בפני ועדת ערר לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959

יו"ר הועדה – כב' השופט יואב פרידמן

חבר הועדה – דר' אלכס קורת

חבר הועדה – דר' צבי בן-ישי

ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 24.11.13, לפיה אין קשר סיבתי בין הכאבים בגב התחתון, בכתפיים ובברכיים מהם סובל המערער לבין תנאי שירותו הצבאי. בישיבה שהתקיימה הובהר בהסכמה כי הערעור צומצם לפגימה בגב התחתון בלבד. בהתאמה נאזכר את הממצאים בחווה"ד הנוגעים רק לפגימה זו (ולא לפגימות נוספות נזכרות בכתפיים או ברכיים). הצדדים הגישו חוו"ד מטעמם והסכימו להגשת סיכומים על בסיס החומר שבתיק, בלא חקירות. המחלוקת רפואית בעיקרה ולכן איננו רואים באי חקירת המערער על תצהירו משום הימנעות המחזקת עמדתו. נציין כי אנו מבכרים חווה"ד מטעם המשיב, ומשכך, דין הערעור לדחיה. עוד נקדים ונציין כי לא חלה חזקת השירות הקצר שיכולה לעתים להעביר הנטל אל המשיב. הנטל על המערער להמחיש הקשר הסבתי בין השירות לבין הפגימה, ולא מצאנו כי הנטל הורם.

1. טענות המערער

המערער החל לשרת בקבע בתפקיד נהג קו מחודש יוני 2005. במסגרת שירותו נדרש לנהיגה רצופה במשך שעות רבות, כשעליו אפוד קרמי וציוד נוסף. העבודה התנהלה במשמרות של 8 שעות, כשמידי פעם נדרש לבצע טיפולים לרכבים במהלכם ביצע הרמת משאות כבדים כגון גלגלים וכו'.

לאחר כ-6 שנים החל המערער לחוש לראשונה בחייו בכאבי עמ"ש מותני, שהלכו ותכפו עד שלוו בהקרנה לרגל שמאל, וכן החל לסבול מכאבים קלים בכתפיים ומערכת השלד בכלל. במסגרת בדיקות דימות אובחן כי המערער לוקה בפריצת דיסק קשה, ובשל כך נאסר עליו להמשיך ולעבוד במקצועו הצבאי, להמנע מהרמת משאות כבדים ולהמנע ממאמצים גופניים.

2. חוו"ד מומחה מטעם המשיב- ד"ר אלפרסון מיכאל- כירורג אורטופד (11.02.13) – היא חווה"ד עליה השתית המשיב החלטת הדחיה:

בבדיקה: הגיע בליווי אחותו שעזרה לו להתפשט ולהתלבש. ללא רגישות במישוש כתפיים, ללא סימני דלדול שרירי גפיים עליונות. הליכה ללא צליעה. הולך על בהונות ועקבים. כיפוף לפנים- מגיע עם קצות אצבעות עד אמצע שוקיים. הטיה לימין 15 מע', הטיה לשמאל 15 מע'. יישור לאחור עד 5 מע'. רגישות במישוש מעל חוליות מותניות תחתונות ופאראורטבראלית בכל מגע כולל במישוש ע"ש צוואר וגבי. מוסר על ירידה בתחושה שטחית לאורך רגל שמאל כולה, ללא ירידה בכוח גס בגפיים תחתונות, מבחן הרמת רגל עד 30 מע' דו צדדי ללא כאבים- צועק מכאבים בזמן הבדיקה. מסוגל לשבת על מיטת הבדיקה עם ברכיים ישרות כאשר פלג גופו העליון רוכן לפנים. החזרים פיקה ואכילס נמצאו תקינים דו צדדי.

ע"ס אנמנזה, תיעוד רפואי, תוצאות דימות ובדיקה קלינית מדובר באיש קבע בעבר ששירת בתור נהג, כעת מתלונן על כאבי גב תחתון עם קרינה לרגליים, כתף שמאל, ברכיים. לדבריו תנאי השירות- הם שגרמו לכאבים הנ"ל.

במהלך השנה האחרונה של השירות נבדק מספר פעמים ע"י אורטופד. בביקור האורטופד ד"ר נטע רז צוין: "דיסקופטיה מותנית עם תלונות רדיקולאריות, חולשת שרירים דיסטאלית (ללא התאמה ברורה לממצאים ב- CT- שיתוף פעולה?)". חשד לסימני IMPINGEMENT בכתף שמאל. בבדיקת CT הוגדרה דיסקופטיה בגבהים L4-L5, L5-S1, זיזים גרמיים בגבוהים הנ"ל. בצילומי ברכיים- ללא ממצא פתולוגי חריג. בבדיקת US כתף שמאל- סימנים של טנדיניטיס קלה של ROTATOR CUFF.

