תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה לביטוח מחלות קשות.

עובדות צריכות לעניין

1. התובע מבוטח אצל הנתבעת בביטוח תאונות אישיות עם הרחבה למחלות קשות במסגרת ביטוח קולקטיבי של עובדי עיריית תל אביב. התנאים הכלליים מפורטים בפוליסות נפרדות. בהתאם לפוליסה לביטוח תאונות אישיות, במקרה של נכות צמיתה ישולם פיצוי חד פעמי הנגזר מסכום הביטוח ובמקרה של אובדן כושר עבודה ישולם פיצוי שבועי (עד 104 שבועות). בהתאם לפוליסה לביטוח מחלות קשות "אופק לחיים" (להלן – "הפוליסה") במקרה של גילוי מחלה קשה ישולם פיצוי חד פעמי. סכומי הביטוח פורטו בכתב כיסוי לביטוח תאונות אישיות שהוציאה הנתבעת לאגודה השיתופית של העובדים (להלן – "כתב הכיסוי"). כתב הכיסוי מפרט שלושה מסלולים בהם משתנים סכומי התגמולים לכל אחד ואחד ממקרי הביטוח בהתאם לגובה הפרמיה בה בוחר העובד. במהלך ישיבת ההוכחות התברר שהתובע שילם פרמיה שנתית של 300 ₪ המזכה אותו בפיצוי של 23,000 ₪ במקרה של גילוי מחלה קשה.

2. ב – 7/4/11 לקה התובע, כך על פי כתב התביעה, במחלה קשה של אירוע לב. בשעת בוקר מוקדמת פונה לבי"ח וולפסון לאחר שחש כאבים לוחצים בחזה במשך כל הלילה. במהלך אשפוזו טופל תרופתית, עבר בדיקות שונות ושוחרר ב – 10/7/11 עם אבחנה של CHEST PAIN FOR OBSERVATION. (להלן – "האירוע" או "אירוע לב"). הנתבעת סירבה לשלם לו תגמולים בטענה שלא אירע מקרה ביטוח.

3. התובע דרש בתביעתו פיצוי שבועי בסך 6,000 ₪ ופיצוי 'משוער' בסך 30,000 ₪ בגין נכות צמיתה של 10%. בתום פרשת ההוכחות ובמהלך סיכומי הנתבעת חזר בו משתי הדרישות (וטוב עשה, שכן תגמולים אלה משולמים רק במקרה של תאונה), הודיע שתביעתו היחידה היא על התקף לב חריף בגדר הכיסוי לגילוי מחלה קשה וביקש לפסוק לו פיצוי חד פעמי בסך 23,000 ₪ משוערך להיום. לטענתו הוכיח את קיומו של מקרה הביטוח בהתאם לדרישות הפוליסה, היינו, שלקה בהתקף לב חריף והאבחנה נתמכת בקריטריונים הנדרשים לרבות עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב.

4. לטענת הנתבעת דין התביעה להידחות מהטעמים הבאים: טענת התובע היא בגדר שינוי (או הרחבת) חזית ולכך התנגדה במועד. התביעה הוגשה על מקרה ביטוח של תאונה, נדרשו פיצויים בהתאם לפוליסת תאונות אישיות, וגם ההתייחסות ל'מחלה קשה' נוקבת במילים "אירוע לב" ולא "התקף לב חריף". התובע משיב שלא תבע על תאונה; לטענת הנתבעת לא מתקיים "מקרה הביטוח" שכן התובע לא לקה בהתקף לב חריף כהגדרתו בפוליסה ובנוסף, אובחן כלוקה באנגינה פקטוריס, המוחרגת במפורש מהכיסוי.

5. השאלות הדורשות הכרעה הן כדלקמן: (1) האם דרישת התובע מהווה שינוי חזית (2) האם אירוע הלב הוא "מקרה הביטוח".

שינוי חזית

6. הכלל האוסר שינוי חזית מופנה בעיקר כלפי טענות עובדתיות, אך גם כלפי טענות משפטיות שיש בהן שינוי מהותי של חזית הטיעון. אולם, כאשר מדובר בטענה משפטית הנמצאת בגדר עילת התביעה, או טענה לגבי משמעותן המשפטית – פרשנית של העובדות, במיוחד כאשר הייתה לצדדים הזדמנות להתמודד עמה וכך עשו, אין מונעים את העלאת הטענה (ע"א 9803/01 תחנת שירות ר"ג בע"מ נ' סונול ישראל בע"מ, פ"ד נח (3) 105, 116 – 117), רע"א 9123/05 אדמוב פרוייקטים (89) בע"מ נ' סיטי סטייט מקבוצת אלפו בע"מ, פורסם בנבו).

