עניינה של התביעה שבפני בעתירת התובע לחייב את הנתבעת לפצותו בהתאם לפוליסת בריאות, בפיצוי חד פעמי על סך 20,000 ₪.

עיקרי העובדות שאינן שנויות במחלוקת:

התובע מבוטח של הנתבעת בפוליסת בריאות. המדובר בפוליסה שהושגה במסגרת הסכם בין הנתבעת לבין קולקטיב עובדי חברת מארוול.

התובע רכש את הפוליסה ביום 01.03.12

התובע לקה בבריאותו, ואובחן גם כחולה במחלת מיאסטניה גרביס.

התובע אובחן כסובל מן המחלה נשוא התביעה, בראשית שנת 2013, ובסמוך לאחר מכן, הוכר ע"י המל"ל כנכה בנכות זמנית, בשיעור של 80%, בעטיה אותה המחלה.

תקופת הפוליסה הסתיימה, ביוזמתו של התובע, בחודש אוגוסט 2014.

בשלהי שנת 2014, הוכר התובע בשל אותה המחלה, כנכה בנכות צמיתה, בשיעור של 83%.

טענות התובע:

התובע עותר לחייב את הנתבעת לפצותו בפיצוי, חד פעמי ע"ס 20,000 ₪, בהתאם לסעיף 2.1 לפוליסה וטוען, כי בעניינו ארע "מקרה ביטוח" כהגדרתו של הסעיף. לעניין זה, מפנה לסעיפים 1-2 בפרק ו' לפוליסה, הקובעים, כהאי לישנא:

"המבטח יפצה וישפה את המבוטח בקרות הביטוח כאמור בפרק זה...

1. מקרה הביטוח – גילוי אחד המחלות או האירועים הרפואיים המפורטים להלן, במהלך תקופת הביטוח.

מועד קרות מקרה הביטוח הינו המועד בו אובחן המצב הרפואי המזכה בתגמולי ביטוח כמפורט להלן, על פי אבחנה רפואית מתועדת מאת רופא מומחה אשר הבעיה הינה בתחום מומחיותו."

סעיפי משנה א' –ל' לסעיף 1 מונים רשימת מחלות המהווה "מקרה ביטוח" הסעיף, וסעיף משנה ל"א קובע כדלקמן:

"נכות צמיתה ומצב סיעודי – מצב סיעודי...או נכות צמיתה עקב תאונה או מחלה שאינה מצויה לעיל, שאירעה או נתגלתה לראשונה במהלך תקופת הביטוח, בשיעור של לפחות 50% לפי הגדרות הביטוח הלאומי...למרות האמור לעיל, נכות זמנית לתקופה העולה על שנתיים תיחשב כנכות צמיתה. מובהר, כי אם נקבעה למבוטח נכות מהמוסד לביטוח לאומי, בטרם אושרה התביעה ע"י המבטח, תחייב קביעה זו לגבי זכאותו על פי סעיף זה..."

לטענת התובע, נסיבות המקרה עומדות בתנאי סעיף 1(ל"א) לפרק ו' בפוליסה ועל כן יש לחייב את הנתבעת לפצותו בפיצוי הקבוע בסעיף 2 לפרק ו'.

טענות הנתבעת:

במסגרת מכתב הסירוב שנשלח ע"י הנתבעת אל התובע, ביום 18.12.14, נכתב כי "מקרה הביטוח, נכות צמיתה, אירע טרם תחילת הביטוח" וכי "מאחר שמקרה הביטוח, נכות צמיתה, ארע לפני תחילת הביטוח, מקרה הביטוח אינו מכוסה בפוליסה". לעניין זה, הפנתה הנתבעת לסעיף 1.5 בפרק ב' לפוליסה.

טענה זו שבה ונטענה ע"י הנתבעת, במכתבה אל התובע, מיום 30.12.14. גם לאחר שהתובע חזר ופנה פעמים רבות, בעצמו (עפ"י התכתבות דוא"ל שצורפה) אל נציגי הנתבעת ואף באמצעות סוכן ביטוח מטעמו, אחזה הנתבעת בטענה האמורה.

יתרה מכך, בכתב הגנתה שבה וטענה הנתבעת, כי יש לדחות את התביעה, מאותו הטעם.

דא עקא, שבמסגרת הדיון שהתקיים לפני, טענת הנתבעת השתנתה באופן מהותי. הפעם, טענה הנתבעת - כי היות ולתובע נקבעה נכות זמנית בלבד, והלה ביטל את הפוליסה בטרם מלאו שנתיים להכרה זו בנכות הזמנית, הרי שאינו זכאי לתגמולים מכוח הפוליסה, עפ"י לשונו של סעיף 1לא.

במסגרת הדיון הובהרה לנתבעת הבעייתיות בעמדתה, לדעת ביהמ"ש, והוצע כי הצדדים יבואו בדברים על מנת לנסות ולהגיע לידי הבנה.

היות ולא עלה בידי הצדדים לגבש הסכמות, נדרש ביהמ"ש להכרעתו זו.

דיון והכרעה:

לאחר שעיינתי בראיות שהוצגו בפני ושמעתי את טענות הצדדים, כמו גם לאחר שהשלימו הצדדים טענותיהם בכתב, לאחר הדיון, אני קובעת כי יש מקום לקבל את התביעה.

