פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

تفاصيل المشبوه|الموقوف|المُتهم

שם פרטי الأسم الشخصي: אבינועם שם משפחה (أسم العائلة): .לוי., מספר זיהוי (رقم الهويه)/027243260 מספר דרכון (رقم جواز السفر): שם האב (أسم الأب): .יחזקאל.., תאריך לידה 9.9.1974(تاريخ الولادة)................,מען (العنوان): שפרינצק 19 פתח תקווה

1. צו אשפוז/

أمر إبقاء في المُستشفى| علاج في العيادة

בהתאם לסמכותי לפי סעיף 15(ב)/ חוק טיפול בחולי נפש ולאחר שעיינתי בחוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי, אני מצווה כי הנ"ל:

بناءاً على صلاحيتي في المواد 15(أ) | 15(بـ)|16(أ) من قانون علاج المرضى النفسانيون وبعد النطر في تقرير الطبيب النفساني اللوائي آمُر ما يلي:

1. יאושפז באגף הפסיכיאטרי של בבית חולים......... לפי קביעת הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום031012
2. תוקפו של צו זה:

• עד להחלטת ועדה פסיכיאטרית (حتى إصدار قرار اللُجنة النفسانية).

ניתן היום (صدر اليوم) י"ז תשרי תשע"ג , 03 אוקטובר 2012

מצ"ב: 1........................

(مُرفق) 2...........................

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.

אישור משטרת ישראל

مُصادقة شُرطة إسرائيل

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.

שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة): ..............................................., מספר אישי (الرقم لشخصي):..................................................., דרגה (الرُتبة): .............................,

תאריך (التاريخ): .............................., חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة):................................................, התפקיד (الوظيفة): ......................................., תאריך (التاريخ): ............................, חתימה (التوقيع): ...............................