1. יהודה לביא ז"ל (להלן: המנוח) אושפז בבית חולים אסף הרופא בשל קוצר נשימה. במהלך האשפוז טופל באנטיביוטיקה לפי אבחנת עבודה של דלקת ריאות לא טיפוסית (להלן: דלקת אטיפית). שלושה ימים לאחר שחרורו, הובהל לבית החולים לאחר אירוע של איבוד הכרה. בקבלתו סבל ממצוקה נשימתית ולמרבה הצער, נפטר כעבור זמן קצר. לא נערכה נתיחה לאחר המוות, עקב סירוב אלמנתו. בבדיקות שהתקבלו לאחר מותו, לא נמצאה עדות למחוללי דלקת אטיפית.

האם היו הרופאים חייבים לערוך למנוח בדיקת ברונכוסקופיה פולשנית? זו השאלה המרכזית העומדת לדיון.

התובעים, אלמנת המנוח וילדיו, טוענים כי אבחנת העבודה לא התיישבה עם הנתונים שעמדו בפני הרופאים וכי עריכת הבדיקה התחייבה על מנת להעמיד אבחנות מבדלות. הרופאים התרשלו בהימנעם מעריכת הבדיקה ובהימנעם מהוספת טיפול בסטרואידים. לטענתם, קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין התוצאה הפטאלית.

העובדות

1. המנוח יליד 1953, נטל תרופות לאיזון יתר לחץ דם. ביום 21.10.03 אושפז עקב אי ספיקת כליות, לאחר ריסוק אבנים יומיים קודם לכן. בקבלתו התלונן על קוצר נשימה שהופיע לאחר הריסוק ונמדדה סטורציה (ריווי חמצן בדם) בשיעור 93%. למחרת שוחרר במצב טוב ללא מצוקה נשימתית.
2. ביום 22.2.04 התלונן המנוח בפני רופאת "מכבי" על קוצר נשימה מזה שבועיים. ביום 23.3.04 התלונן בפניה על הרגשת חוסר אוויר בזמן דיבור והופנה למומחה ריאות. ביום 2.4.04 התלונן בפניה על קוצר נשימה ועל שיעול מאתמול והופנה למוקד "מכבי".

רופאת המוקד הפנתה אותו לחדר מיון. במכתב ההפניה רשמה שהתלונן על קושי בנשימה מזה חודשיים, יותר במאמץ, החמרת המצב אתמול ושיעול, ללא כאבים בחזה; בבדיקתו - ללא חום, קוצר נשימה סטורציה – 89%, קולות לב תקינים, כניסת אוויר שווה לריאות, ללא חרחורים וצפצופים. צילום חזה שבוצע במקום, הראה תסנינים אלואלוריים באונות העליונות של הריאות. במקום המיועד לאבחנה, רשמה קוצר נשימה; דלקת ריאות לא ספציפית דו צדדית.

1. וכך, ביום 2.4.04, הגיע המנוח למיון פנימי ושב על תלונותיו. הבדיקה הגופנית העלתה קוצר נשימה – עד 20 לדקה, ריאות – כניסת אוויר שווה ללא חרחורים, סטורציה – 88%. נלקחו בדיקות דם, בוצע אק"ג ללא ממצא איסכמי (גיליון קבלה למיון). הוחלט לאשפזו ולהתחיל טיפול אנטיביוטי דרך הווריד (דיווח סיעודי במיון). במכתב הקבלה למחלקה פנימית ב' נרשם כי האבחנות בקבלה הן קוצר נשימה ודלקת ריאות. עוד נרשם כי מתלונן במשך חודשיים על קוצר נשימה במאמץ ובמנוחה, ללא חום או תלונות סיסטמיות אחרות ובשבוע האחרון החל שיעול קל ויבש.

לאחר נטילת בדיקות נוספות, הוחל בעירוי אנטיביוטיקה ובעירוי נוזלים. הבדיקות העלו אי ספיקת כליות קלה (קריאטינין – 1.63) וספירה לבנה מעט מעל הנורמה (12,000) (דף 47 למוצגי הנתבעת).

1. ביום 3.4.04 נבדק על ידי ד"ר נטשה מקרביץ שרשמה בגיליון הרפואי כי "מצבו ללא שינוי. ללא חום. לציין שיפור בקוצר נשימה ממשיך טיפול".

בדיווח סיעודי נרשם "ללא תלונות, ממשיך בקבלת טיפול (עירוי), נצפה מס' פעמים" (4:00). "הבוקר ללא תלונות, ללא קוצר נשימה ... חום 36.1 דופק 84" (11:30). "ללא תלונות ממשיך באנטי' סיים לקבל נוזלים, ל.ד. 126/74 דופק 76 חום 36 משפחה ביקרה .." (20:00).

1. ביום 4.4.04 נרשם בדיווח הסיעודי "ללא תלונות ל.ד. 126/76 דופק 76 .... נצפה מס' פעמים (4:00). "החולה הבוקר מתלונן על קוצר נשימה במאמץ (11:00).

ד"ר יורם רמות, רופא בכיר במחלקה, בדק את המנוח ורשם בגיליון הרפואי: בבדיקה - נינוח; טכיקרדיה – 100 לדקה; לא נמושו בלוטות על בריחיות; לב - אוושה סיסטולית 2/6; כבד וטחול (0), אין התאלות, נבוסים מרובים; פולסוס פרודוקסוס (דופק משתנה בנשימה-נשיפה) 10 – 12 מ"מ. בתכנית, כך רשם, CT ותפקודי ריאות.

בדיקת תפקודי ריאות בוצעה באותו יום על ידי ד"ר סתיו, שמצא: "ספירימטריה בגדר התקין, דיפוזיה של CO מופחתת במידה קלה. היפוקסמיה קלה. ביטוי של הפרעה פרנכימלית. 2S-CO (סטורציה) 89% - 92%. " (פענוח מכון הריאות).