הגישה הרפואית המקובלת כיום, הינה שמטלות גופניות שטיבן עומסים חוזרים ונשנים מסוג זה על הגב התחתון אינן סיבה משמעותית להתפתחות שינויים חולניים בעמוד השדרה כי אם גורמים גנטיים וליקויים מובנים של עמוד השדרה. לאור האמור, לדעת המומחה לא קיים קשר גרימתי בין הופעת כאבי גב, כתפיים וברכיים לבין תנאי שירותו הצבאי של המערער. למעשה מציין המומחה כי לא אבחן בעיה אורטופדית חריגה בכלל.

3. חוו"ד מומחה מטעם המערער- ד"ר דוד קרת- מומחה לכירורגיה אורטופדית (02.07.13)

בבדיקה: מתהלך תוך נשיאת משקל שווה ותקינה על שתי כפות הרגליים. בשכיבה מבחן הרמת רגל ישרה אפשרי ל-75 מע' משמאל ול-85 מע' מימין. טווח תנועות הגב התחתון מוגבל:

בכפיפה לפנים מגיע עד למרחק של 30 ס"מ מהרצפה. תנועות ההטיה לצדדים אפשריות עד לזוית של 15 מע' לכל צד. הגבלה קלה בתנועות הסיבוב לצדדים. קיימת חולשה מוטורית המתבטאת בכוח EHL מוחלש בשיעור של 3/5 משמאל. כמו כן קיימת ירידה בתחושה בצד החיצוני של שוק שמאל.

המערער התגייס לשירות צבאי בפרופיל 97 ללא רקע קודם של מחלות, חבלות או כאבים בגב התחתון. בשירות הסדיר שירת כחשמלאי רכב ואילו עם שובו לקבע, בינואר 2005, שירת כנהג רכב סיור. שירותו הצבאי התבטא בנסיעות ממושכות ואיטיות לאורך הגבול בתנאי שטח משובשים, כשלגופו ציוד לחימה. כן נדרש להחלפת גלגלי הרכב הכבד בו נהג ולבצע טיפולים סדירים וקבועים בכשרות הרכבים. לאחר כ-6 שנים החל לסבול מכאבי גב תחתון מלווים בהקרנה לרגליים ובקשיים הכרוכים בהרמת משאות ובישיבה ממושכת. נדרש למעקב רפואי, אורטופדי ונוירוכירורגי וטופל שמרנית בטיפולים תרופתיים, בפיזיותרפיה ותפקודו הוגבל. ב-01.04.12 נבדק ע"י מומחה ברפואה תעסוקתית שפירט את תנאי השירות והפגיעה בגב התחתון המתבטאת ברגישות למישוש הגב, הגבלה בתנועות הגב התחתון ותחושה ירודה משמאל.

נקבע שלאור ההידרדרות במצבו לא מתאפשר המשך עבודתו בעיסוקו כנהג ויש לחפש תפקיד ההולם את מצבו ואת הדרישות למאמצים גופניים. כיום נותר סבל המתבטא בכאבי גב תחתון המלווים בהקרנה לרגל שמאל, הגבלה בתנועות הגב התחתון וקשיים בתפקוד.

לסיכום, קיים קשר סיבתי מובהק בין תנאי השירות הצבאי ובין ההפרעה והנכות שנגרמה לגב התחתון.

בהתייחס לחוו"ד ד"ר אלפרסון:

1. גם בממצאי הבדיקה של ד"ר אלפרסון אותרה הגבלה בתנועות הגב התחתון וירידה בתחושה (מעשית התחושה ירודה בצד החיצוני של השוק ולא בכל הרגל). כלומר, מדובר במצב גב תחתון שאינו תקין.
2. בתיאור מסמכי עמוד שדרה מותני הובלטו חלקי משפטים ללא התייחסות לכל התמונה.
3. בסיכום נרשם כי "הגישה הרפואית המקובלת כיום הינה שמטלות גופניות שטיבן עומסים חוזרים ונשנים מסוג זה על הגב אינן סיבה משמעותית להתפתחות שינויים חולניים בעמוד השדרה כי אם גורמים גנטיים וליקויים במבנה עמוד השדרה". לא ברור על איזה בסיס נקבע שהגישה המקובלת כיום שוללת קשר סיבתי בין עומסים על הגב התחתון לבין כאבים ונכות בגב. המאמרים שאליהם מתייחס ד"ר אלפרסון אינם דנים בנושא של מיקרוטראומה.
4. יש להדגיש שוב כי קודם לשירות הצבאי לא סבל המערער מגבו התחתון ורק תנאי השירות כנהג קרבי הוליכו להופעת הבעיה.
5. משפטו של ד"ר אלפרסון כי לא אבחן בעיה אורטופדית חריגה סותר את הממצאים הפתולוגיים שתיאר ומצא בבדיקתו.

