תביעת המוסד לביטוח לאומי (להלן – "המוסד") לקבלת שיפוי בסך 199,439 ₪ על תשלומים ששילם לנהג שנפגע בתאונת דרכים ברכב שבוטח על ידי הנתבעת.

התביעה מבוססת על ההסכם רב השנים בין המוסד לחברות הביטוח (להלן – "ההסכם").

רקע

1. ביום 31.10.06 נפגע פלוני בתאונת דרכים בעת שנהג ברכב מבוטח על ידי הנתבעת (להלן – "הנפגע", "התאונה").

2. ועדה רפואית מדרג ראשון בענף לנפגעי עבודה קבעה לנפגע נכות נפשית של 10% בגין הפרעת הסתגלות. בערעור שהגיש קבעה וועדת עררים (להלן – "וועדת העררים") שלא נותרה לו נכות, הוא ביטל את הערעור ונותר עם נכות של 10%. לימים פנה הנפגע לאגף לנכות כללית ונקבעה לו נכות נפשית בשיעור של 50% בשל תסמונת מוחית אורגנית עקב התאונה ונכות של 10% בגין כאבי ראש שאינה נובעת מהתאונה. המוסד שילם לנפגע דמי פגיעה ומענק נכות מעבודה. כמו כן שילם וישלם לו בשקלול 81.8% מגמלאות הנכות כללית בגין הנכות הנפשית (להלן – "הנכות" או "הנכות הנפשית" ו"הגמלאות").

3. המוסד דרש מהנתבעת שיפוי בשיעור הסכמי של 55% על התשלומים: בענף נפגעי עבודה - 12,232 ₪ ובענף נכות כללית – 189,768 ₪. ב – 15.4.12 שילמה לו הנתבעת 30,154 ₪ ולא יספה. התביעה הוגשה על היתרה בתוספת ריבית פיגורים הסכמית.

4. הנפגע הגיש נגד הנתבעת תביעה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים התשל"ה – 1975 (ת.א. [שלום-נצרת] 36436-04-11). מומחה בית המשפט שמונה במסגרת 'ראיות לסתור' (להלן – "מומחה בית המשפט" או "פרופ' טיאנו") קבע לנפגע נכות נפשית של 15% בגין הפרעת הסתגלות. התיק קבוע להוכחות.

5. המחלוקת המרכזית היא אחת – האם הוכיח המוסד קשר סיבתי בין הנכות והגמלאות לבין התאונה. המחלוקת משובצת בטענות הדדיות על השתקים שיפוטיים.

6. הצדדים סיכמו על יסוד כתבי הטענות והמוצגים בתיק. הוגשו תביעות הנפגע למוסד, החלטות המוסד, פרוטוקולים ומסמכי הוועדות הרפואיות, חוות דעת מומחי המוסד וחוות דעתו של פרופ' טיאנו. הצדדים סיכמו על יסוד כתבי הטענות והמוצגים. לאחר בחינת הראיות והטענות מצאתי שהמוסד לא עמד בנטל להוכיח את הקשר הסיבתי ודין התביעה להידחות.

השתק שיפוטי

טענת המוסד להשתק הנתבעת

7. לטענת המוסד חברת ביטוח שניכתה גמלאות מהפיצוי לנפגע בפשרה, מושתקת מלטעון להיעדר קשר סיבתי בין הנכות לתאונה (מפנה לרע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית, פורסם בנבו) ולרע"א 8297/12 הפניקס הישראלי לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם בנבו (להלן – "פס"ד הפניקס"). מחוות דעתו של פרופ' טיאנו עולה שהנכות הנפשית במלואה נובעת מהתאונה. הנתבעת נמנעת מלפנות אליו בשאלת הבהרה אודות נכות לבד מהתאונה ובכך היא פועלת לניכוי הגמלאות שכן הניכוי יתבצע בהתאם ליחס נכויות כפי שנקבע ע"י מומחה בית המשפט בתביעת הנפגע (רע"א 5123/10 זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם בנבו, להלן – "פס"ד זטלובסקי").