7. בענייננו – כתב התביעה הרכיב על הטענות העובדתיות שעניינן מחלה קשה מעין יצור כלאיים. חלקו העליון - מקרה הביטוח – מבוסס על פוליסת מחלות קשות (סעיף 3) וחלקו התחתון – התגמולים, מבוסס על פוליסת תאונות אישיות (סעיפים 7 (א) ו – 8 (ב)). במהלך סיכומי הנתבעת ביקש התובע לראשונה ל'החליף את החלק התחתון' ולפסוק תגמולים על מחלה קשה. סבורני שאינו נלכד על שינוי חזית. הטענות העובדתיות כמו גם מקרה הביטוח אינם משתנים. ספק רב אם ניתן להתייחס אל יצור הכלאיים כאל 'חזית טיעון'. מכל מקום, הנתבעת אינה נחשפת לדרישה חדשה או מפתיעה. מומחה הנתבעת התייחס בחוות דעתו ל'מחלה קשה', כך גם מומחה בית המשפט אותו חקרה הנתבעת על חוות דעתו והעיקר, הנתבעת היא זו שטענה שביטוח מחלות קשות מזכה בפיצוי חד פעמי בלבד והיא זו שהגישה את כתב הכיסוי המפרט את התגמולים (דפים 87 – 89 למוצגיה).

הטענה נדחית.

מקרה הביטוח – המחלוקת, חוות הדעת ומושגים נדרשים

8. "מקרה הביטוח" מוגדר בפרק ד' – קבוצת מחלות, קבוצה 1 : לב, כך –

"א. התקף לב חריף (Acute Coronary Syndrome) – נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או חסימה בכל דם כלילי המגבילה את אספקת החמצן לאותו חלק.

האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר:

1. כאבי חזה אופייניים.

2. שינויים חדשים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם.

3. עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים.

למען הסר ספק מובהר כי תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) אינה מכוסה. ".

9. המחלוקת סבה על השאלה אם לקה התובע ב"התקף לב חריף" והאם האבחנה נתמכת ע"י שינויים חדשים בא.ק.ג. ובעיקר ע"י עלייה ברמת האנזימים. (אין חולק על קיומם של כאבי חזה אופייניים).

10. עדותו של התובע לא תרמה לבירור המחלוקת. לתיק הוגשו חוות דעת מומחים בתחום הקרדיולוגיה. התובע הגיש (באחור רב) חוות דעת מאת פרופ' הילטון מילר ולפיה לקה באוטם שריר הלב ללא עליות ST בא.ק.ג., הממלא את הקריטריונים של ההגדרה הכלל עולמית לאוטם שריר הלב. הנתבעת הגישה חוות דעת מאת ד"ר טובי רסין ולפיה אין בא.ק.ג. דינמיקה אופיינית לאוטם ובבדיקות הדם אין עלייה של סימנים ביוכימיים ייחודיים לשריר הלב. פרופ' צבי ורד, המומחה מטעם בית המשפט קבע בחוות דעתו שעל פי ה - GUIDELINES (הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האירופאי הנוהגות בישראל, להלן – "ההנחיות") האירוע אינו מוגדר כאוטם אלא כ - UNSTABLE ANGINA. להבדיל, האירוע עונה להגדרת אוטם בפוליסה. פרופ' ורד השיב על שאלות הבהרה מאת הנתבעת ונחקר על קביעותיו.

מושגים נדרשים בחוות דעת המומחים כפי שהוסברו בעדותו של פרופ' ורד -

התקף לב – מונח עממי. "Acute Coronary Syndrome " – אירוע לב הכולל גם אוטם.

אוטם - נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או חסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת החמצן לאותו חלק (הגדרת הפוליסה).

CPK - אנזים המופרש מכלל שרירי השלד ואינו ספציפי לשריר הלב.

CK-MB - תת קבוצה של CPK, אנזים המופרש משריר הלב ועלייה בערכיו בדם מעבר לנורמה משמשת מדד ספציפי לנזק בשריר הלב. השימוש בו פסק ב'עידן הטרופונין', עקב מחירו הגבוה יחסית והיעדר הצורך בו.