כלומר, קיים קשר חד משמעי בין תנאי השירות ובעיית הגב התחתון ובכלל זאת קיימת בעיה אורטופדית מובהקת.

4. חוו"ד משלימה מטעם המשיב- ד"ר אלפרסון מיכאל- בתגובה לחוו"ד ד"ר קרת (21.10.13)

ב- 20.03.12 נעשו צילומי רנטגן של מרפקים, אגן ופרקי ירכיים וכפות רגליים- הוגדרו הסתיידויות במרפק שמאל, בפרק ירך ימין ושינויים גרמיים בעקבים. ב-01.04.12 נבדק ע"י רופא תעסוקתי ד"ר פרץ אלון בשל כאבים מפושטים במערכת מוסקולוסקלטאלית. לאחר בדיקה ועיון בתוצאות דימות רשום בסיכום: "כאבים גרמיים מפושטים, הופיעו הדגרה ללא טראומה עם ממצאים דימותיים שיכולים להעיד דווקא על מצב אנטומי כרוני" והתרשם מבעיה טראומתית.

לגבי בדיקת הגב- למעט תלונותיו לא אבחן ממצא אובייקטיבי שיכול להעיד על חסר נוירולוגי. טווח תנועות בגב התחתון לפי הבדיקה- נראה סביר. בניסיון מבחן הרמת גפה- צעק כבר בתחילת הבדיקה ובו זמנית התיישב חופשי, ללא כאבים על מיטת הבדיקה עם רגליים ישרות.

בהתייחס לחוו"ד ד"ר קרת:

1. לדעת המומחה במקרה של המערער בזמן הבדיקה קיימים מספר של Waddell`s signs- סימנים שמעידים על חוסר אמינות של המטופל. בבדיקה- טוען שקיימת ירידה בתחושה בכל רגל שמאל, בכל מגע- מגיב בכאב, בתחילת הרמת רגל- צעק כבר בהרמת רגליים ב-25-30 מע'. תוך כדי כך- ישב חופשי ללא כאבים על מיטת הבדיקה כאשר פלג גופו העליון רוכן לפנים. המומחה לא התרשם מחולשה בגפיים התחתונות. בבדיקה אצל ד"ר קרת התנהג אחרת- SLR עד 75 מע' משמאל ועד 85 מע' מימין. רושם על חולשה ב- EHL. ירידה בתחושה בחלק החיצוני של שוק שמאל, ואצל המומחה במרפאה עם "חולשה" זו הצליח ללכת על עקבים ובהונות.
2. טוען ד"ר קרת שבמסמכים לגבי בעיית גב תחתון מובלטים חלקי משפטים ללא התייחסות לכל התמונה- ההערה הזו אינה קשורה לבעיה רפואית.
3. טוען ד"ר קרת שקודם לגיוס לא סבל מכאבים בגבו- המומחה מסכים עם ד"ר קרת. בגיל 18 המערער לא סבל מכאבי גב, גם לא מכאבי ברכיים וכתפיים וגם מבעיות אחרות.
4. ואולם גוף האדם הינו מערכת דינמית וישנה נטייה לשינויים כל רגע ללא קשר האם הוא בשירות צבאי או לא.
5. טוען ד"ר קרת שברגע שנרשם שלא אובחנה בעיה אורטופדית נסתרו הממצאים הפתולוגיים שנמצאו בבדיקה. המומחה כבר הסביר שבדיקה הקלינית של המערער גרמה לו תחושה של אי אמינות. וזו המסקנה מהבדיקה הקלינית. באותו זמן בהחלט ישנם ממצאים פתולוגיים ב- ב- CT, גם בצילומי מרפקים, אגן ופרקי ירכיים ובדיקת US המעידים על ממצאים דלקתיים או כמו שרשם המומחה התעסוקתי- על מצב פתולוגי כרוני, היינו ניווני התפתחותי.
6. טוען ד"ר קרת שלא ברור על איזה בסיס נרשם שהספרות האורטופדית העדכנית שוללת קשר סיבתי בין עומסים על הגב התחתון ובין הכאבים. המסקנה הנ"ל מבוססת על רשימה ארוכה של מאמרים. לגבי התייחסות לתיאוריה של מיקרוטראומה ועומסים חוזרים, היא נשארה במאה ה-20. מאמרים אחרונים לגבי מיקרוטראומה כגורם לכאבי גב נרשמו בשנת 1994-1996. בספרות העדכנית מיקרוטראומה נחשבת כגורם לכאבי גב תחתון במקרה של spondylolysis בלבד. כיום ישנו רק מאמר אחד משנת 2008 מדנמרק אשר משווה קבוצת פועלים מעל גיל 40 עם משקל יתר שמעשנים ולא מעשנים. אלה שמעשנים עם עודף משקל ועובדים קשה פיזית, סובלים מכאבי גב תחתון יותר מאלה שלא מעשנים.

