זוהי בקשה לסילוק התביעה על הסף, ולחילופין מחיקת כותרת ולחילופי חילופין בקשת רשות להגן.

פתח דבר

1. המשיבה, ילידת 1930, הגישה תביעה בסדר דין מקוצר כנגד המבקשת, אשר הינה חברה לביטוח העוסקת במכירת ביטוחי בריאות וסיעוד, על סך של 120,000 ₪. המשיבה הצטרפה לפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קיבוץ כפר רופין, שהתחדשה מדי פעם לפעם, הכוללת בין השאר, כיסוי ביטוחי למקרה סיעוד במסגרתו התחייבה הנתבעת לשלם לתובע פיצוי חודשי בסך נומינאלי בשיעור של 5,000 ₪ לחודש (נכון ליום 15.11.06) וכן לשחרר את המשיבה מתשלום פרמיות, כל עוד מתקיים אצלה אחד ממקרי הביטוח המפורטים בפוליסה.
2. המשיבה טענה בכתב התביעה כי בשל מצבה הרפואי והתפקודי, היא זקוקה לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות (ADL), כגון רחצה, הלבשה, מעברים, ניידות וכן סובלת מאי שליטה על סוגר השתן. לטענת המשיבה, היא זכאית לתגמולי ביטוח סיעוד, מאחר ומצבה עונה על הגדרת מקרה ביטוח/ מצב מזכה, על פי הוראות הפוליסה, וזאת החל מתחילת תקופת ההחמרה במצבה הרפואי, היינו מתאריך 01.01.12. המשיבה/התובעת צירפה חוות דעת מומחה רפואי מטעמה, אשר בדק את התובעת ותיעד את מצבה הרפואי (נספח ב לתביעה), חוות דעת מומחה בפסיכיאטריה של הנתבעת (נספח ג לכתב התביעה) וכן הערכת תפקוד אשר ביצעה אחות מטעם הנתבעת (נספח ה' לתביעה).
3. המשיבה פנתה למבקשת בתביעה לקבלת תגמולי סיעוד, אך זו דחתה אותה במכתב מיום 24.12.13 (נספח ג לתביעה) ובו נכתב: "מעיון ובדיקת ממצאי הבדיקות שנערכו לך כדלקמן: הערכה תפקודית מיום 11.13, והערכה קוגניטיבית מתאריך 17.12013 עולה כי לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה, אינך עונה על הגדרת 'תשוש נפש' ".
4. בתביעתה טענה המשיבה כי ממצאי פסיכיאטר הנתבעת וכן האחרות מטעמה, אשר בדקו את התובעת, יש בהם כדי לקבוע כי מתקיים מקרה ביטוח על חלופותיו השונות, כמפורט בפוליסה.

טענות המבקשת

1. המבקשת הגישה בקשה לסילוק התביעה על הסף בטענה, כי התובעת לא צירפה לכתב התביעה חוות דעת רפואית להוכחת טענותיה כנדרש בתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד- 1984 (להלן: "התקנות"), ולכן אין בפני בית המשפט חוות דעת רפואית ערוכה כדין התומכת בטענת מצבה הסיעודי. כן טענה המבקשת כי, העתירה לקבלת תגמולי ביטוח לעתיד הינם בבחינת סעד תיאורטי כאשר אין בית המשפט מוסמך לפסוק באשר לעילה שאמור לצמוח בעתיד. כן טענה המבקשת כי המדובר בתביעה כספית שלא שולמה בגינה אגרה, ובשל כך יש לסלקה על הסף.
2. לחילופין ביקשה המבקשת למחוק את כותרת התביעה, משום שהתביעה אינה ראויה להידון בסדר דין מקוצר, וזאת משענייננו בתביעה המתבססת על הערכה רפואית, ככל ומבוקש תשלום בגין מצב סיעודי נטען, הנתון להערכה ולא ניתן לכמתו, ככל ואין התביעה מפרטת "סכום קצוב" משום שמצבה הרפואי של התובעת הוא ממצא עובדתי, אשר יכול להיקבע אך ורק לאחר קבלת חוות דעת מומחים רפואיים וחקירתם. עוד טענה המבקשת כי די בכך שהמשיבה עתרה לסעד של ריבית מיוחדת לפי סעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, אשר הוא סעד פיצוי בגין נזק שאינו ממוני ובשיקול דעת בית משפט, על מנת שהתביעה לא תוכל להידון בסדר דין מקוצר. עוד טענה המבקשת כי הדרישה לחייבה בסעד של תשלום פיצוי עתידי, נוסף על הסעד הכספי הקצוב, פוסל את התביעה לידון בסדר דין מקוצר.
3. לחילופי חילופין, ביקשה המבקשת לתת לה רשות להתגונן, וזאת בשל העובדה כי יש לה הגנה טובה מפני התביעה, וזאת בשים לב לתוצאות ההערכה התפקודית שנערכה למשיבה על ידי אחות הנתבעת, וכן לקביעת הפסיכיאטר מטעם האחרונה, אשר על סמך מסקנות אלו, דחתה המבקשת את תביעתה של המשיבה לתשלום תגמולי ביטוח.

