15 יוני 2014

1. לפנינו תביעתה של גב' אסתר אלון (להלן – "התובעת") להכיר בפגיעה בכתפה כפגיעה בעבודה כמשמעותה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) תשנ"ה-1995 (להלן – "החוק").

2. ביום 7/4/13 מונה ד"ר אליהו סלטי לשמש מומחה יועץ רפואי.

העובדות אשר הועברו אל המומחה, על יסוד הסכמת הצדדים, הן כדלקמן:

א.        התובעת ילידת 1962 עובדת בסניף בנק.

ב.         ביום 1/7/10, בעת שהיתה בתפקיד קופאית ראשית בסניף, התובעת גררה והרימה כ- 4 שקי כסף במשקל 20 ק"ג וחשה כאב ביד ימין.

ג. התובעת סברה כי הכאב יחלוף, והמשיכה בעבודתה עד ליום 16/12/10, אז יצאה לחופשת מחלה.

ד. תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה ניתנה לתובעת ביום 16/1/11, ביחס לתקופה שמיום 16/12/10 ועד ליום 28/2/11.

ד"ר סלטי נשאל מהי מחלת התובעת בכתפה, והאם קיים קשר סיבתי בין הליקוי בכתפה של התובעת לבין האירוע מיום 1/7/10.

3. בחוות דעתו מיום 28/5/13 קבע המומחה כי התובעת סובלת מקרע מאסיבי של גידי "השרוול המסובב", כאשר שני גידים מתוך הארבעה הקיימים נמצאו קרועים ונתפרו בניתוח שבוצע ביום 20/3/11. ביחס לשאלת הקשר הסיבתי שבין האירוע מיום 1/7/10 לבין הליקוי בכתף קבע המומחה כדלקמן:

"אין כל קשר סיבתי בין הליקוי שאובחן בכתפה הימנית של התובעת ובין האירוע בעבודה מיום 1/7/10 כמתואר בכתב ההחלטה של בית הדין. על פי החלטת בית הדין נקבע כי התובעת פנתה לראשונה לקבל טיפול רפואי ביום 16/12/10. על פי חישוב הזמנים עולה כי חלפו 5 וחצי חודשים מיום האירוע ועד למועד הפניה. פרק זמן ארוך זה אינו מאפשר לקשור סיבתית בקשר של גרימה בין הליקוי בכתפה הימנית לבין האירוע הנטען מיום 1/7/10. מדובר בממצא חריף הגורם כאב חד ומוגבלות ניכרת בתנועות הכתף. הניסיון הרפואי המצטבר מלמד כי חולים הסובלים מקרע חריף מסוג זה יפנו לטפול רפואי בסמוך לאחר האירוע החבלתי. לקוי מסוג זה יכול להופיע גם כתהליך תחלואי רגיל וכרוני המתפתח בהדרגה במהלך שנים רבות עד שמתקבל המצב הקיים. מעיון בתיקה הרפואי של התובעת נמצאו רישומים כבר משנת 99 וכן במהלך שנת 06 המתארים את תלונותיה לעניין כתף ימין, חלקם לאחר תאונת דרכים בה הייתה מעורבת. יתרה מזאת, ברישום בתיקה הרפואי מיום 3/12/10 (ד"ר אפרימיאן ראובן) נכתב "מזה שנים כאבים בכתף ימין. לאחרונה החמרה בכאבים...". אין כאיזכורו של אירוע חבלתי כי אם תהליך תחלואי איטי ומתמשך.

לא ניתן להסכים כי האירוע מיום 1/7/10 הביא להחמרה במצבה של התובע. הרמת המשא הכבד (שקי הכסף) הינו כאמור אירוע חבלתי חריף אשר אילו היה גורם לנזק שאובחן היה גורם לכאב ומוגבלות בלתי נסבלים גם כאשר מדובר בהחמרת מצב. כאמור פנתה התובעת לטיפול רפואי לראשונה רק ביום 16/12/10 (או ביום 3/12/10 על פי התיק הרפואי וגם אז לא סיפרה על אירוע חבלתי), זמן רב ובלתי סביר חלף מיום האירוע הנטען ועד הפניה לרופא, פרק זמן ארוך זה אינו מאפשר לקבל את הטענה כי מצבה הוחמר בעקבות האירוע מיום 1/7/10."