הבדיקות העלו שיפור בתפקוד הכלייתי (קריאטינין – 1.32) ובספירה הלבנה (10,400). בדיקת US כליות הדגימה שתי ציסטות בכליה שמאלית, ללא ממצא נוסף.

בדיווח הסיעודי (11:00) נרשם שהפסיק לקבל אנטיביוטיקה בעירוי ועבר לכדורים (11:00). ובהמשך נרשם שחש בטוב במשך משמרת הערב והמשפחה לידו (20:00).

המכון למיקרוביולוגיה החל בבדיקות לנוכחות שחפת ומחוללי דלקת אטיפית (מיקופלסמה, קלימידיה ולגיונלה) (דפים 54-68 למוצגי הנתבעת).

1. ביום 5.4.04 נרשם בדיווח סיעודי (4:00) "ללא תלונות במהלך הלילה. נצפה מספר פעמים ישן" בהמשך נרשם (11:00) "הבוקר מטופל נינוח, ללא קוצר נשימה. חום 36.2 דופק 60. בביקור רופאים הוחלט על שחרורו הביתה".

הבדיקות העלו שיפור נוסף בתפקוד כלייתי (קריאטינין – 1.30)(שם).

ד"ר נועם נטיף, רופא מומחה במחלקה ובמכון הריאות, בדק את המנוח ורשם בגיליון הרפואי: "לחולה היפוקסיה קלה, PO2-70 ... הסיפור בן כחודשיים. מנטו - 8 מ"מ. תוכנית - HRCT CT (CT חזה ברזולוציה גבוהה, י.ה.) ביום ד', יצא לחופש עד אז".

היה זה ערב ליל הסדר והמנוח יצא לחופשה של יומיים (מכתב סיכום).

1. ביום 7.4.04 שב לבית החולים וביצע את בדיקת ה - CT. הבדיקה פוענחה על ידי הרדיולוג ד"ר זאב מייזלין, שכתב : " ... קשריות לימפה .. פראטרכיאלי ... הסננות בחלקן אלביולריות עם ברונכוגרם אויר ב LUL / בעיקר סגמנט קידמי ולינוגלה / פחות ב – RUL בח(ל)קם עם מרכיב של APPEARANCE GROUND GLASS שנראה גם ב LLL. הממצאים יכולים להתאים לספיגה של תהליך אלביולרי / דלקתי או אחר ...." (להלן: הממצאים הרנטגניים).

בראש הגיליון הרפואי מאותו יום, הודבקה פתקית ובה תיאור מילולי של חלק מהממצאים הרנטגניים. ד"ר נטיף כתב בגוף הגיליון כי יש לשחרר את המנוח למחרת בהמלצות הבאות: טיפול אנטיביוטי למשך 7 ימים; HRCT לחזה בעוד כחודש; ביקורת בעוד חודש במכון הריאות (דף 40 למוצגי הנתבעת).

בדיווח סיעודי נרשם (20:00) שהמנוח לא התלונן והסתובב במחלקה.

1. ביום 8.4.04 נרשם בדיווח סיעודי (4:00) שהמנוח לא התלונן ונצפה מספר פעמים. בהמשך (12:00) נרשם שהבוקר מרגיש טוב יותר. הבדיקות העלו שיפור נוסף בספירה הלבנה (6,300).

במכתב הסיכום נרשמו בין היתר הדברים הבאים: אבחנות בשחרור - האבחנה הסבירה ביותר היא דלקת אטיפית. סיכום ודיון - מצב החולה השתפר, נינוח ללא קוצר נשימה. לפי התמונה הקלינית ותוצאות ה – CT (נעשה דיון בישיבת רנטגן) אפשר לחשוב על דלקת אטיפית, הוחלט על טיפול במיקרולידים והותחל טיפול ב RULID. משתחרר במצב המודינאמי ונשימתי יציב למעקב אצל רופא משפחה. המלצות בשחרור – להמשיך RULID, לחזור על CT חזה בעוד כ - 4 שבועות ולהגיע בעוד חודש להמשך מעקב אצל ד"ר נטיף. עוד נרשם שהרופא המסכם הוא ד"ר שפיר ודים.

המנוח השתחרר לביתו.

1. ביום 11.4.04 הובהל בניידת נט"ן לבית החולים, לאחר שקודם לכן איבד הכרה בבית. בשעה 13:07 התקבל במיון ללא לחץ דם ובמצוקה נשימתית קשה. המאמצים להצילו עלו בתוהו ומותו נקבע בשעה 14:20. בתעודת חדר מיון נרשם שהוסבר למשפחה על צורך ב - PM ׁ (נתיחה לאחר המוות) אך המשפחה סירבה בכל תוקף.
2. ביום 14.4.04 וביום 19.4.04, התקבלו תוצאות שליליות למחוללי דלקת אטיפית.

שאלת החבות

מהי בדיקת ברונכוסקופיה?

1. הבדיקה מאפשרת הסתכלות בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות ומתבצעת באמצעות החדרת מכשיר שבקצהו מצלמה ותאורה לתוך דרכי הנשימה דרך האף או הפה. היא משמשת במצבים בהם נדרש אבחון וטיפול בבעיות בדרכי הנשימה ולאבחון בעיות שהודגמו בבדיקות הדמיה המצריכות בירור מעמיק יותר. בבדיקה ניטלות תרביות למגוון מחוללים אפשריים משטיפות דרכי אוויר. הבדיקה מאפשרת ליטול ביופסיה מרקמת הריאה על מנת לשלול או לאשש אבחנות שונות. בנטילת ביופסיה קיימים סיכונים והצדדים חלוקים על שיעוריהם (אחוזים בודדים).

