תביעת נזיקין בשל רשלנות רפואית במהלך לידתו של התובע, אשר גרמה לו, ע"פ הנטען, לנכות ניורולוגית ופסיכיאטרית קשה.

הנדרש לנדון

1. התובע 1 (להלן - התובע) נולד ביום 24.2.84, לפני למעלה משלושים שנה, לאמו, התובעת 2 (להלן – התובעת). התובע הינו הרביעי מבין חמשת אחיו, הוריו התגרשו בהיותו כבן 7.

הנתבע (להלן – הנתבע או בית החולים) הינו הבעלים או המפעיל של מרכז רפואי שערי צדק בו נולד התובע, והמעסיק של הצוות הרפואי ויתר עובדיו במועד הרלבנטי לתביעה.

מהלך ההריון

2. ע"פ המפורט בגליון הלידה (מסמכים 84 ו- 85 א לתה"מ^[1]) התקבלה התובעת בבית החולים ביום 24.2.14 בשל צירים שהחלו מוקדם יותר.

יצוין כי ע"פ רישומי בית החולים שעת ההגעה המצוינת של התובעת היא 11:45, כך צוין בתעודת חדר הלידה מיום 24.2.84 (מוצג נ/2) וברישומי הפוטוגרמה^[2] (מוצג נ/1 ומסמך 85ב לתה"מ). על אף שכך התובעת טוענת כי הגיעה לבית החולים דווקא בשעות הלילה של יום ה- 23.2.84 (עמ' 53 ש' 12-28 לפר', וכן ראה סע' 3 לסיכומי התשובה מטעם התובעים).

נאמר כבר עתה כי לא הובאה כל אסמכתא לטענתה זו.

3. על פי רישומי ביה"ח, בעת הגעתה הייתה לתובעת פתיחה צווארית של 2 אצבעות ובשעה 13:00 סומנה פתיחה של 3 אצבעות, בשעה זו התבצעה פקיעה של שלפוחית מי השפיר ע"י המיילדת, ניצפו מים מקוניאלים^[3] והתבצע מוניטור עוברי. במקביל התובעת מקבלת תרופות להרגעה (דולסטין ופנרגן).

כאן נציין כי על אף שהתובעת חוברה למוניטור הרי שרישומי המוניטור לא אותרו ולא צורפו.

4. מה אירע אחר שאובחנו מים מקוניאלים במי השפיר ? נביא לעניין זה את עדויות התובעת, וכן עדויות המיילדת ורופא הילדים אשר נכחו בעת הלידה.

לטענת התובעת בחקירתה, המיילדת עזבה את חדר הלידה (ראה סע' 19-20 לתצהירה ועמ' 57 ש' 18 לפר'), וזמן מה לאחרי כן היא חשה כי ראשו של הילוד יוצא וכעבור זמן הפסיקה לחוש זאת, ובלשונה –

"אני מרגישה את הראש שלו יוצא, ולא מבינה מה קורה לי, לא יכולה ליילד אותו, ופתאום הרגשתי מנוחה, לא ידעתי מה קרה" (עמ' 60 ש' 9-11 לפר' וראה גם סע' 22 לתצהירה)

לדבריה, כעבור זמן מה חזרה המיילדת לחדר ובעקבות בדיקה שביצעה יצאה לקרוא לרופא (עמ' 60 ש' 18 לפר'), מאידך, בתצהירה לא נזכר כלל שהמיילדת חזרה לחדר הלידה או כי קראה לרופא, אלא שהרופא הגיע באופן עצמאי (סע' 22-24 לתצהיר). מכל מקום, מיד לאחר הגעת הרופא הוא החל לילד את התובעת בסיוע אחיות שלחצו על ביטנה (שם , ש' 20-22 וכן סע' 23 לתצהירה).

5. המיילדת, הגב' יפה מסגדיאן (נדב), (להלן- המיילדת) מוסרת את הגרסה הבאה –

לדבריה במועד התרחשות הלידה הנדונה, הנוהל בבית החולים היה כי אם הייתה צפויה מראש לידה מורכבת או ניתוח קיסרי היה הצוות המיילד דואג לזמן רופא ילדים על מנת שיהא נוכח בעת הלידה עצמה, במקרי חרום היה רופא ילדים נקרא לחדר הלידה ע"י הצוות המיילד אך ורק ככל שהתעורר הצורך בכך (סע' 3 לתצהירה; עמ' 291 ש' 17 לפר' מיום 14.12.14), עוד מבהירה המיילדת כי באותה עת לא היה נהוג כי כל יולדת המגיעה לחדר לידה נבדקת ע"י רופא (שם, עמ' 283 ש' 17-20).

לטענת המיילדת מיד עם הגעתה של התובעת לחדר הלידה ביום 24.2.84 בשעה 11:45 היא רשמה בגליון הלידה את הפרטים הרלבנטיים לגביה. לדבריה לחץ הדם של היולדת היה תקין (110/70) וכן חומה (36.7) ודופק ליבה (90) (ראה גליון יולדת – מסמך רפואי מס' 85 א). המיילדת מציינת כי על אף שהתובעת חוברה למוניטור לא אותרו רישומי המוניטור בתיקה, יחד עם זאת המיילדת מציינת כי המוניטור ושאר הפרמטרים היו תקינים לחלוטין, וראיה לדבר שפרטי המוניטור לא צוינו ברשומות הרפואיות שכן לטענתה אותה עת נהוג היה לרשום את פרטי המוניטור אך ורק אם אלו לא היו תקינים (עמ' 303 ש' 4 לפר'). מכל מקום , היולדת נכנסה למהלך תקין של לידה פעילה (עמ' 284 ש' 11-14, עמ' 296 ש' 18-20 עד עמ' 301).

6. לדברי המיילדת, בשעה 13:00, עת נצפתה פתיחה של 3 אצבעות, בוצעה על ידה פקיעה של שלפוחית מי השפיר ונצפו מים מיקוניאלים, הלידה התקדמה ובמהלכה היא קראה לרופא הילדים לצורך שאיבת המקוניום מהילוד ואולם בשל הלידה המהירה לא בוצעה השאיבה מעל הפרינאום^[4] אלא אחר חילוץ הילוד. אחר לידתו נמצא כי משקלו של הילוד 3590 גר' וציוני האפגר שקיבל היו תקינים.

לאחר חילוץ הילוד, רופא הילדים ד"ר יצחק אלון (להלן- ד"ר אלון) ביצע אינטובציה ושאיבה, כאשר בחלל הפה לא נמצא מיקוניום ובשטיפה שבוצעה נראה מקוניום בכמות מעטה (סע' 10 לתצהירה).

7. ד"ר אלון, רופא הילדים אשר נקרא לחדר הלידה, חזר בעדותו על עיקר פרטי ההתרחשות הנטענים ע"י המיילדת. ע"פ דיווחי ד"ר אלון, כמפורט בגליון מהלך המחלה מיום 24.2.84 (מוצג – נ/5; מסמך 110 א לתה"מ), לא היו בחדר הלידה – אינקובטור ומכשיר שאיבה. בשל הלידה המהירה לא נעשתה שאיבה מעל הפרינאום ואולם מיד עם יציאת הילוד בוצעה אינטובציה^[5] (בגליון מהלך המחלה צויין "אינקובציה" ואולם זו ככל הנראה טעות קולמוס וצ"ל אינטובציה כפי שמצויין ברשומות האחרות דוגמת מסמך 86 לתה"מ), כאשר בשאיבה מהפה לא יצא מיקוניום ובשטיפה הראשונית נראה מעט מיקוניום.

8. בשעה 14:30 נולד התובע בלידה רגילה במשקל 3590 גר'. האפגר הרשום בדקה הראשונה הוא - 8 ובדקה החמישית – 9 (ראה מוצג נ/5).

9. בבדיקת הילוד עם היוולדו צוינו ע"י ד"ר אלון האבחנות הבאות - הילד צבוע מיקוניום, חזה חביתי, 80 נשימות לדקה, דופק 148 פעימות לדקה, נשמעת כניסת אוויר טובה ללא חרחורים (ראה גליון מהלך לידה – מסמך 110 א לתה"מ) ד"ר אלון מציין בתצהירו כי גם יתר פרטי הבדיקה הגופנית בתובע היו תקינים (סע' 12 לתצהירו) .

בבדיקת גזים שנעשתה ליילוד בשעה 15:00 התקבלו הערכים הבאים :

7.22 PH , 69 2PO, 47 2PCO, 18.6 BC (ראה מוצג נ/4; מסמך 112 לתה"מ)

גם כאן מציין ד"ר אלון שמדובר בערכים תקינים בהתייחס לכך שנלקחו כחצי שעה לאחר הלידה (סע' 13 לתצהירו וכן מסמך 110 א' לתה"מ).

בצילום החזה שנעשה לילוד נמצאה עדות לתסנין דו צדדי. שעה לאחרי כן צויין – 7.24 PH אך הביקרבונט ירד ל -13.9 (מסמך 112 לתה"מ).

10. הילוד הועבר לטיפול נמרץ יילודים וקיבל אנטיביוטיקה וטיפול תומך ע"פ הפרוטוקול המקובל בעת שאיפת מיקוניום (סע' 14 לתצהירו של ד"ר אלון). בקבלתו לטיפול הנמרץ רמת הסוכר היה נמוכה (26) ולאחרי כן, עם קבלת עירוי, עלתה רמת הסוכר.

ד"ר אלון מציין בעדותו כי גם למחרת ביום 25.2.84 היה מהלכו של הילוד תקין למעט קצב נשימות מהיר, ואולם הוא לא נזקק לטיפול תומך נוסף או לחמצן. לפי הרישומים בשעות הערב הוא החל לשתות דרך הפה ואף ינק (סע' 16 לתצהירו, וכן ראו מסמך 115 לתה"מ – יצוין, התאריך 25.2.84 אינו רשום במפורש ברשומה ואולם מתועדת ברשומה כלכלת בוקר, ערב ולילה של הילוד ביממה שלאחר הלילה של 24.2.84 וממילא בור כי עסקינן ביום 25.2.84 והדברים עולים אף מגליון סימנים מיוחדים מיום 25.2.84 – מסמך 119 לתה"מ וגליון מאזן נוזלים מיום 25.2.84 – מסמך 123 לתה"מ).

11. ביום 26.2.84 הועבר הילוד למחלקת תינוקות (מסמך 117 א לתה"מ) שם נמצא כי מצבו תקין ובלשון הרשומה (מסמך 110 א)–

"בבדיקה לא דיספנאי^[6], ריאות נקיות, לב בטן דפקים תקינים, נוירולגית תקין. אסטרופ^[7] מהבוקר תקין לחלוטין"

ברישום הסיעודי במהלך כל האשפוז נמצא כי לא היה לילוד חום וכי לא נדרש לחמצן.

12. בעת שחרורו של הילוד מבית החולים, ביום 28.2.84, צויין כי משקלו 3,580 גר' ומצבו "די טוב" (מסמך 109) וצוינו האבחנות הבאות –

TERM INFANT AGA

MILD MECONIUM ASPIRATION SUNDROME ^[8]

(מסמך 125 2 לתה"מ)

13. התובעת בתצהירה טוענת, מאידך, כי התובע נולד ללא בכי וללא נשימה כשהוא כחול. לדבריה, המיילדת לקחה את התובע בריצה ולא נתנו לה להחזיק אותו (סע' 25 לתצהירה וכן ראה עמ' עמ' 60 ש' 24-25, עמ' 55 ש' 5 לפר'). הרשומות הרפואיות אינן מתיישבות עם הנטען ע"י התובעת שכן מפורט בהן נשימה ובכי ראשון מיד לאחר הלידה (ראו מוצג ת/2; מסמך 125 א לתה"מ).

התובעת מוסיפה וטוענת כי התובע לא שוחרר מבית החולים ביום 28.2.84 אלא מספר ימים לאחרי כן וזאת בשל מצבו הרפואי. ואולם גם לטענתה זו אין כל ראיה או אסמכתא ולמעשה הרשומות הרפואית כולן סותרות טענה זו ומלמדות כי שחרור התובעת מבית החולים היה לאחר משמרת יום של יום ה- 24.2.84.

14. לטענת התובעת, מרגע היוולדו של התובע התנהגותו הייתה חריגה, הוא לא ישן בלילות ונהג להסתובב ברחבי הבית. בעת ששהה התובע במעון הוא נהג באלימות כלפי הילדים האחרים ונטען ע"י עובדי המעון כי "יש לו בעיות פסיכולוגיות/פסיכיאטריות שהוא נראה תינוקי לגילו ושאינו משחק עם ילדים אחרים" (סע' 33 לתצהירה).

לטענת התובעת, התובע החל ללכת בגיל 3 בלבד והחל לדבר זמן מה אחרי כן, שליטה חלקית על הסוגרים הוסגה רק לקראת גיל 12.

התובעת הופנתה ע"י עו"ס למכון להתפתחות הילד ושם נאמר לה כי התובע נדרש לטיפולי פיזיותרפיה בשל בעיות ריכוז ובעיות מוטוריות.

15. לדברי התובעת גם בעת שהייתו בגן חובה דיווחו הגננות כי לתובע התנהגות תינוקית, אלימה אין הוא משתלב מבחינה חברתית וכי הוא סובל מבעיות קשב ובעיות מוטוריות.

16. בבית הספר היסודי שובץ התובע בבית ספר מיוחד וכעבור זמן לאחר פנייה לוועדת השמה ניתן אישור להעבירו לבית ספר רגיל בסיוע של מורה פרטית לחינוך מיוחד.

בגיל 11 בוצעו לתובע מבחני אינטליגנציה וזו נמצאה ברמה גבולית (IQ מילולי 71 וביצועי – 77).

17. התובעת טוענת בתצהירה כי כיום התובע, שהינו כבן 31, סובל מהתקפות זעם המתבטאות באלימות, דיכאונות, קללות, בריחות מהבית ונטייה להסתבכות בפלילים.

לטענתה, בשל מצבו הינו נדרשה ונדרשת לתמוך בו עד היום דבר הפוגע באופן מוחשי בכושר השתכרותה.

נכותו של התובע

18. לתובע נקבעה נכות נפשית בשיעור של 40% (סע' 34 לתקנות המל"ל) ע"י ועדת המל"ל והוא מקבל קצבת נכות כללית בשיעור של כ- 2100 ₪ לחודש.

ד"ר רפאל אידלמן, מומחה פסיכיאטרי מטעם התובעים, מצא בחוות דעתו כי לתובע נכות הנפשית בשיעור של 75% ע"פ סע' 33 לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגות נכות) התש"ל – 1969.

ד"ר היילברון, מומחה בתחום נוירולוגי מטעם התובעים, קבע בחוות דעתו כי נכותו של התובע היא בשיעור של 100% לפי סע' 33 (ו) לתקנות המל"ל) מותאם, אשר לה יש להוסיף נכות בשיעור של 20% לפי סע' 91 (1) לתקנות המל"ל.

פר' קוטלר, מומחה פסיכיאטרי מטעם הנתבע, העריך את פגיעתו הנפשית של התובע בשיעור של 40% לפי סע' 33 א (4) לתקנות המל"ל, ואולם המומחה נמנע מלייחס קשר סיבתי בין הנכות לאירוע הנזכר, שכן לדבריו הדבר תלוי האם היו היפוקסיה^[9] או אנוקסיה משמעותיות בעת הלידה ובעטיה.