ואלו נימוקיי:

כאמור לעיל, לכל אורך הדרך – עד לדיון - טענה הנתבעת כי התובע אינו זכאי לתגמולי הביטוח, היות והמחלה נשוא התביעה הוכרה עובר לרכישת הפוליסה.

לראשונה, במסגרת הדיון, הציגה הנתבעת טענה אחרת ולפיה, המחלה אינה נכנס בגדרי סעיף 1 לפרק ו' לפוליסה, היות ולא חלפו שנתיים ממועד הכרת המל"ל בנכות הזמנית ועד לתם תקופת הפוליסה ומאחר שהוכר התובע כנכה לצמיתות רק לאחר שסיים את החוזה עם הנתבעת.

ההלכה היא, כי הודעת דחייה אמורה לסכם את כל נימוקי הדחייה וזאת נוכח הנחיית הפיקוח על הביטוח, כי על מבטחת לפרט בפני תובע את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן – לא תוכל להעלות נימוקים נוספים לדחייה במועד מאוחר יותר, למעט בנסיבות מיוחדות.

בית המשפט העליון קבע את הלכה בסוגיה זו, בפסק דינו ב- רע"א 10641/05‏,‏ הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין [04.05.2006] ולפיו:

"קיימים איזונים: ראשית, ההנחיות צודקות; אין הן מונעות מחברות הביטוח לטעון כל טענה ובלבד שיפרטוה כדבעי במועד בפני המבוטח. באיזון שבין המשאלה ל"שמירת זכויות" לטענות נוספות מצד חברת הביטוח לבין הפרשי הכוחות בין הצדדים שביסוד המדיניות כאמור, ידה של ההנחיה על העליונה. שנית, ייתכנו נסיבות - אם גם חריגות - שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח- התובע, כבפרשת מנורה הנזכרת, ואין מקום לקבוע רשימה סגורה. זאת בנוסף לסייגים שבהנחיית המפקח מיום 23.5.02, כאמור. מכל מקום, ראוי שנסיבות אלו יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח. במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות, ובכך יינטל עיקר העוקץ מן הטענה."

במקרה דנן, כאמור, חרף פניותיו החוזרות ונשנות של התובע אל הנתבעת, אף שפרש בפניה את מלוא האינפורמציה באשר למצבו הבריאותי והמציא לידי נציגיה את מכלול המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ואת מסמכי המל"ל (לרבות, פרוטוקול הוועדה הרפואית), עמדה הנתבעת על עמדתה. גם לאחר שהוגש כתב התביעה והתובע שב וטען טענותיו בפירוט וצירף כנספחים את כלל המסמכים כתימוכין לתביעתו, חזרה הנתבעת על אותו נימוק דחייה.

רק במסגרת הדיון, כאשר התברר לפתע, כי למעשה שגתה הנתבעת, וכי התובע אובחן כחולה במיאסטניה גרביס והוכר כנכה זמנית, בתוך תקופת הפוליסה, שינתה הנתבעת טענתה וזאת מבלי שניתן לשינוי זה טעם כלשהו.

וודאי, שאין זהו המקרה בו מתקיימות נסיבות המצדיקות חריגה מהנחיית המפקח על הביטוח, ודי בכך בכדי לדחות את טענות הנתבעת ולקבל את התביעה במלואה.

בשולי הדברים ולמעלה מן הצורך, אבהיר כי לטעמי, אף פרשנות הפוליסה מצדיקה בנסיבות העניין, קבלת התביעה. ואבהיר:

אמנם, תקופת הפוליסה הסתיימה בטרם חלפו שנתיים מאז הוכר התובע כנכה בנכות זמנית בשל מחלתו. ואמנם, התובע הוכר כנכה בנכות צמיתה רק לאחר תום תקופת הפוליסה. אך יחד עם זאת, לדידי ניתן לראות בנסיבות כמקימות מקרה ביטוח שעה שאבחון המחלה וההכרה בנכות הזמנית אירעו בתוך תקופת הפוליסה, ומאחר שהנכות הזמנית של התובע הוכרה לבסוף, ע"י הועדה הרפואית, כנכות צמיתה, בשיעור גבוה מן השיעור של הנכות הזמינה. המשמעות היא, כי הלכה למעשה, הקביעה בדבר נכותו הצמיתה של התובע מכירה בכך שמלכתחילה – במועד שבתוך תקופת הפוליסה - היה זכאי התובע להיות מוכר ככזה, והמועד בו בפועל נקבעה הנכות הקבועה הופך, בנסיבות אלו, לשרירותי ובלתי רלוונטי.

סוף דבר –

התביעה מתקבלת במלואה.

אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע, פיצוי בסך 20,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית ממועד הגשת התביעה ועד מועד התשלום המלא בפועל.

בשים לב לפניותיו המרובות של התובע אל הנתבעת עובר להגשת התביעה, ניסיונותיו החוזרים להימנע מהליך משפטי וביטול הזמן שנגרם לו עקב כך, אני מחייבת את הנתבעת בהוצאותיו בסך 1,500 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד מועד התשלום המלא בפועל.

זכות להגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי בלוד בתוך 15 ימים.

ניתן היום, י' סיוון תשע"ו, 16 יוני 2016, בהעדר הצדדים.