טענות התובעים

1. אבחנת עבודה שגויה - האבחנה של דלקת אטיפית לא תאמה את הנתונים שעמדו בפני הרופאים. זאת מפני שדלקת אטיפית מלווה בחום וחולפת כעבור מספר ימים ללא טיפול.
2. היעדר חשיבה והיעדר דיון באבחנה מבדלת - הנתונים שעמדו בפני הרופאים חייבו חשיבה מעמיקה על אבחנה מבדלת, שכן המנוח לא עישן, תפקוד הלב שלו היה תקין ולא סבל מחום. רישומי בית החולים כוללים ממצאים בלבד. אין תיעוד של דיון כלשהו בעניינו של המנוח ובמיוחד אין תיעוד של דיון באבחנה מבדלת שלטענת הנתבעת התקיים בישיבת רנטגן.

הירידה בספירה הלבנה לא ייתרה את הצורך בדיון על אבחנה מבדלת, שכן אינה מעידה על הצלחת הטיפול האנטיביוטי. ייתכן שקדמה לה עלייה בספירה עקב התייבשות או סטרס של המנוח כאשר התקבל לאשפוז. היה על הרופאים להיזהר שמא מתן האנטיביוטיקה ישבש את האבחנה הנכונה.

הרופאים לא קיימו דיון באבחנה מבדלת. לא ניתן ללמוד מהרישומים שהתקיים דיון כזה בישיבת רנטגן; הנטל להוכיח את קיום הדיון ואת תוכנו עבר אל הנתבעת ולא הורם.

היעדר הדיון הוביל ל"הינעלות" על אבחנת עבודה שגויה. אילו שקלו אפשרות אחרת, היו מבצעים ברונכוסקופיה ומוסיפים טיפול בסטרואידים.

1. התרשלות באיבחון ובטיפול - אין חולק על ערכה האבחנתי של בדיקת הברונכוסקופיה. בניגוד לטענת הנתבעת, הרופאים כלל לא שקלו לבצעה במהלך האשפוז או בהמשך. כך או כך, החיוניות בביצוע הבדיקה לצורך בירור מחלתו של המנוח מול הסיכונים המזעריים בנטילת ביופסיה, הקימו חובה לבצעה.

היה מקום לטיפול בסטרואידים במקביל לטיפול באנטיביוטיקה. אין סתירה בין הטיפולים, רמת הסיכון בטיפול קצר טווח בסטרואידים היא נמוכה ויש בטיפול להועיל בחלק מהמחלות.

1. אין כל בסיס להנחה שמצב המנוח השתפר וניתן לשחררו ללא ביצוע הבדיקה. הרופאים הסתמכו על התרשמויות של אחיות. אין כל רישום על ביצוע בדיקות נדרשות לקביעת השיפור (סטורציה ומספר נשימות בדקה) והיעדר רישום מתיישב יותר עם ההנחה שאותן בדיקות לא בוצעו.
2. קשר סיבתי - טיפול נכון היה עשוי להשפיע על מהלך המחלה. אי ביצוע הבדיקות האבחנתיות גרם לתובעים נזק ראייתי המונע מהם אפשרות להוכיח שמחלת המנוח הייתה ניתנת לזיהוי בברונכוסקופיה ו/או מגיבה לטיפול בסטרואידים. מכאן שנטל ההוכחה לגבי כל הרכיבים (לחיוב ולשלילה) מכאן ועד למות המנוח, מוטל על הנתבעת, ולא הורם.

לחילופין, קיים קשר עובדתי – רפואי בין המחלה בעטיה טופל המנוח בבית החולים לבין מותו. הנטל לשלול את הקשר הסיבתי עבר אל הנתבעת ומשלא הרימה אותו, הוכח גם קשר סיבתי משפטי.

הנתבעת אחראית גם לסירובה של האלמנה לנתיחה, שכן הרופאים לא הסבירו לה שהנתיחה נחוצה על מנת לקבוע את סיבת המוות.

טענות הנתבעת

1. אביא תחילה טענות בהתאם לסדר טענות התובעים.
2. האבחנה של דלקת אטיפית תאמה את הנתונים שעמדו בפני הרופאים - הממצאים הרנטגניים תמכו באבחנה בזמן אמת. בדיון שנערך בישיבת רנטגן, צפו הרופאים בבדיקת ה – CT ובממצאים ולאור הקליניקה וממצאי המעבדה, כיוונו לאבחנה אפשרית של דלקת אטיפית.
3. נעשתה חשיבה על אבחנה מבדלת – הרופאים לא "ננעלו" על האבחנה של דלקת אטיפית. הוחלט כי זו האבחנה הראשונה והסבירה ובה צריך להתמקד הטיפול הראשוני לאור סכנת התדרדרות מהירה במחלה זיהומית. בהמשך נערך בירור מקיף בחיפוש אחר אבחנה אפשרית וגם במועד השחרור לא נשללו אבחנות אחרות. כמו כן, תיתכן דלקת אטיפית ממושכת ללא עליית חום. תרביות שליליות (הגם שהתקבלו לאחר מות המנוח) אינן שוללות אבחנה של דלקת אטיפית, שיכולה להיגרם גם מחיידק מהקבוצה הלא-אטיפית. סביר היה לחשוד בדלקת אטיפית.
4. אבחון וטיפול – יש למצות ניסיון טיפולי טרם מתן סטרואידים, ביצוע ברונכוסופיה וביופסיה. בפני הרופאים המטפלים עמדו שתי אפשרויות: אחת, לעשות ניסיון טיפולי ולבדוק את תגובת המנוח לטיפול והשנייה, לבצע לו את הבדיקות הפולשניות. טיפול אנטיביוטי מונע מרוב מוחלט של מטופלים ביופסיות, פרוצדורות פולשניות אחרות ו/או טיפולים מסכני חיים.

לאור הממצאים הרנטגניים, חוסר מעורבות כלייתית, היעדר תסמינים אחרים ותגובה קלינית ומעבדתית טובה לאנטיביוטיקה (ירידה בספירה הלבנה) והשיפור הקליני, היה נכון למצות את הטיפול האנטיביוטי בטרם בירור נוסף ובטרם מתן סטרואידים ו/או ביצוע ביופסיה.

ההצעה להתחיל טיפול מדכא חיסון במינון גבוה של סטרואידים ו/או ביצוע ביופסיה וכד' בלי להמתין לתוצאות הבדיקות מסוכנת לאור תופעות הלוואי הכרוכות במתן סטרואידים והסיכון הכרוך בביצוע ביופסיה.