פר' מוניץ אשר מונה כמומחה פסיכיאטרי מטעם בית המשפט לבחינת נכותו של התובע מצא כי נכותו הינה בשיעור של 40% בהתאם לסע' 33 א (4) לתקנות המל"ל .

טענות התובעים

19. לטענת התובעים נזקיו של התובע נגרמו בשל רשלנות בית החולים במהלך הלידה ולאחריה. רשלנות בית החולים ועובדיו התבטאה בכך שהתובעת לא נבדקה ע"י רופא נשים מעת קבלתה ועד לאחר הלידה, וזאת גם לאחר הופעת הסיכון של מים מיקוניאלים, בכך שאף גורם לא התייחס לתרשימי המוניטור של התובעת ולמעשה תרשימים אלו לא הומצאו כלל ע"י בית החולים, ובכך שלמרות שנצפו מים מיקוניאלים בעת פקיעת מי השפיר אף איש צוות לא דאג כי בחדר הלידה יהיה מכשיר שאיבה ואינקובטור.

כמו כן לאחר היוולדו לא קיבל התובע טיפול נמרץ ע"י נאונטולוג אלא ע"י רופא כללי חסר נסיון, כאשר הטיפול בתובע ניתן לאחר זמן ובאיחור, כך לא נעשתה שאיבת מיקוניום "מעל הפרינאום" מיד עם יציאתו של התובע לאוויר העולם. לטענת התובעים רשלנות זו של הצוות הרפואי של הנתבע גרמה לתובע למצוקה עוברית ולהיפוקסיה וכתוצאה מכך לנזקיו הנפשיים והרפואיים.

20. זאת ועוד, לטענת התובעים לא בוצעה לקטין בדיקת PH בסמוך ללידה ולפני חילוצו ומיד לאחר חילוצו, כאשר בדיקה זו הינה בדיקה אוביקטיבית הבודקת גזים בדם ויכולה ללמד על מצב של חמצת, לו בדיקה זו הייתה נעשית ניתן היה לבחון האם יש מקום לחלץ העובר בניתוח קיסרי או בדרך אחרת.

21. לטענת התובעים העדרם וחסרונם של מסמכים רפואיים רבים וחיוניים מצדיקה כשלעצמה את קבלת התביעה ע"פ דוקטרינת הנזק הראיתי. כך לטענת התובעים לא הציג בית החולים את רישומי המוניטור שנעשו לתובעת עובר ללידה, על אף שלתרשימים אלו חשיבות רבה על מנת שניתן יהא לבחון האם סבל העובר ממצוקה עוברית עובר ללידה. כך חסרה הרשומה הנוגעת לטיפול בקטין בדיקותיו ומצבו ביום 25.2.15, יום לאחר לידתו, רשומות מתקופת שהייתו בפגיה, וכן רשומות במועדים שבין 28.2.84 ליום 1.3.84, בהם שהה הילוד בבית החולים, לטענתם.

22. ועוד, לטענת התובעים, הרשומות הרפואיות שהוצגו לבית המשפט אינן אותנטיות ובוצעו בהן שינויים רבים המצדיקים כשלעצמם את קבלת התביעה. כך נראים שינויים על גבי הרשומות הרפואיות באשר לשעת הגעתה של התובעת לבית החולים, קיימות סתירות באשר לשעת הלידה ומשך התנהלותה, נראים תיקונים באשר לציון האפגר בדקה החמישית של התובע, וקיימים שינויים באשר לציוני האפגר בין מסמכים שונים, נתון בדיקת PO2 שונה ל – 89, ובגליון שחרור הילוד לא נרשם מהלך הלידה, היקף הראש והאפגר בדקה הראשונה.

טענות הנתבע – בית החולים

23. דין תביעת התובעת, ודין כל תביעה של התובע שגלומה בה הלכה למעשה תביעתה של התובעת, להידחות מחמת התיישנות שכן התביעה הוגשה 24 שנים מיום היווצרות העילה – היינו מועד הלידה.

24. בית החולים וצוותו פעלו ללא דופי בכל הקשור ללידת התובע, התנהלותם הייתה בהתאם לפרקטיקה הרפואית המקובלת והידועה בעת אירוע הלידה, ובהתאם לכל אמת מידה רפואית סבירה תוך הפעלת שיקול דעת מקצועי ונכון.

25. ככל שהיה מחדל כזה או אחר במעשי הצוות הרפואי, דבר המוכחש, הרי שלא היה כל קשר סיבתי בין המחדל לנזקיו הנטענים של התובע.

26. אין לקבל טענות התובעים לחוסר ברישומים או לשינוי וזיוף בהם, מאסופת המסמכים הרפואיים הנוגעים לנדון ניתן ללמוד באופן ברור כי הצוות הרפואי הקדיש את מלוא שימת הלב למצבה של התובעת, הורה על ביצוע הפעולות שהתחייבו בנסיבות העניין והפעיל כישורים מיקצועיים כנדרש וכמקובל במועד הרלבנטי. גם אם קיים חוסר במסמך כזה או אחר אין בחסרונו ללמד כי הנתבע התרשל, שכן כלל האסמכתאות האחרות מלמדות באופן חד משמעי כי בנדון לא הייתה כל רשלנות שהביאה לנזקים הנטענים לתובע.

בנדון אין לשכוח כי התביעה הוגשה 24 שנים לאחר אירוע הלידה לפיכך גם אם מסמך כזה או אחר נמצא חסר אין לזקוף הדברים לחובת הנתבע נוכח השיהוי הרב בהגשת התביעה.

27. עוד נטען ע"י הנתבע כי התובעים חרגו בסיכומיהם מעבר לנטען בכתב התביעה ויש בטענותיהם משום הרחבת חזית אסורה. כך בכתב התביעה נטען כי הנתבע התרשל בכך שלא ביצע את שאיבת המיקוניום מיד עם יציאת ראש הילוד דבר שגרם לתובע להיפוקסיה ולפגיעה מוחית ואולם בסיכומיהם הרחיבו התובעים מעל ומעבר וטענו אף לרשלנות עובר ללידה עצמה ובמהלכה, לפיכך על בית המשפט להתעלם מטענות אלו ולהתרכז אך ורק בנטען לעניין מחדלים הנוגעים לאי טיפול ראוי בילוד מעת שנמצא עניין קיומו של המיקוניום.

את טענתו האחרונה של הנתבע נשלול כבר עתה, שכן עיון בכתב התביעה המתוקן אשר הוגש ע"י התובעים מלמד כי טענותיהם אינן מצטמצמות אך ורק לאופן שאיבת המיקוניום מהילוד אלא לכלל האירועים מקבלתה של התובעת בבית החולים ועד לטיפול בילוד אחר חילוצו, כפי שפורט בפרק טענותיהם לעיל.

* * *

28. כל אחד מהצדדים הגיש חוות דעת בתמיכה לטענותיו, להלן נקדים ונבחן את עיקרי חוות הדעת של הצדדים ואת העולה מחקירת המומחים שערכו אותן.

ראשית נבחן את חוות הדעת מטעם התובעים.

חוות הדעת מטעם התובעים

ד"ר זילברמן בנימין – חוו"ד מיום 16.9.07 וחוות דעת משלימה מיום 6.7.09

29. ד"ר זילברמן הינו רופא נשים ומיילד במומחיותו. ד"ר זילברמן מציין בחוות דעתו כי עולים חוסרים וסתירות ברשומות בית החולים המתייחסות לטיפול בתובעת מעת הגעתה לבית החולים. ד"ר זילברמן טוען כי שעת הגעתה של התובעת לבית החולים תוקנה מהשעה 0:45 לשעה 11:45, כי מרישומי הפרטוגרם עולה כי התובעת הגיעה לבית החולים אף בלילה קודם לכן וכי נרשמה בדיקה שלה כבר בשעה 3:30 כ – 8 שעות קודם לשעת קבלתה המתוקנת.

לעניין זה יאמר כבר עתה, עיון בפרטוגרם (מסמך 85 ב) מלמד כי אין ממש בטענות ד"ר זילברמן לעניין רישומי פרטוגרם עובר לשעה 11:45 של ה- 24.2.84, ולמעשה בחקירתו הנגדית הוא הודה כי נפלה טעות בחוות דעתו בכל הקשור לרישומי הפרטוגרם הקודמים לשעה 11:45 וכי אין כל רישומים שכאלה (עמ' 19 ש' 5-22 לפר' מיום 28.5.14). ואף אין כל רישומים קודם למועד הגעתה הרשום של התובעת לבית החולים ביום 24.2.84 (על אף שכך המשיכה התובעת לאחוז בטענות אלו וראה , כאמור סע' 3 לסיכומי התשובה מטעמה).

30. ד"ר זילברמן מוסיף וטוען בחוות דעתו כי מתוך הרשומות לא ניתן לדעת האם עובדת איתור המים המיקונייאלים דוּוְחָה לרופא, מה הן תוצאות המוניטור העוברי, האם נערכה תוכנית טיפולית לצורך התערבות אפשרית דוגמת הכנת דם לצורך ניתוח קיסרי, וכיו"ב. כך, לדבריו, אין רישום האם נשקלה הזלפת נוזלים לשק ההריון על מנת למהול את מי השפיר ולהרפות לחץ מחבל הטבור (AMNIOINFUSION).

31. ד"ר זילברמן מציין כי עסקינן בלידה שנמשכה כשלוש שעות וככזו היא בגדר לידה חטופה (PRECIPITOUS LABOR) כאשר לרוב לידה חטופה מלווה בהתכווצויות רחמיות חזקות ותכופות והיא עלולה לגרום לקרע של הרחם, תסחיף אמניוטי, דימום מוגבר לאחר לידה, פגיעה בחימצון העובר, טראומה וציוני אפגר נמוכים. על אף שכך בנדון אין בנמצא מוניטור עוברי ממנו ניתן היה ללמוד על תכיפות הצירים, עוצמתם ותגובת העובר.

32. לטענת ד"ר זילברמן הופעתם של מים מיקוניאלים הינה לעולם תמרור אזהרה. כך באוכלוסיה שהוגדרה בסיכון נמוך נמצאה תמותה פרינטאלית בשיעור הגבוה פי 5 במקרי לידה בה נצפו מים מיקוניאלים לעומת לידות ללא מים מיקוניאלים. כך תסמונת שאיפת המיקוניום (MECONIUM ASPIRATION SYNDROME), שהינה מצוקה נשימתית בילוד שבמהלך לידתו הופיעו מים מיקוניאלים, גורמת לתמותה של 12%. תסמונת זו מחייבת הֶעָרְכוּת למניעתה שנעשית בדרך של ניטור עוברי קפדני, שקילת הזלפת נוזלים לשק ההריון, הכנת אמצעים לשאיבת המיקוניום ממערכת הנשימה העוברית ונוכחות רופא בלידה.

לטענת ד"ר זילברמן, בנדון אין רשומה המעידה על דיווח לרופא בשל הופעת מים מיקוניאלים, וגם לאחר שנקרא רופא ילדים לחדר הלידה הוא דיווח שלא היה בנמצא בחדר הלידה אינקובטור ומכשיר לשאיבת הפרשות, ציוד, שלטענת ד"ר זילברמן, הינו ציוד חובה בחדרי לידה ע"פ חוזר משרד הבריאות 21/98 משנת 1998 (זמן רב לאחר הלידה נשוא הנדון).

33. לטענת ד"ר זילברמן במועד הלידה (פברואר 1984) פרוטוקול הטיפול המקובל בילוד כלל שאיבת המקוניום מהפה ומנחירי אף הילוד מיד עם יציאת הראש וזאת על מנת למנוע שאיפת המיקוניום עם הנשימה הראשונה, ואולם בנדון עקב הגעה באיחור של רופא הילדים לא בוצעה שאיבת מקוניום מיד עם יציאת ראש העובר מעל הפרינאום.

34. עוד מוסיף ד"ר זילברמן וטוען כי כחלק משרשרת מעשי הרשלנות של בית החולים לא נלקחה מיד לאחר הלידה בדיקת גזים בדם. לטענת ד"ר זילברמן, PH תקין בילוד הוא מעל 7.25, בנדון נלקחה בדיקת PH ראשונה רק לאחר 30 דקות של טיפול בילוד שעמדה על 7.22 בלבד ושעה וחצי לאחר הלידה עמדה על 7.24. תוצאות אלו של בדיקות הגזים, בהינתן כי הילוד שאף מים מקונייאלים ואף התפתח אצלו תסנין ריאתי, אינן מתיישבות עם ציוני האפגר הגבוהים שניתנו לילוד, מה גם שבמכתב השחרור מיום 28.2.84 מוגדר מצבו לאחר טיפול ראשוני כ"די טוב" דבר שאף הוא אינו תואם, לכאורה, ציוני אפגר של 8/9 קודם למתן הטיפול.

לטענת ד"ר זילברמן בה בשעה שבדיקת אפגר היא בדיקה סוביקטיבית, וככזו אינה מעידה באופן מהימן על מצב הילוד, הרי שבדיקת מצבו המטבולי של הילוד ע"י CORD PH מהווה מדד אוביקטיבי מהימן, ועל אף שכך בדיקה זו לא בוצעה בנדון מיד עם חילוצו של הילוד.

35. ד"ר זילברמן רואה, אפוא, את התרשלות בית החולים בכך שהטיפול בחדר הלידה היה לקוי עקב הגעתו באיחור של הרופא המטפל, חוסר בציוד מתאים בחדר הלידה ואי ביצוע בדיקת גזים לבחינת מצבו של הילוד. לטענתו, לו היה רופא נוכח במהלך הלידה מראשיתה והיה לו את הציוד הנדרש, הרי שהייתה מתבצעת שאיבת מיקוניום כבר מעל הפרינאום ונזקיו של הילוד כתוצאה משאיפת המקוניום היו נמנעים או, למיצער, מצטמצמים.

36. בחוות דעתו המשלימה מוסיף ומתייחס ד"ר זילברמן לחוות דעתו של פר' פייגין, המומחה מטעם הנתבע בתחום המיילדות וגינקולוגיה, אשר טען כי נזקיו של התובע, היינו ההפרעות הנפשיות והפרעות הקשב והריכוז מהן הוא סובל, אינם אופיינים לתשניק ובעיות חימצון בלידה או לאחריה והוא מבקש לסתור טענה זו דווקא מתוך חוות דעתו של פר' להט, המומחה הנוירולוגי מטעם הנתבע, הטוען כי קשר שכזה דווקא אובחן במחקרים שונים.

נעיר כבר עתה כי בניגוד לדבריו של ד"ר זילברמן, פר' להט שלל מכל וכל אפשרות לקיומו של תשניק סב לידתי במקרה הנדון, כפי שנוסיף ונפרט בהמשך הדברים.