8. לטענת הנתבעת יש לדחות את הטענה על הסף בהיותה מוקדמת. בדעתה לחקור את פרופ' טיאנו ככל שהתביעה תמשיך להתנהל. בפס"ד הפניקס נחלקו השופטים באמרות אגב לגבי השתק חברת ביטוח מכוח הסכם הפשרה לפיו הפיצוי לנפגע הוא מעבר לתשלומי המוסד כאשר השופט עמית הסתייג מהשתק. פרופ' טיאנו שלל לחלוטין את הנכות שנקבעה במוסד ואף הוכיח שאינה מבוססת.

9. המוסד משיב כי הטענה על כוונתה של הנתבעת לחקור את פרופ' טיאנו אינה הגיונית שכן היא נוגדת את האינטרס שלה. השופט עמית לא הסתייג בפס"ד הפניקס מקיומו של השתק במקרה של ניכוי הגמלאות (כפי שללא ספק יקרה בענייננו). הוא הבהיר ש'תשלום לנפגע בנוסף לתגמולי המוסד' אינו מעיד על ניכוי הגמלאות באופן היוצר השתק שיפוטי.

טענת הנתבעת להשתק המוסד

10. לטענת הנתבעת המוסד הוא שמושתק מלטעון לקשר סיבתי לאחר שוועדת העררים קבעה שאין קשר סיבתי. כך נפסק גם במקרה דומה (רע"א 3535/11 המוסד לביטוח לאומי נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו). הוועדות הרפואיות ממונות וממומנות על ידי המוסד, פועלות מטעמו והאבחנה בינן לבין המוסד כאשר הוא מתדיין בפניהן היא אבחנה מלאכותית. בפס"ד הפניקס הושתק המוסד מלטעון לקשר סיבתי לאחר שטען להיעדרו במסגרת תביעה במחלקת נפגעי עבודה. לחלופין מושתק המוסד מפני שלא ערער על קביעתה של וועדת העררים.

11. המוסד משיב כי ברע"א 3535/11 קיבל בית המשפט את קביעת הוועדות בענף נפגעי עבודה על היעדר קשר סיבתי רק מפני שהוועדות בענף נכות כללית לא התייחסו לתאונה. בענייננו המצב שונה מפני שוועדות נכות כללית קבעו בבירור קשר סיבתי. אין לזהות את הוועדות הרפואיות עם המוסד שכן מדובר בוועדות מעין שיפוטיות, עצמאיות אשר פוסקות במחלוקות בינו לבין הנפגעים (בג"ץ 2374/93 קופטי נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד מח (2) 673). בהבדל מפס"ד הפניקס, המוסד חויב לשלם ואף שילם לנפגע גמלאות בהתאם לקשר הסיבתי שנקבע ע"י הוועדה מדרג ראשון. מעת שהנפגע בחר למשוך את הערר, וועדת העררים מבוטלת ולא ניתן להגיש בגינה ערעור.

המסגרת הנורמטיבית

12. תכליתה של דוקטרינת ההשתק השיפוטי היא הגנה על טוהר ההליך השיפוטי ועל אמון הציבור במערכת המשפט. יש אירוניה מסוימת בהקדשת משאבי ציבור וזמן שיפוטי בכל הערכאות ולאורך שנים לשם הכרעה ב'קרבות השתקים' המבוססים על הסכם בין גופים רבי עוצמה שמנהלים כספי ציבור. מכל מקום, ה'קרב' שלפניי לא הניב ניצחון לאף אחד מהצדדים.

13. נוכח טיעוני הצדדים יש לחזור ל'קרב ההשתקים' שהוכרע רק במערכה השלישית בבית המשפט העליון בפס"ד הפניקס. המוסד הושתק מלטעון בתביעת השיפוי לקשר סיבתי בין נכותו של הנפגע בענף נכות כללית לבין התאונה לאחר שהתקיימו שני תנאים מצטברים: אחד, המוסד נקט בעמדה הפוכה בבית הדין לעבודה במסגרת השגת נפגע על דחיית תביעתו להכרה בתאונת עבודה; שניים, ההנאה שצמחה לו מעצם קבלת פסק דין לטובתו לאחר שההשגה נמחקה. המוסד טען, ועמדתו התקבלה במערכות הקודמות, שחברות הביטוח מושתקות בשל ניכוי הגמלאות מהפיצוי לנפגע במסגרת הסכם פשרה (הפיצוי שולם מעבר לגמלאות המוסד) מאחר שהושתק 'ראשון' לא נדרשה הכרעה בטענתו והשופטים הסתפקו באמרות אגב. השופטים זילברטל ודנציגר סבורים שניכוי הגמלאות בפועל משתיק את חברות הביטוח ואילו השופט עמית סבור שלא ניתן להסיק מנוסח ההסכם ה'שותק' על ניכוי גמלאות באופן שמקים השתק.