1. ביצוע ברונכוסקופיה לא היה מועיל לבירור מחלתו של המנוח, הסבירות שהיה מוביל לאבחנה נכונה וייתכן שטיפול נכון היה מונע את מות המנוח – נמוכה.
2. היעדר קשר סיבתי – סיבת הפטירה - המנוח לא הגיע לבית החולים כתוצאה מהחמרה במחלת ריאה. למרות שהוסבר למשפחה על הצורך בנתיחה, סירבה. לכן לא ניתן לדעת בודאות ממה נפטר המנוח. עם זאת, התיאור (תמונת המוות) אינו מתאים למוות פתאומי מסיבה הקשורה לריאות. לכן, גם אין קשר בין הטיפול שקיבל המנוח כמו גם ההחלטה לשחררו לבין האירוע הסופי. כמו כן, לא ניתן היה לצפות התרחשות של האירוע לאור חומרתו ופתאומיותו. ההערכה שנפטר מתסחיף ריאתי לא נסתרה.
3. הרחבת חזית אסורה בסיכומי התובעים – הטענות בדבר אי ביצוע בדיקות בסיסיות לפני שחרור המנוח, אי קיום דיון בישיבת הרנטגן וסירוב התובעים לנתיחה מאחר שלא הסברה להם החשיבות בביצועה הן בגדר הרחבת חזית, הנתבעת התנגדה במהלך הדיון להרחבת חזית, ומבלי לוותר על טענתה – גם אין בטענות החדשות ממש. הנתבעת התנגדה במהלך הדיון להרחבת חזית. מבלי לוותר על טענתה להרחבת חזית, אין בטענות ממש גם לגופן. להלן משום ויתור על טענתה בדבר הרחבת חזית אסורה.

שחרור המנוח ללא ביצוע בדיקות בסיסיות – הטענה לא הועלתה בכתב התביעה ובחוות הדעת שצורפה אליו. עדי הנתבעת הסבירו כי אין צורך בבדיקת סטורציה כדי לקבוע או לשלול קוצר נשימה. מצב המנוח לא הצביע על מחלה קשה או פרוגרסיבית ואף הסטורציה בקבלתו לא בהכרח הצדיקה אשפוז.

חוות דעת המומחים הרפואיים

חוות הדעת מטעם התובעים

1. התביעה הוגשה לבית המשפט המחוזי ונסמכה על חוות דעתו של פרופ' מרדכי רביד, מומחה לרפואה פנימית. פרופ' רביד קבע נחרצות שהיה על הרופאים לדחות את האבחנה של דלקת אטיפית. עוד קבע שהאנמנזה והממצאים מכוונים לאבחנה של ווסקוליטיס ריאתית ולצדה אפשרות של פנאומוניטיס אינטרסטציאלית . ווסקוליטיס או מחלה מוגבלת לריאות מגיבות לטיפול מדכא חיסון (כגון סטרואידים) וקרוב לוודאי שטיפול מתאים היה מונע את המוות. בהמשך הגיב פרופ' רביד לחוות דעת מומחי הנתבעת, בחוות דעת משלימה.
2. לימים הושג הסדר דיוני ולפיו הגישו התובעים את חוות דעתו של ד"ר אורן פרוכטר, מומחה למחלות ריאה. ד"ר פרוכטר ציין שאין נתונים רפואיים חד משמעיים המאפשרים לדעת בוודאות מה הייתה התסמונת הריאתית בה לקה המנוח ובגללה אושפז, מה הייתה סיבת המוות שאירע שלושה ימים לאחר שחרורו מבית החולים והאם היה קשר וודאי בין השתיים.

האבחנה של דלקת אטיפית אינה נתמכת בסיפור המחלה (התמשכה חודשיים, ללא חום, ללא סימני זיהום בדרכי אוויר עליונות וללא תופעות של מערכת העיכול). לא סביר שאם המנוח לקה בדלקת אטיפית, היא זו שגרמה למותו, שכן המהלך הטבעי שלה אצל אדם שאינו מדוכא חיסון, הוא שיפור ספונטני ולא החמרה מתגברת.

התמונה הרנטגנית יכולה להתאים לאבחנה מבדלת רחבה מאוד, בכללה מחלות זיהומיות (בהן גם דלקת אטיפית אם כי סבירותה במקרה זה נמוכה). לכן, אינו סבור שניתן היה לקבוע אבחנה רק לאור התמונה הקלינית והרנטגנית. בהינתן - תסמונת ריאתית לא מוסברת, שנמשכת זמן כה רב (מספר חודשים עם תלונות על קוצר נשימה במאמץ ובמנוחה), מהלך ברור של החמרה (שיעול, ירידה בריוויון חמצן ועוד) והיפוקסמיה – היה על הרופאים לבצע ברונכוסקופיה. ביצוע הבדיקה יכול היה לכוון אותם לאבנה מדויקת ונכונה וכתוצאה מכך לטיפול נכון יותר. פעולה אבחנתית של ברונכוסקופיה עם ביופסיה (עם אחוזי סיבוך נמוכים – 5% ואחוזי תמותה נמוכים ביותר, פחות מ – 1%) הייתה צריכה להיעשות טרם שחרור המנוח, יכולה הייתה בסבירות גבוהה להוביל לאבחנה נכונה, טיפול נכון וייתכן שהייתה יכולה למנוע את מותו.

חוות הדעת מטעם הנתבעת

1. הנתבעת הגישה את חוות דעתו של פרופ' מיכאל לישנר, מומחה ברפואה פנימית. פרופ' לישנר הסכים עם פרופ' רביד שהיעדר חום ומשך התלונות מעלה סימן שאלה על האבחנה של דלקת אטיפית. סימן השאלה עמד גם בפני הרופאים כיוון שעשו בירור מקיף בחיפוש אחר אבחנה אחרת (CT חזה, תפקודי ריאה, ייעוץ רופא ריאות) שאינם מבוצעים בדרך כלל כשחולה מציג תמונה ברורה של דלקת ריאות. התייעצות עם מומחי הדמיה ורופאי ריאות לא העלתה אבחנה חד משמעית.

