פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

1. צו אשפוז

בהתאם לסמכותי לפי סעיף 15(א) / 15(ב)/ 16(א) חוק טיפול בחולי נפש ולאחר שעיינתי בחוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי, אני מצווה כי הנ"ל:

1. יאושפז בבית חולים לפי קביעת הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום 25.1.15
2. יקבל טיפול מרפאתי במקום עליו יחליט הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום 25.1.15
3. תוקפו של צו זה:

• עד להחלטת ועדה פסיכיאטרית .

ניתן היום ה' שבט תשע"ה , 25 ינואר 2015

מצ"ב: פרוטוקול + כתב אישום

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

אישור משטרת ישראל

مُصادقة شُرطة إسرائيل

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.

שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة): ..............................................., מספר אישי (الرقم لشخصي):..................................................., דרגה (الرُتبة): .............................,

תאריך (التاريخ): .............................., חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................, שם משפחה (أسم العائلة):................................................, התפקיד (الوظيفة): ......................................., תאריך (التاريخ): ............................, חתימה (التوقيع): ...............................