הכרעה במחלוקות

14. השתק שיפוטי נוצר מעת שצמחה לבעל דין הנאה בהליך קודם. הנאה פוטנציאלית מהליך שעדיין מתנהל, אפילו קיימת הסתברות גבוהה להתממשותה (ואיני קובעת כך) אינה מקימה השתק במשפט ארצנו. מעבר לנדרש, לא התקיים התנאי של ניכוי גמלאות 'בפועל'. טענת המוסד נדחית.

15. הוועדות הרפואיות הן גופיים סטטוטוריים שאינן 'בשר מבשרו של המוסד'. כאשר הן מכריעות במחלוקות בין המוסד לנפגעים, הן ממלאות תפקיד מעין שיפוטי, מפעילות שיקול דעת עצמאי ואינן סרות למרותו של המוסד (בג"ץ 1082/02 המוסד לביטוח לאומי נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד נז (4) 443). בית המשפט העליון הסתייג בהרכב של שלושה שופטים, אמנם באמרת אגב, מהקמת השתק שיפוטי המבוסס על זיהוי המוסד עם הוועדות כאשר הוא אחד מהצדדים להתדיינות בפניהן (רע"א 3535/11 המוסד לביטוח לאומי נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו).

טענת הנתבעת סתמית, אינה מתמודדת עם ההלכה הפסוקה ודי בכך כדי לדחותה. אעיר כי קבלת עמדתה עלולה לשמוט את הבסיס לפעולתן של הוועדות כגופים מעין שיפוטיים, ולדבר השלכות רוחב. כאשר ניתן, וניתן, להגיע לתוצאה זהה בדרכים אחרות, קשה להצדיק את סיכון מעמדן של הוועדות לצורך יצירת השתק שיפוטי.

16. לגופו של עניין, התנהלות המוסד בענייננו אינה מקימה נגדו השתק. בהבדל מפס"ד הפניקס, המוסד הכיר בקשר הסיבתי שנקבע ע"י הוועדה מדרג ראשון, לא ערער לוועדת עררים ואף שילם לנפגע גמלאות בהתאם. קביעתה של וועדת העררים לא התקבלה בעקבות עמדה שנקט וביטול ערעורו של הנפגע לא הצמיח לו טובת הנאה. הנתבעת לא הסבירה באיזה הליך ערעורי יכול היה המוסד לנקוט לאור ביטול הערעור ע"י הנפגע. הטענה נדחית.

כעת אל העיקר –

האם ביסס המוסד קשר סיבתי בין הנכות בגינה משולמות הגמלאות לבין התאונה

טענות הצדדים

17. בהיעדר הכרעה שיפוטית בתביעת הנפגע על יחס נכויות יש להסתמך על קביעת הנכות והקשר הסיבתי הנקבעים בוועדות הנכות הכללית בהתאם למתווה בפס"ד זטולובסקי. לטענת המוסד הוכיח את הקשר הסיבתי באמצעות חוות דעתו של הפסיכיאטר ד"ר חבר (להלן – "ד"ר חבר") והאבחון הרפואי בענף נכות כללית אשר קשרו בין הנכות לבין התאונה. לחילופין, הוכיח את הקשר הסיבתי באמצעות חוות דעתו של פרופ' טיאנו. ההבדל בשיעורי הנכויות חסר משמעות שכן מדובר בליקוי מאותו סוג הנובע מהפגיעה בתאונה.

18. לטענת המוסד קביעות וועדת העררים בטלות מאחר שהנפגע ביטל את ערעורו (רע"א 3787/14 וינברג נ' המאגר הישראלי לביטוח רכב ("הפול"), פורסם בנבו). לחילופין, קביעות וועדות נכות כללית גוברות על קביעות וועדות נפגעי עבודה. לחילופי חילופין, ככל שלא ניתן יהיה להכריע בין קביעות הוועדות בשני הענפים, מכריעה קביעת פרופ' טיאנו את הכף לטובת עמדת המוסד.