4. בעקבות בקשת התובעת הופנו למומחה שאלות הבהרה, וכן הועברה לעיונו חוות דעת שהציגה התובעת, של מומחה מטעמה, פרופ' יעקב נרובאי שבה נכתב כדלקמן:

"בעת בדיקתי התרשמתי שהגב' אלון אסתר אישה אמינה. מסרה שההפרעות בכתף החלו בעבודתה ביום 1/7/10 נקודה זאת היא ללא מחלוקת שהיה האירוע הנ"ל. השאלה אם צודק פקיד התביעות של המוסד לבטוח לאומי או לא שהאירוע הזה גרם לנזק בכתף. לאור העובדה שבעבר היו לה הפרעות בכתף חשבה שהזמן יעשה את שלו וההפרעות יעברו לכן חיכתה ולא פנתה לקופת חולים. בגלל המשך ההפרעות מאוחר יותר פנתה לקופת חולים לקבל טיפול.

לפי הספרות הרפואית יכולים להיות קרעים בקופסית המסובב אצל אנשים ללא תלונות. המאמר הקלאסי של שר וחבריו בעיתון של כירורגיה של עצמות ומפרקים מינואר 1995 מגלה ש- 54% מהאנשים מעל גיל 60 יש להם קרעים בקופסית המסובב. אך אנשים צעירים יותר, כלומר פחות מגיל 60, רק ב24% יש להם קרעים בקופסית המסובב ורק 4% יש להם קרע מלא של קופסית המסובב. כלומר הסיכוי שהיה לה קרע של הקופסית המסובב ללא אירוע חבלתי הוא נמוך ביותר בגילה. לאור העובדה שיש אירוע חבלתי ברור אין ספק שקיים קשר ישיר בין עבודתה לבין הנזק בכתף ימין.

לאור העובדה שהיו לה תלונות על הכתף לפני כן, לאחר מכן לא היו לה שום תלונות משנת 2006 עד הפגיעה או כנראה רק פעם אחת היתה לה תלונה ובבדיקת אולטרסאונד הודגמה הסתיידות בשליש חיצוני של הסופרספינטוס יש להכיר שהתאונה החמירה את המצב הקונסטיטוציונלי והקשר בין התאונה לבין העבודה הוא קשר של החמרה."

4. יאמר מיד, כי בית הדין מצא להעביר את חוות הדעת של המומחה מטעם התובעת פרופ' נרובאי לעיונו ולהתייחסותו של ד"ר סלטי, על אף שחוות הדעת מטעם התובעת התבססה על תשתית עובדתית שחרגה מזו שהוסכמה על ידי הצדדים, ביחס לטיפול לשיכוך כאבים שנטלה התובעת בסמוך לאחר האירוע. ד"ר סלטי התבקש להשיב לשאלות ההבהרה הללו:

• 1. האם מהחומר הרפואי הנוגע לתובעת עולה כי בחודשים הסמוכים לאחר יום 1/7/10 התובעת נטלה משככי כאבים אשר היה בהם כדי לסייע לטיפול בכאב בכתפה. ככל שהתשובה לכך חיובית, מה השלכתו של ממצא זה על מסקנתך ביחס לשיהוי בפניה לקבלת טיפול רפואי.
  2. האם להערכתך יתכן שהשיהוי בפניה לקבלת טיפול רפואי נובע מכך שהתובעת סבלה במשך שנים רבות מכאבים בכתף, ולכן סברה כי הכאב שהחל ביום 1/7/10 יחלוף, ולא מיהרה לקבל טיפול?
  3. כיצד אתה מתיחס לקביעתו של פרופ' נרובאי לפיה - לפי הספרות הרפואית יכולים להיות אצל אנשים קרעים בקופסית המסובב ללא תלונות.
  4. מתבקשת התיחסותך לקביעתו של פרופ נרובאי המסתמך על מאמר מקצועי שלפיו, בשים לב לגילה של התובעת, הסיכוי שקרע בקופסית נגרם לה בלא אירוע חבלתי הוא נמוך ביותר (עמ' 3 פסקה שניה לחוות הדעת). האם לדעתך הליקוי בכתפה של התובעת נגרם עקב תהליך תחלואתי מתמשך ללא כל אירוע חבלתי?
  5. מתבקשת התיחסותך לקביעתו של פרופ' נרובאי שלפיה העדר תלונות משנת 2006 ועד הפגיעה (או קיום תלונה אחת), כמו גם ממצא אולטראסאונד בדבר הסתיידות בשליש החיצוני של הסופרספינטוס מלמד על כך שהאירועים מיום 1/7/10 הובילו להחמרה במצבה של התובעת.
  6. האם לאחר שעיינת בחוות דעתו של פרופ' נרובאי אתה מבקש לשנות את חוות דעתך ביחס לקיומו של קשר סיבתי מסוג החמרה בין משיכת השק במשקל 20 ק"ג ביום 1/7/10 לבין הליקוי בכתפה של התובעת?

5. ביחס לשתי השאלות הראשונות, בתשובתו לבית הדין הבהיר ד"ר סלטי כי בתיק הרפואי של התובעת אין כל אינדיקציה לקבלת טיפול במשככי כאבים לפני יום 16/12/10, גם אז ניתנה תרופה אנטי דלקתית (ארקוקסיה) ומשכך כאבים (מדבקת בוטרנס) – טיפול המתאים לאבחנה של דלקת גידים (ללא תלונה על חבלה אלא על כאב מתמשך). המומחה הבהיר כי הכאב המלווה קרע מאסיבי של גידי השרוול המסובב באירוע חבלתי הוא כה חמור וקשה, עד שהחולה איננו יכול להתעלם ממנו, אלא שהוא פונה מיידית לקבלת טיפול.

6. ביחס לחוות דעתו של פרופ' נרובאי מעיר ד"ר סלטי כי בהעדר איזכור מפורש הוא איננו יודע על יסוד איזו "ספרות מקצועית" מבסס פרופ' נרובאי. וכן הוא מבהיר כי מעבר לטיעונים הסטטיסטיים של פרופ' נרובאי, בעניינה של התובעת בדיקת האולטרסאונד וסיפור המחלה כפי שהוא עולה מהמסמכים הרפואיים, מצביעים על כך שמדובר בתהליך תחלואי רגיל ולא בחבלה. מהרישומים הרפואיים עולה כי התובעת סובלת מכאבים בכתף ימין מזה שנים רבות, בדיקת האולטרסאונד הנזכרת בחוות דעתו של פרופ' נרובאי המצביעה על הסתיידות על גיד הסופראספינטוס מצביעה על תהליך ניווני מתמשך ורב שנים שהתפתח בהדרגה והחמיר עד שנוצר הנזק הקיים. לנוכח האמור מסכם ד"ר סלטי כי לאחר שעיין בחוות דעתו של פרופ' נרובאי אין הוא מוצא לשנות מחוות דעתו.

טענות הצדדים:

7. התובעת מבקשת כי בית הדין יסתמך על חוות דעתו של פרופ' נרובאי אשר קבע כי מתקיים קשר סיבתי בין האירוע מיום 1/7/10 לבין הפגיעה בכתפה של התובעת. לטעמה יש ליתן משקל מוגבל לחוות דעתו של ד"ר סלטי אשר איננה מבוססת על ספרות מקצועית, וגם כאשר התבקש להתייחס לחוות דעתו של פרופ' נרובאי לא הפנה למחקרים רפואיים.