דהיינו, מדובר באיש קבע בעבר אשר מתלונן על כאבי גב תחתון. ע"ס בדיקה קלינית וממצאים דימותיים מדובר על שינויים ניווניים בגב תחתון, דיסקופטיה במספר גבהים, הסתיידויות במפרקים וסביב מפרקים- נטייה לתהליכים דלקתיים וניווניים שלא קשורה לתנאי שירותו אלא לגורמים גנטיים וליקויים מובנים של עמוד השדרה. לאור האמור לעיל, לדעת המומחה לא קיים קשר גרימתי בין הופעת כאבי גב לבין תנאי שירותו הצבאי של המערער.

דיון

5. בסיכומיו טען המערער כי על פי הפסיקה, במקרה של שירות צבאי ארוך יש לבחון כל מקרה לגופו, ואין זה המקום ליישם את תורת המיקרוטראומה במובנה של ביה"ד לעבודה. לטענתו, הואיל והתסמינים לפרוץ הפגימה הופיעו במהלך השירות ולכאורה עקב השירות, יש מקום לפסוק קשר סיבתי מלא של גרימה, שכן קיימת סמיכות זמנים בין תלונותיו לבין לגילוי פריצת הדיסק.

6. המשיב מנגד, טען בסיכומיו, כי בהתאם לתיעוד הרפואי סובל המערער בין היתר מעודף משקל ועישון, שני גורמי סיכון מוכרים וידועים לכאבי גב תחתון.

כמו כן טען, כי לא די בקשר הכרונולוגי שבין הופעת הפגימה לבין השירות בכדי לבסס את הקשר הסיבתי ולהרים את נטל ההוכחה כנדרש, בייחוד כאשר מדובר בשירות ממושך. במצב דברים זה יש לבחון את הקשר הסיבתי תוך התייחסות למכלול אירועי החיים של המערער, גילו ונסיבותיו המיוחדות. במקרה דנן, טענת המערער כי נע בתנאי שטח משובשים אינה מבוססת, לא בתצהירו (מסמך 3 בתיק הרפואי) ולא בתצהיר מפקדו (מסמך 82 בתיק הרפואי). טענה זו מקובלת עלינו ועיון במסמכים ובתצהיר שהגיש המערער אכן מעלה כי הלה טען אך לנסיעה איטית, ללא טלטלות או ויברציות. אנו נכונים לקבל כי בכל נסיעה יש ויברציות אולם לא באופן חריג, לא כדבר שבשגרה ואין מדובר בנסיעות ברכב שטח קטן ומהיר בתנאי מהירות חריגה לעתים מזומנות ובדרכים משובשות. המערער שימש כנהג קו. כנ"ל לגבי כתב הערעור, כאשר רק בחווה"ד מטעמו הופיעה, יש מאין, הטענה לדרכים משובשות. המשיב הוסיף וציין כי בכל הנוגע לעומסים, מלבד טענתו בעלמא של המערער, לא פורטה תדירות הטיפולים ברכבים ו/או העומסים שנדרש להרים. במצב זה, נשמטת התשתית העובדתית המהווה את הבסיס לחוו"ד מומחה המערער. גם טענה זו מקובלת עלינו, כפי שעוד נרחיב בהמשך.