תגובת המשיבה

1. המשיבה ביקשת להורות על דחיית הבקשה. לטענתה, בעניין הבקשה לסילוק על הסף, בבוא בית המשפט לקול בקשה כאמור, עליו לעשות זאת בזהירות יתרה, כאשר צעד דרסטי כזה, יינקט כמוצא אחרון כאשר בית המשפט משוכנע כי אם היה נשמע הדיון לגופו, היה דינו לדחות, ואין זה המקרה שלפנינו.
2. בהתייחס לגופן של הטענות לסילוק התביעה על הסף, טענה המשיבה בעניין אי צירוף חוות דעת רפואית, כי לכתב התביעה הוגשה חוות דעתו של ד"ר אוברמן, (נספח ב לתביעה) המלמדת על מצבה הרפואי והסיעודי של התובעת. הוסיפה המשיבה וטענה כי, התביעה הוגשה על יסוד חוזה ביטוח בין הצדדים ואין מדובר בתביעת נזקי גוף המצריכה צירוף חוות דעת רפואית. לטענת המשיבה, אין צורך בהגשת חוות דעת בתביעה לתגמולי ביטוח סיעודי, כאשר לטענתה די בחוות הדעת של רופא המבקשת ובדוח ההערכה התפקודית מטעמה, וכן בחומר הרפואי שצורף לתביעה ולבקשה עסקינן, על מנת להביא לקבלת התביעה.
3. כן ביקשה המשיבה את הטענה של סילוק על הסף בשל אי תשלום אגרה, ככל ולטענתה טענה זו הינה טענה סתמית אשר מועלית מתוך רצון של המבקשת להמשיך ולעמר בתובעת.
4. המשיבה אף ביקשה לדחות את הטענה של סילוק על הסף לעניין ההכרה בפיצוי העתידי, שכן לטענה, לבית המשפט הסמכות למתן סעד הצהרתי וכל סעד אחד, על פי סעיף 75 לחוק בתי המשפט (נוסח משולב), התשמ"ד-1984, מה גם שפסיקת בית המשפט העליון הכירה בסעד הצהרתי גם בתביעות על פי פוליסת ביטוח.
5. עוד ביקשה המשיבה לדחות את הטענות בדבר מחיקת כותרת התביעה, משלטענתה תביעה זו ראויה לידון בסדר דין מקוצר, ככל שאינה תביעה שעניינה נזקי גוף אלא תביעה חוזית.
6. עוד טענה המשיבה כי הדרישה לריבית מיוחדת אינה גורעת מהיות סכום התביעה קצוב, ככל ואף אופן חישוב הריבית המיוחדת הינו ארתימטי, כאשר התשלום לפסי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח הינו תשלום עונשי לפי שיקול דעת בית המשפט והינו נלווה לתובענה העיקרית.
7. המשיבה אף טענה לעניין הפיצוי העתידי כי אין כל מניעה למתן סעד הצהרתי בתביעה בסדר דין מקוצר.

