פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

שם פרטי – שמעון , שם משפחה - אוזן, מספר זיהוי - 056239965, שם האב - אברהם, תאריך לידה – 1/7/1960,מען – דוד המלך 1136 טבריה.

1. צו אשפוז/טיפול מרפאתי

בהתאם לסמכותי לפי סעיף 15(א) / 15(ב)/ 16(א) חוק טיפול בחולי נפש ולאחר שעיינתי בחוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי, אני מצווה כי הנ"ל:

1. יאושפז באגף הפסיכיאטרי של בית הסוהר /בבית חולים......... לפי קביעת הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום...............
2. יקבל טיפול מרפאתי במקום עליו יחליט הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום.......
3. תוקפו של צו זה:

• עד יום .......
• עם תום בירור אשמתו של הנ"ל .
• עד להחלטת ועדה פסיכיאטרית .

ניתן היום (صدر اليوم) י' אדר תשע"ד , 10 פברואר 2014

מצ"ב: 1 פרוטוקול דיון 10/2/14.

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

אישור משטרת ישראל

مُصادقة شُرطة إسرائيل

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.

שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة): ..............................................., מספר אישי (الرقم لشخصي):..................................................., דרגה (الرُتبة): .............................,

תאריך (التاريخ): .............................., חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة):................................................, התפקיד (الوظيفة): ......................................., תאריך (التاريخ): ............................, חתימה (التوقيع): ...............................