באשר לתורת המיקרוטראומה, טען המשיב בסיכומיו, כי מדובר בפיקציה משפטית שנועדה לאפשר הכרה במקרים שבהם אין מדובר במחלת מקצוע או בתאונת עבודה במובן הרגיל של הדברים. על כן, לא ניתן לעשות שימוש במונח משפטי כדי לבסס קשר סיבתי רפואי פר - סה לצרכי הכרה לפי חוק הנכים, בוודאי לא בשירות ארוך. המשיב מוסיף, כי גם לגופו של עניין, לא הונח בסיס מתאים לתסמונת המיקרוטראומה, שכן לצורך הוכחתה, נדרש קיומם של 3 תנאים מצטברים: ראשית, הוכחת קיומן של מספר פגיעות שכל אחת מהן מהווה "תאונה" במובן הרגיל של המילה; שנית, הוכחה כי טיב הפגיעה מהווה שרשרת פגיעות זעירות שנתנו אותותיהן בעובד; שלישית, קשר סיבתי בין הפגיעות הזעירות לבין העבודה. במקרה דנן, לא הוכח אף לא אחד מהתנאים. גם טענה זו מקובלת עלינו.

טוען המשיב כי לא יכול להיות חולק כי ההפרעה ממנה סובל המערער הינה הפרעה שכיחה בקרב כלל האוכלוסיה. מדובר בהפרעה קונסטיטוציונאלית שנתנה ביטויה אצל המערער בגיל המתאים לכך. תמונת ההדמיה, שהדגימה ממצאים במספר גבהים, העובדה שהמערער סובל מעודף משקל ומעשן, היעדר אירוע חריג כלשהו בשירות והעדר ספרות רפואית התומכת בעמדת מומחה המערער, מחייבים את דחיית הערעור.

7. כאמור הנטל על המערער להמחיש הקשר הסבתי לגרימה או החמרה. בעוד שאנו מקבלים שמאמצים פיסיים של ממש לאורך תקופה יכולים לעיתים להחמיר או לגרום לפגימה גבית גם בלא אירוע חריג, הרי מאידך לא די בכל מאמץ, ויכולה אותה פגימה להתרחש ולתן ביטוי במהלך השירות אך בלי קשר לשירות, כביטוי של תחלואה ניוונית הולכת ומתקדמת עד שהיא נותנת ביטוי קליני. משעה שלא מדובר בשירות קצר, אין די בכך שתסמינים קליניים מופיעים במהלך השירות על מנת שיקבע שהנטל עובר אל המשיב או שהתסמינים נגרמו גם עקב השירות, ולא רק במהלכו.

ראה למשל דברים שנאמרו ב- ע"א (ת"א) 3745/06 אוסי נ' משרד הבטחון (מאגר נבו):

"ככלל, המבקש כי יוכר כ"נכה" לפי סעיף 1 לחוק הנכים, חייב להוכיח כי המחלה בה לקה "נגרמה" בעת שירותו הצבאי ו"עקב שירותו". התובע הוא המוציא מחברו, ועל כן ברגיל עליו נטלי השכנוע והראיות, להוכיח בהטיית מאזן ההסתברויות לטובתו, כי נתקיימו התנאים שנקבעו בחוק הנכים. למרות האמור, נטל השכנוע איינו כה חמור, ובכדי להוכיח כי אכן מתקיים הקשר הסיבתי, על התובע להראות שניים: ראשית, כי אכן עבד בתנאי שירות מסויימים וכי חלה במחלה. שנית, כי הרפואה מכירה בקשר שבין אותם תנאים בהם שירת המערער לבין המחלה בה חלה, והדבר מתקבל על הדעת. הוכיח שני אלה- עובר נטל הבאת הראיות לסתור לשכמו של קצין התגמולים. לא הביא קצין התגמולים ראיות לסתור- תתקבל התביעה. בית המשפט העליון הוסיף והקל על התובע בכך שקבע בשורה של הלכות כי מקום בו מחלתו של התובע פרצה לראשונה בעת השירות הצבאי, ובנוסף הוכח קשר סיבתי לשירות, הרי שאף במקרה בו קיימת נטייה קונסטיטוציונלית של התובע לחלות במחלה האמורה ללא קשר לשירות (היינו הנטייה לחלות במחלה היתה טבועה בצורה כזו או אחרת בגופו של התובע עוד קודם לשירות הצבאי או ללא קשר לשירות זה) יש לראות את המחלה כאילו "נגרמה" כולה בעקבות השירות, ולא רק "הוחמרה" כתוצאה מהשירות. הלכות אלה נקבעו בשל שלושה נימוקים: (1) לא היו כל גילויים של המחלה לפני השירות; (2) לא ניתן לאמת בצורה חיובית את ההשערה הרפואית כי בשל הנטייה הקיימת, המחלה היתה יוצאת מן מהכוח אל הפועל גם אלמלא השירות; (3) עסקינן בקביעת קשר סיבתי "משפטי" להבדיל מקשר סיבתי "עובדתי- רפואי". יודגש, אמנם הקשר הסיבתי הרפואי הוא הבסיס לקשר הסיבתי המשפטי, אך רק זה האחרון הוא הקובע והחשוב. הקשר "הסיבתי משפטי" תפקידו לבחון מה הם אותם גורמים שהוזכרו כאפשריים על ידי הקשר הסיבתי הרפואי, אשר בגינם יש להטיל חבות משפטית.