בשלב זה עמדו בפניהם שתי אפשרויות: אחת, לעבור לבדיקות הפולשניות ושנייה, לעשות ניסיון טיפולי ולבדוק את התגובה לטיפול. מאחר שכל היועצים חשבו שקיימת סבירות גבוהה לדלקת אטיפית, החולה היה במצב קליני טוב ויציב וחל שיפור קליני ומעבדתי אחרי מספר ימים של טיפול אנטיביוטי, הוחלט שאין דחיפות בבדיקות הפולשניות והומלץ להשלים טיפול אנטיביוטי, לחזור על CT חזה ולהמשיך במעקב של רופא ריאות. החלטה מסוג זה סבירה ביותר וניסיון טיפולי הוא מעשה שכיח לפני פעולה פולשנית. הסרולוגיות למחלה זיהומית הגיעו רק לאחר הפטירה.

הנתונים אינם מתאימים לווסקוליטיס ריאתית. תמונת המוות המתוארת אינה מתאימה למוות בגלל אי ספיקה נשימתית חדה או דימום ריאתי מסיבי, סיבות שיכולות לאפיין מוות פתאומי מסיבה הקשורה בריאות. למרות שנטיית הלב היא לחבר את תלונות המנוח וממצאי ה – CT לסיבת מותו, יכולות להיות סיבות אחרות ואין כל עדות אובייקטיבית התומכת בקשר כזה.

1. הנתבעת הגישה גם חוות דעת מאת ד"ר אלי עטר, מומחה לרדיולוגיה אבחנתית. ד"ר עטר ניתח את הממצאים הרנטגניים וקבע שהאבחנה המבדלת כוללת מגוון תהליכים זיהומיים (כולל שחפת), דלקתיים, גידול, תגובה אלרגית ועוד. מניסיונו והיכרותו בבתי חולים שונים בארץ, ישיבות רנטגן עם מחלקות אשפוז מתנהלות בעל פה ואינן מתועדות בכתב.

בדיקת ה – CT היא דרך מקובלת לברר פתולוגיות ריאתיות וסריקה ברזולוציה גבוהה מאפשרת הדגמה טובה של תהלים בריאות ובמיצר. עם זאת, לבדיקה סגוליות נמוכה לקביעת הגורם (זיהומי, דלקתי, אוטואימוני וכד'). גם במקרי זיהום התמונה אינה סגולית, ונדרש שילוב של אנמנזה, בדיקות מעבדה ומעקב כדי להגיע לאבחנה הסופית. האבחנה של דלקת אטיפית היא האבחנה הסבירה. אבחנות מבדלות אחרות, למרות הסגוליות הנמוכה, אינן מתאימות. וכאן פירט אי התאמות לגבי פנאומוניטיס אינטרסטיציאלית, ווסקוליטיס ריאתית, ווסקוליטיס ריאתית ראשונית (יתר מסקנותיו חורגות מתחום מומחיותו, י.ה.).

1. הנתבעת הגישה בהמשך את חוות דעתו של פרופ' יששכר בן דב, מומחה למחלות ריאה. פרופ' בן דב סבר שהמנוח סבל מברונכיליטיס זיהומי דלקתי, עקב אספירציות שהתפתחו לאחר ההרדמה לריסוק אבנים. קיימות אבחנות חלופיות, גם הן מהתחום הזיהומי. אפילו היה מתברר שהמחלה אינה זיהומית, וודאי שלא מדובר במחלה ווסקולרית, אלא מדובר במחלה ברונכיולרית. גם אז סביר שבימיו האחרונים התווספה מחלה זיהומית חריפה. שקלול הנתונים, כולל מצבו הטוב, השיפור בקריאטינין, מלמדים על שיפור וודאי על היעדר החמרה. שחרורו לחופשה ולבסוף לביתו על מנת לשוב בעוד חודש עם CT חדש נסמכו על מחשבה אבחנתית סבירה ונכונה. בשחרורו לא ניטל כל סיכון שהיה ניתן לציפיה. האירוע שהסתיים במותו היה בלתי צפוי לחלוטין.

הנחת עבודה של ברונכיוליטיס הצדיקה טיפול אנטיביוטי לפני כל פעולה אחרת. אפילו יש טעות בהנחת העבודה הזו, לא היה צורך בפעולה פולשנית אבחנתית בשלב השחרור. סביר היה לחשוד בקיומו של לפחות מרכיב זיהומי חריף ואותו סביר היה לסלק תחילה.

סיבת המוות אינה ידועה, בהיעדר נתיחה. אולם, מאפייני הקטסטרופה הסופית (מצוקה נשימתית, ציאנוסיס, ירידה על "היעלמות" של לחץ דם והיעדר תגובה לאמינים), ללא תיאור של חום, קרפיטציות או כיח דמי, ובצירוף תיאור צילום החזה ("חזה תסנין? עליונה מימין", ללא ציון של דלקת ריאה או החמרה ניכרת במחלת ריאה) מלמדים לדעתו על תסחיף מסיבי לריאה. התסחיף לא הושפע ואינו קשור למחלת הריאות הבסיסית, לא הושפע מהטיפול או מהיעדר טיפול בה.

1. לבקשת התובעים הועבר התיק לבית משפט זה. לאחר מכן הגישה הנתבעת חוות דעת משלימה מאת פרופ' בן דב, בהתאם להסדר הדיוני בבית המשפט המחוזי. פרופ' בן דב מציין שאין בחוות דעתו של ד"ר פרוכטר אזכור לאפשרות אבחנתית כלשהי, אשר הוכחת קיומה (בביופסיה טרם השחרור) היה בה כדי למנוע את המוות.

