פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

שם פרטי: רחמים

שם משפחה: קנצברג

מס' זיהוי: 304000714

שם האב: אלכסנדר

תאריך לידה: 17.01.1983

מען: ארלוזורוב 3 כפר-סבא

צו אשפוז

בהתאם לסמכותי לפי סעיף 15(א) חוק טיפול בחולי נפש ולאחר שעיינתי בחוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי, אני מצווה כי הנ"ל:

1. יאושפז באגף הפסיכיאטרי בבית חולים לפי קביעת הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום 02.0713
2. יקבל טיפול מרפאתי במקום עליו יחליט הפסיכיאטר המחוזי
3. תוקפו של צו זה:

• עם תום בירור אשמתו של הנ"ל.
• עד להחלטת ועדה פסיכיאטרית .

ניתן היום כ"ד תמוז תשע"ג , 02 יולי 2013

מצ"ב: החלטה מיום 02.07.13 + כתב אישום.

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

אישור משטרת ישראל

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

שם פרטי

שם משפחה

מספר אישי

דרגה

תאריך

חתימה

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة):................................................, התפקיד (الوظيفة): ......................................., תאריך (التاريخ): ............................, חתימה (التوقيع): ...............................