1. התובע מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים הכוללת ביטוח נוסף לתשלום מיידי במקרה נכות עקב תאונה.
2. ביום 14.8.08 נחבל התובע בכף רגל שמאל ונותרה לו נכות צמיתה.
3. בין הצדדים קיימת מחלוקת פרשנית הנוגעת לאופן חישוב תגמולי הביטוח המגיעים לתובע בגין נכותו.
4. הנתבעת שילמה את הסכום שאינו שנוי במחלוקת.
5. בנספח 307 אשר כותרתו "ביטוח נוסף לתשלום מיידי במקרה של נכות עקב תאונה" מופיעות ההגדרות הרלבנטיות לחישוב תגמולי הביטוח.

בנספח מופיעה הגדרה לנכות מלאה, אשר איננה רלבנטית לענייננו. נכות חלקית מוגדרת ברשימה של ליקויים ספציפיים אשר בצד כל ליקוי וליקוי קבוע שיעור של נכות, ובלשון הפוליסה:

"סכום הביטוח החלקי לפי השיעור המתאים של סכום ביטוח המלא ישולם במקרה של נכות חלקית ותמידית של המבוטח, עקב תאונה, אשר בעקבותיה נגרמו למבוטח:-

איבוד גמור ומוחלט של הזרוע הימנית או היד הימנית 60%

איבוד גמור ומוחלט של הזרוע השמאלית או היד השמאלית 50%

איבוד גמור ומוחלט של רגל אחת 40%

...

איבוד גמור ומוחלט של הבוהן באחת מהידיים 16%

..."

ביחס לנכות חלקית שלא נזכרה ברשימת הליקויים נכתב:

"בכל מקרה של נכות חלקית של המבוטח עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט שלעיל, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שיקבע על ידי רופא החברה, בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל, בתנאי שאותה נכות היא תמידית".

1. לכתב התביעה לא צורפה חוות דעת רפואית.
2. בדיון אשר התקיים בפניי ביום 20.12.11 טענה ב"כ הנתבעת כי בהיעדר חוות דעת יש לדחות את התביעה על הסף. ב"כ התובע טען כי על פי הפוליסה על הנתבעת להגיש חוות דעת של רופא החברה. בהחלטה שניתנה באותו יום התקבלה עמדת התובע.

ההחלטה שהתקבלה הייתה כלדקמן:

"1. על פי הפוליסה, במקרה שהחברה תהיה חייבת בתשלום סכום ביטוח על פי נספח זה, ישולם הסכום המתאים תוך 30 יום מיום קביעת שיעור נכותו התמידית של המובטח עקב תאונה, על ידי רופא החברה.

1. בפרק העוסק בביטוח נוסף לתשלום מיידי במקרה של נכות עקב תאונה, אשר בקיצור נקרא ביטוח נכות מתאונה, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח לפי שיעור הנכות שייקבע על ידי רופא החברה.
2. בכתב ההגנה הכחישה הנתבעת את חבותה וכן טענה לאופן חישוב תגמולי הביטוח.
3. מתברר כי אין כל ממש בטענה בעניין החבות.
4. בנסיבות אלה, לא ברור מדוע לא פעלה הנתבעת על פי הפוליסה ולא קיבלה חוות דעת של רופא החברה לעניין שיעור הנכות.
5. קביעת הנכות על ידי רופא החברה, היא השלב הראשון בו על הנתבעת לנקוט ולא ברורה הטענה לפיה על התובע להגיש את חוות דעתו ראשון."
6. בעקבות החלטתי זו הגישה הנתבעת את חוות דעתו של ד"ר שמואל צוראל אשר קבע כי בעקבות התאונה נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור של 25% בשל תסמונת כאב אזורי כרוני CRPS-RSD אשר התפתחה בעקבות התאונה.

את הנכות קבע ד"ר צוראל על פי סעיף 35(1) בין (ג) ל- (ד) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז–1956. הסעיף קובע אחוזי נכות במצבים שונים של ארטריטיס רבמטואידית ניוונית או מכל סוג אחר. מדובר בסעיף "סל" והנכות נקבעה בהתאמה.

1. אין מחלוקת כי הנכות של התובע אינה מנויה ברשימת הליקויים בפוליסה, והיא נכנסת לגדר "נכות חלקית שלא נזכרה ברשימת הליקויים".
2. המחלוקת בין הצדדים מתייחסת למשמעות שיש לתת לאותו חלק בהגדרה המתייחס להתאמה לשיעורי הנכות המפורטים בפוליסה.
3. לטענת הנתבעת הוראות הפוליסה ברורות. הפוליסה קובעת מנגנון לחישוב סכום ביטוח חלקי, להבדיל משיעור נכות חלקית ולא בכדי נרשם בפוליסה "בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל", שכן מדובר בדרישה נוספת בהליך חישוב תגמולי הביטוח החלקיים. לטענתה, הפירוט המופיע בפוליסה אינו רשימה של שיעורי נכות בגין פגיעה העולה לכדי איבוד גמור ומוחלט של איבר, אלא טבלה המפרטת את שיעור גובה הפיצוי מסכום הביטוח המלא באופן יחסי לנכות חלקית.

עוד לטענת הנתבעת, הנספח קובע כי במקרה של איבוד גמור ומוחלט של רגל אחת ישולם שיעור כספי חלקי של 40% מסכום הביטוח המלא, ואילו בתקנות המוסד לביטוח לאומי נקבע כי בגין אותה פגיעה ייקבעו 80% נכות. במצב דברים זה, לו תתקבל עמדת התובע לפיה יש לערוך חישוב יחסי של שיעור הנכות אל מול סכום הביטוח, ייוצר מצב בו סכום תגמולי הביטוח במקרה של פגיעה שאינה מגיעה לכדי איבוד גמור ומוחלט, עלול להיות גבוה יותר מסכום תגמולי הביטוח במקרה של איבוד גמור ומוחלט של אותו איבר.

