תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מוחלט.

רקע כללי וטענות הצדדים

1. התובעת ילידת 1950, רכשה אצל הנתבעת פוליסה לביטוח חיים קבוצתית לעובדי בית החולים הדסה, אשר מזכה אותה בקבלת פיצוי בגין אובדן כושר עבודה ונכות מוחלטת וצמיתה.

ועדה רפואית לעררים מטעם עמיתי קרנות הפנסיה הוותיקות, אשר מנהלת את קופת הפנסיה לעובדי הדסה, קבעה כי התובעת איבדה את כושרה המוחלט לעבוד החל מיום 1/3/2011.

ד"ר חיים כהן מומחה לרפואה תעסוקתית מטעם התובעת, אשר בדק את התובעת, קבע כי התובעת איבדה את כושרה לעבוד בשיעור העולה על 75% בכל עיסוק סביר אחר, המתאים להכשרתה, השכלתה וניסיונה.

1. התובעת שלחה באמצעות בא כוחה, מכתב דרישה אל הנתבעת, ביום 7/11/2011, לתשלום תגמולי הבטוח המגיעים לה על פי הפוליסה. מכתב זה לא זכה למענה מצד הנתבעת. לפיכך, ביום 22/12/2011 נשלח מכתב תזכורת נוסף על ידי ב"כ התובעת אל הנתבעת. גם מכתב זה לא זכה למענה. בעקבות כך הוגש כתב תביעה זה ביום 14/3/2012.

לאחר הגשת התביעה שילמה הנתבעת לתובעת ביום 15/5/2012, באמצעות בא כוחה, סך של 387,315 ₪.

1. לטענת התובעת, הסכום ששולם כאמור, מהווה תגמולי הביטוח בלבד ועל הנתבעת לשלם לה את שכר טרחת עורך הדין בצירוף מע"מ וכן הוצאות המשפט, לרבות עלות חוות הדעת הרפואית של ד"ר חיים כהן ואגרת משפט.

התובעת ממשיכה וטוענת כי, הנתבעת לא טיפלה בדרישתה לתשלום תגמולי הביטוח ואילצה אותה להגיש תביעה בבית המשפט, ובגין כך היא נאלצה לשאת בשכר טרחת עו"ד והוצאות משפט.

עוד טוענת התובעת כי, הנתבעת הפרה את חובתה לשלם לה את תגמולי הביטוח בתוך 30 ימים לאחר שקרה מקרה הביטוח, ולפיכך היא חייבת לשלם לה בנסיבות העניין, ריבית מיוחדת לפי סעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח").

1. מנגד, נטען על ידי הנתבעת כי דברי הדואר שנשלחו אליה על ידי ב"כ התובעת לא נותבו עקב טעות טכנית לתור העבודה של הרפרנטים במחלקת ביטוח חיים, ובשל כך לא התבררה דרישתה; מיד עם קבלת כתב התביעה, היא פעלה במהירות סבירה לבחון את תביעת התובעת ולשלם לה את תגמולי הביטוח בצירוף הפרשי ריבית והצמדה ושכר טרחת עו"ד בשיעור 15% על בסיס החומר שהוצג על ידי התובעת, ללא בדיקת התובעת על ידי מומחה מטעמה.

הנתבעת ממשיכה וטוענת כי בנסיבות אלה, מדובר בשארית תביעה שאין היא אלא בבחינת "בצע כסף" מצד התובעת.

עוד נטען על ידי הנתבעת כי, בנסיבות העניין, אין מקום לחייב אותה בריבית מיוחדת לפי סעיף 128 א' לחוק חוזה ביטוח; הנתבעת שילמה לתובעת שכר טרחת עו"ד בשיעור 15% ומע"מ ובסה"כ 57,405 ₪; סכום זה גבוה מהתעריף המינימאלי על פי כללי לשכת עורכי הדין; בנסיבות אלה, לשיטת הנתבעת, אין לחייבה לשלם לתובעת סכומים נוספים מעבר לשכר הטרחה ששולם לתובעת.

הנתבעת ממשיכה וטוענת כי, התובעת ממילא הייתה צריכה לקבל חוות דעת רפואית על מנת להוכיח את מצבה הרפואי, ולכן אין מקום לחייבה בתשלום הוצאה זו לתובעת.

הנתבעת מותירה את שאלת האגרה לשיקול דעת בית המשפט.

