1. זו תביעה לתשלום תגמולים על פי פוליסת ביטוח סיעודי במסגרתה בוטחה התובעת אצל הנתבעת מס' 1 (מדובר בפוליסת סיעוד קבוצתית לחברי מכבי). התובעת טוענת כי בתאריך 11/11/11 נפלה ושברה את הרגל. היא הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כזכאית לקצבת שירותים מיוחדים למשך 5 חודשים ומשפנתה לנתבעת תביעתה נדחתה. התובעת מציינת כי היא נכה אשר מתגוררת אצל הוריה.
2. הנתבעות עתרו לדחות את התביעה תוך שציינו כי התנאי לקרות מקרה ביטוח על פי הפוליסה הוא שהמבוטח לא יהיה מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות 3 מתוך 6 פעולות חיוניות אשר פורטו בפוליסה; לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות. אירוע נוסף שיכול להוות מקרה ביטוח הינו תפקוד ירוד כתוצאה מתשישות נפש.

הנתבעות טוענות כי על אף שבבדיקה שבוצעה לתובעת עלה כי הנ"ל מוגבלת ב-4 מתוך 6 תפקודי היומיום, אלא שבדיקה נוספת שבוצעה לה על ידי המל"ל (5 ימים לאחר מכן וגם כשבועיים לאחר מכן), נמצא כי הנ"ל מסוגלת לבצע חלק גדול מפעולות היומיום ועל כן נדחתה התביעה.

1. בדיון בפניי הופיעו התובעת ואמה, הגב' אריקה אופנברג, שקיבלה רשות דיבור. מטעם הנתבעות הופיעו הגב' חנית רווה והגב' שמרית אלנקווה. נציגת הנתבעת אישרה שמבחינת ניקוד קיים שוני בין הקריטריונים על פי הפוליסה לבין קביעות המל"ל, אך ציינה כי הנתבעת בוחנת גם את ההערכות שביצע המל"ל ומשקללת אותן לצרכי תביעת הסיעוד.

אמה של התובעת הלינה על כך שהיא בוטחה בניגוד לרצונה והפנתה לעובדה שהמל"ל הכיר בתובעת כזכאית לקצבת שירותים מיוחדים, תוך שדרשה לקבל אותו דבר. היא הדגישה את הקושי של בתה וציינה כי בתקופה שלאחר השבר היא רותקה לכיסא גלגלים.

1. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים מצאתי לקבל את התביעה באופן חלקי.
2. אין חולק בדבר היותה של התובעת מבוטחת בפוליסת סיעוד קבוצתית ואין חולק כי בתאונה שאירעה לה ביום 11/11/11 נגרם לה שבר לרגל. לאחר שנתתי דעתי לטיעוני הצדדים, מצאתי כי אין לאפשר לנתבעת מס' 1 להתנער מפיצוי התובעת שעה שהבדיקה התפקודית שבוצעה לתובעת מטעמה של הנתבעת עצמה, ביום 14/12/11, העלתה באופן שאינו משתמע לשני פנים כי הנ"ל מוגבלת ב-4 מתוך 6 פעולות התפקוד היומיומיות.

הניסיון להיתלות בבדיקות שנערכו על ידי המל"ל עומד בסתירה לטענות הנתבעת עצמה כפי שאלה קיבלו ביטוי בסעיף 19 לכתב ההגנה, שעה שנטען כי "בחינת זכאותה של התובעת אינה נעשית על פי קביעות המוסד לביטוח לאומי אלא בהתאם לתנאיי הפוליסה בלבד". אם כך- כפי שלא הייתה הנתבעת מאפשרת לתובעת להסתמך על קביעות המל"ל לצורך קביעת זכאות, אין מקום להתיר לה (לנתבעת) להסתמך על קביעות אלה, מקום שהן פועלות לחובת התובעת.

1. אמנם, קיימת אי התאמה בין הבדיקות שבוצעו על ידי הנתבעת לבין הבדיקות של המוסד לביטוח לאומי, אך מן הראוי בנסיבות תיק זה ומאחר ושוכנעתי כי אכן בתקופה הסמוכה לתאונה חסתה התובעת תחת ההגדרה של מקרה ביטוח על פי הפוליסה, הרי שיש לקבוע כי אכן התקיים מקרה כאמור באופן שמחייב את הנתבעת לפצותה.
2. באשר למשך תקופת הזכאות, עותרת התובעת לזכאות למשך 5 חודשים בהתאם לקביעת המל"ל. דא עקא, שבהתאם לדו"ח חקירה שהוגש על ידי הנתבעת, תועדה התובעת כשהיא מתפקדת בפעולות ניידות, מעברים ותפקודי ידיים בצורה עצמאית וזאת ביום 07/03/12. המשמעות המיידית של עובדה זו היא שיש לקבוע את משך תקופת הזכאות באופן חלקי ולהעמיד תקופה זו, בשים לב למכלול החומר שהונח בפניי. על שלושה חודשים בלבד.
3. אי לכך, אני מחייב את הנתבעת מס' 1 לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה וזאת עבור שלושה חודשי זכאות בהתאם לתעריפים העדכניים הקבועים בפוליסה נשוא התביעה.

מאחר ולא הונחו בפניי נתונים כספיים, פסק דין זה אינו נוקב בסכום אלא קובע את זכאותה העקרונית של התובעת, ועל הנתבעת מס' 1 לחשב את הסכומים בהתאם לנתוני הפוליסה ולשלם לה את תגמולי הביטוח בתוך 30 יום מהיום. עם התשלום, תודיע הנתבעת מס' 1 על כך לבית המשפט.

התביעה נגד הנתבעת מס' 2 נדחית ללא צו להוצאות.

           זכות להגיש בקשת רשות ערעור לביהמ"ש המחוזי בחיפה תוך 15 יום.

המזכירות תשלח לצדדים עותק פסק הדין בדואר רשום.

ניתן היום, י"א כסלו תשע"ג, 25 נובמבר 2012, בהעדר הצדדים.