19. לטענת הנתבעת ביטולה של וועדת העררים אינו גורע מחשיבות קביעתה לצורך הקשר הסיבתי במסגרת ענף נכות כללית. זאת היא מקישה מקביעתו של השופט זילברטל ברע"א 3787/14, שם ציין כי חובתו של מבקש לגלות לבית המשפט מיזמתו קיומה של קביעה סותרת בוועדת העררים.

20. לטענתה קביעת הנכות הכללית שרירותית ונעדרת ביסוס. לא ייתכן שלנפגע אשר נטען כי סבל בתאונה מ'צליפת שוט', תיגרם כבר ביום התאונה נכות נפשית בשיעור של 50%; ארבעה פסיכיאטרים שבדקו את הנפגע מסכימים שמדובר בהפרעת הסתגלות ואיש מהם לא סבר שהוא סובל מתסמונת פסיכוטית; ד"ר אויפה ופרופ' טיאנו הדגישו כי אין ולא יכול להיות קשר בין התאונה לתסמונת פסיכוטית הנטענת; ממצאי טסט פסיכולוגי שביצע הנפגע לבקשת פרופ' טיאנו, כשנתיים לאחר קביעתו של ד"ר חבר, מאששים את התרשמותו של פרופ' טיאנו על היעדר הפרעה רגשית המלווה פגיעת ראש, מגמתיות, האדרה של תסמינים ותלונות של מצבים אשר אינם מתקיימים; לעומתם עומדת חוות דעתו של ד"ר חבר שנערכה כארבע שנים לאחר התאונה ומבוססת על פגישה אחת עם הנפגע ועל מכתב של ד"ר קונייבסקי וגם אז מדובר בהערכה על היתכנות תסמונת פסיכוטית כתוצאה מחבלת ראש; הן רופאי המוסד והן פרופ' טיאנו קבעו שהתובע לא סבל מחבלת ראש ולהערכתו של ד"ר חבר אין על מה להתבסס. בהתאם לפס"ד זטולובסקי על בית המשפט להסיק קשר סיבתי גם מהפרוטוקולים של הוועדות לרבות מסמכי הוועדה שדנה, אם דנה, בפגיעה בעבודה וכן מנסיבות אחרות המלמדות על קשר סיבתי.

21. לחילופין, ניתן היה לחשב את הנכות הכללית כתוצאה מהתאונה על פי 10% (לפי הוועדה מדרג ראשון) מתוך הנכות הכוללת (55%) לפי שיטת השקלול המתמטית.

22. קביעת הקשר הסיבתי ע"י פרופ' טיאנו אינה קביעה שיפוטית. פרופ' טיאנו בדק את הנפגע שנתיים לאחר בדיקתו בענף נכות כללית ולא ניתן לטעון להחמרה. ככל שהמוסד מסתמך על קביעת פרופ' טיאנו, קביעותיו תואמות למדי את קביעות הפסיכיאטרים בוועדה הרפואית מדרג ראשון והנתבעת כבר שיפתה את המוסד לפני הגשת התביעה.

המסגרת הנורמטיבית

23. חובת השיפוי של חברות הביטוח על פי ההסכם קמה גם אם שולמו הגמלאות בענף נכות כללית ובלבד שיתקיים קשר סיבתי בין הגמלאות לבין הנכות שנגרמה בתאונה. פס"ד זטולובסקי קבע שכל עוד לא הוכרע יחס הנכויות (הכולל בידוד הנכות שנגרמה בתאונה) בקביעה שיפוטית במסגרת תביעת הנפגע, יקבע בית המשפט את יחס הנכויות בהסתמך על קביעות הוועדה הרפואית בענף נכות כללית. נקבע כי "בבוא בית המשפט לחלץ את הנתונים הרלבנטיים מקביעות ועדות המוסד, יוכל הוא – מן הבחינה הפרקטית – להסיק את קיומו של קשר סיבתי גם מן הפרוטוקולים של הוועדות הרפואיות, לרבות מסמכי הועדה שדנה בפגיעה בעבודה, מקום בו נתקיים גם הליך כזה; מן המסמכים הרפואיים שהובאו בפני הוועדות; ומנסיבות אחרות המלמדות על קשר סיבתי לתאונה.". ברע"א 3535/11 פנה בית המשפט לקביעות הוועדות הרפואיות בענף נפגעי עבודה במסגרת מאמץ לחלץ נתונים לאחר שלא הצליח לאתרם אצל הוועדה הרפואית בענף נכות כללית. פסקי דין אלה עסקו במנגנון קביעת הקשר הסיבתי ולא נדרשו לדיותה ומשקלה הראיתי של הקביעה. הם עסקו ב'מי קובע' ולא ב'איך קובע'.