דיון ומסקנות

1. כאמור, אין מחלוקת בין הצדדים באשר לזכאות התובעת לקבל את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה; אין גם מחלוקת שהתובעת שלחה לנתבעת שתי דרישות תשלום לפני הגשת התביעה שלא נענו על ידי הנתבעת; אין מחלוקת שהנתבעת שילמה לתובעת סך של 387,315 ₪ לאחר הגשת התביעה, ביום 15/5/2012.

שיעור התגמולים

1. כאמור, הצדדים חלוקים בשאלת שיעור התגמולים המגיע לתובעת על פי הפוליסה.

אין מחלוקת שעל פי הפוליסה, סכום הביטוח ההתחלתי עמד על 255,000 ₪ נכון ליום 15/5/2003 (ראו: סעיף 2 לכתב התביעה). על פי תנאי הפוליסה, סכום הביטוח יהיה צמוד למדד; לפיכך, סכום הביטוח עמד במועד התגבשות עילת התביעה וזכאות של התובעת (1/3/2011) על סך של 319,600 ש"ח במעוגל; לסכום זה יש להוסיף הפרשי ריבית והצמדה כדין על פי חוק פסיקת ריבית והצמדה מיום הזכאות ועד ליום התשלום בפועל ( 15/5/2012); מכאן, ששיעור תגמולי הביטוח נכון ליום התשלום עמד על 337,180 ₪ במעוגל.

הוצאות המשפט

1. אין מחלוקת כי תגמולי הביטוח שולמו לתובעת על ידי הנתבעת רק לאחר הגשת התביעה; אין מחלוקת שהתובעת שלחה לנתבעת שתי דרישות לתשלום תגמולי הביטוח לפני הגשת התביעה; אין מחלוקת שהנתבעת לא התייחסה לדרישות התובעת לפני הגשת התביעה, לגרסתה עקב טעות שנפלה אצלה. בנסיבות אלה, נראה שאין חולק כי שורת הדין והצדק מחייבת לפסוק לתובעת את ההוצאות שנגרמו לה עקב הגשת התביעה.

על פי הדין, פסיקת הוצאות נתונה לשיקול דעת בית המשפט; הפסיקה קובעת כי, בעיקרון, יש לפסוק לבעל הדין שזכה הוצאות ריאליות; היינו, ההוצאות שהוציא בפועל או שהתחייב להוציא עקב ההליך המשפטי. יחד עם זאת, כלל זה אינו מגביל את שיקול דעת בית המשפט לבחון את סבירות ההוצאות על פי נסיבותיו של כל מקרה ומקרה.

1. התובעת צירפה לסיכום טענותיה את הסכם שכר הטרחה שנערך בינה לבין בא כוחה, שלפיו היא התחייבה לשלם לא כוחה שכר טרחה בשיעור 20% מכל סכום שישולם לה במסגרת פשרה או במסגרת פסק דין, בתוספת מע"מ כדין; עוד נקבע בהסכם שכר הטרחה, כי ב"כ התובעת לא יהיה זכאי לתשלום כלשהו אם לא ישולם לתובעת דבר; כן נקבע בהסכם שכר הטרחה כי ב"כ התובעת יהיה זכאי לשכר הטרחה במלואו גם אם התיק יבוא לסיומו תוך זמן קצר וגם אם התובעת תחליט להפסיק מכל סיבה שהיא את הטיפול של בא כוחה בתביעה.

עוד נקבע בהסכם שכר הטרחה כי התובעת היא זו שתישא בהוצאות הנדרשות לצורך מימון התביעה, לרבות אגרות משפט, תשלומים למומחים, נסיעות, צילומים.

התובעת צירפה לסיכום טענותיה קבלה על תשלום שכר טרחה לבא כוחה, מיום 16/5/2012, על סך של 89,977 ₪ שמהווים 20% מהסכום ששולם על ידי הנתבעת בצירוף מע"מ.

1. לדעתי, שיעור שכר הטרחה שסוכם בין התובעת לבין בא כוחה, אינו חורג ממתחם הסבירות בנסיבות העניין, וזאת בהתחשב בתנאי ההסכם שלפיו נקבע שכר הטרחה על פי תוצאות ההליך, כאשר ב"כ התובעת נטל על עצמו סיכון שלא לקבל שכר טרחה כלל במידה והתובעת לא תזכה לתשלום כלשהו.

