1. התובע, ד"ר אליעזר גרינשפן, מבוטח בנתבעת מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי וחבר בביטוח משלים של הנתבעת, מאוחדת שיא. ביום 21.3.2011 עבר התובע ניתוח כירורגי להסרת גידול במיתרי הקול על ידי ד"ר יהונתן להב, הניתוח בוצע בבית חולים אסותא.

2. ביום 6.2.2011 התובע נותח בבית החולים סורוקה, הרופאים לא הצליחו להסיר גידול במיתרי הקול ולקחו ביופסיה בלבד. לאור זאת פנה התובע לד"ר להב לבצע הניתוח באופן פרטי. התובע פנה לנתבעת לקבל החזרים בגין הניתוח, לרבות עלות האשפוז בבית החולים אסותא, בסך כולל של 15,263 ₪ וקיבל החזר מהנתבעת בסך של 1,803 ₪ בלבד. בתובענה זו הוא מבקש לקבל את היתרה.

3. תקנון שיא קובע את שיעור זכאותם של מבוטחי הקופה להחזר כספי עבור רכישת שירותים רפואיים בהתאם לסוג הניתוח, מקום ביצועו וזהות הרופא המבצע את הניתוח. הניתוח בוצע בבית חולים פרטי על ידי רופא שאינו נכלל ברשימת הרופאים הקשורים בהסכם עם הקופה. סעיף 1.4.1 לתקנון שיא קובע כדלקמן:

"1.4.1 אושפז מבוטח ביוזמתו בבית חולים פרטי ובחר לעצמו רופא מטפל פרטי שאינו קשור בהסכם עם הקופה וללא תיאום מראש עם "הסמכות המאשרת", חובה עליו לכסות את מלוא הוצאות האשפוז והטיפול מכיסו. המבוטח רשאי לפנות בבקשה לשיפוי בגין ההוצאה כמפורט להלן:

1.4.1.1 עם שחרורו יפנה המבוטח אל "הסמכות המאשרת", בבקשה להשתתפותה קופה בהוצאותיו ויצרף לבקשתו:

א. סיכום מחלה מפורט

ב. קבלות מקוריות על אודות הכספים ששילם עבור רכישת העזרה הרפואית.

1.4.1.2 "הסמכות המאשרת" תבדוק אם הניתוח האמור כלול ברשימת הניתוחים שבנספח ב' לתקנון "מאוחדת עדיף" ואת זכאותו של המבוטח לשיפוי מכח תקנון זה. אם אושרה זכאותו, תשפה הקופה את המבוטח בגין הוצאותיו עבור האשפוז, לרבות שכר המנתח והמרדים, עד לתקרה כמפורט בטבלת ההחזרים העומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה. גובה ההחזר יהיה גבוה ב-20% מסכום ההחזר לו זכאי מבוטח בגין שירות זהה על פי "תקנון עדיף"."

4. בכתב תביעתו טען התובע שמיד לאחר הטיפול בבית החולים סורוקה החל לחפש אחר מרכז רפואי ומנתח ספציפי שיהיו מסוגלים לבצע את הניתוח ופנה לד"ר יהונתן להב. לאחר שבוצע הניתוח, התובע פנה בעניין החזר ההוצאות לקופה וביום 12.5.2011 קיבל תשובה מרכזת פניות הציבור במחוז הדרום של הנתבעת, בה פורטו החישובים לגבי ההחזר שקיבל וכן הוצגה בפניו האפשרות לפנות לוועדת חריגים.

5. התובע פנה גם לנציבות קבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות וקיבל תשובה מעו"ד רונה וורטמן, עוזרת ראשית לנציב הקבילות, שדחתה את פניית התובע וכתבה בין היתר בתשובתה מיום:

"כאשר מבוטח בוחר לבצע ניתוח במסגרת הציבורית, הוא זכאי לקבלת התחייבות מקופת החולים לניתוח בבית חולים ציבורי בהתאם להסדרי הבחירה. על פי המתואר בקבילה, בחרת בפרוצדורה פרטית במסגרת אסותא אצל רופא שאינו מצוי בהסדר עם קופת החולים. לפיכך, תנאי ההחזר בגין הניתוח הינם בהתאם לתקנון תכנית השב"ן (שירותי בריאות נוספים – הקרויים גם "ביטוחים משלימים" ובמקרה זה – "מאוחדת שיא"). על פי תקנון "מאוחדת שיא" ההחזר עבור לרינגוסקופיה וביופסיה הינו 1857 ₪.