חקירתו הנגדית של ד"ר זילברמן

37. ד"ר זילברמן מאשר בחקירתו כי המועד הראשון בו יכלו אנשי הצוות לדעת על המים המקוניאלים היה אך ורק לאחר פקיעת מי השפיר (עמ' 19 ש' 26-28 לפר'), וכי מעיון בנתוני הגעתה של התובעת לבית החולים לא היה בשלב ההגעה כל סימן או נתון המתריע על משהו החורג מהריון רגיל (עמ' 20 ש' 5-8 לפר'). עוד הבהיר ד"ר זילברמן כי גם אם רופא היה מקבל את היולדת בעת קבלתה לבית החולים הוא לא היה יודע לומר כי צפויה לידה מלווה במים מקוניאלים (שם, שורה 20-22). כך אישר כי המועד הראשון בו צריך לקרוא לרופא ילדים זה מרגע שנגלים מים מקוניאלים (שם, ש' 23-25), וכי בבדיקת המוניטור ניתן ללמוד על מצוקה עוברית אך אין בה לגלות קיומם של מים מקוניאלים שמזוהים בהסתכלות בלבד (עמ' 21 ש' 1-4 לפר').

בדומה אישר ד"ר זילברמן כי אין דרך רפואית למנוע את שאיפת המים המקוניאלים ע"י העובר ואולם לטענתו יש דרכים למנוע את התוצאות של השאיפה ע"י החדרת נוזל לרחם הגורם למיהול מי השפיר וביצוע שאיבה עם יציאת הראש דבר שהיה מקובל אותה עת (שם, ש' 9-13). כאשר עומת ד"ר זילברמן עם מאמר מתוך הניו אינגלנד ג'ורנל אשר פורסם בשנת 2005 וממנו עלה כי ההזלפה אינה מומלצת במקרים של נוכחות מיקוניום כבד במי השפיר, הוסיף לאחוז בעמדתו וטען כי במצב בו אין מוניטור על הרופא להיות זהיר ולבצע הזלפה (שם, ש' 20-23).

38. ד"ר זילברמן הוסיף ואישר כי שאיפת המקוניום ע"י העובר עלולה להתרחש עוד בהיותו ברחם וכי רוב הלידות המלוות במים מקוניאלים אינן פועל יוצא של מצוקה עוברית (עמ' 23 ש' 1-13). כמו כן אישר ד"ר זילברמן כי שאיבת המיקוניום מעל הפרינאום אינו הליך מקובל כיום, שכן נמצא כי הדבר עלול לסכן את הילוד ולעורר את הרפלקס של העובר לשאיפת מים רבים יותר (עמ' 23, ש' 4-8 לפר').

בכל הקשור לשלב מעקב ההריון, הודה ד"ר זילברמן כי הפעם הראשונה בה אוזכרה בנוהל משרד הבריאות האפשרות לעשות אולטרסאונד במהלך הריון בהתוויה מסוימת הייתה ב- 1993, זמן רב לאחר מועד ההריון דנן (עמ' 31 ש' 12-14 לפר').

פר' אהרון לרנר- חוות דעת מיום 10.4.12

39. פר' לרנר הוא מומחה לרפואת ילדים, דרכי עיכול ותזונת ילדים. המומחה ציין בחוות דעתו כי לבקשת המשפחה הוא לא פגש את התובע ולא בדק אותו.

פר' לרנר מציין אף הוא, כקודמו ד"ר זילברמן, כי כעולה מרשומות בית החולים הרי שחדר הלידה לא נערך כנדרש ללידת מקוניום, כי קיים חוסר הגיון בציון האפגר שניתן לתובע נוכח העובדה שנולד צבוע במיקוניום, העדר שאיבה מעל הפרינאום, יתר אוורור בית החזה, קיומו של תסנין ריאתי האופייני לאספירציה^[10] בריאות, נטייה לחמצת מטבולית 1-2 שעות לאחר הלידה, היפוגליקמיה בטרם הורכב עירוי עם סוכר וריכוז חמצן בדם עורקי של 69. לטענת פר' לרנר כל הנתונים האלה מצביעים על סבל עוברי טרם הלידה ועל היפוקסיה לאחריה, וציון האפגר שניתן לילוד אינו תואם מצב זה.

פר' לרנר סבור כי לידת מיקוניום המלווה בשאיפת מיקוניום משקפת מצוקה עוברית אשר שמה את הילוד בסיכון יתר לתחלואה משמעותית דוגמת הפגיעה המוחית והנכות הנוירולוגית ממנה סובל התובע.

חקירתו של פר' לרנר

40. פר' לרנר אישר בחקירתו כי במועד הלידה נשוא הנדון לא הייתה חובה בהוראות משרד הבריאות על נוכחות רופא ילדים בחדר הלידה וכי הימצאותו של רופא ילדים בחדר לידה נדרשה אך ורק אם מראש היו נתונים הדורשים זאת (עמ' 43 ש' 19-24 לפר'). כך הודה פר' לרנר כי כיום יש שינוי בגישה הנוגעת לשאיבת מקוניום מעל הפרינאום וכי לא רואים בכך פעולה נחוצה ואולי אף מזיקה (שם, ש' 7-14). פר' לרנר עומד על כך שלא ניתן להבין מהרשומות איזו פעולת שאיבה נעשתה (עמ' שם, עמ' 46 ש' 5-7). יחד עם זאת, פר' לרנר מאשר כי פעולת האינטובציה, אשר רופא הילדים ד"ר אלון מציין במסמך 110 לתה"מ, כי בוצעה על ידו זוהי הפעולה הנוהגת כיום (שם, 47 ש' 8-17). כמו כן אישר פר' לרנר כי במועד הלידה הנדון לא היה נהוג לעשות בדיקת גזים בדם וכי בנתוני אפגר תקין לא נהגו לעשות בדיקה זו (שם, עמ' 49 ש' 24 עד עמ' 50 ש' 14).

ד"ר יחיאל היילברון – חוות דעת מיום 2.5.07 וחוות דעת משלימה מיום 2.7.09.

41. ד"ר היילברון הוא מומחה בתחום הנוירולוגי. לטענתו יש להניח כי אירועי הלידה גרמו להיפוקסיה וכתוצאה מכך להפרעה נמשכת להתפתחות מוחית תקינה וגרמה לפיגור ולפגיעה קוגנטיבית, ריגשית ונפשית וכתוצאה משנית לכך למיקרוצפליה בה ניתן להבחין היום.

כאמור, ד"ר היילברון קבע בחוות דעתו כי נכותו של התובע היא בשיעור של 100% לפי סע' 33 (ו) לתקנות המל"ל) מותאם לה יש להוסיף נכות בשיעור של 20% לפי סע' 91 (1) לתקנות המל"ל.

42. בחוות דעתו המשלימה מוסיף ד"ר היילברון וטוען כי נגרמה לתובע בעת לידתו היפוקסיה "גם אם קצרה וחולפת" וכי זו גרמה לתובע ללקויות הנזכרות בחוות דעתו הראשונה ואפשר אף ל"שיתוק מוחין מוטורי בצורה קלה". לטענתו היפוקסיה זו פגעה סלקטיבית באזורי מסוימים בקליפת המוח הקשורים לקוגניציה והתנהגות ופחות באזורים מוטוריים.

חקירתו הנגדית של ד"ר דב היילברון

43. בחקירתו הודה ד"ר היילברון כי במקרה הנדון לא היו ממצאים להיפוקסיה קשה בלידה וכי אין לכך כל חיווי בבדיקות שהוצגו בתיק (עמ' 35 ש' 11 עד עמ' 36 ש' 13 לפר') .

ד"ר רפאל אידלמן – חוות דעת מיום 23.8.10

44. ד"ר אידלמן הוא מומחה בתחום הפסיכיאטרי. בחוות דעתו הוא העריך את נכותו הנפשית של התובע בשיעור של 75% לפי סע' 33 לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות) התש"ל – 1969. ד"ר אידלמן מציין כי התובע בעל אינטילגנציה גבולית, בעל יכולת ירודה לבצע פעולות הדורשות התמדה ודחיה של סיפוק וסובל מהפרעות בחשיבה וכן מהפרעת אישיות אורגנית על רקע פגיעה מוחית עקב היפוקסיה שהתרחשה ככל הנראה סביב לידתו. ד"ר אידלמן מציין כי בספרות קיימת התיחסות משמעותית לקשר שבין חוסר חמצן סביב הלידה בנוירוניים המוחים לבין נזק לילוד.

חקירתו של ד"ר אידלמן בבית המשפט

45. בחקירתו אומַת ד"ר אידלמן עם כך שהמאמר אותו הביא בחוות דעתו, ואשר ממנו ניסה ללמוד על קשר סיבתי בין הפגיעה בתובע לשאיפת מקוניום, מתייחס לילודים שעברו החייאה לאחר הלידה, מה שאין כן בעניין דנן בו התובע לא עבר החייאה ולא נדרש לה. ד"ר אידלמן אישר שאכן כך (עמ' 67 ש' 3 לפר'), כמו כן אישר כי בניגוד לילודים נשוא המאמר, שעברו פרוצדורה של VENTILATION במשך 12 יום, הרי שאין כן בעניין התובע דנן (שם, ש' 4-12) כמו כן בניגוד לילודים שנבחנו במאמר לא אובחנה אצל התובע כל הפרעה ב EEG (שם, ש' 13-20).

המומחה הודה כי לא בדק את ההיסטוריה הנפשית של התובעת ולא ידע כי לתובעת נמצאו בבדיקת המל"ל הפרעות אישיות והפרעות נפשיות למרות שעניין זה יכול להיות רלבנטי ובעל השלכה אף למצבו של התובע (שם, עמ' 70 ש' 13-22, עמ' 71 ש' 10-15), כך גם לא ידע שהיו בעיות אלימות בין הורי התובע (עמ' 71 ש' , 16-20 עמ' 72 ש' 1-6) וכי התובעת אף ניסתה להתאבד בעבר (עמ' 72, ש' 12-13).

עיקרם של דברים, המומחה הודה כי אפשר שבעיותיו של התובע או חלקן הינן על רקע תורשתי (עמ' 72, ש' 14 עד עמ' 73 ש' 3).

המומחים מטעם הנתבע

חוות דעתו של פר' משה פייגין מיום 4.6.09

46. פר' פייגין הוא מומחה בתחום המיילדות והגניקולוגיה. בחוות דעתו טוען פר' פייגין כי מדובר בלידת ילוד במצב חימצוני מצויין, עם סיבוך קל של שאיפת מקוניום קלה. כאשר התינוק השתחרר מבית החולים במצב טוב. פר' פייגין מציין כי עסקינן בלידה שהתרחשה לפני זמן רב ("לפני שנות דור" כהגדרתו) תקופה בה נוהלי הרישום, התיעוד ושמירת המסמכים היו שונים לחלוטין מאלו הנוהגים היום. לטענת פר' פייגין אין כל קשר בין ליקויי התיעוד לעניינו בו נולד תינוק ללא תשניק עם ציון אפגר מצויין וללא עדות לחמצת. מכל מקום, לטענת פר' פייגין רמת הרישום והתיעוד תואם את אלו שהיו נהוגות במועד הלידה.

47. פר' פייגין מבהיר כי כאשר הילוד שנולד במועד או לאחר המועד שואף לריאותיו מי שפיר המכילים מקוניום שהוא שיחרר ברחם, נוצרת מחלה שניתן להגדירה כחסימה המפריעה לחימצון אשר ברמתה החמורה יכולה לגרום אף למוות. לדבריו ההנחה בעבר הייתה כי התינוק שואף את המיקוניום הנמצא בבית הבליעה כאשר הוא לוקח את נשימתו הראשונה, לכן בשנות השבעים והשמונים של המאה שעברה נהגו לשאוב את המקוניום מבית הבליעה של הילוד על הפרינאום ואולם מאוחר יותר התברר כי שאיבה זו רק מזיקה וכיוון שהיא מעוררת את ה"גג רפלקס"^[11] של התינוק וככזו היא מגבירה את שאיפת המקוניום, כך התברר כי לרוב שאיפת המקוניום מתרחשת עוד ברחם, עניין זה הביא לפרקטיקה חדשה של הזלפת נוזל לרחם כדי לדלל בו את המקוניום ואולם גם שיטה זו נמצאה כלא יעילה במחקרים שנעשו לאחרונה ולפיכך היא נזנחה כיום. הנוהג היום הוא להזמין את רופא הילדים ללידה בה קיים מקוניום סמיך (להבדיל ממקוניום דליל), רופא הילדים בודק באמצעות לרינגוסקופ ^[12]האם יש מקוניום מתחת למיתרי הקול וככל שכן מתבצעת שאיבה בעיקר מהקיבה. לדבריו גם כיום אין כל דרך למנוע את תסמונת שאיפת המיקוניום שכן זו מתרחשת לרוב ברחם.

חקירתו הנגדית של פר' משה פייגין

48. בחקירתו שב והדגיש פר' פייגין את הבדלי הרישום הנוהגים היום לבין אלו שנהגו בשנות השמונים, כך לא היה נהוג לציין האם המקוניום סמיך או דליל (עמ' 83 ש' 1-15 לפר' מיום 14.12.14) וכך כיום, בניגוד לעבר, נהוג שכל אשה המגיעה לחדר לידה נבדקת ע"י רופא וכן מחברים אותה למוניטור לצורך ניטור הצירים ובדיקת דופק העובר. לבדיקת המוניטור השפעה על אופן המשך הלידה (עמ' 77-78 לפר' מיום 14.12.14). בנדון אין לפנינו את רישומי המוניטור ואולם לו אכן הרישומים לא היו תקינים הדבר היה מקבל את ביטויו בתיעוד מאותו יום (עמ' 120 ש' 1-3 שם). מכל מקום, ממצבו של הילוד לאחר הלידה ניתן ללמוד כי המוניטור היה תקין (שם, עמ' 121 ש' 8-12, עמ' 123 ש' 13-15, עמ' 138 ש'1-3).

49. עוד הבהיר פר' פייגלין כי במועד הלידה הנדונה לא נהוג היה לקחת PH מהקרקפת (עמ' 140 ש' 1-8), כך גם PH טבורי נלקח רק בלידות מורכבות דוגמת לידות מכשירניות (עמ' 142 ש' 6-13, עמ' 160 ש' 20-21) בעניין שלפנינו נוכח מצב העובר לא היה צורך לקחת PH מיד לאחר הלידה (שם, ש' 22).

פר' פייגלין הוסיף והבהיר כי אין אפשרות כי ילוד שנולד עם PH גרוע יהפוך לתקין לאחר כרבע שעה (עמ' 191 ש' 7-12, עמ' 192 ש' 4-10).

50. לבסוף מציין פר' פייגלין בעדותו כי אין כל אפשרות לקיומו של קשר סיבתי בין מצבו של התובע לאירועי הלידה נוכח מצבו הכללי השפיר מיד לאחר הלידה (עמ' 245 ש' 21- עמ' 246 ש' 3) ונוכח העדר ספרות רפואית הקושרת נכות נפשית מבודדת (ללא בעיות מוטוריות) לאירועי לידה (עמ' 248 לפר').

פר' א. להט - חוות דעת מיום 20.5.09 וחוות דעת משלימה מיום 5.9.10

51. פר' להט הינו מומחה בתחום נוירולוגית ילדים. בחוות דעתו התייחס המומחה לשאלת קיומו של קשר סיבתי בין מצבו וקשייו של התובע לבין האירועים שהתרחשו במהלך הלידה ולאחריה. לדבריו נזק נוירולוגי המוגדר כשיתוק מוחי הוא הפרעה במערכת התנע והתנוחה של הגוף המאובחנת בתחילת החיים, בחלק מהמקרים השיתוק המוחי נגרם כתוצאה ממצב של תשניק סב לידתי בשל מצוקה עוברית ובהמשך לה. שיתוק מוחי יכול להתבטא בצורות קליניות שונות החל מפגיעה קשה הכוללת שיתוק ספסטי של ארבעת הגפיים עד פגיעה קלה בפן המוטורי המלווה לעיתים בהפרעות תפקודיות קוגנטיביות ותקשורתיות. לטענת פר' להט בנדון אין כל מאפיין של שיתוק מוחי מרגע לידתו של התובע ועד היום, לפיכך לא עסקינן כלל בשיתוק מוחי.

