31 מרץ 2016

לפני:

כב' השופטת אופירה דגן-טוכמכר

החלטה

בפני בקשה לגילוי מסמכים, אשר עניינה בנתונים שונים המצויים בידי המשיבה [להלן "מכבי" או "הקופה"] ביחס לדמי "השתתפות" ששילמו חברי הקופה שנזקקו במהלך רבעון אחד לטיפולים רפואיים על ידי שני רופאים שונים, מאותו תחום מומחיות. הנתונים המבוקשים נוגעים לאותם מקרים בהם התלוננו חברי הקופה על גבית דמי "השתתפות" נוספים, בגין ביקור אצל רופא נוסף באותו רבעון, וכתוצאה מתלונתם הסכום הושב להם.

לאחר שעיינתי בעמדות הצדדים אני מורה כדלקמן:

1. עניינו של ההליך דנן בדמי "השתתפות" אותם נדרשים חברי מכבי לשלם מקום שהם נזקקים לשירותים רפואים שונים.

על פי הכללים שנקבעו על ידי הקופה, ואשר עמדו בתוקף עד שנת 2015 כאשר מבוטח ביקר במהלך רבעון אחד אצל שני רופאים שונים בעלי אותה מומחיות רפואית (לרבות רופאים "ראשוניים" כגון רופא משפחה או רופא ילדים), היה עליו לשם דמי "השתתפות" בגין כל אחד מהביקורים בנפרד.

1. לטענת התובע גבייה כאמור היתה (ועודנה) מנוגדת להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי (ובעבר אף היתה מנוגדת להנחיות משרד הבריאות). המחלוקת שבין הצדדים נעוצה בפרשנות תכניות הגביה של הקופה, כפי שאושרו על ידי משרד הבריאות, ובפרשנות הוראות סעיף 8(א7) לחוק ביטוח בריאות מממלכתי תשנ"ד 1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי" או "החוק") אשר הוחק בשנת 2011 ונוסחו כדלקמן:

"שילם חבר תשלום השתתפות עצמית בעבור שירות של ביקור אצל רופא, מכון או מרפאת חוץ, שנקבע לגביו תשלום אחת לרבעון, יהיה החבר פטור מתשלום בעבור אותו שירות במשך שלושה חודשים מיום הביקור כאמור, גם אם התקופה האמורה חלה לאחר תום הרבעון שבו היה אותו ביקור."

1. בתשובתה לתביעה ולבקשה לאישור התובענה כייצוגית, מסרה המשיבה "הודעת חדילה" במסגרתה הבהירה כי כיום בהתאם לתכנית הגביה העדכנית שאושרה על ידי משרד הבריאות, קיימת אבחנה בין רופא ראשוני לרופא שניוני, כך - לא מבוצעת גביה נוספת של תשלום בגין פניה ליותר מרופא ראשוני אחד ברבעון, ולעומת זאת - הגבייה הנוספת בגין פניה לשני רופאים שניוניים מאותו תחום מומחיות במהלך רבעון אחד, אושרה על ידי משרד הבריאות באופן מפורש, במסגרת תכנית הגביה לשנת 2015.
2. על רקע האמור אבהיר, כי בין הצדדים קיימת מחלוקת ביחס לחוקיות תכנית הגביה שהנהיגה הנתבעת בשלוש התקופות, לפני חקיקת סעיף 8(א7) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לאחר חקיקת סעיף 8(א7) לחוק, ולאחר אישור משרד הבריאות לתכנית הגביה 2015. מחלוקת נוספת נוגעת למשמעות הודעת החדילה של המשיבה, זאת לנוכח המחלוקת בשאלה האם יש לראות בקופה "רשות" כמשמעו בחוק תובענות יצוגיות.
3. במהלך ישיבת הקד"מ הודיע המבקש כי בדעתו לבקש נתונים שונים ביחס לחברי הקבוצה, וכן ביקש להבטיח כי לא ימחקו ממאגרי הנתונים של הנתבעת קבצים שיאפשרו איתור נתונים ביחס לחברי הקבוצה. סוכם, כי הצדדים יבואו ביניהם בדברים וככל שלא יגיעו להסכמות תוגש בקשה לגילוי מסמכים.
4. ביום 14.1.16 לאחר שנמסרה הודעת הקופה כי הנתונים הרלוונטים לחישוב ולמתן סעד לחברי הקבוצה מצויים בידיה וישמרו עד לסיום ההליך, הוגשה הבקשה לגילוי מסמכים דנן. במסגרתה התבקש גילוי המסמכים הבאים:

א. פניות של חברי הקופה אשר הוגשו לאחר 1/1/15 במסגרתם התבקשה מכבי להשיב למבוטחים תשלומים שנגבו ביתר בגין ביקור אצל שני רופאים ראשונים שונים באותו רבעון ותשובת הקופה כפי שנשלחה אליהם.

ב. דו"ח המתיחס ל- 7 השנים האחרונות, והמפרט את סכומי ההשבה / הזיכוי ששולמו לחברי הקופה בעקבות תלונתם כי חוייבו בתשלום נוסף, בגין פניה לשני רופאים שונים מאותו תחום מומחיות ברבעון אחד.

1. בבקשה נטען כי מכבי לא צירפה לכתב התשובה נספחים המלמדים על כך שהיא מתנהלת בפועל בהתאם לתכנית הגביה שאימצה. עוד נטען, כי מהתכתובת שבין הצדדים עולה כי הקופה לא שללה את האפשרות שכאשר פנה אליה מבוטח בעניין כפל תשלום למומחה באותו רבעון – הרי שההיטל הרבעוני הנוסף - הושב לו.