עוד טוענת התובעת, כי ד"ר סלטי איננו מבחין בין קשר סיבתי רפואי לקשר סיבתי משפטי, הוא לא מבהיר מדוע לא ניתן ליחס לאירוע קשר סיבתי מסוג החמרה, וחוות דעתו איננה מבוססת על בדיקה קלינית של התובעת, אלא על התרשמות בלתי מבוססת מסף הכאב שלה. יש להעדיף לטעמה את חוות דעתו של פרופ' נרובאי שפגש את התובעת ובדק אותה בצורה "יסודית וסוביקטיבית".

עוד טוענת התובעת, כי במצב של חוות דעת סותרות, יש להעדיף את חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח.

8. לטענת הנתבע יש לדחות את התביעה. לדידו, יש ליתן משקל מכריע לחוות דעתו של המומחה שמונה על ידי בית הדין, שהוא מומחה אובייקטיבי, ומחוייב בנאמנות כלפי בית הדין. בנסיבות דנן חוות הדעת ברורה ונהירה ואין כל עילה לסטות ממנה.

לטענת הנתבע מקום שאחת מחוות הדעת הסותרות היא של מומחה מטעם בית הדין והאחרת של מומחה מטעם צד, ניתנת הבכורה לחוות הדעת שהוגשה על ידי המומחה שמונה על ידי בית הדין, שמחוות דעתו עולה בבירור כי לא קיים קשר סיבתי בין האירוע הנטען לבין המחלה ממנה סובלת התובעת בכתפה.

דיון והכרעה –

9. על פי ההלכה הפסוקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לבין הפגיעה הנטענת בעבודה או שלילת קיומו של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות שבפני בית הדין.

עם זאת, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות דעת הנערכת על ידי מומחה הפועל מטעמו, לאחר שהועברו לעיונו המסמכים הרלוונטיים, ובכלל זה תיקו הרפואי המלא של התובע וכן נתונים רלוונטיים ביחס לתאונה נשוא העניין.

מעמדה המיוחד של חוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין נובע מכך שמידת האובייקטיביות שלה איננה מוטלת בספק והיא מבוססת בין היתר על העובדה, שהתמורה המשולמת למומחה מטעם בית הדין איננה תלויה בדרך כלשהי במסקנות חוות הדעת. (דב"ע תשן/0-48 המוסד לביטוח לאומי נגד עמירם פיאלקוב, פד"ע כב', 321, דב"ע לו/0-8 סימון דוידוביץ נגד המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374, עב"ל 411/97 דחבור בוטרוס נגד המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי לב [1], 322).

לנוכח האמור, בית הדין נוטה לסמוך את ידו על חוות דעת המומחה מטעמו ועל מסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. (דב"ע נו/0-244 המוסד לביטוח לאומי נגד יצחק פרבר, לא פורסם). ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, לא מתקיים בסיס לפסילתה.

9. סיבות אפשריות לפסילת חוות דעת היא כאשר חוות הדעת של המומחה מבוססת על עובדות שלא נקבעו על ידי בית הדין, כאשר מתברר שהמומחה נוהג לתת חוות דעת לנתבע, כאשר חוות הדעת מבוססת על הנחה משפטית לא נכונה, או כאשר המומחה אינו מוכן להשיב על שאלות הבהרה או אינו מסוגל להשיב עליהן. בנוסף רשאי בית הדין למנות מומחה נוסף כאשר אינו מוצא בחוות דעתו של המומחה המקורי תשובות לכל השאלות שהוצגו ונראות חיוניות למתן פסק הדין, או כאשר תוכן חוות הדעת כשלעצמו איננו מאפשר הסתמכות על חוות הדעת, או כאשר חוות הדעת איננה ברורה ונהירה לבית הדין והיא מעוררת סימני שאלה (ראה; עבל 156/09 יוסף חיון נגד המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 27.01.10; עבל 421/09 המוסד לביטוח לאומי נגד יעקב בן סימון, ניתן ביום 08.03.10; סעיפים 16-18 להנחיות בדבר מומחים יועצים רפואים, מיום 13.04.10).