52. לדברי פר' להט מחקרים שבוצעו אכן מלמדים על אפשרות של קשר סיבתי בין תשניק סב לידתי להפרעה נוירולוגית ואולם זאת כאשר ציוני האפגר היו נמוכים ונראו סימני אנצפלופתיה של הילוד, ואולם בעניין שלפנינו ציוני האפגר היו גבוהים, לא היו סימני אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית לאחר הלידה, לא נצפו לאחר הלידה פרכוסים אפילפטיים או שינויים במצבי ההכרה והעירנות, כשם שלא נצפו קשיים בהאכלה ושינויים בטונוס הגוף ובפעילות מוטורית וכד'. כך גם תוצאות בדיקת הגזים בדם היו תקינות שכן PH 7.22 הוא נתון הקרוב לערך התיקני ואינו נחשב ככזה המצביע על קיום של תשניק סב לידתי ונזק היפוקסי איסכמי לילוד. לטענת פר' להט לטענתו רק ערך הנמוך מ – 7.1 הינו בעל משמעות פתולוגית. פר' להט מציין כי בנדון הילוד קיבל חמצן לאחר החילוץ ולאחרי כן הוכנס טובוס לקנה הנשימה לצורך ביצוע האינטובציה והילוד לא היה במצב של מצוקה נשימתית כל אותה העת, הוא לא נזקק למסכת חמצן או כל טיפול רפואי אחר דוגמת טיפול תרופתי ונוזלים לאחר סיום שאיבת המקוניום. לדברי פר' להט, לו הייתה עדות קלינית או מעבדתית למצוקה נשימתי, הרי שהטיפול היה שונה חלוטין.

53. פר' להט מודה כי לקיחת דם מחבל הטבור מיד לאחר הלידה מהווה מדד אוביקטיבי אמין לקיום נזק היפוקסי איסכמי, אלא שלטענתו בנדון לא נלקחה בדיקה כיוון שלא הייתה כל התוויה קלינית ללקיחתה. בדיקה זו אינה נעשית באופן רוטיני ואי לקיחתה אינה מהווה סטייה מהנהלים המקובלים.

54. אשר לתסמונת שאיפת המקוניום אשר אובחנה אצל התובע, מבהיר פר' להט כי זו תופעה שכיחה הנצפית ב10-20% מההריונות המסתיימים במועד, וב-25-50% מההריונות המסתיימים לאחר המועד. לטענת פר' להט הגישה המקובלת היום היא כי קיומו של נוזל אמניוטי מקוניאלי כמימצא בודד אינו מהווה סימן משמעותי המעיד על תשניק במהלך ההריון והוא אף אינו מעיד (בהעדר נתונים בלי תקינים נוספים) על קיומו של סבל עוברי במהלך הלידה. בנדון לא נראה נוזל מיקוניאלי בחלל הפה ובעת השאיבה יצא נוזל מיקוניאלי מועט, כך גם בבדיקה גופנית של הילוד לא נראו סימני מצוקה נשימתית. התינוק קיבל טיפול אנטיביוטי והגיב לו היטב הוא לא נזקק לטיפול תומך נשימתי. בדומה, שהייתו בבית החולים הייתה למשך 4 ימים בלבד והוא שוחרר לביתו עם המלצה להמשך טיפול אנטיביוטי דרך הפה.

55. מכלל הנתונים הנזכרים מסיק פר' להט כי מדובר בתסמונת שאיפת מיקוניום בחומרה קלינית קלה (MILD), כפי שאכן צויין ברשומות בית החולים, ללא עדות למצוקה נשימתית בבדיקה קלינית או בבדיקות המעבדה, אשר בשום שלב לא סיכנה את חיי התינוק ולא הביאה לקיום סיבוכים קליניים כל שהם. מתוך שכך מתנגד פר' להט לטענתם של ד"ר זילברמן וד"ר היילברון הסוברים כי אירועי הלידה גרמו בסבירות גבוהה להיפוקסיה שגרמה להפרעה נמשכת להתפתחות מוחית תקינה ופגיעה קוגנטיבית בתובע. שכן אין כל עדות לקיום היפוקסיה לא בהערכה הקלינית, לא בציוני האפגר, לא בבדיקות המעבדה ולא בטיפול שניתן לילוד.

מכלל האמור קובע פר' להט כי אין כל בסיס עובדתי בתיעוד הקיים המעיד על קיום סימנים של תשניק סב לידתי ופגיעה מוחית על רקע איסכמי כתוצאה ממנו, ממילא אין כל קשר סיבתי בין אירוע סוף ההריון ומהלך הלידה לנזקיו של התובע.

56. בחוות דעתו המשלימה מתייחס פר' להט לחוות הדעת המשלימות של ד"ר היילברון וד"ר זילברמן ומבהיר כי גם אם, כטענת ד"ר היילברון, מצב של איסכמיה קצרה יכול לגרום לפגיעה מוחית הרי שלא הוכחה פגיעה שכזו במקרה דנן. כמו כן הטענות באשר לקשר סיבתי בין תשניק סב לידתי לשיתוק מוחי נכונות לכל היותר במקרים בהם מתקיימים תנאים של תשניק מה שאין כן בעניין דנן.

אשר לאמינותם של מדדי האפגר מציין פר' להט כי ציון האפגר בדקה החמישית במידה והוא נמוך משמעותית (מתחת ל – 4) נחשב כנתון אמין המנבא התפתחות לנזק נוירולוגי עתידי, מה שאין כן בעניין דנן בו נקבעו ציוני אפגר גבוהים הן בדקה הראשונה והן בדקה החמישית.

57. בהתייחס לטענות ד"ר אידלמן באשר לקשר סיבתי בין שאיפת מקוניום למצוקה נשימתית, מציין פר' להט כי המאמרים הנזכרים על ידו מדברים על דרגות חומרה שונות לחלוטין מהמקרה שלפנינו, בהם נזקק הילוד לפעולות הנשמה מלאכותית בשיטות שונות, מה שאין כן בנדון .

חקירתו הנגדית של פר' להט –

58. פר' להט הבהיר כי היפוקסיה עלולה לגרום לנזק נוירולוגי אך ורק אם היא משמעותית ונמשכת זמן ממושך (עמ' 80 ש' 19-22), שאיפת מיקוניום עלולה לגרום להיפוקסיה וגם כאן האפשרות לגרימת נזק תלויה בחומרת ההיפוקסיה (עמ' 81 ש' 4-8) וכי ירידה בחימצון יכולה להיגרם גם כאשר העובר נמצא עדיין ברחם אמו (שם, ש'21 -24).

פר' להט מציין כי במועד הלידה בשנת 84 לא נהוג היה לרשום ליד כל פעולה המבוצעת בחדר הלידה את שעת ביצועה (עמ' 108 ש' 22-24, עמ' 127 ש' 22-23, עמ' 127 ש' 17-20, עמ' 114 ש' 3-9, עמ' 115 ש' 11 ואילך).

עוד מציין פר' להט כי אין איזכור לבדיקה מעבדתית של המיקוניום שנמצא בילוד שכן בדיקה זו לא נעשתה שאופן שיגרתי במועד הלידה הנדונה (עמ' 117 ש' 1-2) .

פר' להט מדגיש כי במועד התרחשות הלידה (1984) לא היה נהוג לעשות בדיקת גזים באופן שיגרתי אלא רק אם היו סימנים למצוקה נשימתית או פגיעה בתפקודו של הילוד (עמ' 139 2-12).

59. פר' להט מציין כי בנדון, התובע, בהתייחס לבדיקות שנעשו לו, הראה סימנים קלים של קשיי נשימה (קצב נשימה 80 , ירידה בביקרבונט מ 47 ל – 33) המתיישבת עם תסמונת שאיפת מיקוניום קלה ואולם במצבו של הילוד ובסימנים הנוירולוגים שלו בתכוף לאחר הלידה אין מדובר בתסמונת שהייתה עשויה לגרום להשלכות הניזקיות הנטענות של התובע כיום (עמ' 148 לפר').

עוד מציין פר' להט כי כיום לא מקובל לבצע את השאיבה מעל הפרינאום (עמ' 152 ש' 7-8)

60. בחקירתו החוזרת שב פר' להט והבהיר כי אין כל אפשרות שתוצאות ניטור שנעשו לתובעת עובר ללידה היו בעלות משמעות פתולוגית דוגמת ירידה בדופק וכיוצ"ב, שכן לו כך היו פני הדברים הרי שעם לידתו של הילוד היה צריך לצפות לציוני אפגר נמוכים, חמצת מטבולית משמעותית, סימני פגיעה נוירולוגיים בילוד, הפרעות נוירולוגיות כמו פירכוסים, שינוי במצב ההכרה והעירנות, בדיקות EEG לא תקינות, ואולם בנדון לא הייתה עדות לאף אחד מהדברים הנזכרים. המצב של הילוד היה תקין מההיבט הנוירולוגי, מצבו הנשימתי השתפר והוא שוחרר עם טיפול אנטיביוטי ללא המלצה למעקב כלשהו (עמ' 182 ש' 13-22).

חוות דעת פר' שי אשכנזי – מיום 27.12.12

61. פר' אשכנזי הוא מומחה לרפואת ילדים ולמחלות זיהומיות. בחוות דעתו ביקש לבחון את האם קיים קשר סיבתי בין מצבו של התובע, הסובל מהפרעות קשב וקשיי התנהגות לבין המהלך הרפואי בזמן הלידה ולאחריה.

62. לטענת פר' אשכנזי, מניסיונו כמנהל מחלקת ילדים בבית חולים הרי שגם אם מדובר היה בילוד שהייתה לו מצוקה נשימתית משך מספר ימים אך ריווי החמצן היה תקין, עם או ללא מתן חמצן, ברור היה שאין כל סיכוי לפגיעה נוירולוגית עקב כך. בנדון העובדה שלא היה כל נזק נוירולוגי לילוד בעת האשפוז ושנים לאחרי כן מלמדת, לדידו, כי אין כל קשר בין שאיפת המיקוניום הקלה למצבו של התובע.

63. לטענת פר' אשכנזי הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה התנהגותית שכיחה המלווה בהפרעות נפשיות והיא נמצאת בכ – 9% מהילדים ו 4.5% מהמבוגרים, וכי כיום ברור שההפרעה בבסיסה היא גנטית ואין לה כל קשר לשאיפת מיקוניום, לדבריו הפרעת קשב וריכוז והפרעות נפשיות אינן אופיניות לנזק עקב תשניק סב לידתי או הפרעה בחמצון, ומכל מקום, אלו לא היו אצל התובע.

64. זאת ועוד, לטענת פר' אשכנזי, כעולה מהאמור בספר הלימוד של נלסון (Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition, 2007) וכן מאמרים עדכניים אחרים, אין מקום לבצע אינטובציה לקנה הנשימה כאשר מדובר בילוד עם מאמץ נשימתי טוב ודופק של למעלה מ100 לדקה, בנדון לתובע היה דופק של 148 לדקה, כניסת אויר טובה לריאות וללא חירחורים כאשר בדיקתו הנוירולוגית הייתה תקינה, במקרה שכזה אין נחיצות לבצע אינטובציה. לדבריו דלקת ריאות עקב שאיפת מי שפיר מיקונייאלים מופיעה אצל כ – 5% מהילודים עם מים מיקונייאלים ואולם אין תימוכין לכך ששאיבה של קנה הנשימה מקטינה את הסיכון לכך. היות ובחלק מהמקרים השאיפה הינה תוך רחמית ולא לאחר הנשימות הראשונות.

65. מסקנות פר' אשכנזי הינן כי בעניינו של התובע לא הייתה כל חובה לבצע אינטובציה ושאיבה מקנה הנשימה לאחר הלידה וזאת נוכח מצבו מיד לאחר הלידה הנלמד מספירת אפגר תקינה, דופק תקין ובדיקה נוירולוגית תקינה, שכן מקובל היום ששאיבה כזו אינה צפויה למנוע הופעת דלקת ראיות ביילוד עם מי שפיר מיקוניילים. בנדון לתובע היתה דלקת ריאות קלה שלא הצריכה הנשמה או מתן חמצן ולא הייתה כרוכה בירידה בריווי החמצן ואין כל אפשרות שדלקת כזו תגרום לפגיעה עצבית.

חקירתו הנגדית של פר' אשכנזי

66. בחקירתו חזר פר' אשכנזי על עמדתו כי אין קשר בין האירועים שאירעו סביב הלידה לבין מצבו של התובע כיום (עמ' 188 ש' 1-10 לפר', עמ' 190 ש' 16 ואילך, עמ' 199 ש' 12-16). המומחה ציטט מתוך מאמרים רפואיים כי כאשר התינוק הוא עם מעמד נשמתי טוב ודופק מעל 100 אין צורך לבצע אינטובציה לקנה הנשימה אלא רק לשאוב את הפה והאף עם שואב או צנתר וקטטר, ורק אם התינוק מדוכא טונוס שרירים שלו ירוד והדופק מתחת ל100 יש לעשות אינטובציה (עמ' 236 לפר') בנדון נוכח מצבו השפיר יחסית של הילוד אף לא הייתה חובה לבצע אינטובציה (עמ' 237 ש' 17 עמ' 238 ש' 6).

חוות דעתו של פר' משה קוטלר מיום 7.1.13

67. פר' קוטלר הוא מומחה פסיכיאטרי. בחוות דעתו הוא מציין כי מתוך התיעוד שהוצג לפניו התובע גדל והתפתח במסגרת משפחתית בעייתית בעלת קשיים תיפקודיים וחסכים רגשיים ופונקציונלים (אב לא נוכח הדוחה את הילד והאם המתקשה בגידול הילד) כאשר אמו אובחנה כסובלת מהפרעת אישיות.

פר' קוטלר העריך את פגיעתו הנפשית של התובע בשיעור של 40% לפי סע' 33 א (4) לתקנות המל"ל 2012. המומחה נמנע מלייחס קשר סיבתי בין הנכות לאירוע הנזכר שכן לדבריו הדבר תלוי האם הייתה היפוקסיה משמעותית בעת הלידה ובעטיה.

חקירתו של פר' קוטלר

68. בחקירתו הבהיר המומחה כי קיימים גורמים סביבתיים ותורשתיים שיכולים להשפיע על מצבו של התובע דוגמת מצבה הנפשי של התובעת, אשר סבלה מדכאון וברקעה נסיונות אובדניים (עמ' 351 ש' 6-12) מערכת היחסים של התובעת עם בעלה, אביו של התובע, סביבה לא יציבה, מצוקה כלכלית (שם, ש' 12 עד סוף העמוד וכן עמ' 355 ש' 2-5 לפר') .