המבקש למד מכך, כי בזמן אמת, מכבי היתה ערה לקושי המשפטי בתכנית הגביה שאימצה, ולדידו - יש בכך כדי לשפוך אור על המחלוקת בתיק.

1. המשיבה טענה כי לא מתקיימים התנאים המקדמיים המצדיקים מתן צו לגילוי מסמכים בשלב זה של ההליך, בטרם הוכחה עילת תביעה לכאורית עוד טענה, כי בטרם הכרעה בבקשה לגילוי מסמכים יש להקדים ולהכריע בשאלת מעמדה של הקופה כ"רשות" בעניין זה המשיבה מבקשת להסתמך על פסק הדין בתיק ע"ע 37785-06-10.
2. לגופו של עניין, המשיבה טענה כי המסמכים המבוקשים נועדו לביסוס טענה החורגת מהמחלוקת העובדתית שפורטה בכתבי הטענות, במסגרתם הסכימו הצדדים כי הקופה מתנהלת בהתאם למדיניות עליה הצהירה, והמחלוקת ביניהם נוגעת לחוקיות תכנית הגביה בלבד. עוד טוענת הקופה, כי ביצוע החזר של תשלום רבעוני יכול לנבוע ממגון סיבות (כמודגם בתגובה), אשר כלל אינן קשורות למחלוקת שבין הצדדים בתיק דנן. לטענתה, מיון הנתונים וסינונם על פי סיבת ביצוע ההחזר איננו מצוי בידיה, ויצירתו כרוכה בהשקעת משאבים ניכרים וביצירת מסמך שאיננו קיים (שכן אין מדובר בנתונים שניתן להפיק "בלחיצת כפתור").

הכרעה

1. תקנה 4 (ב) לתקנות תובענות יצוגיות קובעת את המסגרת לדיון בבקשה לגילוי מסמכים:

4 (ב) לבית המשפט בדונו בבקשה תהיה הסמכות למתן צו לגילוי ועיון במסמכים, ובלבד שנתקיימו תנאים אלה:

(1) המסמכים שגילוים נדרש נוגעים לשאלות הרלוונטיות לאישור התובענה כתובענה ייצוגית;

(2) המבקש העמיד תשתית ראייתית ראשונית לגבי קיומם של התנאים הקבועים בסעיף 8(א) לחוק.

1. ראשית יש להבהיר, כי אין בידי לקבוע בשלב זה של הדיון כי המבקש לא העמיד תשתית ראייתית ראשונית לעמידה בתנאים לאישור תובענה ייצוגית כמפורט בסעיף 8(א) לחוק תובענות יצוגיות. בהקשר זה די אם אציין כי על פני הדברים, ולפחות בחלקה, עמדת המשיבה אינה עולה בקנה אחד עם עמדת משרד הבריאות.
2. לעניין הרלוונטיות של המסמכים שהתבקשו אבהיר, כי עיקר המחלוקת שבין הצדדים, כפי שנפרסה בכתבי הטענות, היא אכן מחלוקת משפטית, שבמרכזה עומדות שאלות של פרשנות, אשר כלל אינן נוגעות לישום המדיניות בפועל.
3. בבקשה לאישור לא נטען כי הקופה מפעילה את תכנית הגביה בדרך מפלה (בדרך של חיוב בתשלום לכלל המבוטחים, תוך מתן החזר רק למי שמבקש), אלא כי תכנית הגביה המופעלת – מנוגדת לחוק.

לנוכח האמור, הנתונים שהתבקשו אינם רלוונטים לבירור לב המחלוקת שבין הצדדים, אשר הינה מחלוקת משפטית, שלגביה אין כל משמעות לאומד דעתו של פקיד כזה או אחר ולאופן בו התנהל בזמן אמת בעת שבחן בקשה להחזר כספי.

1. על אף האמור, בהתאם להוראות סעיף 8 (ב) (1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובשים לב למעמדה הציבורי של המשיבה, ולחובתה ליישם את תכנית הגביה בשוויון (ר' סעיף 8 (א1)(2)(ב) לחוק), ולאור טענתה כי הפרשנות שאימצה היתה סבירה ולכן אין לבטלה, אינני משוכנעת ששאלות הנוגעות לישום המדיניות על ידי הקופה לא תהינה רלוונטיות בשלב שקילת הבקשה לאישור.
2. בשלב זה של הדיון, ובטרם ניתנה התיחסותה העניינית של המשיבה לשאלות הנוגעות ליישום המדיניות, אינני רואה לנכון להטיל על המשיבה לבצע עבודת איסוף נתונים כפי שפורט בבקשה, ועם זאת, אני מורה כי הגורם הרלוונטי בקופה ימסור תצהיר לגבי מדיניות הקופה בפועל, לרבות ההנחיות שניתנו ביחס לטיפול בדרישות להחזר כספי בגין תשלום היטל רבעוני נוסף בשל פניה לרופא נוסף מאותו תחום מומחיות באותו רבעון. התצהיר יתיחס לנהלים ולהנחיות שניתנו לגבי טיפול בבקשות החזר בין השנים 2008 – 2015 לרבות שינויים בהנחיות/בנהלים ככל שהיו.
3. התצהיר יוגש לתיק בית הדין עד ליום 30/5/16, העתק לצד שכנגד.

ניתנה היום, כ"א אדר ב' תשע"ו, (31 מרץ 2016), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.