העדים העובדתיים

1. האלמנה העידה מטעם התובעים. בתצהירה פירטה את מהלך הדברים עד כולל הבוקר האחרון. באותו בוקר היה המנוח חיוור וחלש, בסביבות 10:30 עלה לנוח בחדר שינה. כעבור שעה, הזעיקה אותה בתה וכאשר הגיעה לחדר שינה מצאה אותו שוכב על גבו, מחוסר הכרה וקולות חרחור בוקעים מגרונו. עלה בידה להנשימו והוא שב להכרה. אזי הזעיקה את מד"א, הגיעה ניידת נט"ן והעבירה אותו לבית החולים. הוא היה ערני באמבולנס והשיב לשאלות הצוות. בהגיעם לבית חולים היה עדיין בהכרה. היא אינה יודעת כיצד טיפלו בו בהמשך. כשעה לאחר הגעתם ומבלי שעודכנה על מצבו, יצאו אליה גבר ואשה שלא הזדהו, כנראה רופאים. הגבר החל לדבר אתה על תרומת איברים והאישה שאלה אותה אם היא מוכנה לנתיחת הגופה. מאחר שכלל לא קלטה שנפטר והייתה בהלם, הגיבה אינסטינקטיבית בשלילה.
2. ד"ר נטיף וד"ר רמות העידו מטעם הנתבעת. ד"ר נטיף הצהיר כי שחרר את המנוח לחופשה לאור הטבה במצבו. לאחר שובו מהחופשה וביצוע ה – CT, נדונו הממצאים בישיבת רנטגן שבועית, בהשתתפות רופאי המחלקה והרדיולוגים. לאור ממצאי ה – CT והתמונה הקלינית, הגיעו למסקנה משותפת כי האבחנה הסבירה ביותר היא דלקת אטיפית, הוחלט על טיפול במקרולידים והוחל טיפול ב - RULLID. הממצא ב – CT הצביע על כך שהמחלה אינה חמורה ואין בו להסביר מוות תוך מספר ימים. בתום הישיבה רשם המלצות לשחרור המנוח שהוחלט לשחררו למחרת: טיפול אנטיביוטי ב – RULLID ל – 7 ימים, חזרה על HRCT CT בעוד כחודש וביקורת בעוד חודש במכון הריאות. המנוח שוחרר למחרת במצב המודינמי ונשימתי יציב.

סביר היה לחשוד בקיומה של מחלה זיהומית דוגמת דלקת אטיפית, שאינה חייבת להיות מלווה בחום. האבחנה של תהליכים שאינם זיהומיים לא נשללה לחלוטין, שכן המנוח זומן כעבור חודש לביקורת במכון הריאות עם המלצה לחזור על - CT. מצבו הרפואי אפשר לדחות אבחנות כגון ווסקוליטיס וכד'. לאור מכלול הנתונים, היה נכון למצות את הטיפול האנטיביוטי לפני מתן סטרואידים (הכרוך בתופעות לוואי קשות) ולפני הבדיקה הפולשנית (לאור הסיכון לנקב בריאה, סיבוכים ומוות מביופסיה).

1. ד"ר רמות שהעיד מטעם הנתבעת, הצטרף להצהרות ד"ר נטיף והצהיר בהתאם לרשומה, על טיפולו במנוח ביום 4.4.04.

כבר עתה, הרופאים המטפלים יכולים להעיד על עניינים בתחום מומחיותם, אך בהערכת משקל עדותם, יש להביא בחשבון את האינטרס המובנה שיש להם בתוצאות הדיון.

דיון

1. תחילה יש להציב מספר סימני דרך. ראשית, הדיון החל ב"ויכוח" בין מומחים ברפואה פנימית אך שינה כיוון עם הצטרפות המומחים למחלות ריאה. בסופו של יום, מצויות המחלוקות עמוק בתחום מחלות הריאה ולכן, חוות הדעת של מומחים אלה, הן בעלות המשקל ב"וויכוח". שנית, העלאת השערות בדיעבד אינה נעדרת משקל, אך צריכה להיות להן זיקה לתשתית עובדתית מינימאלית. שלישית, הכול יודעים שיש לבחון את סבירות שיקוליהם והחלטותיהם של הרופאים בזמן אמת ולא בבחינת חכמה לאחר מעשה. ועדיין, יש להיזהר מהטיית ראייה לאחור. ואחרון, חזקת הנזק הראייתי היא נשק רב עוצמה בתביעות רשלנות רפואית אך אין בכוחה לשמש תחליף לראיות, מקום שצריך וניתן להציגן.

האם האבחנה של דלקת אטיפית תאמה את הנתונים שעמדו בפני הרופאים? האם נעשתה חשיבה על אבחנה מבדלת?