* * *

חוות דעת מומחה בית המשפט – פר' חנן מוניץ

69. לסיום סיכום חוות הדעת שהוגשו בתיק נציין כי בית המשפט מינה מומחה אחד מטעמו לצורך קביעת נכותו הנפשית של התובע. לצורך כך מונה פר' חנן מוניץ מומחה בתחום הפסיכיאטריה.

בחוות דעתו מצא המומחה כי לתובע הפרעות קשות בהתפתחות כבר מהגיל הרך שהתבטאו בהתקפי זעם ותוקפנות, קשיי למידה וקושי להתאים עצמו למסגרות .

פר' מוניץ מצא כי 40% נכות נפשית ע"פ סע' 33 א' לתקנות.

* * *

נבחן להלן את טענות הצדדים והעולה מחוות הדעת שהוגשו על ידם בכל הקשור לשאלת החבות האחריות. אך תחילה נזכיר עיקרו של דין.

עוולת הרשלנות - המסגרת הנורמטיבית

70. כאמור, ענייננו בתביעה מכוח עוולת הרשלנות (סעיפים 35 ו- 36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]).

בע"א 4486/11 פלוני נ' פלוני (2013) (להלן: עניין פלוני) הוצע מודל חדש לבחינתה של עוולת הרשלנות, המבקש להחליף את המודל המסורתי.

כידוע, על פי הגישה המסורתית יש לבחון, ראשית דבר, את קיומה של חובת הזהירות, כאשר בדיקה זו נעשית בשלושה שלבים: ראשית נבחנת קיומה של חובת זהירות מושגית, היינו, האם באופן כללי ועקרוני קיימת חובת זהירות בין סוג מסויים של "מעוולים" לבין סוג מסויים של "ניזוקים", בשלב השני, נבחנת קיומה של חובת זהירות קונקרטית, כאן אנו בוחנים החבות בנסיבות הספציפיות של המקרה הנדון, רוצה לומר האם קיימת חובה של המעוול הנדון כלפי הניזוק הנדון, ובשלב השלישי, נבחנת שאלת קיומו של נזק, לרבות קיומו של קשר סיבתי, עובדתי ומשפטי, בין ההתרשלות המוכחת לנזק המוכח (ראו: ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, (1982), בעמוד 144; ע"א 576/81 שמעון נ' ברדה, (1984); ע"א 285/86 נגר נ' וילנסקי, (1989); ע"א7375/02 בית חולים כרמל חיפה נ' עדן מלול, (2005); ע"א 243/83 עיריית ירושלים נ גורדון, (1985); ע"א 10344/05 אבו שארב נ' משרד הבריאות (2009); ע"א 4844/11 הייב נ' משרד הבריאות (2013); ע"א 9833/09 ליאור כהן נ' מדינת ישראל (2013)).

71. בענין פלוני הוצע ע"י כב' הש' י. עמית לשנות את הבחינה המסורתית של עוולת הרשלנות. בהתאם למודל המוצע, יש לבחון תחילה את ההתרשלות הנטענת, רוצה לומר קיומם של מחדל או עוולה, לאחר מכן יש לבחון את שאלת הקשר הסיבתי – היינו, הזיקה בין ההתנהגות העוולתית לבין הנזק הקיים, ובסופו של התהליך וככל שיוכח קיומם של התנהגות עוולתית וקשר סיבתי, יש לבחון את יסוד החובה והאם קיימים שיקולי מדיניות אשר יש בהם להביא לשלילת האחריות הנובעת מקיומה של אותה התרשלות.

72. בע"א 3521/11 עו"ד דניאל וגנר נ' מזל עבדי (2014) (להלן: "עניין וגנר") שב בית המשפט העליון והתייחס למודל המוצע ע"י כב' הש' עמית בעניין פלוני, ואולם דעת הרוב סברה באותו עניין כי יש לשמר את המודל המסורתי של בחינת עוולת הרשלנות, כך שתחילה תיבחן שאלת חובת הזהירות ולאחריה שאלת הפרתה - קיומה של רשלנות. השופט נ. הנדל הציע באותו עניין בחינה של חובת הזהירות לפי חלוקה לקבוצות הבאות: מוכרת, חדשה וגבולית, כאשר המוכרת היא זו הרלוונטית לענייננו, קרי, חובת זהירות המושרשת היטב בפסיקה ובכללי הרשלנות, כדוגמת חובתו של רופא כלפי מטופלו, וכאשר נופל המקרה לגדר קבוצה זו, יתמקד הדיון ביסוד ההתרשלות, או הקשר הסיבתי, תוך איון הדיון בשאלת קיומה של חובת זהירות, שהינה "מוכרת" וברורה במערכת היחסים שבין רופא ומטופל.

בנדון דנן ברי, איפוא, כי קיימות חובות זהירות - מושגית וקונקרטית כאחד של הרופאים כלפי האם ההרה והיולדת ועיקר דיוננו יופנה, איפוא, לבחינת הרשלנות גופה. להלן נחדד ונבהיר הדברים.

בחינת חובת זהירות ורשלנותו של רופא - קיצורה של הלכה

73. כאמור, הלכה היא שיחסי רופא-חולה מקימים חובת זהירות כלפי החולה. החובה המוטלת על הרופא היא לנקוט באותם אמצעי זהירות שבהם רופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, בגילויו של הפגם ובריפויו. כך, כדוגמה, הבהיר כב' הנשיא ברק בע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול (1996) (להלן: פרשת קרול):

"על כל רופא מוטלת חובת זהירות מושגית כלפי מי שמטופל על ידו ... תוכנה של חובה זו הוא אחד ואחיד: לנקוט באמצעי זהירות סבירים כדי למנוע הסכנה...לעניין קיומה של חובת הזהירות המושגית, אין נפקא מינה אם המטופל פונה מיוזמתו שלו לרופא ומציג בפניו בעיה רפואית, או שהמטופל מופנה לרופא על ידי מאן דהוא תוך שהמטופל אינו מלין על כל בעיה רפואית. בשני המצבים, משבא המטופל אצל הרופא, מוטלת על הרופא חובת זהירות מושגית לנקוט כלפיו באמצעי זהירות סבירים..." (שם, בעמ' 789)

כאשר אנו עוסקים ביחסי רופא-חולה, רמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות למטופל, היא לנקוט באותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות אותו המקרה בגילוי של הפגם ובריפויו (פרשת קרול, בעמ' 790).

74. על דרך הכלל מתן טיפול רפואי התואם לפרקטיקה הנהוגה בעת מתן הטיפול תאיין את רשלנותו של הרופא, כך, כדוגמה, בעניין ע"א 6936/09 יהודה נ' כללית שירותי בריאות ( 2012) נדחתה טענת התרשלות נגד בית חולים, ונקבע כי:

"... אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של הרופא הסביר בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסוים ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות אותה עת בעולם הרפואה... אמנם, הפרקטיקה הרפואית אינה חזות הכל, וכבר נקבע בעבר כי היא, כשלעצמה, אינה יכולה לחרוץ את גורלה של שאלת ההתרשלות ( דנ"א 7794/98 רביד נ' קליפורד, פ"ד נז(4( 744,721 (2003) ... אולם מוסכם על הכל כי לפרקטיקה המקובלת משקל נכבד בשאלה אם הייתה התרשלות, וטיפול על פי הפרקטיקה הנוהגת אף מקים חזקה כי הטיפול לא היה רשלני...." (פסקה 11 לפסק דינו של כב' השופט עמית).

75. מהפסיקה עולה, אפוא, שיש לבחון את מצב הדברים בראי הזמן הנכון להתרחשות (ראו גם - ע"א 5604/94 חמד נ מדינת ישראל,(2004)). זאת ועוד, יש לבדוק באופן פרטני כל מקרה ומקרה, על מנת שלא נמצא כחכמים לאחר מעשה, כלשונו של בית המשפט בע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל- משרד הבריאות (1991):

"המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן בתור יורשת ובשם עזבון ד"ר ר. חפץ ואח' (1962).לא כל שכן זהו המצב, כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה."

גם בע"א 10094/07פלונית נ' בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס (2010) נדרש בית המשפט לסוגיית החוכמה שלאחר מעשה וחידד -

"הרשלנות אינה עוסקת בחוכמה לאחר מעשה. אכן, ישנה חוכמה לאחר מעשה, אך אין היא מלמדת על רשלנות בעת המעשה. רופא אינו רשלן מקום בו פעל תוך שיקול דעת על פי המידע המצוי ברשות דורו".

76. זאת ועוד, בתי המשפט פסקו, לא אחת, כי ההתרשלות הרפואית מבוססת על עקרון הסבירות, ונבחנת על פי האמצעים שיש לנקוט, על מנת להבטיח את שלומו של המטופל, על פי המבחנים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין.

יש לבדוק האם הרופא סטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר. המבחן הוא אובייקטיבי - נורמטיבי. יש לזכור, כי לא בכל מחלה ניתן למצוא אשם. לא כל טעות מהווה רשלנות. יש להיזהר מלקבוע התרשלות במקרה בו נעשתה טעות בשיקול דעתו של הרופא, על מנת שלא ליצור רפואה מתגוננת.

לאור כל המפורט לעיל באשר לעיקרו של הדין נבוא ונבחן הנדון.

האם הייתה רשלנות מצד הנתבע וצוותו במהלך לידתו של התובע ולאחריה ?

77. כפי שציינו לעיל, אין עוד מקום להכביר מילים באשר לקיומה של חובה מושגית בין רופא וצוותו ליולדת ובין חובת בית החולים למטופליו. חובה זו בוססה היטב ובאופן שיטתי במספר רב של פסקי דין, והיא איננה דרושה עוד הכרעה.

המחלוקת בתיק דנן הינה, האם הופרה חובת הזהירות הקונקרטית, קרי: האם התנהלות הצוות הרפואי ובית החולים הייתה עוולתית, וככל שכן - האם קיים קשר סיבתי בין התנהלות עוולתית זו לבין נזקו של התובע .

78. בנדון נטען על ידי התובעים לרשלנות במהלך הלידה מעת הגיעה של התובעת לבית החולים. כך נטען כי בעת קבלתה לא נבדקה התובעת כלל ע"י רופא. אלא שיש לזכור כי אנו עוסקים בלידה שהתרחשה בשנת 1984 ובאותה עת לא הייתה כל יולדת נבדקת מיד עם הגעתה ע"י רופא (וראה לעניין זה עדותו של פר' פיגין בעמ' 34 ש' 19 לפר') .

בדומה מצאנו גם בפסיקה עיקבית של בית המשפט הנוגעת לשנים אלו, כך בת"א (ירושלים) 8068/06 - לזר אלון ואח' נ' הסתדרות מדיצינית הדסה,(2009) דובר בלידה שהתקיימה בשנת 1986 ובית המשפט פסק כי -

"אני דוחה גם את טענת התובעים כי כל אישה המתקבלת בחדר לידה מחויבת להיבדק על ידי רופא, נכון לשנת לידתו של התובע" (ראה סע' 25 לפסק הדין)

בנדון הודה גם פר' לרנר, המומחה מטעם התובעים, כי במועד הלידה נשוא הנדון לא הייתה חובה בהוראות משרד הבריאות על נוכחות רופא ילדים בחדר הלידה וכי הימצאותו של רופא ילדים בחדר לידה נדרשה אך ורק אם מראש היו נתונים הדורשים זאת, מה שאין כן בעניין דנן (עמ' 43 ש' 19-24 לפר').בנדון לא היה מדובר בלידה אשר הייתה לגביה ציפיה כי תהא לידה מסובכת הדורשת הערכות שונה, כך הודה ד"ר זילברמן, המומחה מטעם התובעים, כי בנדון לא ניתן היה לצפות כי עסקינן בלידה עם מים מקונילים וכי המועד הראשון בו יכול היה הצוות הרפואי לדעת על קיומו של מיקוניום היה אך ורק לאחר פקיעת מי השפיר של התובעת (עמ' 19 ש' 26-28, עמ' 20 ש' 5-9 וש' 20-22 וכן עיין בפרטי עדותו בחקירתו הנגדית כפי שהבאנו לעיל).

79. כעולה מהתיעוד הרפואי ומרישומי פרטוגרם הלידה, הרי שבשעה 13:00 נפקעו מי השפיר ע"י המיילדת ונראה כי במועד זה, או בסמוך לכך נקרא ד"ר אלון לחדר הלידה, שהרי בנדון, התובעת עצמה העידה כי המיילדת קראה לרופא (עמ' 60 ש' 18 לפר'), וכי לאחר הגעתו בוצעה הלידה בעזרת אחיות שהיו בחדר (שם , ש' 20-22).

בשל היותה של הלידה לידה מהירה שערכה כשלוש שעות או פחות מכך (ע"פ הרישומים הפרטוגרם הלידה החלה ב 11:45 והסתיימה בשעה 14:30, ראו מסמך 85 ב לתה"מ וראו אף אישורו של ד"ר זילברמן עמ' 26 ש' 12-13 לפר') לא בוצעה שאיבה של המקוניום מעל הפרינאום (סע' 9 לתצהיר ד"ר אלון וכן מסמך 110 לתה"מ).

לאחר חילוץ הילוד ביצע ד"ר אלון אינטובציה בדרך של החדרת צינור לקנה הנשימה של הילוד, ביצע שאיבה מחלל הפה אשר לאחריה לא נמצא מקוניום ובשטיפה שבוצעה לאחרי כן באמצעות טובוס נשאב מקוניום בכמות קטנה.

80. לטענת המומחה מטעם התובעים, ד"ר זילברמן, התרשל הנתבע בכך שלא ביצע שאיבת מקוניום מיד עם יציאת הראש ובשל כך שבחדר הלידה לא היה מכשיר שאיבה ואינקובטור.

גם טענה זו של התובעים המבקשת לייחס לנתבע ולצוותו רשלנות באי ביצוע הפעולות הרפואיות הנדרשות - יש לדחות.

פר' פייגין, המומחה מטעם הנתבע, הבהיר בחוות דעתו כי תסמונת שאיפת המיקוניום אינה קלה למניעה ולמעשה הרפואה המודרנית טרם מצאה את הדרך לעשות זאת. כך הובהר על ידו כי אכן בשנות השבעים והשמונים של המאה שעברה היה נהוג לשאוב את המקוניום מבית הבליעה כבר "על פרינאום", אלא מאי? ברבות השנים התברר כי שאיבה שכזו מזיקה כי היא מעוררת את ה – GAG REFLEX של הילוד הגורם להגברת שאיפת המיקוניום. עוד התברר במהלך השנים כי ברוב המקרים העוּבָּר שואף את המיקניום עוד בשעה שהוא מצוי ברחם אמו, כך התברר כי כאשר עסקינן במיקוניום סמיך קיים חשש גדול יותר לנזק לעובר מאשר במיקוניום דליל לפיכך נכנסה פרקטיקה של הזלפת נוזל לרחם במהלך הלידה בה קיים חשש למיקוניום, אלא שגם שיטה זו נזנחה ברבות הימים לאחר שנשללה יעילותה (ראה עמ' 4 לחוות דעתו של פר' פייגין). למעשה עניין זה קיבל אף את אישורו של ד"ר זילברמן עצמו אשר הבהיר בעדותו לשאלת ב"כ הנתבע –

"ש. האם נכון כי הנוהל הזה של שאיבת הפרינאום לא עושים אותו כבר היום, בגלל שהגיעו למסקנה שהשאיבה הזאת רק מזיקה ולמעשה גורמת לדבר הפוך למה שהתכוונו כי זה מעורר את הרפלקס של העובר והוא שואב יותר מהמים האלו.