במאמרו של כב' נשיא בית הדין הארצי, השופט אדלר (כתוארו דאז), נאמר כי פסילת מומחה הנה צעד חריג שבית הדין נוקט בו בנסיבות נדירות, אשר רק בהתקיימן רשאי בית הדין להיעתר לבקשה "ואין הדבר בבחינת מעשה שבכל יום" (ס' אדלר, מומחים יועצים רפואיים בבית הדין לעבודה, המשפט ב' 199).

בנוסף נפסק, כי שיטת מינוי המומחים באה לסייע בידי בית הדין בהכרעתו בסוגיה משפטית אשר מתעוררת בה שאלה רפואית והשיטה לא נועדה "לתור" אחר חוות דעת רפואית מסוימת אלא להבהיר היבט רפואי של הנושא הנדון בבית הדין. (דב"ע נו/0-282 המוסד לביטוח לאומי נגד דוד לרוס, לא פורסם).

מן הכלל אל הפרט-

איננו סבורים כי ניתן לומר כי חוות דעתו של ד"ר סלטי איננה מנומקת או שאיננה מובנת או שאין היא מתיישבת עם העובדות שנקבעו על ידי בית הדין או עם המסמכים הרפואיים שהובאו בפניו. חוות הדעת בהירה על פניה, וד"ר סלטי נימק את עמדתו באופן מפורט ומשכנע תוך הפניה למסמכים מתיקה הרפואי של התובעת ועמידה על משמעותם, ואף השיב בהרחבה לשאלות ההבהרה שהופנו אליו.

חוות הדעת של ד"ר סלטי מבוססת על נסיונו הקליני כמומחה בתחום האורתופדיה, ועל נתונים ששאב מתיקה הרפואי של התובעת. בנסיבות העניין, ובשים לב לכך שלא הוצגו מחקרים הסותרים את חוות דעתו של ד"ר סלטי, איננו סבורים כי היה צורך לתמוך את חוות הדעת בהפניה למחקרים רפואיים או כי העדר ההפניות ממעיט ממשקל חוות הדעת.

בהתאם לקביעת המומחה הרפואי מטעם בית הדין, עולה בעליל המסקנה בדבר העדר קשר סיבתי בין הליקוי ממנו סובלת התובעת בכתפה לבין האירוע מיום 1.7.10. מסקנתו של המומחה בהקשר זה התבססה על משך הזמן שחלף בין האירוע לבין הפניה לקבלת טיפול רפואי בכתף, העדר כל אזכור ביחס לאירוע תאונתי בפניה הראשונה לקבלת טיפול רפואי, הסטוריה של תלונות על כאבים בכתף (בין היתר לאחר תאונת דרכים). וכן על ממצאים קליניים בדבר הסתיידות. כל אלה מלמדים על פי נסיונו הרפואי של המומחה על תהליך תחלואי מתמשך.

קביעות של המומחה מוסברות היטב, ומבוססות על העובדות והחומר הרפואי אשר עמד בפניו, ולא נמצאו בהן כל סתירות או תמיהות.

משכך - לא מצאנו כל נימוק או טעם המצדיקים הימנעות מאימוץ חוות הדעת וסטייה ממנה, וגם לא צורך בקבלת חוות דעת נוספת.

12. אשר על כן, ולאור מסקנותיו של המומחה בחוות דעתו ובתשובותיו לשאלות ההבהרה – לא נותר אלא לדחות את התביעה שבפנינו.

בהתחשב בכך שמדובר בתובענה מתחום הבטחון הסוציאלי, אין צו להוצאות.

13. כל צד רשאי להגיש ערעור על פסה"ד לביה"ד הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלתו.

ניתן היום, י"ז סיוון תשע"ד, (15 יוני 2014), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.