במקרה שפורצת מחלה קונסטיטוציונלית יש לשים לב להבדל הקיים בין חייל המשרת בשירות קבע במשך שנים רבות שזו שגרת חייו, לבין חייל מילואים או חייל סדיר אשר תקופת שירותם קצובה וקצרה יחסית. ההבדל הינו בדבר קיומה של חזקה עובדתית לטובת האחרונים, המניחה כי קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי לבין פרוץ המחלה, מעת שהוכח כי המחלה פרצה בעת השירות הצבאי. חזקה זו מבוססת על ההנחה כי בשירות ארוך, אך מטבע הדברים כי תתפרץ המחלה הרדומה וללא קשר לשירות הצבאי, להבדיל מתקופת שירות קצרה. כאמור זוהי חזקה עובדתית, ועל כן שומה על חייל המשרת בשירות של קבע להצביע על אירוע חריג או שרשרת אירועים ספציפית אשר שימשו כמנוף לפרוץ המחלה הקונסטיטוציונלית (ראו בפרשת מוקסיי). אם התובע השכיל להוכיח קשר סיבתי בין פרוץ המחלה לבין השירות הצבאי, הרי שעל קצין התגמולים לבחון ולבדוק האם עסקינן ב"החמרה" בלבד, או שמא עסקינן ב"גרימה". המבחן לכך הוא האם המחלה פרצה לראשונה בעת השירות כאשר עד אז היתה במצב רדום, ולא נתגלו כל סימנים מוקדמים עובר לתחילת השירות אם לאו (ע"א 472/81 קצין התגמולים נ' אברג'יל, פ"ד לז(2) 785). כך למשל נקבע בעניין מוסקוביץ, שעסק בהסתיידות עורקים, מצב קונסטיטוציונלי רדום הגורם לנטייה לאוטם שריר הלב, כי מכיוון שלא היו כל סימנים למצב זה קודם לשירות, יש להכיר בקשר של "גרימה" ולא בקשר של "החמרה" בלבד (ע"א 519/71 מוסקוביץ נ' קצין התגמולים, פ"ד כו(2) 612)...

בפ"ד אביאן נקבע מפורשות, כי גם אם קיים גורם סיכון נוסף לפרוץ המחלה, וכי המחלה יכולה היתה לפרוץ גם שלא עקב השירות, אין בכך כדי לשלול את הקשר הסיבתי בינה ובין השירות. אכן, ניתן לטעון כי יש שוני בין מחלה קונסטיטוציונלית שהתפרצה בתקופת השירות אך קיננה קודם לכן, לבין מחלה שיכול ותפרוץ מחמת גילו של האדם, ואף ללא קשר לפעילות גופנית זאת או אחרת. במקרה כזה, של מחלה הפורצת מחמת הגיל, ובמיוחד מעת שמדובר בשירות ממושך, לכאורה, גם אם המחלה פרצה בעת השירות, לא ניתן לראות בכך "עקב השירות". דהיינו, ככל שמדובר במחלה מקננת אך התפרצותה בעת השירות, חל האמור בפרשת אביאן. מנגד, אם מדובר על מחלה שמתפרצת ללא קשר לשירות, אלא מפאת גילו של התובע, אין בכך קשר סיבתי לשירות. אך קיים גם מצב ביניים.

מצב זה עניינו בעת שמחד גיסא מדובר על מחלה שיכול ותתפרץ באורח טבעי מפאת גילו של התובע, אך מנגד, פריצתה, בעת שפרצה, נגרמה כתוצאה מאירוע אקוטי חריג או אירועים מתמשכים שהביאו לפריצתה. במקרה שכזה קיים לכאורה קשר סיבתי בין השירות לפריצת המחלה, הגם שייתכן ואף ללא השירות היתה המחלה פורצת בעתיד, אך השירות הוא שגרם לפריצתה. בנסיבות שכאלו, נדמה כי אם אכן הוכח שעקב השירות פרצה מחלה שכזו, גם אם ייתכן והיתה פורצת בעתיד, יש לראות בכך, מהלך של גרימה" (פס' 7-11), וכן ראה ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט מה(5) 203, 210-211, 213-214).