טרופונין – חומר שאינו אנזים, מצוי בשריר הלב בלבד ועלייה בערכיו ביחס לנורמה (לפי פרופ' ורד, החל מ – 0.007 ביחס ל – 0) מעידה כמעט ללא יוצא מן הכלל על נזק לתאי שריר הלב. בדיקת הטרופונין היא הסמן הספציפי ביותר לשריר הלב, רגישה יותר מבדיקת CK-MB ומרחיבה את מעגל המאובחנים כלוקים באוטם. הטרופונין מתחיל לעלות כ – 4 שעות אחרי התחלת האירוע ורמתו יכול שתהיה מוגברת עד כשבועיים לאחר מכן. בהתאם להנחיות, עלייה ברמת הטרופונין היא תנאי הכרחי להגדרת אוטם אצל חולה ללא עלייה במקטע ST בא.ק.ג.

"אקו לב" ומיפוי לב - בדיקות עזר שעשויות לתמוך או לסייע לשלול פגיעה בשריר הלב בעת אירוע כלילי במועד כלשהו בעבר.

UNSTABLE ANGINA – תעוקת חזה בלתי יציבה, אינה עונה להגדרת אוטם.

האם לקה התובע בהתקף לב חריף כהגדרתו בפוליסה

11. מסיכום האשפוז כפי שהוסבר ע"י פרופ' ורד עולים הנתונים הבאים: ברקע של התובע קיימים גורמי סיכון כגון עישון ויתר לחץ דם. בקבלתו התלונן על כאבים מתמשכים מאז הלילה בקדמת חזה שמאל, לראשונה בחייו; בעקבות טיפול בתרופות מרחיבות כלי דם, הושגה הקלה; תרשים א.ק.ג. הראה תבנית של היפרטרופיה של חדר שמאל, היפוכי גל T בחיבורים V5-V6, AVF, III, ללא עלייה במקטע ST. ערכי CPK חרגו מהנורמה (232 יח' במקום 170 יח'); ערכי טרופונין – עמדו על 0 ולא חרגו מהנורמה. מאחר שבדקו טרופונין, לא ראו צורך לבדוק CK-MB. למחרת נמצאו ערכי CPK בגדר הנורמה; ערכי הטרופונין עמדו גם הפעם על 0; תרשימי א.ק.ג. עד לשחרור לא הראו שינויים משמעותיים; אקו לב הדגים פגיעה אזורית בשריר חדר שמאל. האבחנה בשחרור הייתה כאמור CHEST PAIN FOR OBSERVATION. מיפוי לב שנערך סמוך לאחר השחרור הדגים צלקת בסמוך לממצא באקו לב שיכולה למד על אוטם ואיסכמיה סביב האזור.

12. פרופ' ורד הביא בחוות דעתו את הגדרת ההנחיות לאוטם אצל חולים שחוו אירוע ללא עלייה במקטע ST בא.ק.ג. תנאי להגדרת אירוע כאוטם הוא עלייה ברמת הטרופונין, דבר שנבדק ונשלל במהלך אשפוזו של התובע. לפי בירור שערך פרופ' ורד, בשנת 2011 לא השתמשו בבי"ח וולפסון בבדיקת HIGH SENSITIVE TROPONIN אך הסיכוי שאירעה טעות או חוסר רגישות של הבדיקה בשתי בדיקות שונות עם ערך 0 הוא נמוך ביותר. בהיעדר עליית טרופונין, לא ניתן להגדיר את האירוע כאוטם אלא כ –UNSTABLE ANGINA.

13. עם זאת לדעת פרופ' ורד עונה האירוע להגדרת אוטם בפוליסה. הכאבים יכולים להיות ביטוי לאוטם (על כך אין חולק); הממצאים בתרשימי הא.ק.ג. יכולים להתאים להיפרטרופיה ועומס על חדר שמאל ולהדגים אוטם בלא עלייה במקטע ST. בהיעדר תרשימים קודמים לא ניתן לשלול שמדובר בשינויים חדשים שנותרו יחסית קבועים במהלך האשפוז הקצר;

מאחר שהפוליסה דורשת "עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב....." וטרופונין אינו אנזים, יש לבדוק את רמת האנזימים. לא בוצעה בדיקת CK-MB. ואולם בדיקת ה – CPK מראה עליית אנזים מעבר לרמה הנורמלית וחזרה לנורמה למחרת.

להערכת פרופ' ורד מצביעים הסימנים המצטברים על כך שהתובע לקה באוטם כהגדרתו בפוליסה. אקו לב ומיפוי לב הדגימו (בהתאמה) פגיעה אזורית בשריר החדר השמאלי שיכול להתאים לאזור המסופק על ידי עורק כלילי במערכת השמאלית, צלקת באזור סמוך, מתאימה לאוטם ואיסכמיה סביב אזור האוטם. נכון שמקור הממצאים יכול להיות אוטם ישן, אך לכך מתווספים כאבי חזה מרשימים (לראשונה) אשר לא חזרו לאחר האירוע ושינויים בא.ק.ג, גם אם אינם טיפוסיים. אילו היה התובע מסכים לעבור בזמנו צנתור, סביר שהיו מוצאים לפחות חסימה אחת עם מאפיינים טריים.