24. משקלן של חוות דעת רופאי המוסד ומידת ההתערבות בהן נדונו בערכאות הראשונות. נפסק כי "על חוות-הדעת של רופאי המל"ל לעמוד בתנאים מינימליים של הגינות ותאימות לנתוני המקרה. בית המשפט לא יבחן את תבונת חוות-הדעת מבחינת שיקול הדעת המקצועי של רופא המל"ל שערך אותה, ולא יאזין לטענות שתכליתן להצביע על טעות של רופא זה בהסקת המסקנות הרפואיות מן העובדות, הן במישור של דרגת הנכות והן במישור הקשר שלה אל תאונת הדרכים. בה בעת, ועל מנת להבטיח כי חברת הביטוח לא תידרש לשלם למל"ל עבור פגימות שאינן קשורות לתאונה, יוודא בית המשפט כי חוות-הדעת של רופא המל"ל התייחסה לנפגע הנכון ולנתוני הבסיס שלו המשליכים על שאלת הקשר הסיבתי. ". (ע"א (מחוזי-ירושלים) 11316/07 "אליהו" חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם בנבו).

25. התפיסה המקובלת היא שקביעות הרופאים בענף נכות כללית גוברות על קביעותיהם של רופאים בענף נכות מעבודה ובלבד שקבעו קשר סיבתי. ההכרה בקביעת קשר סיבתי נעשית ביד רחבה. קביעות שונות וסותרות של מומחים לא שינו ודי היה בהיעדר מחלוקת על הקשר בין התלונות לתאונה (ת.א. [שלום –ירושלים] 12191/04 המוסד לביטוח לאומי נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו). קביעות סותרות של מומחים לגבי דיותן של ראיות רפואיות לא שינו שכן מדובר במחלוקת מקצועית גרידא (תא"ק [שלום-ירושלים] 13697/07 המוסד לביטוח לאומי נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו, (ע"א [מחוזי-ירושלים] 2053/08 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו). התרשמויות הפוכות של פסיכיאטרים מאמינות נפגעת לצורך קביעת PTSD לא שינו. הודגש כי התרשמות הבודק מאמינות התלונות היא מכרעת בתחום הנפשי המבוסס על תלונות סובייקטיביות. (ת.א. [שלום-תל אביב] 47637-10-10 המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו).

26. לעומת זאת נדחו קביעות רופאים אשר התבססו על תשתית עובדתית מוטעית או כוזבת בעוד שהתשתית הנכונה והמלאה, הייתה בוודאי מביאה לתוצאות שונות (ע"א 11316/07 לעיל, ע"א [מחוזי-ירושלים] 39721-06-11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם בנבו). קביעותיהם נדחו כאשר התעלמו מתיעוד 'זועק את העדרו של קשר סיבתי' והדיון שקיימו הסתכם באזכור התאונה (ת.א. [שלום-ירושלים] 3401/05 המוסד לביטוח לאומי נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו) או לא ביצעו בדיקה ולא קבעו ממצא ממשי אלא הסתפקו במסמכים החוזרים על תלונות הנפגעת (ת.א. [שלום-ירושלים] 4751/07 המוסד לביטוח לאומי נ' עילית חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו).

27. עולה מהמקובץ שלקביעות סותרות של הרופאים בענף נפגעי עבודה כשלעצמן, אין תפקיד בדחיית קביעותיהם של הרופאים בענף נכות כללית ולרוב גם אינן מונעות את קבלתן. זו התוצאה גם בענייננו. לפיכך איני נדרשת לקבוע מהן השלכותיה של הקביעה הסותרת אשר בוטלה עם וועדת העררים והאם ניתן להקיש מרע"א 3787/14 לענייננו.