הנתבעת מפנה בפרשנותה זו לפסקי הדין שניתנו בת"א (שלום ת"א) 153237/02 גבאי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 18.7.02); ת"א (שלום הרצליה) 17171-07-10 אוחנה נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 18.3.12) ות"א (שלום ת"א) 67884/04 מזרחי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 17.9.08).

1. לטענת התובע, הפוליסה אינה מזכירה קביעת נכות בהתאם לתקנות הביטוח לאומי או לפי כל אמת מידה חיצונית לפוליסה. עוד לטענתו, נוסח הפוליסה אינו מדבר על קביעה דו שלבית של הנכות, דהיינו קביעה של הנכות לפי תקנות הביטוח הלאומי ולאחר מכן התאמה לטבלת הנכויות בפוליסה.
2. התובע מפנה לפסק הדין שניתן בת"א (שלום ת"א) 35627/07 שוסטר נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 7.7.08), להחלטה בדבר אישור מספר תובענות ייצוגיות שניתנה בת"א (מחוזי מרכז) 5625-08-07 אביעד נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 11.1.09) ולפסק הדין שניתן בערעור על אותה החלטה ברע"א 2128/09 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' עמוסי (פורסם במאגרים, 5.7.12).
3. אני מקבלת את טענת הנתבעת לפיה משעה שנקבעה לתובע נכות שאינה מגיעה לכדי איבוד גמור ומוחלט של איבר, הוא זכאי לסכום ביטוח חלקי מותאם, בהתאם להוראות הפוליסה וכי משמעות ההתאמה היא שלא ישולם עבור נכות חלקית סכום ביטוח גבוה מהסכום שישולם בגין אובדנו המוחלט. עם זאת, אני מקבלת את טענת התובע לפיה לא ניתן לקרוא לתוך המילים "בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל" את המנגנון שמנסה הנתבעת לקרוא לתוכו. הפוליסה איננה מתייחסת לקביעת נכות על פי תקנות הביטוח הלאומי ואיננה קובעת מנגנון התאמה על בסיס נכויות אלה.
4. כפי שטוענת הנתבעת, ההחלטה ופסק הדין בעניין עמוסי עסקו בפוליסות אשר ההגדרה בהן הייתה שונה ולא הכילה את המילים "בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל". יחד עם זאת, הדברים שנאמרו שם, אשר התייחסו לטענות המבטחות כי יש לבצע התאמות גם באותן פוליסות, יפים גם לענייננו.

כפי שכתב כב' המשנה לנשיאה ריבלין בעניין עמוסי:

"...למעלה מן הצורך, ניתן להעריך שבעת ניסוח הפוליסות בשפת המקור התכוונו המנסחים לכך שרופא החברה יקבע דרגת נכות מתאימה, בהתחשב בסקאלת הנכות הקיימת בפוליסה. אילו כך היה, ודאי שרופא החברה לא היה קובע שיעור נכות גבוה יותר לאדם שנפגע בברכו, מאשר לאדם שאיבד את כל רגלו. אלא שכיום נקבעות דרגות נכות על-פי תקנות הביטוח הלאומי; מחדלן של המבקשות לשנות את תנאי הפוליסה בהתאם אינו יכול להצדיק פרשנות בלתי סבירה לנוסח הפוליסה המצוי בפנינו."

1. בעניין שוסטר, אשר אליו הפנה התובע, לא הגישה המבטחת חוות דעת ונפסק כי בהיעדר חוות דעת רפואית מטעם הנתבעת, משלא נקבעו שיעורי הנכויות על ידי רופא החברה, בהתאמה לשיעורי הנכויות בפוליסה, ומאחר ולא נסתרו הנכויות הנטענות על ידי התובע, יש מקום לאמץ את שיעורי הנכויות שהוצגו ופורטו על ידי התובע.

ביחס לפסקת ההתאמה בפוליסה נפסק בעניין שוסטר כי:

"בהתאם לפסקת ההתאמה בפוליסה, שיקול הדעת הסופי בקביעת שיעורי הנכות צריך להיוותר בידי "רופא החברה" ולא בידי מי מפקידיה אשר אינו מוסמך כרופא בכלל ודאי לא רופא מומחה."

הדברים נכונים מקל וחומר במקרה שבפניי, כאשר את חוות הדעת הגישה הנתבעת.

1. בהיעדר מנגנון התאמה, ולאור קביעת הנכות על ידי מומחה הנתבעת, זכאי התובע לקבל תגמולי ביטוח על פי הנכות שקבע מומחה החברה, מה גם שמומחה הנתבעת קבע את הנכות בדרך של התאמה והנכות הוענקה בגין סעיף כללי, המתייחס לכל הגוף, ולא לסעיף העוסק באיבר שנפגע.
2. מאחר והנתבעת שילמה את הסכום שאינו שנוי במחלוקת, תשלם הנתבעת לתובע את ההפרש, דהיינו 12.5% מסכום הביטוח המלא הקבוע בפוליסה, כערכו היום.
3. הנתבעת שילמה את הסכום שאינו שנוי במחלוקת רק לאחר הגשת התביעה, ולכן זכאים ב"כ התובע לשכ"ט גם בגין סכום זה.
4. הנתבעת תשלם, אפוא, לתובע שכ"ט עו"ד בסכום של 23,000 ₪.
5. כמו כן תחזיר הנתבעת לתובע את הוצאות המשפט בהן נשא.
6. את הסכומים שנפסקו תשלם הנתבעת לתובע תוך 30 יום מהיום.

ניתן היום, כ"ח אדר תשע"ג, 10 מרץ 2013, בהעדר הצדדים.