פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

تفاصيل المشبوه|الموقوف|المُتهم

שם פרטי الأسم الشخصي:אושר מסעוד שם משפחה (أسم العائلة): בן עמי מספר זיהוי (رقم الهويه)/302962659 שם האב (أسم الأب): ..................................., תאריך לידה (تاريخ الولادة)................,מען (العنوان): .........................................................................................

1. צו בדיקה והסתכלות (أمر للفحص والمُعاينة)

בהתאם לסמכות לפי סעיף 15(ג)/16(ב)/17 לחוק טיפול בחולי נפש אני מצווה כי:

حسب الصلاحية الواردة في المادة 15(جـ) 16 (بـ) 17 لقانون علاج مرضى النفس آمر ما يلي:

1. משטרת ישראל תביא את הנ"ל לפני הפסיכיאטר המחוזי לשם קיום בדיקה פסיכיאטרית.

شُرطة إسرائيل تُحضر المذكور أعلاه أمام الطبيب النفساني اللوائي لفحصه فحصا "نفسياََ).

1. הפסיכיאטר המחוזי מתבקש לבדוק את הנ"ל וליתן חוות דעתו בשאלות הבאות:

على الطبيب النفساني اللوائي أن يفحص المذكور أعلاه وأن يُعطي تقريراَ طبياَ بخُصوص:

• • האם הנ"ל סבל ממחלת נפש בעת הבדיקה هل المذكور أعلاه عانى من مرض نفساني أثناء الفحص.
  • האם הנ"ל מסוגל לעמוד לדין (هل المذكور أعلاه أهل للمُحاكمة)
  • האם הנ"ל סבל ממחלת נפש בעת ביצוע העבירה: (هل كان المذكور أعلاه يُعاني من مرض نفساني عند إرتكابه الجريمة).
    • האם ידע להבחין בעת ביצוע העבירה בין מותר לאסור.

هل كان المذكور أعلاه يُفرق بين المسموح والممنوع عند إرتكاب الجريمة.

• • • האם היה מודע למעשיו.

(هل كان واعياَ لأعماله)

• • • האם סבל מדחף לאו בר כיבוש בעת ביצוע העבירה.

هل كان يُعاني من دافع غير قابل للتحكُم به أثناء إرتكاب الجريمة.

• • האם דין אחריותו של הנאשם להיות מופחתת.

هل تكون مسؤولية المُتهم مُخفضة.

• • האם מצבו של הנ"ל מחייב מעצר בתנאי אשפוז.

هل وضع المُتهم يُلزم أن يكون مسجوناَ في مُستشفى.

• • אחר (سبب آخر)...........................................................................

הדיון המשפטי בעניינו של הנ"ל נקבע ליום................ ועל הפסיכיאטר המחוזי לוודא כי תוצאות הבדיקה יומצאו לבית המשפט בשלושה העתקים לפני המועד האמור.

عُينّ البحث القضائي في أمر المذكور أعلاه ليوم................ ويترتب على الطبيب النفساني اللوائي أن يُقدم للمحكمة نتيجة الفحص بثلاثة نُسخ قبل الموعد المذكور.

1. אם לא ניתן לבצע את הבדיקה אלא בתנאי אשפוז, יודיע על כך הפסיכיאטר המחוזי לבית המשפט.

إذا لم يتسنى إجراء الفحص إلا بإبقائه في المُستشفى, على الطبيب النفساني اللوائي أن يُبلغ المحكمة بذالك.

1. צו בדיקה והסתכלות בתנאי אשפוז

أمر فحص ومُعاينة بإبقاء في المُستشفى

לאחר שהפסיכיאטר המחוזי הודיע לי כי לא ניתן לערוך את הבדיקה האמורה בסעיף א', אלא בתנאי אשפוז, הריני מורה כי הנ"ל יאושפז לצורך הבדיקה בבית חולים שעליו יורה הפסיכיאטר המחוזי.

بناءً على تقرير الطبيب النفساني اللوائي أنه لا يُمكن إجراء الفحص الوارد في البند أ. إلا بإبقاءه في المُستشفى, آمر بأن المذكور أعلاه يبقى في المُستشفى لإجراء الفحص في المُستشفى الذي يأمُر به الطبيب النفساني اللوائي

1. צו אשפוז/טיפול מרפאתי

أمر إبقاء في المُستشفى| علاج في العيادة

בהתאם לסמכותי לפי סעיף 15(א) / 15(ב)/ 16(א) חוק טיפול בחולי נפש ולאחר שעיינתי בחוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי, אני מצווה כי הנ"ל:

بناءاً على صلاحيتي في المواد 15(أ) | 15(بـ)|16(أ) من قانون علاج المرضى النفسانيون وبعد النطر في تقرير الطبيب النفساني اللوائي آمُر ما يلي:

1. יאושפז באגף הפסיכיאטרי של בית הסוהר /בבית חולים......... לפי קביעת הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום...............

يبقى في قسم العلاج النفساني في سجن......... بناءاَ على تقرير الطبيب النفساني اللوائي إبتداءً من يوم...............

1. יקבל טיפול מרפאתי במקום עליו יחליט הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום.......

يتناول علاج من العيادة في المكان الذي يُعينه الطبيب النفساني اللوائي إبتداءَ من يوم.......

1. תוקפו של צו זה:

هذا الأمر ساري المفعول :-

• עד יום (حتى يوم) .......
• עם תום בירור אשמתו של הנ"ל (حتى إنهاء النظر في تُُهمة المذكور أعلاه).
• עד להחלטת ועדה פסיכיאטרית (حتى إصدار قرار اللُجنة النفسانية).

ניתן היום (صدر اليوم) כ"ד תמוז תשע"ד , 22 יולי 2014

מצ"ב: 1........................

(مُرفق) 2...........................

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.

אישור משטרת ישראל

مُصادقة شُرطة إسرائيل

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.

שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة): ..............................................., מספר אישי (الرقم لشخصي):..................................................., דרגה (الرُتبة): .............................,

תאריך (التاريخ): .............................., חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة):................................................, התפקיד (الوظيفة): ......................................., תאריך (التاريخ): ............................, חתימה (التوقيع): ...............................