דיון והכרעה

סילוק על הסף

1. הלכה פסוקה היא כי לא בנקל ייעתר בית המשפט לבקשה לסילוק תביעה על הסף. בסוגיית סילוק על הסף (שנקבעה בתקנות 100 ו-101 לתקנות סדר הדין האזרחי), נוקטת הפסיקה את הגישה, כי:

"...מחיקת תובענה או דחייתה על הסף הן בגדר אמצעים, הננקטים בלית ברירה, ופתרון ענייני של כל מחלוקת, לגופה, הוא לעולם עדיף. רצוי; על-כן, שבית המשפט יבכר תמיד דיון ענייני בפלוגתא, על פני פתרון דיוני-פורמאליסטי..." (ע"א 593/83 [6], בעמ' 671 מול אות השוליים ו).

בע"א 455/06 חלקה 21 בגוש 6539 בע"מ נ' עירית הרצליה (פורסם בנבו) נאמר:

"הרציונל הטמון באמצעי הדיוני של דחיית תביעה על הסף נועד להקנות בידי השופט שיקול דעת רחב לברר מראש, ומלכתחילה, את אותה סוגיה שהכרעה בה עשויה להביא ל"מכת מוות" לתביעה, אף בלא שנדרש דיון כללי ומסועף בכל השאלות שבמחלוקת בין בעלי הדין. סוגיה כזו עשויה להיות, בין עניין שבעובדה ובין עניין שבחוק. הטעם העומד מאחורי כלל זה הוא בראש וראשונה לקצר ולייעל את ההליך השיפוטי, ולמנוע הגשת תביעות סרק. הכרעה לגופה של שאלה העולה בתובענה, המביאה לדחייתה על הסף, להבדיל ממחיקתה, נועדה להגן הן על הנתבע מפני הטרדתו החוזרת ונשנית בתביעות שאינן בנות סיכוי להתקבל, והן לקדם את עניינה של מערכת השפיטה בדרך של חסימה מפני הגשת תביעות סרק חוזרות ונשנות, כדי שתתפנה לעסוק בעניינים שיש בהם ממש."

אי צירוף חוות דעת רפואית

1. על פי תקנה 127 לתקנות הקובעת:

"רצה בעל דין להוכיח ענין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, לפי הענין, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א–1971 (להלן — חוות דעת); אולם רשאי בית המשפט או הרשם לפטור בעל דין מצירוף חוות דעת מטעמים מיוחדים שיירשמו."

1. ב"כ המשיבה טוען כי היות המשיבה ב"מצב סיעודי" אינו בגדר "ענין שברפואה", ולכן אין חובה עליה לצרף חוות דעת רפואית להוכחת מצבה על פי תקנה 127 ואילו המבקשת טוענת כי מדובר ב"ענין שברפואה" המחייב צירוף חוות דעת רפואית לכתב התביעה וללא חוות הדעת יש מקום למחוק את התביעה.
2. בפוליסה מוגדר המצב הסיעודי בנספח א' לפוליסה " הגדרת מקרה ביטוח", כפי שבא בסעיף 4 לכתב התביעה. השאלה האם מצב סיעודי המוגדר בפוליסה כחוסר יכולת מהותי לבצע שלוש מתוך שש הפעולות, שנקבעו בפוליסה, הוא "ענין שברפואה", נדונה בקצרה בפסקי דין שונים של בית משפט השלום, כאשר סקירת הפסיקה מצביעה על מחלוקת לעניין זה.
3. מספר החלטות תומכות באופן עקרוני בטענה, כי הקביעה שאדם נמצא במצב סיעודי היא "ענין שברפואה" ולכן חלה תקנה 127 והתובע נדרש להציג חוות דעת רפואית (ראו ההחלטות אליהן מפנה המבקשת בבקשתה). אולם למולן קיימות החלטות, אשר קובעות כי "מצב סיעודי" אינו עניין שברפואה ולכן לא חלה תקנה 127 (ראו ההחלטות אליהן מפנה המשיבה בתגובתה).
4. עמדתי היא כי תביעה על פי פוליסה לתגמולים בגין מצב סיעודי (ללא צורך בהוכחת קשר סיבתי רפואי בין מצב סיעודי לאירוע) אינה "עניין שברפואה", ולכן תקנה 127 אינה חלה על תביעות אלה, ואין על התובעת לצרף חוות דעת רפואית.
5. על פי ההלכה הפסוקה, על בתי המשפט לנקוט בפרשנות מצמצמת בכל הקשור לדרישה שבתקנה 127 כך שלא יוצב מכשול בפני מי שמבקש להביא עניינו לבית המשפט כפי שנקבע עוד בפסק הדין ת.א. 1243/98 (מחוזי-י-ם) עזבון המנוח חאלד נ' מ"י, פ"מ תשס"א (2) 537, 545-546:

"אם בית-המשפט מחליט שלא להיזקק לתביעה בגין אי-צירוף חוות-דעת של מומחה לכתב-התביעה, המשמעות היא חסימת גישת התובע לבית-המשפט ומניעת בירור עניינו. במילים אחרות, זו פגיעה בזכות הגישה שלו לבית-המשפט. חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו, כפי שנתפרש בפסיקה ובכתבי המלומדים, מקנה זכות גישה חוקתית לבית-המשפט. כיום לאור הוראות חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו צריך לשקול במשורה מחיקת תביעה על הסף, ויש להשתדל ולמנוע סגירת שערי בית-המשפט בפני תובע ולפרש הוראה שבחיקוק כך שלא יוצב מכשול בפני מי שמבקש להביא את עניינו לפני בית-המשפט ... גם המשפט הבינלאומי הפומבי מכיר בזכות הגישה לערכאות. בסעיפים 13 ו-16לאמנה האירופית בדבר זכויות האדם וחירויות היסוד נקבעה במפורש זכות הגישה לערכאות השיפוטיות כזכות חוקתית. גם בסעיף 8 להצהרה האוניברסלית על זכויות האדם נקבע "לכל אדם זכות גישה יעילה לרשויות השיפוט הלאומיות המוסמכות נגד פעולות המפרות את זכויות היסוד שהוכרו על-ידי החוקה או על-ידי החוק". לאור האמור יש לנקוט פרשנות מצמצמת בכל הקשור לדרישה שבתקנה 127 לתקנות בכל הנוגע לדרישה לצרף לכתב-התביעה חוות-דעת של מומחה ב"ענין שברפואה". נראה שעמדת הפסיקה, כפי שהובאה לעיל, מגשימה את התכלית הזו בדרישה המצמצמת באשר לתוכן חוות-הדעת העומדת בדרישות התקנה, כפי שנראה להלן."

1. עקרון זה צריך לעמוד לנגד עינינו וניתן לקבל הנחיה גם מפסיקה בעניין הביטוח הלאומי שבה נקבע כבר לפני שנים, כי קביעת הזכאות לגמלת סיעוד, כלומר הערכת מצבו הסיעודי של המבוטח לצורך גמלת הביטוח לאומי, המסתמכת על מבחני תפקוד דומים לאלה הנדרשים על פי הפוליסה, מוטלת על האחות הסיעודית ולא על רופא ולא נדרש להגיש חוות דעת רפואית לעניין זה. ראו עב"ל 50358/97 עזבון ליבוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] פד"ע לו 515, 525 (2001) וכן 500336/97 נחום פירון נ' המוסד לביטוח לאומי (2001) ות.א. (י-ם) 11523/04 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (2009) סעיף 21 שבו נאמר:

"... הוכחת הקשר הסיבתי הרפואי בין הגורמים למצבו התלותי של החולה ובין תאונה שעבר אינה בתחום המומחיות של האחות... יובהר שבדברים שייאמרו להלן אין בכדי לפגוע בטענה לפיה אחות סיעודית היא המוסמכת להעריך את תלותו של הנפגע במצב הנתון אליו נקלע... הנחת היסוד לצורך הדיון היא שהאחות הסיעודית מוכשרת ומוסמכת לעשות כן. עניין זה שרוי היה בפולמוס נרחב בהקשר של ביצוע הערכת התלות על ידי אחות, והדעות השונות שהובעו בספרות המחקרית לכאן ולכאן בהקשר זה נפרשו בהרחבה במסגרת פסק-הדין שניתן בעניין בעב"ל 50358/97 עיזבון ליבוביץ נ' המל"ל, [פורסם בנבו] פד"ע לו 515 (2001)... מכל מקום, מאחר ובית הדין החליט כאשר החליט, אין אלא לקבוע שביצוע הערכת התלות לצורך קביעת הזכאות לגימלת סיעוד מוטל על כתפיה של האחות הסיעודית."

