10 אפריל, 2014

2. התובעת מבוטחת אצל הנתבעת מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994 (להלן- החוק)וחברה בביטוחים המשלימים בקופה "עדיף" ו"שיא".

3. הנתבעת הינה אגודה עותומנית, המספקת שירותי בריאות מכוח החוק.

4. בגין הניתוח הראשון, התובעת שילמה סך של 17,568 ש"ח לבי"ח אסותא וסך של 924 ש"ח לקופ"ח מאוחדת.

בגין הניתוח השני, התובעת שילמה סך של 17,718 ש"ח לבי"ח אסותא וסך של 942 ש"ח לקופ"ח מאוחדת.

התשלומים בהם נשאה התובעת לטובת בי"ח אסותא הם בגין התקנת המשתלים בגבה בלבד. בגין עלות הניתוחים עצמם (שכר המנתח, שכר בית החולים, אשפוז וכיוצ"ב) הנתבעת נשאה ישירות ע"י הפקת התחייבות לבי"ח אסותא. התשלומים בהם נשאה התובעת הם בגין השתתפותה העצמית עבור הפקת התחייבות לניתוח, ובהתאם לתעריפים שבתקנון הביטוח "שיא".

5. בגין התשלום עבור המשתל בניתוח הראשון, הנתבעת העניקה לתובעת שיפוי בסך 14,933 ש"ח ובגין המשתל בניתוח השני, שיפוי בסך 4,716 ש"ח בלבד.

6. לטענת התובעת, בגין הניתוח הראשון היא קיבלה מהנתבעת את ההחזר המגיע לה מכוח תקנון השב"ן בסך 85%. לעניין ההחזר בגין הניתוח השני, התובעת טוענת כי הנתבעת לא מילאה את חובתה כלפיה ולא השיבה לה את ההחזר המגיע לה בסך 85%.

לחילופין, התובעת טוענת כי היא לא היתה מודעת לתקנה הרלבנטית בתקנון "שיא" לפיו, ההחזר השנתי לו היא זכאית בגין משתלים מוגבל לתקרה מסוימת והסניף שהפיק לה את ההתחייבות לניתוח השני היה צריך ליידע אותה בעניין.

7. הנתבעת טענה כי פעלה כדין כאשר השיבה לה סך של 4,716 ש"ח בלבד בעבור הוצאותיה בגין המשתל בניתוח השני וזאת מכוח הוראות הביטוח המשלים "שיא".

8. לעניין טענתה של התובעת כי במועד הפקת ההתחייבות בעבור הניתוח השני, היה על הסניף ליידע אותה שככל שיותקנו בגבה משתלים, ההחזר מוגבל בתקרה השנתית האמורה, הנתבעת טענה כי אילו התובעת היתה פונה לסניף ומבקשת לברר זכאותה מכוח תקנון השב"ן לקבלת החזר בעבור משתל נוסף שיכול ויותקן בגבה, המזכירה הרפואית היתה מבררת ומוסרת לתובעת את כל המידע הרלבנטי עבורה.

כאשר מבוטח פונה לסניף ומבקש המצאת התחייבות לניתוח, המזכירה הרפואית אינה יודעת ולא אמורה לדעת, שבניתוח ייעשה שימוש במשתלים. בנוסף, כאשר המזכירה הרפואית מפיקה למבוטח התחייבות היא אינה יודעת ולא אמורה לדעת אם באותה שנה הוא נותח והאם בניתוח נעשה שימוש במשתלים ואינה יכולה לצפות מראש מצב לפיו באותה שנה המבוטח יגיש בקשה לקבלת החזר בגין שני משתלים שהושתלו בגופו במהלך הניתוח. לפיכך, ככל שהתובעת ידעה מראש כי בניתוח השני ייעשה שימוש במשתל, היה עליה לפנות לנתבעת ולברר זכאותה להחזר כספי בטרם הניתוח.

הכרעה

9. תקנה 1.6 לתקנון "שיא" קובע כי הקופה תשפה את המבוטח בשיעור של 85% מהוצאתו בגין רכישת משתלים להם הוא נזקק במהלך ניתוח המבוצע בבי"ח פרטי כאשר הזכאות מוגבלת לתקרה של עד 19,649 ש"ח בשנה (נכון לחודש דצמבר 2013), כלשונה:

"1.6 משתלים

הקופה תשפה את המבוטח בשיעור 85% מהוצאתו בגין רכישת "משתלים" להם נזקק במהלך הניתוח המבוצע בבית חולים פרטי, או בגין ניתוח שבוצע בבית חולים ציבורי, כאמור בסעיף 1.5.3 לעיל, ואשר במהלכו הוחדר למבוטח משתל שאינו מכוסה מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הזכאות תוגבל למקרה מזכה אחד בשנה ועד לתקרה של 19,321 ש"ח לשנה. כל אלה בתנאי שהמבוטח יציג בפני הקופה מסמכים רפואיים וקבלות מקוריות כנדרש ובכפוף לכך שהמשתל הוחדר למבוטח במהלך ניתוח הכלול ברשימת השירותים הרפואיים המאושרת מכוח תקנון זה".

ההוראה הרלבנטית מתוך תקנות שב"ן צורפה כנספח א' לכתב ההגנה.

10. מאחר ובחודש פברואר 2013 התובעת קיבלה מהקופה החזר בגין משתל בסך 14,933 ש"ח, הרי שהתקרה שנותרה בעבור החזר בגין משתל נוסף באותה שנה עמדה על סך 4,716 ש"ח בלבד שגם היא שולמה לתובעת.

לפיכך, הנתבעת נהגה כדין ומילאה את מלוא חובותיה כלפי התובעת.

הנתבעת צודקת בטענתה לפיה לכאורה גם לא היה מקום לתשלום ההחזר עבור הניתוח השני כאשר מדובר במקרה מזכה אחד בשנה וספק אם ניתן לראות בניתוח השני חלק ממקרה אחד. אך יפה עשתה הנתבעת עת לא דקדקה עם התובעת ושילמה לה עד תקרת ההחזר השנתית.

11. אין בידי לקבל את טענת התובעת לפיה על פקידת הסניף היה להסביר לה מה יהיה שעור הכיסוי בניתוח השני, כאשר התובעת לא פנתה ושאלה זאת בעצמה.

לבד מכך, המבוטח מוחזק כמי שהתקנון עומד לרשותו והוא יכול לעיין בו בכל זמן ולבדוק מהן זכויותיו.

לבד מכך, התובעת הודתה בדיון שהניתוח השני היה מתבצע במועד בשל דחיפותו. לכן, גם אם התובעת היתה יודעת כי היא זכאית להחזר עבור ניתוח אחד בשנה, לא היתה משנה את מועד הניתוח כדי לקבל החזר גבוה יותר.

12. בנסיבות אלה הנתבעת פעלה כדין ובהתאם לתקנון ועל כן, התביעה נדחית.

בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

ניתן היום, י' ניסן תשע"ד, 10 אפריל 2014, בהעדר הצדדים וישלח אליהם.