ההליכים במוסד בעניינו של הנפגע

וועדות בענף נפגעי עבודה

28. התאונה אירעה ב – 31.10.06. בתעודת חדר מיון נרשם שהגיע בהכרה, שלא ידוע על איבוד הכרה והתלונן על כאבי ראש וכאבים בבית החזה. בבדיקה נמצא ראש ללא סימני חבלה וללא חסר נוירולוגי. מצבו סוכם כחבלת חזה. ב – 1.11.06 נרשם - "מוסר שנחבל בפניו ובחזה. נפיחות בשפה העליונה . אין סימני חבלה חיצוניים" . (הפרטים לקוחים מחוות דעתו של פרופ' טיאנו, י.ה.).

29. ב – 24.10.07 הגיש תביעה לדמי פגיעה וב – 21.7.08 הגיש תביעה לקביעת דרגת נכות. אין במסמכים טענה על חבלת ראש או על הזיות שמיעה. הוא נבדק ע"י הפסיכיאטר ד"ר גרופר ולא דיווח על חבלת ראש או על הזיות שמיעה. ד"ר גרופר אבחן תגובה הסתגלותית וקבע נכות של 10% עד 31.8.09 לפי סעיף 34 (ב) לתוספת בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז – 1956 (להלן - "התקנות").

30. בהמשך נבדק ע"י הפסיכיאטר ד"ר ברקוביץ. גם כאן לא דיווח על חבלת ראש או על הזיות שמיעה. בחוות דעתו מ – 3.3.09 קבע שהנפגע סובל מהפרעת הסתגלות עם מרכיבים דיכאוניים והחל מ – 16.12.06 התייצבה נכותו על 10% לפי סעיף 34 (ב) לתקנות. הוועדה אימצה את חוות דעתו בהחלטתה מ - 4.3.09.

31. הנפגע ערער על החלטת הוועדה מדרג ראשון ולראשונה טען כי נפגע בראשו. בשלב זה הגיש לוועדה חוות דעת מאת פסיכיאטר ד"ר קונייבסקי מ – 8.3.09 (להלן – "חוות דעת ד"ר קונייבסקי").

32. ב – 14.6.09 נבדק הנפגע ע"י חברי וועדת העררים. הפסיכיאטר ד"ר אויפה לא התרשם מהפרעה אפקטיבית בולטת או מהפרעה קוגניטיבית כלשהי. מהתייחסותו לחוות דעת ד"ר קונייבסקי ניתן ללמוד שהנפגע דיווח על שמיעת קולות ושד"ר קונייבסקי קבע כי הוא סובל מהפרעה פסיכוטית על רקע אורגני. ד"ר אויפה קבע ש"קשה להתווכח עם דיווח סובייקטיבי על שמיעת קולות אך לא נראה לי שיש קשר בין פגיעה מסוג צליפת שוט ותופעה פסיכוטית ..."

הוועדה קבעה שלא נותרה נכות והנפגע בחר לבטל את הערעור ולהותיר את הנכות שנקבעה בוועדה מדרג ראשון.

וועדות בענף נכות כללית

33. ב – 26.7.10 הגיש הנפגע תביעה לקצבת נכות כללית. בתביעה כתב שהוא סובל מדיכאון, חרדות, בעיות בתפקוד, כאבי ראש ועוד. הוא לא כתב שבתאונה נחבל בראשו או שהוא סובל מהזיות שמיעה. בתביעה כתב שאינו עובד מסיבה רפואית מאז התאונה.

34. בחוות דעתו מ – 1.9.10 ציין ד"ר חבר שעמד לרשותו מסמך אחד, חוות הדעת מאת ד"ר קונייבסקי.

ד"ר חבר כתב שהנפגע התלונן בפניו על כך ש"נכנס ליאוש, דכאון, אין שום חשק או רצון לעשות משהו. יש בעיה בריכוז, זכרון. מאז התאונה 4 שנים לא מסוגל לעשות דבר. נמצא בטיפול במרפ' פרומקין אצל ד"ר לוי. יש התפרצויות, הזיות שמיעה.".