14. ב"כ הנתבעת חקרה נמרצות את פרופ' ורד. החקירה חזרה על שאלות ההבהרה הענייניות והממצות ששלחה אליו והוא מצדו חזר על תשובותיו. החקירה לא תרמה לעניינה של הנתבעת. התובע סיפר לפרופ' מילר ש"קם בבוקר והתעלף". הוא לא טען שנחבל באופן כלשהו ולא הוצגה לו טענה כזו בחקירה הנגדית. פרופ' ורד אישר שנושא ההתעלפות עלה גם בבדיקה אצלו אך לא ראה בו עניין מרכזי ולא רשם אותו לפניו. עוד אישר, שרמת ה – CPK יכולה לעלות לזמן קצר כתגובה להזרקה לשריר במקום לווריד, חבלה תוך כדי התעלפות או חבלה עקב נפילה מינורית (עמ' 7, ש' 23 – עמ' 8, ש' 25). בהיעדר טענה על חבלה, אין לתשובתו משמעות במישור העובדתי. ואילו במישור הרפואי, אין בה חידוש. ב"כ הנתבעת הציעה לו אפשרות שהתובע לקה בעבר ב'אוטם שקט' ויכול להסביר את הממצאים בא.ק.ג. ובבדיקות הטרופונין. תשובתו שקיימת אפשרות כזו אך מניסיונו הרב יש לראות את התמונה הכוללת. גם בכל אין חידוש. ב"כ הנתבעת הציעה לו שתעוקת חזה אותה אבחן (בהתאם להנחיות), מוחרגת מהכיסוי והוא השיב שבשילוב עם אקו לב ומיפוי לב, הוא מוצא אוטם כהגדרתו בפוליסה. (עמ' 9 – 10). מדובר בשאלה משפטית בעיקרה שאינה מצריכה חקירה נגדית.

פרופ' ורד הסכים שבדיקת טרופונין מרחיבה את מעגל המאובחנים באוטם (עמ' 11, ש' 31 – עמ' 12, ש' 1). אין צורך בחקירה נגדית ללמוד על תכונות החומר.

15. 'לידתה' של המחלוקת בפרשנותו של פרופ' ורד לפוליסה. לטענת התובע יש לקבלה ככתבה וכלשונה. דעתי שונה. חוות דעת מומחה היא חריג לכלל האוסר עדות סברה ומתקבלת כראיה אך ורק לעניין הספציפי שבמומחיות. מומחה רפואי, כולל מומחה מטעם בית המשפט, אינו מומחה לפרשנות מסמכים שאינם בגדר 'עובדות רפואיות' ואין זה מתפקידו לפרשם. הוא יכול לבסס את קביעותיו על הנחה פרשנית זו או אחרת, הוא יכול להביע את דעתו על ממד רפואי שעשוי להיות רלוונטי לפרשנות, אך הפרשן היחיד הוא בית המשפט. אף כאשר פועל מומחה בית המשפט במסגרת תפקידו, בית המשפט יתערב אם טעה במסקנה משפטית (ע"א 8288/00 קרנית קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים נ' סיכסך, פורסם בנבו, ע"א 1156/92 סגל נ' סגל, פורסם בנבו ועוד).