ת. אני מסכים עם זה. כיום נהוג שעם הלידה על העובר מבוצעת הסתכלות אל מיתרי הקול, אזור דרכי הנשימה העליונות וסקשן" (עמ' 24 ש' 4-8 לפר')

81. בדומה גם פר' לרנר, אשר אף הוא נתן חוות דעת מטעם התובעים, הודה כי כיום קיימת גישה שונה בכל הקשור להתמודדות עם מיקוניום (עמ' 44 ש' 7-14 לפר') וכי הנוהג לעשות אינטובציה בטובוס, כפי שאכן עשה ד"ר אלון במקרה הנדון (שם, 47 ש' 8-17). כך לשאלת בית המשפט הבהיר פר' לרנר –

"ש.ת. לשאלת בית המשפט, אני מסביר שכשאני הייתי בחדר לידה היינו עושים את השאיבה על ימין ועל שמאל, היום יורדים מהנושא של שאיבת פה, מדובר על המכשיר הפשוט עם מיכל, היום נוטים יותר לעשות אינטובציה בטובוס.

ש. שזה בעצם מה שעשה ד"ר אלון?

ת. הרוב אינטובציה נעשית כשהילד כבר יוצא החוצה. לפעמים במצבים קשים זה נעשה גם מעל הפרינאום" (עמ' 47 ש' 8-13 לפר')

82. זאת ועוד, נראה כי בנדון עסקינן במיקוניום "רגיל" להבדיל מ"מיקוניום סמיך" וזאת כעולה מהרשומות הרפואיות. לא זו בלבד שלא צויין מפורשות שהמדובר היה ב"מיקוניום סמיך" שכן צויין ברשומות "מקוניום" סתם וכבר מצאנו בפסיקת בית המשפט -

"...אין הנחייה רפואית לציין את סמיכותו של המקוניום, ומקובל לציין את מרקמו, רק אם הוא דליל מאוד, או סמיך מאוד, ועל כן, אין כל פסול באי ציון מרקם המקוניום, והמסקנה היא, כפי שהבהירה דר' מרכוס שהמקוניום היה "רגיל", וממילא לא חייב סיום הלידה בניתוח קיסרי..."(תא (תל-אביב-יפו) 1099-09 - קטין ואח' נ' שירותי בריאות כללית (2013)).

ואם כן בנדון, מעת שמצא ד"ר אלון כי עסקינן בלידה מהירה וכי השאיבה אינה אפשרית "מעל הפרינאום" הוא ביצע אינטובציה באמצעות טובוס (וראה עדותו עמ' 8 ש' 10-12) . התנהלותו זו תואמת את דרך הפעולה הנוהגת כיום ומכל מקום לא נמצא כי בהתנהלות זו עוול או חדל בעניין כזה או אחר.

יתר על כן, פר' אשכנזי הבהיר בחוות דעתו ובעדותו כי בנדון נהג ד"ר אלון ביתר זהירות (עמ' 7 לחוות הדעת; עמ' 172, ש' 4-8 לפר') שכן בנסיבות דנן בהן הילוד נולד עם מאמץ נשימתי טוב ודופק מעל 140 לדקה, אף אין כל צורך לבצע שאיבה או אינטובציה.

83. מתוך הדברים האחרונים אתה למד שאף חסרונו של מכשיר שאיבה בחדר הלידה, דבר המלמד כשלעצמו על רשלנות הנתבע בהכנת חדר הלידה כראוי, לא היה בעל משמעות בכל הקשור ללידה דנן שכן בסופו של יום פעל ד"ר אלון בשיטה אחרת לשאיבת המקוניום באמצעות טובוס תחת שימוש במשאבה, שיטה אשר אנו יודעים שכיום היא נחשבת כשיטה מקובלת ויעילה בכל הקשור לילוד שקיים חשש ששאף מיקוניום וממילא לא דבקה רשלנות במעשיו לעניין זה. יפים לעניין זה הדברים שנאמרו בעניין קוהרי הנ"ל שמרבים לצטט מהם בפסיקת בתי המשפט הנוגעת לסוגיית רשלנותו של רופא –

"זהו המצב כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות שהרפואה יודעת אותן אותו זמן, ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסויים. אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בנסיון קודם, והכל בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה..."

ואני אוסיף יותר מכך - אף אם נמצא כי דרך הפעולה שבחר הרופא לנקוט בה לא הייתה שגורה או מקובלת בעת ביצועה ואולם בדיעבד, עם הצטברות הידע הרפואי והתקדמות מדע הרפואה, התברר כי זו דרך ראויה וסבירה, גם אז לא יהא בפעולתו זו של הרופא להוות מחדל ורשלנות שהרי על מה נָלְקֶה את הרופא ? האם על כך שנמצא כי פעל כראוי על אף שרובם של הרופאים באותה עת טעו, בדיעבד, בפעולתם ?

84. הוסיפו התובעים ובקשו למצוא מחדל ורשלנות בהימנעות הנתבע וציוותו מנטילת בדיקת גזים בדם (בדיקת PH) מיד לאחר הלידה אלא אך ורק כחצי שעה לאחריה.

אלא שגם טענה זו, כקודמותיה, יש לדחות.

נקדים ונביא לעניין זה מפסיקת בית המשפט המבהירה כי בדיקת גזים לאחר הלידה תבוצע לא כדבר שבשגרה אלא אך ורק כאשר קיימים מצבים המצריכים זאת כגון – מצוקה עוברית, לידת ואקום וכיוצ"ב. כך מצאנו כדוגמה בעניין תא (ירושלים) 8068/06 - לזר אלון ואח' נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (2009) שבית המשפט מביא את עמדתו של ד"ר הילברון, אשר כזכור נתן בנדון את חוות דעתו מטעם התובעים, לפיה אין מקום לבצע בדיקת גזים כדבר שבשיגרה -

"למעשה, גם ד"ר היילברון סבור כי בשנת 1986 לא נלקחה בדיקה זו כדבר שבשגרה, אלא הרופא היה שוקל בכל מקרה לגופו האם ישנו צורך או לא. כך העיד:

"ש. האם ב- 1986, הייתה רוטינה לעשות PH לכל יילוד?

ת. לא לכל יילוד, אבל בעקבות תהליך לידה קשה ובעייתי, אני חושב שהפרקטיקה הרפואית בהיגיון רפואי פשוט, דורשת את זה" (שם, 214).

יצויין שגם בפסקי דין הנוגעים ללידות בשנים האחרונות נקבע שבדיקת ה- PH אינה נלקחת כדבר שבשגרה אלא רק כאשר מאובחנת מצוקה עוברית, נעשה ניתוח קיסרי או לידת ואקום (ראו: ת"א (נצרת) 1292/01 אורגואן בסול נ' ד"ר עבדאללה ויליאם, תק-מח 2007(1), 339, 347 (כב' השופט ב' ארבל)). מן המקובץ עולה, כי על אף חשיבותה של בדיקת ה-PH, עקב היותה בדיקה אובייקטיבית היכולה לשפוך אור על מצבו של היילוד, הרי שבדיקה זו בשלב שלאחר חילוצו של היילוד הינה רק אמצעי אחד מיני רבים לאבחן את מצבו הקליני של היילוד, ובהיעדר כל תסמין לתשניק סב לידתי, אין צורך לקחתה" (הדגשה שלי – צ.ו)

אם אין די בכך, גם פר' לרנר, המומחה מטעם התובעים, הודה בחקירתו הנגדית כי במועד הלידה הנדון לא היה נהוג לעשות בדיקת גזים בדם ובוודאי שבנתוני אפגר תקין לא נהגו לעשות בדיקה שכזו מיד לאחר הלידה (שם, עמ' 49 ש' 24 עד עמ' 50 ש' 14).

85. העדר הצורך לבדיקת PH מיד לאחר הלידה בעניינו של התובע נלמד אף ממהלך הדברים שלאחר הלידה. בנדון אנו למדים מן ההתרחשות שלאחר הלידה כי התובע לא היה במצוקה נשימתית לאחר לידתו שכן הרופא הוציא את הטובוס לאחר האינטובציה ולא הותירו לצורך הנשמת הילוד, כמו כן לא נדרש הילוד לקבלת חמצן במסיכה או טיפול אחר לאחר שאיבת המיקוניום, כך גם כעולה מרישומי הנתבע (עמ' 125 א' לתה"מ) עולה כי הנשימה והצעקה הראשונה של הילוד היו "מיד" (וכן ראה לעניין עדותו של פר' להט עמ' 83 ש' 22-26 לפר') .

זאת ועוד, ערכי הPH בבדיקות הגזים שנעשו כחצי שעה לאחר הלידה (7.22) וכשעה וחצי לאחרי כן (7.24) מלמדים על חומציות סבירה ותקינה של הילוד וכי הטיפול שניתן לו מיד לאחר הלידה היה ראוי ומתאים, כך שגם תופעות תסמונת שאיפת המיקוניום הקלה ממנה סבל התובע חלפו בפרק זמן קצר ביותר מבלי להותיר את רישומן על הילוד.

86. הוסיפו התובעים והכבירו בטענות באשר לחסרונן של רשומות רפואיות שונות, דוגמת רישומי המוניטור שנערכו לתובעת עובר ללידה, וכן באשר לתיקונים ושינויים שנערכו בחלק מהרשימות, דוגמת שעת ההגעה של התובעת לבית החולים, ציוני האפגר וכיוצ"ב. לטענת התובעים חסרונן של הרשומות והשינויים שנערכו בחלק מהן יש בו להצדיק את העברת נטל הראיה באשר לכך שהנתבע לא התרשל לשיכמו. בכך ביקשו הנתבעים להחיל בעניינם את "דוקטרינת הנזק הראייתי".

נבחן, איפוא, האם יש ממש בטענות אלו.

דוקטרינת הנזק הראיתי – קיצורו של דין

87. דוקטרינת הנזק הראייתי קובעת שבמקרים בהם הנתבע פגע ביכולת התובע להוכיח ראייתית את עילתו, עת קיימת מחלוקת לגבי עובדות, שאותן היה ניתן להוכיח אילולא התרשלות הנתבע, קרי, לולא הנזק הראייתי שגרם, אזי הנטל לגבי כל אחד מיסודות העוולה עובר אל כתפי הנתבע (ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, (2004); ע"א 2886/05 אשכנזי נ' קופת חולים כללית, (2010);ע"א 916/05 כדר ני פרופי הרישנו, (2007); ע"א 754/05 לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק, (2007)).

88. מטבעם של דברים "דוקטרינת הנזק הראייתי" הוחלה לרוב בסוגיות של רשלנות רפואית שכן על דרך הכלל מנוע התובע בתביעת רשלנות רפואית מלהוכיח טענותיו בהעדר תיעוד שיעיד על מהלכו של הטיפול שבוצע בו. על החובה לדאוג לרישומים ולתיעוד הולם של טיפולים רפואיים, בדיקות וממצאים עמד בית המשפט העליון ב-ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב (1985):

"ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הרפואיים, הנעשים על ידי רופאים המטפלים בחוליהם, בעת הטיפול או סמוך לאחריו. זוהי ממש שיגרת עבודתם של רופאים, במיוחד במרפאות ובבתי חולים. רישומים אלה חשיבותם בכך, שהם מציגים לפני הרופא המטפל בחולה או לפני כל מי שיתבקש להושיט לו סעד רפואי עם הזמן תמונת מצב על המחלה או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים. על פי הרישומים ובהסתמך עליהם יוכל לקיים מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים ולקבל את ההחלטות הנאותות. רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שקרו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר".

כך בעניין ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה (1998) נקבע:

"בית החולים לא שמר על מסמכים אלה כנדרש. בכך התרשל וגרם לתובעת 'נזק ראייתי' שאינו ניתן לתיקון... מחדלם של בית החולים ורופאיו בשמירה על מסמכים אלה העביר אליהם את הנטל לשלול את קיומה של הרשלנות מצידם בטיפול באם, בכך שלא דאגו לתיקון ירידת לחץ דמה, ואת הקשר הסיבתי האמור".

וכך מצאנו בע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק (2001) בדברי כב' הש' ריבלין –

"אין ספק כי במקום שבו היה על הרופא לבצע רישום נאות, אך רישום זה לא נעשה, ולמחדל לא ניתן הסבר המניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת שיכלו להתברר מתוך הרישום אל הרופא או המוסד הרפואי הנתבע" (ועוד ראה לעניין זה פסקי הדין בעניין ע"א 789/89 סמדר עמר נ' קופת החולים של ההסתדרות הרפואית (1992)ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' יעל פינטו (2002) ועוד רבים אחרים)

89. ואולם, דוקטרינת הנזק הראייתי אינה פוטרת את התובעים לחלוטין מהחובה להוכיח את תביעתם. לדוקטרינת הנזק הראייתי יש נפקות רק במצב של "תיקו ראייתי", קרי במצב בו אין עדיפות ראייתית לצד זה או אחר, מילים אחרות כאשר הוכחה טענה עובדתית באמצעות ראיות אחרות זולת לרשומות החסרות לא תואיל לתובע טענת העדר התיעוד (ראו: ע"א5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית (2003); ע"א 2809/03 פלוני הסתדרות מדיצינית הדסה (2005) ; "א 828/07 אחמד מהדי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (2008) ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית (2010); ע"א 10311/08 כבהא נ' מרכז רפואי הלל יפה (2011) תא (מרכז) 12630-09-08 - פלונית והוריה נ' מדינת ישראל משרד הבריאות (2013)).

עוד הובהר בפסיקה כי דוקטרינת הנזק הראייתי מוחלת אך רק לגבי רכיב התביעה לגביו נגרם הנזק הראייתי (ע"א10094/07 הנ"ל ; תא (מרכז) 39754-04-10 - עיזבון המנוח ב.י. זל ואח' נ' המרכז הרפואי עש אדית וולפסון- חולון ואח' (2012)).

ואם כן, נשוב ונבוא מן הדין לנדון ונבחן האומנם יש בחסרונן של רשומות כאלה ואחרות בעניין שלפנינו להעביר את נטל הראיה להעדר רשלנות לשכמו של הנתבע, וככל שכן האם עמד הנתבע בנטל זה?

העדרו של תרשים המוניטור

90. התובעים, כאמור מצביעים על העדר תרשים המוניטור שנערך לתובעת במהלך הלידה כחוסר של מסמך מהותי אשר על פי דוקטרינת הנזק הראייתי יש בו להביא להעברת נטל הראיה להעדר רשלנות לשכמו של הנתבע.

טענה זו יש לדחות.

נקדים ונאמר, לעניין חסרונם של רישומים במקרה הנדון העוסק בלידה שהתרחשה לפני למעלה משלושים שנה, בשנת 1984(!) ספק רב אם יש לזקוף חסרון זה לשיכמו של נתבע. כך יש לזכור כי ע"פ סע' 4 (א) לתקנות בריאות העם: שמירת רשומות , התשל"ז – 1976 "...חייב בית חולים לשמור על רשומות שבאחזקתו בתקופות הנקובות לצדן בטור ב' של התוספת" ובהתאם לתוספת יש לשמור על תיק רפואי של החולה בבית חולים כללי 20 שנה לאחר האשפוז או הטיפול האחרון. בעניין דנן התביעה הוגשה 24 שנה לאחר אשפוזה של התובעת וראוי שגם לשיהוי משמעותי שכזה תהא השלכה בכל הקשור ליחוס העדר הרשומה לחובתו של הנתבע.

