פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

تفاصيل المشبوه|الموقوف|المُتهم

שם פרטי الأسم الشخصي: .............משה......................,

שם משפחה (أسم العائلة): ..........זבולון.....................,

מספר זיהוי (رقم الهويه)/ מספר דרכון (رقم جواز السفر): ............027361617.................................,

שם האב (أسم الأب): ......אפרים.............................,

תאריך לידה (تاريخ الولادة) ....14/9/74............,

מען (العنوان): ........הנשיא 26 בית שמש.................................................................................

1. צו בדיקה והסתכלות (أمر للفحص والمُعاينة)

בהתאם לסמכות לפי סעיף 15(ג)/16(ב)/17 לחוק טיפול בחולי נפש אני מצווה כי:

حسب الصلاحية الواردة في المادة 15(جـ) 16 (بـ) 17 لقانون علاج مرضى النفس آمر ما يلي:

1. משטרת ישראל תביא את הנ"ל לפני הפסיכיאטר המחוזי לשם קיום בדיקה פסיכיאטרית.

شُرطة إسرائيل تُحضر المذكور أعلاه أمام الطبيب النفساني اللوائي لفحصه فحصا "نفسياََ).

1. הפסיכיאטר המחוזי מתבקש לבדוק את הנ"ל וליתן חוות דעתו בשאלות הבאות:

على الطبيب النفساني اللوائي أن يفحص المذكور أعلاه وأن يُعطي تقريراَ طبياَ بخُصوص:

• • האם הנ"ל סבל ממחלת נפש בעת הבדיקה هل المذكور أعلاه عانى من مرض نفساني أثناء الفحص.
  • האם הנ"ל מסוגל לעמוד לדין (هل المذكور أعلاه أهل للمُحاكمة)
  • האם הנ"ל סבל ממחלת נפש בעת ביצוע העבירה: (هل كان المذكور أعلاه يُعاني من مرض نفساني عند إرتكابه الجريمة).
    • האם ידע להבחין בעת ביצוע העבירה בין מותר לאסור.

هل كان المذكور أعلاه يُفرق بين المسموح والممنوع عند إرتكاب الجريمة.

• • • האם היה מודע למעשיו.

(هل كان واعياَ لأعماله)

• • • האם סבל מדחף לאו בר כיבוש בעת ביצוע העבירה.

هل كان يُعاني من دافع غير قابل للتحكُم به أثناء إرتكاب الجريمة.

• • האם דין אחריותו של הנאשם להיות מופחתת.

هل تكون مسؤولية المُتهم مُخفضة.

• • האם מצבו של הנ"ל מחייב מעצר בתנאי אשפוז.

هل وضع المُتهم يُلزم أن يكون مسجوناَ في مُستشفى.

• • אחר (سبب آخر)...........................................................................

הדיון המשפטי בעניינו של הנ"ל נקבע ליום................ ועל הפסיכיאטר המחוזי לוודא כי תוצאות הבדיקה יומצאו לבית המשפט בשלושה העתקים לפני המועד האמור.

عُينّ البحث القضائي في أمر المذكور أعلاه ليوم................ ويترتب على الطبيب النفساني اللوائي أن يُقدم للمحكمة نتيجة الفحص بثلاثة نُسخ قبل الموعد المذكور.

1. אם לא ניתן לבצע את הבדיקה אלא בתנאי אשפוז, יודיע על כך הפסיכיאטר המחוזי לבית המשפט.

إذا لم يتسنى إجراء الفحص إلا بإبقائه في المُستشفى, على الطبيب النفساني اللوائي أن يُبلغ المحكمة بذالك.

1. צו בדיקה והסתכלות בתנאי אשפוז

أمر فحص ومُعاينة بإبقاء في المُستشفى

לאחר שהפסיכיאטר המחוזי הודיע לי כי לא ניתן לערוך את הבדיקה האמורה בסעיף א', אלא בתנאי אשפוז, הריני מורה כי הנ"ל יאושפז לצורך הבדיקה בבית חולים שעליו יורה הפסיכיאטר המחוזי.

