08 יולי 2014

זוהי תביעה לחייב את הנתבעת לשלם לתובע בגין תרופת אומפרדקס שהוא צורך. הנתבעת ביקשה לסלק את התביעה על הסף בשל העדר זכאות של התובע לקבלת ההחזר הכספי המבוקש.

להלן עובדות המקרה:

1. בתאריך 14/5/12 לקה התובע באוטם שריר הלב, אשר הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה.

2. חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי"), קובע את זכאותו של הנפגע בתאונת עבודה כלפי המוסד לביטוח לאומי, לקבלת טיפול רפואי לטיפול בפגיעה בעבודה. כך בסימן ג' לפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי.

3. סעיף 86(א) לחוק הביטוח הלאומי קובע:

"פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי, בהתאם להוראות סעיף זה".

4. סעיף 87(א) לחוק הביטוח הלאומי קובע:

"ריפוי ינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתיתו, היקפו ודרכו של הטיפול יקבעו בתקנות".

5. מכאן עולה, כי זכאותו של התובע, כנפגע בעבודה, הנו לטיפולים רפואיים להם נזקק לריפוי אוטם שריר הלב בלבד, שהוכר כתאונת עבודה, ולא לטיפול רפואי במחלת הלב שממנה גם סובל התובע.

6. סעיפים 89 ו-91 לחוק הביטוח הלאומי קובעים, כי קופת החולים שאליה משתייך התובע חייבת לספק לאדם הנפגע בתאונת עבודה טיפול רפואי לפגיעה הנ"ל, וזאת על פי הסכם הקיים בין קופת החולים למוסד לביטוח לאומי. רק ההסכם הנ"ל מחייב את קופת החולים ביחס לשירות הרפואי שמחובתו לתת לנפגע.

7. במסגרת הטיפול הרפואי באוטם שריר הלב שבו לקה התובע, אושרה לתובע התעמלות, שיקום לב למשך שנה וכן גם החזרי נסיעות.

8. היות והאוטם בשריר הלב הינו בגדר תאונת עבודה, לכן קיבל התובע מהנתבעת השבת עלות תרופות. הנתבעת סירבה להחזיר לתובע את עלות תרופת האומפרדקס (להלן: "התרופה"), שנועדה לטיפול בצרבת אשר יתכן ונובעת מהתרופות השונות שנועדו לטיפול במחלת הלב ממנה סובל התובע ולא באוטם שריר הלב.

מכאן התביעה לבית הדין.

לאור האמור לעיל אנו קובעים כדלקמן:

9. על פי אישור רפואי מיום 24/10/13 שהגיש התובע לבית הדין, הוא סובל ממחלות אחדות כגון: לחץ דם גבוה, שומנים בדם, מחלת לב איסכמית ועוד, וזאת בנוסף לאוטם בשריר הלב שבו לקה ביום 14/5/12. מדובר במחלת לב כרונית שהתפתחה לאורך השנים אצל התובע וממשיכה גם כיום להתקדם באיטיות הלאה. מדובר כאן בתהליך תחלואתי שאינו נובע מתאונת העבודה מיום 14/5/12, אלא היה קיים עוד לפני האירוע הנ"ל וממשיך להתפתח בהדרגה ובאיטיות גם לאחר האירוע.

10. תרופת האומפרדקס שקיבל התובע מיועדת לעיכול הפרשות חומצה במערכת העיכול שיתכן ונובעות משימוש באספירין ובכדורי EFFIENT שמקבל התובע מאז שלקה באוטם בשריר הלב.

11. תרופת האומפרדקס מיועדת כאמור לטיפול בחומציות יתר בקיבה, הניתנת עקב רגישות התובע לתרופות השונות שהוא מקבל בעקבות האוטם בשריר הלב בו לקה, אשר חשף גם את מחלת הלב ובעיות רפואיות נוספות שמהן סובל התובע, המחייבות טיפול רפואי מתאים.

12. לא חומציות היתר בקיבה גרמה לתובע ללקות באוטם בשריר הלב ביום 14/5/12, אלא התרחשויות של אירוע חריג בעבודתו של התובע באותו מועד. לכן אין כאן קשר סיבתי רפואי או משפטי בין האוטם שבו לקה התובע בעקבות האירוע החריג בעבודתו, לבין הצורך של התובע להשתמש בתרופת האומפרדקס.

13. התובע זכאי לקבל מהנתבעת את כל צרכיו הרפואיים הנובעים ממחלת הלב שלו במסגרת "סל הבריאות", שכל מבוטח זכאי לקבל מהנתבעת, וזה כולל גם את תרופת האומפרדקס, אך מחובתו לשלם בגין התרופה הנ"ל.

לעומת זאת, התובע זכאי לקבל מהנתבעת כנפגע בעבודה, את כל צרכיו הרפואיים הישירים הנובעים מאוטם שריר הלב בהתאם לחוק הביטוח הלאומי ולא מעבר לזה.

14. בנסיבות אלה אין מנוס והתביעה נדחית בזאת.

15. אין צו להוצאות.

ניתן היום, י' תמוז תשע"ד, (08 יולי 2014), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.