הנני מאשר תוכנית השל"צ.

שירות המבחן רשאי לשנות מקום ההשמה תוך מסירת הודעה לבית המשפט.

הנאשם מוזהר בזאת כי אם לא ימלא כנדרש אחר צו השירות ישקול ביהמ"ש לבטל את הצו ולהטיל עליו עונש נוסף.

ניתנה היום, ט"ז סיוון תשע"ה, 03 יוני 2015, בהעדר הצדדים.