר היא מחויבת להוסיף ולהשיב לפי הסדר הפשרה. לפי חישובי הצדדים הועמד הסכום המשולם לתקופה שמעבר להתיישנות על 160,815 ₪.

לאחר שמיעת טיעונים בעל פה, החלטתי להפחית מסכום הפשרה סכום של 20,000 ₪ בלבד, כך שהסכום הכולל הועמד על 838,000 ₪.

1. לאחר שלא מצאתי לדחות את הסדר הפשרה על הסף, הוא פורסם ברבים, ולא נתקבלו התנגדויות מצד חברי הקבוצה (החלטה מיום 27.6.2012).

ביום 15.1.13 הודיע היועץ המשפטי לממשלה כי הוא אינו מתנגד להסדר.

אישור ההסכם

1. בהמשך להחלטתי מיום 27.6.2012 החלטתי לאשר את ההסדר שעונה לדעתי על דרישות סעיף 19 (א) בחוק תובענות ייצוגיות שזו לשונו:

"בית המשפט לא יאשר הסדר פשרה אלא אם כן מצא, כי ההסדר ראוי, הוגן וסביר בהתחשב בענינם של חברי הקבוצה, ואם הבקשה לאישור הסדר הפשרה הוגשה לפני שאושרה התובענה הייצוגית – גם כי קיימות, לכאורה, שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה וכי סיום ההליך בהסדר פשרה הוא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות הענין".

1. עילת התביעה היא הפרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. השאלה המשותפת היא אם רשאית היתה קופ"ח לגבות תשלום השתתפות עצמית מילדים בעלי לקות סומטית אשר קיבלו שירותים בתחום התפתחות הילד.
2. ההסדר שגובש על ידי הצדדים נותן מענה לנושא התובענה הייצוגית ומקבל הלכה למעשה את כל הסעדים שנתבקשו במסגרתו: המשיבה חדלה מן הגבייה; רעננה את ההנחיות הנוגעות לזכאות הילדים בעלי לקות סומטית ואת הדרך להבטיח את רישומם במערכות הממוכנות; ובנוסף יחולק להורים במרפאה עלון שידריך אותם ביחס לזכאותם.

כמובן, קופ"ח משיבה את הכספים שגבתה שלא כדין, כך שחברי הקבוצה יפוצו בהתאם לנזק שנגרם לכל אחד מהם, וזהו היתרון הבולט בהסדר.

חישוב הנזקים נעשה לחומרה, במובן שקופ"ח התחייבה להשיב למבוטחים את דמי ההשתתפות, ללא התחשבות במגבלת ההתיישנות.

הפשרה מייתרת את הדיון בבקשת האישור ובתובענה, ובהידרשות לסוגיות המשפטיות שהועלו בהן.

על כן אני סבורה כי ההסדר ראוי, הוגן וסביר – ויש לאשרו.

מינוי בודק

1. לא מצאתי לנכון למנות בודק להערכת ההסדר. אין יתרון להערכת בודק על פני הערכת בית המשפט במקרה שבו מטרות התובענה הייצוגית הושגו במלואן, ואף מעבר לזכאות עפ"י דין. נתוני החישוב אושרו במכתבו של רו"ח יניב קורן, מנהל אגף חשבות וחשבונאות בקופ"ח.