לצערי, מאחר וההחזר בוצע בהתאם לתקנון "מאוחדת שיא", אין באפשרותי להתערב בגובה ההחזר שניתן לך על ידי קופת החולים".

6. בדיון ביום 16.11.2015 טען התובע שידוע לו על הוראה של מנכ"ל משרד הבריאות לגבי חולים אונקולוגיים המחייב את הקופות לבצע החזר גבוה יותר מהסכום שקיבל. למרות ההחלטה והארכות שניתנו, עד היום התובע לא המציא את הוראת מנכ"ל משרד הבריאות שלטענתו מאשרת לחולים אונקולוגיים לבחור היכן לבצע טיפולים או ניתוחים. באחת מתגובת התובע לאחר הגשת התביעה אף טען שפנה לנתבעת לקבל אישור לפני ביצוע הניתוח אצל ד"ר להב וזו סירבה לתת לו מימון לניתוח בטענה שמדובר בבית חולים פרטי. טענה זו עומדת בסתירה לאמור בכתב התביעה, שם טען שפנה לקופה לקבל את ההחזר לאחר שביצע את הניתוח וממילא לא הוצגה כל אסמכתא בעניין.

7. לאחר שבחנו את טענות הצדדים הגענו למסקנה כי דין התביעה להידחות. התובע בחר לבצע את הניתוח באופן פרטי אצל ד"ר להב ובדיעבד פנה להחזר הוצאות. הנתבעת החזירה את ההוצאות בהתאם לתקנון של ביטוח בריאות המשלים שלה.

בעניין זה יפים דבריה של השופטת דינה אפרתי בע"ב 4719/03, רחל פרימור נ' שירותי בריאות כללית מושלם, מיום 24.9.2007 שקבעה בסעיף 4.19 ו-4.20 כדלקמן:

"4.19 מכאן שבמועד בו היה על התובעת להחליט היכן יבוצע הניתוח ועל ידי מי, היו בפני התובעת שתי אפשרויות: האחת לבצע את הניתוח בבית חולים פרטי שבהסכם עם כללית מושלם, והשנייה לבחור בעצמה את בית החולים הפרטי ואת הרופא המנתח, כאשר במקרה זה הייתה זכאית להחזר הכספי כספי בשיעור של מחיר ניתוח או למספר ימי האשפוז, במקרה והניתוח אינו כלול ברשימת הניתוחים של כללית מושלם.

4.20 משבחרה התובעת באפשרות השנייה, והחליטה לבצע את הניתוח באופן פרטי, בתוך בית החולים הציבורי – דין תביעתה להידחות.

כן ראו את פסק דינו של השופט (כתוארו דאז) אילן סופר בע"ב 1936/05, חני רום אייזק נ' שירותי בריאות כללית, שקבע בסעיף 22 לפסק הדין מיום 9.3.08:

"תנאי נוסף שמופיע בתקנון השב"ן הינו אישור מראש על ידי המנהל הרפואי בנתבעת לביצוע הניתוח, והתובעת לא הוכיחה כי קיבלה אישור כאמור מהנתבעת או מי מטעמה, ולא הוכיחה טענתה כי הובטח לה מראש כיסוי של ניתוח מסוג זה, על כן גם מטעם זה דין התביעה להידחות".

8. כאמור אנו מורים על דחיית התביעה, לא נפל פגם בהתנהלות הנתבעת בנוגע להחזר הוצאות הביטוח.

9. מאז הגשת התביעה ביקש התובע ארכות לצורך בדיקת האפשרות להיות מיוצג ע"י הלשכה לסיוע משפטי. לאור הודעתו מיום 29.5.2016, קבענו שבכוונתו לתת את פסק הדין על סמך החומר המצוי בתיק ואם יש לצדדים השגות יודיעו עד ליום 8.6.2016. משהצדדים לא הגישו כל בקשה, פסק הדין ניתן על סמך החומר המצוי בתיק.

10. למרות דחיית התביעה, החלטנו לא לחייב את התובע בהוצאות נוספות על הוצאות שכבר פסקנו ביום 7.9.2015.

11. אנו מאחלים לתובע בריאות ואריכות ימים.

ניתן היום, ז' סיוון תשע"ו, 13 יוני 2016, בהעדר הצדדים.