סבורני כי מבטח צריך לצפות שמבוטח שדרישתו אינה מטופלת כיאות, וכתוצאה מכך הוא נאלץ לשכור עורך דין ולהגיש תביעה בבית המשפט, עשוי להתקשר בהסכם שכר טרחה על פי תוצאות ההליך, שמטבע הדברים שיעור שכר הטרחה שמקובל בו יהיה גבוה במידה מסוימת משיעור שכר הטרחה המקובל במקרים שבם שכר הטרחה אינו תלוי בתוצאות ההליך; סביר להניח כי עצם רכישת ביטוח על המבוטח מעידה עליו שהוא שונא סיכון, ומשום כך, סביר אף לצפות שהוא יבקש להתחלק בסיכון הכרוך באי קבלת תגמולים עם בא כוחו, על ידי התקשרות בהסכם שכר טרחה על פי תוצאות ההליך, שכאמור, סביר לצפות ששיעור שכר הטרחה על פיו יהיה גבוה יותר מהמקובל.

לנוכח האמור, על הנתבעת לשלם לתובעת את מלוא שכר הטרחה שבו התובעת התחייבה כלפי בא כוחה על פי הסכם שכר הטרחה, בשיעור 20% ומע"מ מסכום הביטוח. לפיכך, התובעת זכאית לשכר טרחה לפי החישוב הבא: 20% * 337,180 * 1.17 = 78,900 ש"ח במעוגל.

1. מאותם טעמים, סבורני כי על הנתבעת לשלם לתובעת את הוצאות המשפט, לרבות שכר טרחת המומחה ואגרת משפט.

התובעת נאלצה להכין חוות דעת רפואית מטעמה על מנת שתוכל להגיש תביעתה המשפטית על פי התקנות; הנתבעת יכולה הייתה למנוע מהנתבעת הוצאה זו אילו הייתה מבררת את תביעתה על פי תנאי הפוליסה.

התובעת צירפה קבלות בדבר תשלום שכר טרחת המומחה. על פי קבלות אלה התובעת שילמה את שכר המומחה בשלושה תשלומים: הראשון, ביום 6.6.2011 על סך 1,640 ש"ח. סכום זה משוערך ליום 15.5.2012 מגיע לסך 1,700 ש"ח במעוגל; השני, ביום 5.7.2011 על סך 1,500 ש"ח. סכום זה משוערך ליום 15.5.2012 מגיע לסך 1,550 ש"ח; השלישי, ביום 12.8.2011 על סך 1,500 ש"ח. סכום זה משוערך ליום 15.5.2012 מגיע לסך 1540 ש"ח. סה"כ שכר המומחה נכון ליום 15.5.2012, 4,790 ש"ח במעוגל.

התובעת גם שילמה אגרת משפט בגין הגשת התביעה בסך 4,199 מיום 14.3.2012. סכום זה משוערך ליום 15.5.2012 מגיע לסך 4,260 ש"ח במעוגל.

ריבית מיוחדת

1. סבורני כי, בנסיבות העניין אין מקום לחייב את הנתבעת בתשלום ריבית מיוחדת. אמנם נפלו מחדלים מצד הנתבעת בבירור תביעתה של התובעת, אולם כאמור הנתבעת פעלה לבירור תביעת התובעת מיד עם קבלתה לאחר הגשתה בבית המשפט, ואף שילמה לה את תגמולי הביטוח ושכר טרחת עו"ד במידה סבירה, ללא עיכוב וללא תנאי. את זה יש לזקוף לזכותה של הנתבעת, ולכן, די בהוצאות הממשיות שבהן נאלצה הנתבעת לשאת בגין מחדליה, ואין מקום לחייב אותה בתשלום נוסף בגין ריבית מיוחדת.

סיכומם של דברים:

1. מהאמור לעיל, עולה כי התובעת זכאית הייתה לקבל מהנתבעת בעת ביצוע התשלום על ידי הנתבעת ביום 15/5/2012 את הסכומים הבאים: תגמולי ביטוח בסך 337,180 ₪ במעוגל, שכר טרחת עו"ד בסך 78,900 ₪ במעוגל, שכר טרחת מומחה בסך 4,790 ₪ במעוגל, ואגרת משפט בסך 4,260 ₪ במעוגל, סה"כ 425,050 ₪. מסכום זה יש לנכות את הסכום ששולם על ידי הנתבעת 387,315 ₪; יוצא שהיתרה המגיעה לתובעת היא 37,735 ₪; סכום זה בתוספת ריבית והצמדה כחוק מיום 15.5.2012 ועד היום מגיע ל- 38,075 ש"ח.

לנוכח האמור, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת סך של 38,075 ש"ח.

ניתן היום, ה' שבט תשע"ג, 16 ינואר 2013, בהעדר הצדדים.