לעניין זה יפים הדברים שנאמרו באימרת אגב בע"א 4744/05 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (2006), ואשר התייחסו לרישומים רפואיים משנת 1983, קודם לחקיקתו של חוק זכויות החולה התשנ"ו - 1996-

"...עלינו להיזהר מהרכבת פרקטיקות מודרניות, שהתגבשו בעידן של פסיקה המחייבת תיעוד ושל חוק זכויות החולה, באופן גורף על ימים משכבר, והדבר כמובן מחייב ראיות שהן הרלבנטיות לעת המתאימה..." (ראו גם ע"א 9063/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (2005); ת"א (חיפה) 258/02 - יונתני משה ואח' נ' שירותי בריאות כללית, (2006))

לעניין אי העברת נטל הראיה במקרה של שיהוי משמעותי בהגשת התביעה ראו גם - ע"א 4330/07 מוזס אוריאל נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות - בית חולים רמב"ם חיפה (2009); תא (מרכז) 12630-09-08 - פלונית והוריה נ' מדינת ישראל משרד הבריאות (2013)

91. ואולם גם לגופם של דברים, אין מקום להעביר הנטל הראייתי לשכמו של התובע בגין העדר התרשים הנזכר, שכן התיעוד האחר זה המלווה את הלידה וזה הנוגע למצבו של הילוד לאחר הלידה מלמד כאלף עדים כי הילוד לא סבל מכל מצוקה עוברית עובר ללידה (ראו עדות פר' להט עמ' 24 ש' 18-21 ועמ' 27 ש' 6-15 וכן עדותו של פר' אשכנזי עמ' 134 ש' 23-26 לפר' עדויות אשר בעניינן נרחיב בהמשך הדברים) עניין זה נלמד הן מציוני האפגר הגבוהים של התובע מיד לאחר לידתו, הן מבדיקות הגזים בדם שנעשו חצי שעה ושעה וחצי לאחר הלידה מלמדות כי התובע לא סבל מחמצת משמעותית, מבדיקות המעבדה המלמדות כי התובע הגיב היטב לטיפול האנטיביוטי שניתן לו למספר ימים בלבד כיוון שתסמיני שאיפת המיקוניום היו קלים ביותר וחלפו לאחר טיפול אנטיביוטי רגיל, מהעובדה שהחל לינוק זמן קצר לאחר הלידה, מכך לא סבל מבעיות נוירולוגיות דוגמת פירכוסים וכיוצ"ב, מכך שלא נדרש לטיפול בחמצן במהלך הימים בהם שהה בבית החולים לאחר הלידה ומכך ששוחרר מבית החולים כבר ביום 28.4.15. כל אלו יש בהם ללמד כי גם אם היו לפנינו רישומי המוניטור שנערכו לתובעת עובר ללידה הרי שלא היה בהם כל מימצא חריג.

92. זאת ועוד, ברי כי לו היו רישומי המוניטור קיצוניים וחריגים, עד אשר היה בהם ללמד על בעיה כזו או אחרת במצב היולדת או העובר, היה הדבר מקבל את ביטויו בתיעוד הנילווה ללידה, ואולם בנדון אין כל איזכור בתיעוד זה על רישומי מוניטור בלתי תקינים (וראו לעניין זה עדותו של פר' פיגיין בעמ' 52 ש' 4 לפר'; וכן - תעודת חדר לידה – מסמכים 85 א ו – 85 ב לתה"מ ; תעודת שחרור ילוד – מסמך 109 לתה"מ; דיווח הרופא על מהלך הלידה – מסמך 110 א לתה"מ; תעודת חדר תינוקות – מסמך 125 א לתה"מ) .

93. ואם נבוא לסכם הדברים – בנדון אחריתו של דבר מעידה על ראשיתו, רוצה לומר, מעת שמצאנו כי עסקינן בילוד אשר אחר לידתו נמצא במצב טוב ותקין, יש בכך לסתור את הטענה כי סבל ממצוקה עוברית משמעותית עובר ללידה ובמהלכה, ממילא גם אם העדר רישומי המוניטור היה בו להעביר את נטל הראיה לשכמו של הנתבע הרי שהוא עמד בו.

והדברים יפים לעניין הטענות האחרות אותן ביקשו התובעים לקבץ מן הגורן ומן היקב על מנת לטעון להעדרו או חסרונו של תיעוד רפואי משמעותי ורלבנטי, כפי שיפורט להלן.

הטענות הנוספות המתייחסות לחוסרים או שינויים בתיעוד רפואי

94. התובעים טוענים לחסרונן של רשומות רפואיות החל מיום 25.2.84 ואשר בשל חסרונן איננו יכולים ללמוד על מצבו של הילוד מיד לאחר הלידה (סע' 4 ו – 5 לכתב סיכומיהם).

אין לקבל אף את טענות התובעים לעניין זה.

עיון בעמודים 115-116 לתה"מ יש בו ללמד כי למרות שהתאריך עצמו הושמט מן הרישום הרי שמפירוט הרישום יכול הקורא להבין באופן חד משמעי כי מדובר בהשמטה שהינה בגדר טעות קולמוס גרידא שכן קיים פירוט מדוייק באשר למה שנעשה עם הילוד לאחר לידתו ביום 24.2.84 ובימים שלאחרי כן. כך צויין כי התובע נבדק ביום 24.2 במשמרת בוקר ולילה לאחרי כן מופיע שוב רישום של משמרת בוקר, ערב ולילה וממילא אתה למד כי עסקינן ביום העוקב, היינו ה- 25.2, לאחר כן ביום 26.2 שוב מפורטות משמרת בוקר, ערב ולילה כך גם ביום 27.2 וביום 28.2 צויין רק משמרת בוקר והדבר מאושש את הרשומות האחרות על פיהן שוחרר התובע מבית החולים ביום 28.2. פרט לרישומים הנזכרים, שהינם רישומי האחיות במחלקות בהן שהה התובע, יש פירוט מדוקדק בגליון סימנים מיוחד של הילוד לכל המועדים הנזכרים לרבות ה – 25.2.84 (ראו מסמך 118 לתה"מ), ומכאן שלא חסר כל תיעוד הנוגע לילוד לאחר ה- 24.2.84 ועד לשיחרורו ביום 28.2.84.

95. התובעים הוסיפו וטענו כי קיים חוסר התאמה לגבי מועד קבלתה של התובעת לבית החולים, לטענתם, שעת ההגעה המצוינת בגליון היולדת (מסמך 85 א לתה"מ) 11:45 תוקנה והרישום המקורי היה 0:45 ומכאן שהתובעת הגיעה לבית החולים כבר בשעות הלילה כאשר למעשה אין כל רישום הנוגע אליה ממועד הגעתה ועד ללידה.

אכן עיון במסמך 85 א לתה"מ מלמד כי רישום השעה תוקן ואולם לא מצאתי ראיה לכך כי תיקון השעה נעשה בזדון להבדיל מתיקון טעות קולמוס רגילה האפשרית בעת עריכתן של רשומות בכתב יד . למעשה רישום שעת ההגעה מתיישב עם רישומי הפרטוגרם (מסמך 85 ב לתה"מ) המלמד על לידה שהתקדמה במהירות כך, כאמור, בשעה 11:45 מאובחנת פתיחה של 2 אצבעות בשעה 13:00 פתיחה של 3 אצבעות ומבוצע דיקור מי השפיר ובשעה 14:30 לערך התובע נולד. מדובר בלידה שנמשכה כמעט שלוש שעות וכך אף נרשם בגליון חדר תינוקות (מסמך 125 א לתה"מ) אומנם גם בגיליון זה נפלה טעות קולמוס וצויין בכותרתו כי שעת הלידה הייתה 1:20 לאולם גם כאן ברי כי עסקינן בטעות קולמוס שכן בגליון מצב חולה (מסמך 90 א לתה"מ) צויין כי התובעת "התקבלה מחדר לידה בשעה PM 4 " דבר המתיישב היטב עם רישומי הפרטוגרם כי הלידה הייתה ב 14:30 לערך ולאחרי כן בוצעה בתינוק אינטובציה וכיוצ"ב . כך גם סותר הרישום האמור את טענתה חסרת הביסוס של התובעת כי הלידה התרחשה בשעות הלילה.

96. התובעים הוסיפו וטענו כי מרישומי הפרטוגרם עולה כי נערכה לתובעת בדיקה גניקולוגית כבר בשעה 3:30 בלילה, דבר המלמד לכאורה על קבלתה של התובעת בלילה הקודם, ואולם עיון ברישומי הפרטוגרם המקורי מלמד כי אין כל רישום של ביצוע בדיקה כלשהי בשעה הנטענת ע"י התובעים ולמעשה הרישום הראשון הינו בשעה 11:45 דבר ההולם את מועד הגעתה של התובעת כמפורט בגליון הלידה כמפורט לעיל. למעשה גם ד"ר זילברמן המומחה מטעם התובעים הודה בחקירתו הנגדית כי שגה בסברתו כי קיים רישום בפרטוגרם הקודם לשעה 11:45 (עמ' 19 ש' 5-22 לפר' מיום 28.5.14).

ואם כן טענת התובעים לעניין רישומים הקודמים לשעה 11:45 ביום 24.2.84 אינה אלא טענה שנטענה בעלמא ואין לה כל ביסוס או אחיזה בתיעוד המצוי לפנינו.

97. עוד הוסיפו התובעים וטענו כי קיימים תיקונים בציוני האפגר ברשומות הנתבע, תוך שהם מכוונים לכך שברשומה שבעמ' 125 (2) לתה"מ קיימת מחיקה בציון האפגר בדקה החמישית ואח"כ נכתב 9. התובעים טוענים כי הציון שנרשם קודם למחיקה היה "0". אלא שאחר שעיינתי ברשומות המקוריות שוכנעתי כי למעשה הציון שנרשם קודם למחיקה היה "10" ולאחרי כן הוא תוקן ל"9", כך שהתובעים אינם יכולים להיבנות מתיקון זה. יתר על כן, אין כל תיעוד ברשומות העוקבות שיש בו ללמד על אירוע קיצוני כל שהוא המצדיק ירידה מציון אפגר "8" שניתן לתובע בדקה הראשונה לציון "0" בדקה החמישית, התדרדרות מהותית וקיצונית שכזו במצבו של הילוד ודאי הייתה מקבלת את ביטויה והסבריה ברשומות השונות לרבות תעודת השחרור מבית החולים, ולא היא.

כך נטען כי ברשומת הלידה נרשם ציון האפגר בדקה הראשונה – 8 (מוצג ת/3 ועמוד 110 א לתה"מ) ואולם ברישומי חדר תינוקות נרשם בדקה הראשונה – 9 (מסמך 125 א לתה"מ). מיד יאמר, על פניו נראה כי הרישום בחדר התינוקות הינו טעות קולמוס ואולם גם מרישום זה ברור, כפי העולה מרישומי הלידה עצמה, כי בדקה החמישית היה ציון האפגר של התובע – 9 , כך שגם לטעות קולמוס זו אין כל משמעות לענייננו.

98. ועיקר עלינו לזכור -

"הרשומות הרפואיות לא נועדו לשמש כתב הגנה מתוכנן מראש למקרים אפשריים של תביעה בגין רשלנות רפואית, אלא מידע נכון ומספיק כדי לאפשר לצוות הרפואי לטפל בחולה כהלכה...בעוד הרישומים הרפואיים מסייעים במידה רבה לבית המשפט לקבוע אם במקרה פלוני או אלמוני היה טיפול תקין או הייתה רשלנות, אין לראות ברישומים הרפואיים המלאים, או בחסר בהם - משום חזות הכל..."( ת"א 668/95 זיינב סבח נ' מדינת ישראל (2000) ועוד ראו לעניין זה - ת.א (חי') 1083/00 פלוני נ' קופ"ח כללית (2005) ות.א. (י-ם) 3194/01 זליג ציפורה נ' קופ"ח לאומית (2006)).

מכלל האמור לעיל, נמצאנו למדים כי אין בטענות התובעים בעניין חוסרים או שינויים ברשומות כדי להצדיק את העברת נטל הראיה לעניין הרשלנות לשכמו של הנתבע ומכל מקום, הוכח כי לא הייתה כל רשלנות מצידו של הנתבע בטיפול בתובעת ובילוד במהלך הלידה ולאחריה וממילא עמד הנתבע בנטל הראיה גם אם זה היה מועבר לשכמו.

99. לכאורה כאן היינו יכולים לסיים את דיונינו שהרי בהעדר רשלנות או עוולה לא קם החיוב הכספי לפיצוי הניזוק, ועל אף שכך נוסיף ונפסע צעד נוסף ונאמר כי גם אם ימצא כי הנתבע חדל או עוול בהליך כזה או אחר במהלך הלידה והטיפול בילוד לאחר חילוצו, עניין אותו שללנו לעיל, הרי שאף בכך לא היה כדי לחייב את הנתבע בפיצוי התובעים נוכח העדר כל קשר סיבתי בין התנהלות הנתבע וציוותו למצבו של התובע. ונבהיר הדברים -

סוגיית הקשר הסיבתי

100. הובהר לעיל בהרחבה יתירה כי גם אם היה מכשיר שאיבה בחדר הלידה ושאיבת המקוניום בתובע הייתה מתבצעת "מעל הפרינאום" הרי שלא היה בכך למנוע את "תסמונת שאיפת המקוניום" המתרחשת על דרך הכלל כבר ברחם, ומכל מקום, כמפורט לעיל, שאיבת המיקוניום "מעל הפרינאום" הוכחה כשיטה שאינה יעילה ולעיתים אף מזיקה וממילא אין לומר כי השימוש במשאבה היה מונע נזק כלשהו.

101. הן ד"ר היילברון והן פר' לרנר, המומחים מטעם התובעים, ביקשו לקשור בין אירועי הלידה לנזקי התובע תוך שהם מנסה לשכנע כי הילוד סבל ממצוקה עוברית עובר ללידתו דבר שגרם להיפוקסיה אשר גרמה להפרעה נמשכת להתפתחות מוחית תקינה עם פיגור ופגיעה קוגנטיבית, ריגשית ונפשית ואולם המומחים לא ביססו טענתם זו בשום דרך.

הפסיקה עמדה על מספר קריטריונים המעידים על קיומם של תשניק ומצוקה עוברית ובכללם - ניטור המעיד על מצוקה עוברית; לידה קשה והתארכות השלב השני בלידה; אפגר נמוך ואפילו נמוך מאוד (בין אפס לשלוש) גם בדקה החמישית והעשירית; חמצת מטבולית (רמת PH נמוכה מהתקין); צורך בהנשמה, בדיקה נוירולוגית לא תקינה סמוך ללידה ואשר באה לידי ביטוי ברפלקסים או ברפיון שרירים או בשינויים בטונוס הגוף (היפוטוניה או היפרטוניה); פרכוסים; פגיעה רב מערכתית באיברים שונים (כמו כליות, לב, כבד); הפרעה בתפקודי קרישה; והדמייה של המוח המעידה על מצב של איסכמיה (לקריטריונים השונים ראו: ע"א 9622/07 הולין נ' קופת חולים כללית (2010); ע"א 6992/09 לזר נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (2011); ע"א 9833/09 ליאור כהן נ' מדינת ישראל (2013); ע"א 8777/12 ד.ג נ' מדינת ישראל ( 2014) עא 8394/13 - פלוני נ' שירותי בריאות כללית - המרכז הרפואי סורוקה( 2015)).