בפרק 'ממצאי הבדיקה הנוכחית וסיכום חוות דעת' כתב:

" התובע נפגע בת.ד. 31.10.06 ..... לאחר התאונה סבל מבעיות שונות כולל בעיות תפקוד בעבודה כמורה. מתאר התפרצויות זעם הפרעות בריכוז ובזכרון וכן גם תסמונת דכאונית עם חוסר יוזמה וחוסר תפקוד. אובחן כסובל מ PTSD . יש לציין תיאור של הזיות שמיעה, והפס' הבודק אבחן אותו במצב פסיכוטי על רקע אורגני מוחי. למרות הטיפול שקיבל אין שינוי במצבו ... משתף פעולה וכד'. אין סימנים לליקוי קוגניטיבי מתמצא בכל המובנים אך מתאר הפרעות קשות למדי בזכרון, אפקט דכאוני. מתאר הזיות שמיעה. להערכתי לא מדובר ב PTSD אלא ייתכן כי מדובר בתסמונת פסיכוטית כתוצאה מחבלת ראש.".

לסיכום המליץ על נכות של 50% לפי סעיף 33 ד' לתקנות, בשל תסמונת מוחית אורגנית החל מיום התאונה. הוועדה אימצה את המלצתו (אבחון רפואי מ – 9.11.10).

הכרעה במחלוקות

35. ד"ר חבר שלל מפורשות תסמונת פוסט טראומטית וקבע תסמונת פסיכוטית לאחר חבלת ראש. התסמין הרלוונטי היחיד לתסמונת פסיכוטית הוא הזיות שמיעה. קביעת הנכות והקשר הסיבתי מתבססת על שלוש קביעות מצטברות: אחת, שלנפגע נגרמה בתאונה חבלת ראש. שנייה, שהוא סובל מהזיות שמיעה. שלישית, שההזיות הן תוצאה של חבלת הראש.

"קשה להתווכח עם דיווח סובייקטיבי על שמיעת קולות". כך אמר ד"ר אויפה בוועדת העררים והדברים הולמים גם את המצב המשפטי. ד"ר חבר התרשם מאמינות תלונותיו של הנפגע, הפעיל שיקול דעת מקצועי ואין עילה להתערב בקביעתו. המוסד הוכיח שהנפגע לוקה בתסמונת פסיכוטית.

36. אין מחלוקת על כך שחבלות ראש עלולות לגרום לתופעות פסיכוטיות. נותר לקבוע האם נגרמה לנפגע חבלת ראש בתאונה. זוהי שאלה עובדתית שהתשובה עליה חייבת להיות מעוגנת במציאות עובדתית. בית המשפט לא היסס לדחות קביעת נכות אשר התבססה על חבלת ראש שלא הייתה ולא נבראה (ע"א 39721-06-11). והנה, הנפגע לא סיפר לד"ר חבר על חבלת ראש, בתביעה לקצבת נכות כללית לא כתב על חבלת ראש ולא ניתן לדעת מה נכתב בחוות דעתו של ד"ר קונייבסקי מפני שהמוסד לא הגיש אותה. מכאן שגם אלמלא הסייג של 'יתכן', הקביעה על חבלת ראש אינה מעוגנת במקורותיה של חוות הדעת. (אפילו הייתה מעוגנת באמרות של הנפגע או של ד"ר קונייבסקי, הרי העתקתן אל חוות הדעת ללא ביסוס עצמאי בתיעוד הרפואי אינה בגדר קביעה). מכל מקום, מדובר בהשערה גרידא. השערה זו ניגפת מפני ממצאי הבדיקה הפיזיקלית והנוירולוגית שנערכה לנפגע בחדר מיון. כאשר חוות הדעת אינה נסמכת על תשתית עובדתית ואף נסתרת ע"י תיעוד רפואי אובייקטיבי, לא ניתן לבסס עליה ממצא.

37. חוות דעתו של פרופ' טיאנו אינה מועילה למוסד. הוא קבע באבחנה המבדלת "שלא הייתה פגיעת ראש ואי לכך התסמינים של הפרעה רגשית המלווה חבלה מוחית אינם מתקיימים...מדובר בהפרעת הסתגלות". לא רק שמדובר בתופעות נפשיות שונות שאינן 'ליקוי מאותו סוג' (כידוע לעוסקים בתחום), פרופ' טיאנו שלל את קיומה של התופעה שבגינה משולמות הגמלאות.

המוסד לא הוכיח קשר סיבתי בין הנכות בגינה משולמות הגמלאות לבין התאונה.

התביעה נדחית.

המוסד ישלם לנתבעת שכ"ט עו"ד בסך 30,000 ₪.

ניתן היום, כ"א אב תשע"ו, 25 אוגוסט 2016, בהעדר הצדדים.