פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

تفاصيل المشبوه|الموقوف|المُتهم

שם פרטי الأسم الشخصي: .........אריה..........................,

שם משפחה (أسم العائلة): ..........בן-קנז.....................,

מספר זיהוי (رقم الهويه)/ מספר דרכון (رقم جواز السفر): .....016967358........................................,

שם האב (أسم الأب): .......בן צבי............................,

תאריך לידה (تاريخ الولادة) ................,

מען (العنوان): ..................קקל 2 - רחובות.......................................................................

צו אשפוז/צו לטיפול מרפאתי*

(בהתאם לסעיף 15 לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א 1991- )להלן – החוק))

אל: הפסיכיאטר המחוזי, מחוז ............................................

ניתן בזה צו אשפוז/צו לקבלת טיפול מרפאתי*, לגבי הנאשם: ......................................................

מענו של הנאשם או מקום החזקתו של הנאשם במשמורת חוקית (לרבות מוסד או

בית חולים) :.......................................................................................................................

• ** אשר אינו מסוגל לעמוד לדין בהתאם להוראות סעיף 15 (א) לחוק, ואשר יש

ראיות לכאורה לכך שעשה את מעשה העבירה שבו הואשם בכתב האישום או מעשה

עבירה אחר, הכול כמפורט להלן:

** والذي ليس بإمكانه المثول للمحاكمة وفقاً للبند 15 (أ) للقانون، وهناك أدلة كما يبدو لذلك أنه نفذ المخالفة المسجلة بلائحة الاتهام أو مخالفة أخرى، كما هو مفصل أدناه:

הריני להביא לידיעתך כי בהתאם לסעיף 15 (ד 1) לחוק, התקופה המרבית של הצו

(אשפוז, טיפול מרפאתי או תקופה מצטברת של אשפוז וטיפול מרפאתי שהוועדה

הפסיכיאטרית רשאית להורות עליו כאמור בסעיף 28 (ב) לחוק) של הנ"ל תהיה **:

بودي إعلامك أنه وفقاً للبند 15 (د1) للقانون، الفترة الزمنية القصوى للأمر (المكوث في المشفى، علاج بالعيادة أو فترة متراكمة لمكوث وعلاج بالعيادة والتي به مخولة اللجنة للأمراض النفسية أن تأمر بشأنه كما هو مذكور بالبند 28 (ب) للقانون) المذكور هو كالتالي**:

לפיכך, אני מורה על זיכויו של הנאשם מחמת סייג אי השפיות

לפיכך, אני מורה על מתן צו לטיפול מרפאתי למשך 12 חודשים מהיום.

..................................................................................................................

__________

* מחק את המיותר.

** סמן את המתאים.

*** תחילת האשפוז או הטיפול המרפאתי על פי צו זה, או מועד מוקדם יותר אם קבע בית המשפט

לגבי הנאשם כי תקופות אשפוז לפי סעיף 16 לחוק יובאו במניין תקופת האשפוז או הטיפול

המרבית, כאמור בסעיף 15 (ד 1)(3) לחוק."

ניתן היום (صدر اليوم) י"ז אב תשע"ח, 29 יולי 2018

מצ"ב: 1........................

(مُرفق) 2...........................

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.