ומה היה מכל אלו בעניין דנן ? דומה כי אף לא אחד מהפרמטרים הנזכרים לעיל.

102. במקרה שלפנינו, הקריטריונים אינם מעידים על כך שהילוד סבל ממצוקה עוברית: ציון האפגר שניתן, 8 בדקה הראשונה ו-9 בדקה החמישית, היה תקין, ואף אם נקבל את טענת התובעים כי היה מקום להעניק ציון נמוך יותר, הרי שהוא אינו נמוך במידה המעידה על תשניק (בין 0 ל-3); תוצאת בדיקת החמצת המטבולית הייתה קרובה לתקין כ-7.22, ולא היוותה סממן לבעיה משמעותית, לא נתון כי הילוד סבל מנזק רב מערכתי או מסיבוכים נוירולוגיים לאחר לידתו, ולמעשה לא אובחנו אצלו פירכוסים או בעיות בטונוס השרירים בשום שלב . לעניין זה ראוי לציין כי בעא 8394/13 הנ"ל, כדוגמה, אובחנו פירכוסים אצל הילוד כ-20 שעות לאחר הלידה ועל אף שכך לא מצא בית המשפט קשר סיבתי בין התשניק הסב לידתי לנזקי הילוד.

כך גם בדיקות המעבדה שנעשו לילוד המלמדות כי הגיב היטב לטיפול האנטיביוטי שניתן לו למספר ימים בלבד, העובדה שהחל לינוק זמן קצר לאחר הלידה, העדר פירכוסים וכיוצ"ב כל אלו יש בהם ללמד כי אותה תסמונת שהוגדרה ע"י הצוות הרפואי כתסמונת שאיפת מיקנויום קלה (MILD) אכן הייתה קלה והשפעותיה על הילוד היו זניחות וכי התובע לא סבל מתשניק סב לידתי או ממצוקה עוברית ממשית.

וביתר הרחבה –

103. כפי שהובהר, על מנת שניתן יהא לשער מצב של היפוקסיה אצל ילוד אנו מצפים לנתוני קליניים שונים בניהם ציוני אפגר נמוכים.

מתוך חוות דעתו של פר' להט ניתן ללמוד כי ציוני אפגר גבוהים בדקה 1 ובדקה 5 מנבאים באופן אמין מצב מיטבי של הילוד ולמעשה אך ורק ציוני אפגר נמוכים במיוחד בדקה החמישית יש בהם ללמד באופן אמין על קיומו של נזק נוירולוגי עתידי .

בנדון ציוני האפגר של התובע היו – 8 בדקה הראשונה ו – 9 בדקה החמישית, ציונים גבוהים במיוחד אשר שוללים בוודאות גבוהה חשש של ילוד אשר סבל ממצוקה עוברית (וראה לעניין זה חקירתו הנגדית עמ' 56 ש' 20-25 לפר') .

כך הבהיר פר' אשכנזי, המומחה מטעם הנתבע, בחקירתו הנגדית -

"מקובל שהגורם החשוב יותר לגרימה או אי גרימה של נזק מוחי הוא ספירת האפגר שניתנת לאחר הלידה. ובפרט צפיית האפגר לאחר 5 דקות. זה הגורם המוביל. ובמקרה שלפנינו הספירה הייתה לגמרי תקינה " (עמ' 126 ש'6-8 לפר')

104. ואולם, כאמור, לא רק ציוני האפגר הגבוהים שניתנו לתובע עם היוולדו יש בהם לשלול קשר סיבתי בין תשניק או מצוקה עוברית עובר ללידתו אלא גם חסרונם של סימנים קליניים אחרים המלמדים על מצוקה עוברית.

כך עצם העובדה שהילוד לא קיבל טיפול תרופתי דחוף בשל חמצת משמעותית יש בה ללמד כי מצבו לאחר הלידה היה שפיר ודי היה בטיפול האנטיביוטי שקיבל. בכך הודה אף פר' לרנר בחקירתו הנגדית -

"ש. האם ראית במסגרת התרופות שהילד קיבל, אם מישהו חשב שצריך לתת לו טיפול תרופתי בגין מימצא של חמצת ?

ת. לא.

ש. תראה, מגיע רופא ילדים, נעזוב באיזה שעה הגיע, האם עולה בדעתך שאחרי שהוא מנקה את מה שתיאר שניקה מדרכי הנשימה, שיראה תינוק במצוקה ולא יתן לו תרופות מתאימות עקב מצוקתו ?

ת. לא .

ש. האם תסכים איתי שלפי מה שתיארתי לך , את מה שעשה ד"א אלון, מדובר בתסמונת של שאיפת מקוניום בחומרה קלה?

ת. כך היא הוגדרה בסיכומי הלידה (נכתב MILD)

ש. האם נכון שלאחר סיום הלידה ושחרור הילוד מחדר הלידה, הוא נשאר בבית החולים עוד 4 ימים, במהלכם ינק באופן תקין, שתה דרך הפה, בדיקות הדם היו תקינות, ליווי החמצן היה תקין, קיבל טיפול אנטיביוטי שהוא הגיב ל היטב ולא היתה שום עדות לאיזה נזק נוירולוגי ?

ת. השחרור שלו נדחה ביום אחד מהסיבה של מקוניום, התיאור של מה שאמרת הוא תואם" (עמ' 29 החל משורה 15 לפר')

105. עובדת העדרם של סממנים קליניים המעידים על מצוקה עוברית או חשד להיפוקסיה סוכמה ע"י פר' להט, המומחה מטעם הנתבע, במהלך עדותו בחקירתו הנגדית –

"יש לנו יילוד שמראה סימנים קלים של קשיי נשימה. גם בהיבט הקליני, גם בהיבט המעבדתי מצבו במשך הימים שהוא שהה במחלקה, תודה לאל, לא הוחמר. המימצאים בצילום החזה הראו על חשד לתסנין לכן... (ניתן) כיסוי אנטיביוטי. לפי התיעוד הרפואי לא נעשה שום מהלך טיפולי נוסף עקב החמרת מצבו. לא נעשו שום פעולות נוספות, לא ראיתי איזכור של בדיקות נוספות. ולפי התיעוד, לאחר ארבעה ימים הוא שוחרר לביתו. כך שכל הנתונים שאדוני הביא שהן עובדות מהתיק, הן נכונות לכשלעצמן, אבל אינן מראות על איזושהי פגיעה משמעותית שניתן לקשר בינה לבין איזשהו נזק נוירולוגי עתידי ...אם לילד הזה , או לכל ילד , יש פגיעה חמורה (ו) משמעותית בחימצון ובאיוורור, אתה חייב לראות סימנים נוירולוגיים כשזה קורה. לא יתכן מצב שילד נפגע בחימצון ובאיוורור , הלך לביתו לאחר 4 ימים..." (עמ' 83-84 לפר')

בדומה העיד אף פר' אשכנזי, אף הוא מטעם הנתבע -

"...לו היה קשר להליכים סביב הלידה היית מצפה שההפרעות העצביות יופיעו בסמוך ללידה. כבר באשפוז, בגיל צעיר. ולא (כמו) במקרה שלפנינו שעד גיל של מספר שנים, כמדומני שלוש שנים, לא הייתה כל הפרעה, לא הייתה פניה רפואית. בלתי סביר לחלוטין שנזק כזה או אחר אם היה בכלל סביב הלידה, יבוא לידי ביטוי רק בגיל מספר שנים" (עמ' 126 ש' 10-15 לפר')

ובמילים אחרות, מצבו של הילוד לאחר הלידה מעיד כאלף עדים כי האירועים שקדמו ללידתו או התרחשו במהלכה לא גרמו לו למצב של היפוקסיה או מצוקה עוברית משמעותית אשר עלולה לגרום לנזק עתידי. ממילא גם אם תבקש לייחס לנתבע ולצוותו רשלנות בכל הנוגע לניהולם את לידה והטיפול בילוד לאחריה הרי שאין קשר סיבתי בין רשלנות זו לנזקי התובע.

106. לבסוף – לא הוכח לפני כי תסמונת שאיפת המיקוניום הקלה ממנה סבל התובע יש בה להשליך ולגרום למצבו הנפשי של התובע כיום.

ד"ר אידלמן, המומחה מטעם התובעים טען כי הפרעת האישיות האורגנית ממנה סובל התובע הורתה בפגיעה מוחית עקב היפוקסיה שהתרחשה ככל הנראה סביב לידתו. ד"ר אידלמן מציין כי בספרות קיימת התייחסות משמעותית לקשר שבין חוסר חמצן סביב הלידה בנוירוניים המוחים לבין נזק לילוד. ואולם בחקירתו הנגדית הודה ד"ר אידלמן כי המאמר אותו הביא בחוות דעתו ואשר ממנו ניסה ללמוד על קשר סיבתי בין נזקיו של התובע לשאיפת מקוניום מתייחס לילודים שעברו החייאה לאחר הלידה, מה שאין כן בעניין דנן בו התובע לא עבר החייאה ולא נדרש להחייאה (עמ' 67 ש' 3 לפר'). כמו כן אישר, ד"ר אידלמן, כי בניגוד לילודים נשוא המאמר, שעברו פרוצדורה של VENTILATION במשך 12 יום, הרי שאין כן בעניינו של התובע דנן אשר לא נדרש לטיפול בחימצון ארוך (שם, ש' 4-12) כמו כן בניגוד לילודים שנבחנו במאמר שהובא ע"י ד"ר אידלמן בחוות דעת, לא אובחנה אצל התובע כל הפרעה ב EEG (שם, ש' 13-20).

זאת ועוד, המומחה הודה כי לא בדק את ההיסטוריה הנפשית של התובעת ולא ידע כי לתובעת נמצאו בבדיקת המל"ל הפרעות אישיות והפרעות נפשיות למרות שעניין זה יכול להיות רלבנטי ובעל השלכה אף למצבו של התובע (שם, עמ' 70 ש' 13-22, עמ' 71 ש' 10-15), כך גם לא ידע שהיו בעיות אלימות בין הורי התובע (עמ' 71 ש' , 16-20 עמ' 72 ש' 1-6) וכי התובעת אף ניסתה להתאבד בעבר (עמ' 72, ש' 12-13).

עיקרם של דברים, המומחה הודה כי אפשר שבעיותיו של התובע או חלקן הינן על רקע תורשתי (עמ' 72 , ש' 14 עד עמ' 73 ש' 3).

107. מאידך, פר' קוטלר, המומחה מטעם הנתבע, מצא כי התבנית הפסיכיאטרית של התובע כעולה מבדיקותיו במהלך השנים היא של הפרעת התנהגות טיפוסית שהתפתחה בהמשך להפרעת אישיות אנטי סוציאלית, הפרעה אשר לרוב אין הורתה בפגיעה אורגנית, וכי בעניינו של התובע אין להתעלם מגורמים תורשתיים ומשפחתיים סביבתיים הנוגעים לתובע. ואכן בנדון אין להתעלם מכך שהוכח כי במשפחתו של התובע היסטוריה של בעיות נפשיות, כאשר גם התובעת עצמה סובלת מנכות נפשית בגין הפרעות אישיות.

בנדון אני מוצא להעדיף את חוות דעתו של פר' קוטלר על זו של ד"ר אידלמן ולו בשל העובדה שד"ר אידלמן לא הצליח לשכנע בחוות דעתו כי היפוקסיה עלולה לגרום לנזק דוגמת הנזקים מהם סובל התובע, זאת לבד מכך שכאמור, בנדון לא הוכח כלל שהתובע סבל מהיפוקסיה משמעותית במהלכה הלידה אשר הייתה עלולה לגרום לנזק כלשהו.

סוף דבר

108. בנדון נמצאנו למדים כי הנתבע וצוותו פעלו באופן ראוי וסביר בכל הקשור לאירועי הלידה של התובע ולא נמצא חדלו או עוולו במהלכה ולאחריה, כך גם לא הוכח כל קשר סיבתי בין נזקי התובע להתנהלותו הנתבע ולאירוע לידתו.

כיוון שכך התביעה – נדחית.

התובעים ישאו בהוצאות הנתבע בסך של 25,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום ולאחרי כן ישאו בהפרשי הצמדה וריבית כדין.

ניתן לפרסום ללא פרטי שמות התובעים.

ניתנה היום, י"ב אב תשע"ה, 28 יולי 2015, בהעדר הצדדים.

1. תה"מ = תיק המוצגים הרפואי של התובעת בבית החולים אשר כלל המוצגים בו מוספרו באופן עוקב. ↑

2. רישום מעקב גרפי אחר התקדמות הלידה. ↑

3. MECONIUM (צואה עוברית) הנו חומר בצבע ירוק כהה המצוי במעיו של עובר הנולד בסוף הריון. לעיתים העובר מפריש "מקוניום" לתוך מי השפיר. ↑

4. חֵיץ הַנְּקָבַיִם (Perineum‏) הוא חלקו התחתון של הגו, בין הירכיים. ↑

5. צִנְרוּ‏ר או צנרור הקנה ( ( Intubationפעולה פולשנית במהלכה מוחדר צינור פלסטי (ידוע בשם "טובוס" או "צינור תוך-קני") דרך אפו או פיו של החולה, אל תוך קנה הנשימה - בין מיתרי הקול. בענייננו החדרת הצינור נועדה לבחון קיומם של מים מיקוניילים ואף הוצאתם במידת הצורך. ↑

6. Dyspnea - קשיי נשימה בגלל חסימה בזרימת האוויר לריאות ↑

7. בדיקה של גזים בדם עורקי נלקחת ע"י דקירה של העורק נותנת מדד על איכות הנשימה של החולה וחומציות בדם באמצעות מספר פרמטרים: PH - חומציות בסולם PH- (חמצת/ בססת)
   PO2 - הלחץ החלקי של החמצן (חימצון) PCO2 - לחץ חלקי של פחמן דו חמצני (איוורור)
   Bicrbonat–ועוד.
   ↑

8. MECONIUM ASPIRATION SUNDROME (תסמונת שאיפת המקוניום) מצב זה נובע כתוצאה מכך שהעובר שואף "מקוניום" אשר עלול לחסום את נתיבי האוויר ולפגוע בתפקודן התקין של הריאות, העובר שנמצא במצוקה נושם בכבדות וכך שואף הוא את מי השפיר המזוהמים ב"מקוניום" לתוך ריאותיו. ↑

9. היפוקסיה (Hypoxia) – חוסר חמצן בתאי הגוף (רקמות) עקב חסימה של אספקת חמצן לגוף וראה הסבריו של פר' להט בעמ' 80 ש' 19-20 לפר'. ↑

10. אספירציה – כניסת חומר זר לדרכי הנשימה ↑

11. Gag reflix רפלקס הקאה שנועד למנוע מצב של חנק ↑

12. מכשיר שנועד לבדיקת מיתרי הקול, באמצעותו מחדירים צינור תוך קני (טובוס) אל קנה הנשימה ↑