1. המנוח התקבל לאשפוז עם תלונות מתמשכות והיעדר חום, נתונים שאינם מאפיינים לרוב דלקת אטיפית. כך כותב ד"ר פרוכטר וגם פרופ' בן דב אינו מציע אחרת. מכאן לא נובע שהיה על הרופאים לדחות את האבחנה "על הסף". היחיד שמחזיק בדעה נחרצת זו הוא פרופ' רביד. דעתו נסוגה מפני דעתו של ד"ר פרוכטר הן לאור מומחיותו של האחרון והן משום שאין לאפשר לבעל דין "לדבר בשני קולות".
2. אין חולק כי התחייבה חשיבה על אבחנה מבדלת. הרשומה הרפואית, והעיקר, התנהגות הרופאים בפועל, מלמדות שנעשתה חשיבה כזו. הנה כך, נשלחה בדיקה סרולוגית גם לשחפת, התגובה לאנטיביוטיקה נבחנה מראשית האשפוז (בין שהוגדרה ובין שלא הוגדרה "ניסיון טיפולי"), למרות שביום 5.4.04 המנוח חש טוב במובן הפשוט של המילה, למרות שחל שיפור בממצאים המעבדתיים, הוא יצא לחופשה בלבד והתבקש לחזור לבירור נוסף ב – CT. החלטה זו אינה מתיישבת עם "הינעלות", אדרבא, מלמדת על הפעלת שיקול דעת זהיר ורצון להרחיב את בסיס הנתונים לצורך קבלת ההחלטה.
3. הזמנת הבירור, מלמדת גם על התעניינות בתוצאותיו, שאם לא כן, לשם מה הוזמן? ד"ר מייזלין פירט את הממצאים הרנטגניים ובד בבד העלה אבחנה מבדלת רחבה מאוד. הדעת נותנת שהרופא שהזמין את ה – CT או זה שממתין לתוצאות, ינסה להפיק תועלת מהממצאים ולכן יגיע לדיון בישיבת הרנטגן וישתתף בדיון. וכאן נעצור לרגע. ד"ר נטיף העיד קרוב ל – 12 שנים לאחר האירועים. קשה לדרוש ממנו לשמר זיכרון תקופה כה ממושכת. נמשיך. ד"ר נטיף העיד שהשתתף בישיבה (עמ' 161 -162). אפילו לא זכר פרטים על הדיון בנושא אבחנה מבדלת, הוא שחזר את השתתפותו על פי כתיבת ההוראות לשחרור בגיליון הרפואי, מתחת לפתקית ולדבריו, לא היה יכול לעשות זאת אלמלא השתתף בישיבה (עמ' 164). עוד העיד כי מי שכותב מה לעשות אחרי הישיבה, מחויב למה שהיה בישיבה ואינו יכול להחליט על דעת עצמו (עמ' 170). העובדה שלא זכר אילו רופאים נוספים מהמחלקה השתתפו בישיבה (שם) שולית לחלוטין. שהרי הוא זה שהזמין את המנוח לחזור לביצוע ה – CT, הוא זה שהורה לשחררו למחרת ונסיבות אלה, כמו היגיון הדברים, תומכים בעדותו. לאחר הישיבה, הוחלט כי האבחנה הסבירה ביותר לאותה עת היא דלקת אטיפית. השוני בין האבחנה המבדלת הרחבה עובר לפתיחת הישיבה לבין האבחנה בעקבותיה, מלמד שהפענוח לא התקבל כ"כזה ראה וקדש". מכאן, שקיומה של חשיבה על אבחנה מבדלת היא האפשרות המסתברת ביותר. ככל שהנטל הראייתי עבר אל הנתבעת, עלה בידה להרימו.

מעבר לנדרש, הפסיקה אינה מטילה חובה לתעד נימוקים לכל החלטה שהתקבלה. אף אין להסיק מהיעדר תיעוד של הנימוקים כי ההחלטה לא הייתה מנומקת (ע"א 2538/15 הסתדרות מדיצינית "הדסה" נ' יהודית זר (15.1.2017)).

1. נבחן את התאמת האבחנה לנתונים שעמדו בפני הרופאים. לטענת הנתבעת, הממצא הרנטגני של "תסנין גדול מצד שמאל, ויותר קטן מימין, בלינגולה גם מספר בלוטות לימפה קטנות ממדיאסטינום פראאורטלי", תמך באבחנת הצוות בזמן אמת.

הציטוט לעיל מובא מהפתקית. ד"ר נטיף העיד שבדרך כלל אחד המתמחים, מישהו שהיה נוכח בישיבה, רושם ומדביק את הפתק והוא מקבל את הגיליון עם הפתק מודבק (עמ' 169). אכן, הרישום בפתקית, אופן הדבקת הפתקית וההוראות שכתב ד"ר נטיף מתחת לפתקית, מחזקים את עדותו. השאלה מיהו האדם שרשם אותם אינה מעלה ואינה מורידה. מכתב הסיכום מחזק את עדותו לגבי קבלת המסקנה במשותף עם הרדיולוגים. האם יש בממצא הרנטגני כדי לתמוך באבחנה? במידה צנועה, לאור היעדר סגוליות של הבדיקה, כפי שכתב ד"ר עטר. יחד עם זאת, בשילוב עם השיפור הקליני והמעבדתי, הם יכולים לסייע בכיוון הטיפולי, וכך היה.

1. הנה כי כן, נעשתה חשיבה על אבחנה מבדלת, התקיים דיון משותף בישיבת רנטגן והגיעו למסקנה משותפת כי האבחנה הסבירה ביותר היא דלקת אטיפית. לכך מתווסף השיפור המעבדתי, לרבות הירידה בספירה הלבנה. נכון שאין בספירה ביום האשפוז להוות הוכחה לדלקת ריאות. אולם התמשכותה ההדרגתית של הירידה במשך שבוע מיום האשפוז, כבר אינה מוסברת על ידי "תיקון" של עלייה עקב התייבשות או סטרס ביום האשפוז. יוצא שניתן היה לראות בה סוג של אינדיקציה לנסיגת מצב דלקתי.

כעת הגענו לשאלה המרכזית.

האם היו הרופאים חייבים לערוך למנוח בדיקת ברונכוסקופיה פולשנית?

1. נקודת המוצא עבור התובעים נמצאת בקביעותיו של ד"ר פרוכטר. והנה, ד"ר פרוכטר אינו קובע שהייתה חובה – בעולם הרפואה - לערוך את הבדיקה או שזו הפרקטיקה הנוהגת במקרים דומים. לדבריו כך הוא נוהג (עמ' 55) אך מנהגו שלו אינו יוצר רמת זהירות ואינו מלמד שכך, ולא אחרת, חייב לנהוג רופא סביר. בנוסף, אינו טוען לסיכון או סיכונים ולו רחוקים, אשר הצמיחו חובה לנהוג כך, לגבי המנוח, בזמן אמת. קביעתו צנועה למדי, ובלשונו, אין ספק שהייתה אינדיקציה לערוך את הבדיקה. אינדיקציה לבדה אינה מקימה חובה וודאי שלא ניתן להתבסס עליה בקביעתה של רמת זהירות.