גמול ושכר טרחה

1. בהתאם לסעיפים 22 ו-23 בחוק תובענות ייצוגיות, על בית המשפט להתחשב, בין היתר, בטרחה שטרח התובע הייצוגי ובא-כוחו ובסיכון שלקחו על עצמם בניהול התביעה; במורכבות ההליך; במידת החשיבות הציבורית שבתובענה הייצוגית; ובתועלת שהביאה התובענה הייצוגית לקבוצה. כן יישקל הפער בין הסעדים שנתבעו לבין אלו שנפסקו בתובענה.
2. יש לשקול שיקולים הנוגעים לתמריצים להגשת תובענה ייצוגית ראויה ולמנוע תביעות סרק. יש לבחון אם התביעה הביאה תועלת לקבוצה ולציבור וכן לבחון מהו היקף ההשקעה והסיכון בניהול התובענה ואת היחס בין הסעדים שנתבעו לבין אלו שאושרו. שיקול נוסף נוגע להתנהלותו של בא-כוח התובע המייצג. לבסוף, נדרש יחס הולם בין שכר הטרחה לבין התביעה הייצוגית בכללותה. יש להימנע מפסיקת שכר טרחה שיעקר את טובת ההנאה אשר אמורה לצמוח לקבוצה או יפחית ממנה באופן בלתי סביר [רע"א 2362/08 תדיראן מוצרי צריכה בע"מ נ' אמיר שהי שאול בפסקה 7 (14.12.11); ע"א 9134/05 אליעזר לויט נ' קו אופ צפון אגודה שיתופית לשירותים בע"מ פסקאות 12-14 (7.2.2008); ע"א 10085/08 תנובה מרכז שיתופי לשיווק תוצרת חקלאית בישראל בע"מ נ' ראבי (4.12.11) (עתירה לדיון נוסף על פסק הדין בענינים שאינם נוגעים לעניננו נדחתה– דנ"א 9416/11); ת"צ (מחוזי מרכז) 5270-07-08 ענבל סוסתיאל נ' הסתדרות העובדים הכללית החדשה (19.1.2011)].
3. הצדדים המליצו לפסוק למבקשת גמול בסכום של 57,200 ₪ ושכר טרחה לבא כוחה בסכום של 132,704 ₪ . בהתחשב בכך שהסדר הפשרה הניב תועלת ברורה לציבור, הן בארגון הזכאות בצורה ברורה יותר, ובמניעת המשך גביה, הן בהשבת הסכומים ששולמו ע"י הזכאים לפטור – מצאתי לנכון לאשרם.

1. עם זאת, תפקיד המבקשת ובא כוחה לא הסתיים, ויהיה עליהם לבחון גם את בצוע ההסדר:

לאחר סיום ההתחשבנות על ידי המשיבה, ולא יאוחר מיום 22.4.13, תמסור המשיבה לב"כ המבקשת הודעה מלווה בתצהיר מנהל אגף הרפואה ובאישור רו"ח מטעמה, שיפרט את פרטי ביצוע ההסדר. ב"כ המבקשת יבחן את האמור, ויודיע תוך 30 יום מקבלת ההודעה אם נחה דעתו כי חלק זה של ההסדר בוצע כהלכתו.

במידה שתיוותר יתרת סכום, ויקוימו מפגשי הדרכה להורים (כאמור בהסדר), על המשיבה למסור דיווח מלווה בתצהיר מנהל אגף הרפואה, בדבר היקף מפגשי ההדרכה שבוצעו, כל חצי שנה ועד לסיום המפגשים.

על ב"כ המבקשת להודיע בסוף ההליך את עמדתו באשר לעמידת המשיבה בחלק זה של ההסדר.

לצורך פקוח על בצוע ההסדר, יפוצל התשלום למבקשת ולבא כוחה:

40% ממנו ישולם לפי הסכמת הצדדים, ואילו 60% הנותרים, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית ישולמו לפי החלטה שתינתן לאחר שתתקבל עמדתם אודות ביצוע הסדר הפשרה.

1. אם כן, אני מאשרת את הסדר הפשרה, למעט התיקון לפי סעיף 10, שהפחית את הסכום הכולל ל- 838,000 ₪, ונותנת לו תוקף של פסק דין.

קבוצת התובעים הוגדרה בסעיף 9 א' לעיל, ועילת התביעה צוינה בסעיף 16 בפסק הדין.

המשיבה תפרסם הודעה בדבר החלטת בית המשפט לאשר את הסדר הפשרה כקבוע בסעיף 25(א)(4) בחוק תובענות ייצוגיות.

תזכורות פנימיות להודעות בדבר בצוע ההסדר נקבעות לימים: 1.5.2013 ו- 1.11.2013.

1. המזכירות תואיל לשלוח העתק פסק הדין בצירוף הסדר הפשרה (כאמור בסעיף 19(ה) בחוק תובענות ייצוגיות) למנהל בתי המשפט, לשם רישומו בפנקס התובענות הייצוגיות.

ניתן היום, יח' אדר תשע"ג, 28 פברואר 2013, בהעדר הצדדים.