1. לפיכך, לטעמי ובהנחיית הפסיקה לעיל, משצירפה התובעת טופס ההערכה התפקודית שנערך על ידי אחות וחוות דעת הפסיכיאטר, הרי שיש לבחון האם ממצאי האחות והפסיכיאטר מספיקים על מנת לקבוע כי התובעת נמצאת במצב סיעודי על פי הגדרת הפוליסה. זוהי שאלה של פרשנות תנאי הפוליסה על פי ממצאים עובדתיים, שאין צורך להוכיחם בחוות דעת רפואית דווקא, וזו אינה שאלה רפואית של קשר סיבתי רפואי, קביעת אחוזי נכות וכו', ומכאן שאין כאן "ענין שברפואה" כנדרש בתקנה 127, ואין המשיבה נדרשת לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית מטעמה.
2. מכאן שאין מקום למחיקת התביעה על הסף בשל אי צירוף חוות דעת רפואית.
3. שתי טענות נוספות למחיקה על הסף העלתה המבקשת: תביעה למתן סעד תיאורטי ו/או אקדמי ואי תשלום אגרה.

סעד אקדמי ו/או תיאורטי

1. אשר להכרה בזכויות שטרם באו לעולם הרי על פי פסק הדין של בית המשפט העליון בע"א 66/91 בידרמן חברה לביטוח בע"מ נ' י.ד. מטר בע"מ, פ"ד מו(5) 397, 408 אין מניעה שבית המשפט יקבע כי, כל עוד אין שינוי במצבה של המשיבה, היא זכאית לתשלום תגמולי ביטוח בגין מצב סיעודי ושחרור מתשלומי פרמיות הביטוח וכך אכן קובעים בתי המשפט. ראו ת.א. (ת"א) 25526/04 קושקרו נ' אדוה שלום [פורסם בנבו] (2005); ת.א. (ת"א) 47015/01 ויקטוריה בכר נ' רפאל בן יוסף [פורסם בנבו] (2004); ת.א. (חי) 9040/06 דיקמן נ' דקלה, חברה לביטוח [פורסם בנבו] (2007).

אי תשלום אגרה

1. לא מצאי כי יש לקבל טענתה זו של התובעת משעיון בתיק בית המשפט עולה כי התובעת שילמה אגרה בגין ההליך אותו כימתה.

הבקשה למחיקת כותרת

1. המבקשת טוענת כי התביעה אינה ראויה להתברר בהליך מקוצר.
2. תקנה 202 לתקסד"א מחייבת עמידה, במצטבר, בשלושה תנאי סף להגשתה של תביעה בסדר דין מקוצר ואשר הם: הראשון, סכום קצוב, השני, מכוח חוזה או התחייבות מפורשים או מכללא. השלישי, ובלבד שיש עליהן ראיות בכתב.
3. הפרשנות של סכום קצוב כפי שהובאה במספר פסקי דין היא "סכום שאין צורך לשום אותו או להעריכו, אלא הוא ניתן לחישוב אריתמטי פשוט". (ע"א 734/83 חברת החשמל לישראל בע"מ נ' שפיר דוידוביץ (שותפות רשומה)). לעניין זה ידועה ההלכה בע"א 16/89 ורדים "חברה לגידול פרחים בע"מ נ' החברה הישראלית לביטוחי סיכוני סחר חוץ בע"מ, פ"ד מה (5) 729, 735:

"הראיה שבכתב הדרושה לפי תקנה 202(1)(א) לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984, איננה חייבת להוות ראיה למלוא עילת התביעה, אלא די בראשית ראיה לכך."