ודוק, השאלה אם עמדו בפני רופאי הנתבעת שתי אופציות (והעדיפו ניסיון טיפולי אנטיביוטי) או כלל לא חשבו לערוך ברונכוסקופיה כטענת התובעים, אינה מעלה ואינה מורידה, כאשר לא נטען וודאי לא בוסס, שהייתה עליהם חובה לבצע את הבדיקה במועד הקובע. התרשמתי עם זאת כי הרופאים נתנו סיכוי לטיפול האנטיביוטי, לפי הנתונים שעמדו בפניהם ואכן ביקשו למצות אותו.

1. האינדיקציה לפי ד"ר פרוכטר מסתכמת בהיעדר חום ובהתמשכות התלונות נכון למועד האשפוז. להיעדר חום נודעת משמעות כאשר הוא מתלווה לקוצר נשימה. המנוח אושפז ביום 2.4.04, ביום 4.4.04 התלונן על קוצר נשימה ונבדק. מאז ועד שחרורו ביום 8.4.04, כולל חופשה בבית, לא הביע תלונה כלשהי והתנהלותו בכל עת, מלמדת על ערנות למצב של קוצר נשימה (וזאת בהתעלם מהשיפור המעבדתי ובהתעלם מהממצאים הרנטגניים). לא נעלמה מעיני הטענה על אי מדידת סטורציה ומספר נשימות או על היעדר תיעוד של בדיקות, הכורך טענות על נזק ראייתי רישומי וכד'. אולם, אין בכל אלה לייצר תשתית המקימה חשד, חשד כזה המחייב ביצוע ברונכוסקופיה במועד השחרור. גם בפסיקת "נזק ראייתי מובנה" המקלה עם תובעים, נדרש בסיס כלשהו לחשד, נדרש בסיס כלשהו להצמחת חובה במישור העובדתי-רפואי גרידא. כך למשל כאשר הונחה תשתית קונקרטית בחוות דעת מומחה והתקיימה זיקה בסיסית-גולמית בין התנהלות רפואית לבין נזק מאותו סוג (ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח(5) 54) או כאשר הנתונים הגולמיים לבדם והשכל הישר הצמיחו זיקה (רע"א 8317/99 שוקרון נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(5) 321).
2. מאחר שלא קמה חובה לערוך את הבדיקה, אין צורך לבדוק את יתרונותיה וחסרונותיה ביחס לטיפול אנטיביוטי-שמרני. באופן כללי, הבדיקה כרוכה בסיכונים, אפילו שיעורם אחוזים בודדים ומנגד, סיכויי הצלחתה בהשגת אבחון שימנע מוות, לפי דבריו, עומדים על 25% לערך (עמ' 80 – 81).

האם היו הרופאים חייבים להוסיף טיפול בסטרואידים?

1. כך טוען פרופ' רביד. אולם טענתו מבוססת על הנחה שהמנוח סבל מווסקוליטיס ריאתית או פנאומוניטיס אינטרסטיציאלית (או מחלות המגיבות טוב לסטרואידים). מדובר בספקולציה, ללא ביסוס בראיה כלשהי.

האם שוחרר המנוח מבית החולים ללא ביצוע בדיקות בסיסיות?

1. התובעים לא טענו בכתב התביעה כי הרופאים התרשלו באי ביצוע הבדיקות בשחרור. בשחרור. ד"ר פרוכטר מציין בעמ' 2 לחוות דעתו כי אין תיעוד לגבי ריווי חמצן בשחרור ומצוין כי החולה ללא קוצר נשימה. הטענה עלתה לראשונה בחקירות הנגדיות. איני מוצאת הצדקה להעלאת הטענה במועד זה. אעיר, כי מקום שרופאים בחדר מיון ורופא במכון הריאות רושמים ממצאי סטורציה ומספר נשימות, ראוי שגם רופאים במחלקות יעשו זאת. אולם, בכל עת שהמנוח סבל מקוצר נשימה, לא היסס להתלונן. משפחתו ביקרה אותו במהלך האשפוז, והוא יצא לחופש. במכלול הנתונים, נראה שאי ביצוע סטורציה ומספר נשימות לא גרם לשחרור המנוח מבית החולים כשהוא סובל מקוצר נשימה.

לפני סיום

1. התובעים לא הוכיחו שהייתה על הרופאים חובה לבצע את הבדיקה או לטפל בסטרואידים. בהיעדר חובה, אין התרשלות. יוצא שאין בידיהם לבסס נזק ראייתי מובנה או כלל אחר המעביר את הנטל אל הנתבעת.
2. לשאלת הקשר הסיבתי – אפילו הייתי קובעת שהנתבעת התרשלה באי ביצוע הבדיקה ובכך מנעה מהתובעים להוכיח מהי המחלה בעטיה אושפז, התובעים לא היו נתרמים. שכן קיימת חוליה נוספת בשרשרת הסיבתית והיא, הקשר בין אותה מחלה עלומה לבין התוצאה הפטאלית. הנטל להוכיח את הקשר ולמצער את סיבת המוות מוטל על התובעים.

דרך המלך היא כמובן נתיחה ולכך סירבה האלמנה. הנסיבות עמן נאלצה להתמודד באותו יום נמהר, קשות ומטלטלות. עם כל ההבנה, אין בכך להסיר את הנטל מהתובעים ולהעבירו אל הנתבעת. הטענה כי איש לא הסביר לה שהנתיחה נחוצה על מנת לקבוע את סיבת המוות, הופיעה לראשונה בסיכומים ואין לה בסיס בתצהירה. המומחים העלו השערות לגבי קשר סיבתי, מי בחוות הדעת ומי בחקירתו אך אין בהן לייצר תשתית עובדתית - נסיבתית כדי להטות את מאזן ההסתברות לצד התובעים.

סוף דבר

התביעה נדחית.

התובעים ישלמו לנתבעת שכר טרחת עורך דין בסך 15,000 ₪.

כמו כן יישאו בעלות חוות דעת מומחי הנתבעת כנגד קבלות.

ניתן היום, כ"ב ניסן תש"פ, 16 אפריל 2020, בהעדר הצדדים.