8. אין חולק כי בענייננו לא היה כל אירוע חריג, והקשר הסבתי מיוחס למאמצי השירות לאורך השנים. אלא ששירותו של המערער אינו שירות קרבי אלא של נהג, וגם אם נהג ללבוש שכפ"ץ עשה כן בישיבה, תוך נהיגתו. לא שוכנענו כי המאמצים המתוארים בתצהיר הם שמבארים הפגימה. מומחה המשיב, כאמור, לא אבחן בעיה אורטופדית חריגה, ואף ציין כי קיימים סימנים של חוסר אמינות בבדיקה. בין אם היתה הפרזה בבדיקה ובין אם לאו לא על כך יקום או יפול הערעור. בסיכום חוו"ד, ציין כי קיימת בעיה ע"פ הממצאים הדימותיים, אך המקור הוא במצב פתולוגי כרוני- היינו ניווני התפתחותי. מסקנה זו נתמכה גם ע"י הרופא התעסוקתי- ד"ר אלון פרץ, אשר בחן את המערער ביום 01.04.12 (מסמך 43 בתיק הרפואי), וציין כי "מדובר בכאבים גרמיים מפושטים אשר הופיעו בהדרגה ללא טראומה עם ממצאים דימותיים שיכולים להעיד דווקא על מצב אנטומי כרוני. ייתכן והתפרצות הכאבים היא דווקא על רקע ראומטי".

9. נזכיר, כי בתצהירו של המערער צוין כי הנ"ל נהג ברכב בנסיעה איטית במשך שעות ארוכות, ללא כל אזכור לדרכים או תנאי שטח משובשים, והנ"ל הופיע לראשונה רק בחוו"ד המומחה מטעמו. כמו כן נזכיר, כי טענת המערער לפיה נהג לבצע תיקונים ברכב לא הוכחה ולא נתמכה בטענות קונקרטיות המציינות תכיפות הטיפולים, אפיונם, אופי המאמץ שנדרש אליו, והמשקלים שנדרש להרים במסגרתם. באין אירוע חריג או אקוטי בסמיכות למאמץ, הרי מאמץ פעם בתקופה הכרוך בהחלפת גלגל אינו יכול לבאר את הממצאים ההדמייתיים או את תסמיניהם הקליניים. לכך נוסיף כי המערער כאמור סובל מעודף משקל, המהווה גורם סיכון נוסף לתחלואת גב תחתון, בנוסף לגיל ומבנה עמוד השדרה. משכך, ולהבדיל מפסקי הדין אליהם הפנה המערער- שם נקבע כממצא עובדתי קיומם של מאמצים פיזיים קשים במשך שנים, במקרה דנן לא ניתן לקבוע קשר סיבתי כלשהו בין תנאי השירות לפגימות מהן סובל המערער (ראה לעניין זה דנ"א 5345/00 קצין התגמולים נ' אביאן נו(5) 732, 762-765; ע"א 5499/92 קצין התגמולים נ' בן עד מז(2) 471, 475-476).

10. אף מיקרוטראומה לא הוכחה לענייננו. המערער שירת כנהג במשך 6 שנים, ולא הוכיח במידה מספקת, שתנאי שירותו כללו פגיעות זעירות שהתרחשו לאורך זמן ובאופן קבוע. כאמור, כל שנטען בתצהיר המערער הינו כי נהג נהיגה איטית ברכב במשך 8 שעות מידי יום, כשעליו אפוד קרמי וציוד נוסף. כאשר טען לעבודה פיזית, טען לעבודה רנדומלית ולא קבועה, ואף לא פירט מהות עבודה זו, כך שלא ניתן להסיק שתנאי עבודתו הפיזית גרמו או החמירו בצורה כלשהי את מצב הגב. כפי שכבר צוין לעיל, בשירות צבאי ארוך יש להוכיח אירוע מיוחד או יוצא דופן, הסמוך מבחינת לוח הזמנים להופעת המחלה ו/או שרשרת אירועים שיש בה כדי לגרום לבעיות הגב. הנ"ל לא הוכח בפנינו, כפי שכבר צוין לעיל ולא מצאנו כל ראיה לתנאי שירות חריגים, מאמץ יוצא דופן או "תאונה/ תאונות" זעירות אשר עלולות לגרום לחבלות קלות (ראה גם ע"נ (חי') 46777-09-12 ימין נ' קצין התגמולים (מאגר נבו), פס' 13-14). המערער לא עמד בנטל ולא הוכיח ש"מתקבל מאוד על הדעת" שיש קשר סיבתי בין תנאי עבודתו בצבא לבין התחלואה ממנה הוא סובל (ראה לעניין זה עב"ל 338/96 המוסד לביטוח לאומי- עובדיה פד"ע לו 213, 221-222, 230, 233; וכן ע"נ (י-ם) 43499-02-12 בצלאל נ' קצין התגמולים (מאגר נבו), פס' 9-11).