לכן לצורך תקנה 202 די בהצגת הפוליסה, כאשר אין מחלוקת כי קיימת פוליסה בין הצדדים.

1. אשר לסכום הקצוב, הרי שתובענה זו עניינה בתגמולי סיעוד שסכומם נקוב בפוליסה כסכום ברור ומוסכם מראש, שאותו על המבקשת לשלם למשיבה מדי חודש, כל עוד היא נתונה במצב הסיעודי. מדובר במקרה שבו ניתן להגיע לסכום התביעה על פי חישוב אריתמטי פשוט ואין צורך בקביעה המתבססת על הערכה או שומה, ולכן המקרה מתאים לסדר דין מקוצר (ראו גורן, סוגיות בסדר דין אזרחי, מהדורה עשירית, 2009, 396).
2. אשר לטענה כי עסקינן בתביעה המתבססת על הערכה רפואית, המחייבת מחיקת כותרת התביעה והעברתה לפסים רגילים, וזאת עת לא הוגשה חוות דעת רפואית, אומר כי אי צירופה של חוות דעת רפואית אינו עילה למחיקת כותרת.

בפסק דינו של כב' השופט משה סובל נקבע כי:

"נטל הראיה לקיומה של עילת התביעה מוטל על התובע ובהבדל מתביעת נזיקין כאן עילת התביעה היא חוזית ולכן אין חובה לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית". (ראו: 48799-01-11 מרחיב נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ).

1. בהחלטה הנ"ל, דן כב' השופט סובל במקרה זהה של תביעה לקבלת תגמולי ביטוח על פי פוליסה בגין מצב סיעודי של המבוטח, ודחה הבקשה למחיקת כותרת.
2. בענייננו, התובעת צירפה מסמכים רפואיים המעידים לטענתה כי הינו מצויה במצב סיעודי העונה על תנאי הפוליסה, ואשר יש בהם כדי להוות ראשית ראיה בכתב לקיומו של אירוע ביטוחי כנטען על ידה.
3. גם העובדה שהמשיבה תובעת ריבית בשיעור מקסימאלי, כאמור בסעיף 28א' לחוק חוזה ביטוח, אין בה כדי לפסול את התביעה מלהתברר בסדר דין מקוצר, כטענת המבקשת. וזאת משום שהריבית מוגדרת בסעיף בחוק וניתנת לחישוב אריתמטי על ידי בית המשפט, ככל שיפסוק בית המשפט ריבית כזו. תשלום מכח סעיף 28 א לחוק, הינו תשלום עונשי הנלווה לתובענה העיקרית ואינו מייתר אותה. לעניין זה ראה החלטה בבש"א 4681/05 אררט חברה לביטוח בע"מ נ. עיזבון המנוח יוסף משה ז"ל (פורסם באתר נבו), שם נקבע:

"ריבית מיוחדת הינה עניין שבשיקול דעתו של בית המשפט ואין היא מהווה מחסום מפני הגשת התביעה בהליך הנדון".

1. באשר לטענה לתביעת סעד הצהרתי לפסיקת סכום עתידי, אומר כי מעיון בסעיף 25 לתביעת המשיבה, אין האחרונה עותרת למתן סעד הצהרתי לתשלום נוסף מעבר לתשלום הקצוב, ועל כן, הטענה כי התובעת מבקשת סעד כספי נוסף, לסעד הכספי הקצוב, המחייבת מחיקת כותרת התביעה, דינה דחייה.

סוף דבר

1. לאור כל האמור, אני דוחה את טענות הסף בדבר סילוק התביעה על הסף, ומחיקת כותרת. כן אני מחייבת את המבקשת בהוצאות המשיבה בגין בקשה זו הסך של 2,500 ₪ שישולמו למשיבה תוך 30 יום מיום המצאת החלטה זו למבקשת.
2. אני קובעת דיון בבקשת הרשות להתגונן ליום 01.02.2015 שעה 10:00. המבקשת תדאג להתייצבות המצהיר מטעמה.

המזכירות תשלח החלטה זו לצדדים.

ניתנה היום, כ' חשוון תשע"ה, 13 נובמבר 2014, בהעדר הצדדים.