16. הנחת הפרשנות של פרופ' ורד נוגעת ליחס בין סעיף א' לסעיפים 1 – 3 בהגדרת מקרה הביטוח וליישומו בנסיבות העניין. סעיף א' מגדיר מהו האוטם עליו חלה הפוליסה – "נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או חסימה בכל דם כלילי המגבילה את אספקת החמצן לאותו חלק". (להלן – "ההגדרה הבסיסית"). קיומה של ההגדרה הבסיסית הוא תנאי הכרחי לחלותה של הפוליסה. אם לא מתקיימת ההגדרה הבסיסית, מתייתר הצורך בבדיקת קיומם של הקריטריונים (השוו – ת.א. (פ"ת) גולוגורסקי נ' חג'ר, פורסם בנבו). הקריטריונים אינם יוצרים את ההגדרה הבסיסית ואינם מהווים לה תחליף. הרעיון לפיו ישליך אחד מהם על תוכנה עלול לפגוע קשות בציבור המבוטחים, שכן תכלית הקריטריונים 'לסנן' אוטמים העומדים בתנאי ההגדרה הבסיסית. בתי המשפט נוטים לצמצם ביישום הקריטריונים על מנת להיטיב עם המבוטח וכך גם המפקח על הביטוח (להלן – "המפקח"). כך למשל, השתמש בית המשפט בהגדרות רפואיות מקובלות לאוטם כדי לקבוע שעמידת המבטחת על קיומם של גלי Q כליווי לא.ק.ג. לוקה בחוסר תום לב. (ת.א. (פ"ת) 1782-08 לנמן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו). המפקח צמצם את רשימת הקריטריונים וצימק את פועלם בהתאם לרפואה המקובלת והנוהגת. בחוזר מס' 16/2003 (הרלוונטי למועדים בתביעה) לא מופיעה יותר הדרישה לגלי Q. חוזר מס' 1-6-/2013 מצמצם את מקומם של הקריטריון הראשון והשני. הבדיקות הביוכימיות - עלייה באנזימי שריר הלב או עלייה בטרופונין לרמה 1 NG/ML ומעלה או כל דרך שתחליף אותן בעתיד - הפכו לקריטריון המרכזי כאשר ניתן לדרוש בנוסף אחת משתי אינדיקציות: כאבי חזה אופייניים או שינויים בא.ק.ג. אופייניים לאוטם. וכך בחוזר 1-17/2015. סבורני שההגדרה הבסיסית של אוטם נקבעת בהתאם להגדרות המקובלות והנהוגות ברפואה ואין מקום להנחה פרשנית המאפשרת לפוליסה לקיים לעצמה הגדרה שונה.

17. התובע ביקש להחיל על התביעה את ההנחיות 'החדשות' של המפקח. החלתן תביא בשורה התחתונה לאותה תוצאה ולפיה בהיעדר בדיקה של אנזימי לב, הבדיקה הקובעת היא בדיקת הטרופונין.

18. פרופ' ורד כתב בחוות דעתו שאם היה נשאל "האם נתקיימו במקרה זה כל הקריטריונים המופיעים ב – GUIDELINES העדכניים לאוטם שריר הלב ? – תשובתי היתה – בהחלט לא. בלא עלית טרופונין לא ניתן לכנות את הארוע כאוטם, אלא כ UNSTABLE ANGINA". בכך הוכרע גורלה של התביעה ודינה להידחות.

מעבר לנדרש, אתייחס לטענות משפטיות שהועלו לגבי הקריטריונים.

19. הקריטריון השני - שינויים חדשים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם: הדרישה להציג שינויים חדשים שוללת כיסוי ממבוטח שאין בידו להציג תרשימי א.ק.ג. מהעבר (מפני שלא נבדק או מסיבות אחרות שאינן בשליטתו). הדרישה הושמטה בחוזר המפקח 1-6/2015 ובמקומה נכתב "שינויים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם". הייתי מסתפקת בהיעדר אפשרות לשלול שינויים חדשים כפי שהציע פרופ' ורד.

20. הקריטריון השלישי - עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים: לשון הסעיף ברורה ואינה מאפשרת החלפת אנזימי שריר הלב באנזימי שריר השלד. אינני שוללת שבנסיבות ספציפיות ניתן יהיה להתייחס לעלייה ברמת אנזימי השלד כאינדיקציה לעלייה ברמת אנזימי הלב בכפוף לרפואה הנוהגת. בענייננו, לא היה מקום לעסוק בסוגיה לאור הממצאים בבדיקות הטרופונין.

21. החרגה של תעוקת חזה – פרופ' ורד אבחן את האירוע כ - UNSTABLE ANGINA אך זאת בהתאם להנחיות. אילו הייתי מקבלת את עמדתו וקובעת שנגרם נזק לשריר הלב, לא הייתה הנתבעת נושעת מההחרגה. נוכח קביעתי שלא נגרם נזק לשריר הלב, הנתבעת אינה נתרמת מההחרגה.

סוף דבר – התביעה נדחית.

בתיק התקיימו, שלוש ישיבות קדם משפט שהוקדשו לעניינים טכניים, ישיבת הוכחות וישיבה בה נשמעו סיכומים בעל פה. ישיבת ההוכחות הוקדשה ברובה לחקירת המומחה ולא חידשה. בהתחשב בסכום התביעה ובמיהות הצדדים, אני מחייבת את התובע לשלם לנתבעת שכ"ט עו"ד בסך 5,850 ₪ והוצאות משפט.

הנתבעת תגיש לבית המשפט ולב"כ התובע נוסח פסיקתא כולל אסמכתאות להוצאות, זאת תוך 10 ימים.

ניתן היום, כ"ד תשרי תשע"ז, 26 אוקטובר 2016, בהעדר הצדדים.