11. לסיכום: על המערער נטל ההוכחה, מדבור בשירות ארוך בלא אירוע חריג. לא הומחשה מיקרוטראומה אף לא מאמצים שיש בהם כדי לשכנע שהתחלואה הגבית חורגת מגדר תחלואה ניוונית ההולכת ומתקדמת מהלך השנים עד שנותנת היא תסמינים קליניים בלא קשר לשירות, גם אם במהלכו. נפנה גם לדברים שכתבנו בע"נ (חי') 37050-08-10 א.ח. נ' משרד הבטחון (פס' 13):

"אנו נכונים לקבל שהמערער היה נתון למאמצים פיסיים להם נדרש כל שוטר סיור בתפקידו, וכללו גם דרישה לשמירה על כושר גופני ואימונים מן הסוגים שתוארו. אלא שלא מקובל עלינו שהוכחה מיקרוטראומה, ממן הנזק הזעיר פה הזעיר שם ההולך ומצטבר. ראשית, אין מדובר בתנועה אחת רפטטיבית, שלאורך השנים. וגם אם אין צורך בתנועה אחת החוזרת בדיוק באותה מתכונת, הרי התזה של ד"ר סלטי לפיה מאמצים גופניים שונים לאורך השנים הם שגרמו לנזקים מיקרוסקופיים מצטברים או החריפו בלט הדיסק- אינה סבירה יותר (למצער) מן התזה של פרופ' ביאליק שמדובר בשינויים ניווניים מן הסוג שקיים בחלק לא מבוטל שבאוכלוסיה. עמוד השדרה נתון למאמצים שונים במהלך חייו של אדם- העיקרי שבהם התמודדות עם נשיאת משקלו וכוח הכבידה. השנים והשינויים הניווניים- אינם מיטיבים עמו. במובן זה ניתן לדבר על "נזק מיקרוסקופי" מצטבר והולך גם בלא אירועי מאמץ חוזרים, שכן עמוד השדרה "מתאמץ" ממילא. במובן זה הביטוי "נזקים מיקרוסקופיים" בהם משתמש ד"ר סלטי אין בו כדי לבאר תרומת הקשר הסיבתי. אין בכוונתנו לומר כי לא ייתכנו מקרים בהם מאמץ גופני מתמשך יתן אותותיו ביתר בעמוד השדרה, אולם המערער אינו סבל, ומאמץ חריג נמשך שכזה- לא הומחש לדידנו. אין בתנאי השירות של המערער ככאלה כדי להצביע על מאמצים חריגים בטיבם... הממצא ההדמייתי של אותו בלט ובעיקר אותו בקע דיסק הגורם ללחץ עצבי בהחלט יש בו כדי לבאר את כאבי הגב של המערער. אך אין כאן הסבר שקשור לשירות דווקא (ולו ברמת המתקבל מאוד על הדעת). התזה הסבירה יותר הנה שמדובר בתחלואה ניוונית שאינה קשורה לשירות גם אם נתנה אותותיה במהלכו, אשר הלכה והוחמרה לאורך השנים כתולדת הגיל, עד שככל הנראה ב-1992 הגיעה למצב שמבחינת סימפטומים גרם לשליחת המערער לצילום סי.טי שחשף הבלט והבקע הקיימים, שמן הסתם גרמו לכאבים לאורך השנים".

ויפים הדברים אף לענייננו. אין זה סוד כי בלטי דיסק ותחלואה ניוונית של עמוד השדרה לעתים אינם נותנים אותותיהם לאורך שנים עד שהם נחשפים, בעקבות צלומי הדמיה, עקב כאבים. מדובר לא אחת במצב הולך ומתפתח בלי קשר למאמץ פיסי ניכר זה או אחר עד שהוא מתחיל לגרום לחץ עצבי ולכן – כאב ומגבלה. לכן, כאשר אין אירוע חריג, יש לשאול בכל מקרה ומקרה האם מאמצים פיסיים נמשכים הם שגרמו או תרמו לו, או שמדובר כאמור בתחלואה ניוונית שהנה מקרית לשירות, וקיימת בחלקים רבים באוכלוסיה.

12. הערעור נדחה. איננו עושים צו להוצאות.

ניתן היום, י"א סיוון תשע"ה, 29 מאי 2015, בהעדר הצדדים.