بناءً على تقرير الطبيب النفساني اللوائي أنه لا يُمكن إجراء الفحص الوارد في البند أ. إلا بإبقاءه في المُستشفى, آمر بأن المذكور أعلاه يبقى في المُستشفى لإجراء الفحص في المُستشفى الذي يأمُر به الطبيب النفساني اللوائي

1. צו אשפוז/טיפול מרפאתי

أمر إبقاء في المُستشفى| علاج في العيادة

בהתאם לסמכותי לפי סעיף 15(א) / 15(ב)/ 16(א) חוק טיפול בחולי נפש ולאחר שעיינתי בחוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי, אני מצווה כי הנ"ל:

بناءاً على صلاحيتي في المواد 15(أ) | 15(بـ)|16(أ) من قانون علاج المرضى النفسانيون وبعد النطر في تقرير الطبيب النفساني اللوائي آمُر ما يلي:

1. יאושפז באגף הפסיכיאטרי של בית הסוהר /בבית חולים......... לפי קביעת הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום...............

يبقى في قسم العلاج النفساني في سجن......... بناءاَ على تقرير الطبيب النفساني اللوائي إبتداءً من يوم...............

1. יקבל טיפול מרפאתי במקום עליו יחליט הפסיכיאטר המחוזי, החל מיום.......

يتناول علاج من العيادة في المكان الذي يُعينه الطبيب النفساني اللوائي إبتداءَ من يوم.......

1. תוקפו של צו זה:

هذا الأمر ساري المفعول :-

• עד יום (حتى يوم) .......
• עם תום בירור אשמתו של הנ"ל (حتى إنهاء النظر في تُُهمة المذكور أعلاه).
• עד להחלטת ועדה פסיכיאטרית (حتى إصدار قرار اللُجنة النفسانية).

1. צו אשפוז/צו לטיפול מרפאתי (בהתאם לסעיף 15 טיפול בחולי נפש, התשנ"א- 1991)

أمر ادخال الى المستشفى/أمر للعلاج في العيادة (بحسب البند 15 علاج المرضى النفسيين للعام - 1991)

ניתן בזה צו אשפוז/ צו לקבלת טיפול מרפאתי, לגבי הנאשם (يعطى بهذا أمر ادخال الى المستشفى/ أمر الحصول على علاج في العيادة, بالنسبة للمتهم) שמענו או מקום החזקתו במשמורת חוקית (לרבות מוסד או בית–חולים) (عنوان المتهم او عنوان مكان الاحتفاظ بالمتهم في حماية قانونية (بما في ذلك مؤسسة او مستشفى):

• • אשר אינו מסוגל לעמוד לדין בהתאם להוראות סעיף 15(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991, ואשר יש ראיות לכאורה לכך שעשה את מעשה העבירה שבו הואשם בכתב האישום או מעשה עבירה אחר, הכל כמפורט להלן:
  • غير القادر على المثول للقضاء بحسب تعليمات البند 15(أ) من قانون علاج المرضى النفسيين للعام -1991, والذي توجد ادلة كما يبدو لأنه نفذ عمل المخالفة، التي اتهم فيها المتهم بحسب لائحة الاتهام او مخالفة أخرى، الكل كما هو مفصل فيما يلي :
• אשר עשה את מעשה העבירה שבו הואשם, כמפורט להלן, ואולם אין הוא בר–עונשין בהתאם להוראות סעיף 15(ב) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991:
• الذي نفذ المخالفة، التي اتهم فيها، كما هو مفصل فيما يلي، لكن هو ليس ممن يمكن معاقبتهم بحسب تعليمات البند 15(ب) من قانون رعاية المرضى النفسيين للعام -1991:

העבירה/ות ___________________________________________________

المخالفة\ المخالفات

סעיף/י העבירה/ות _____________________________________________

بند\ بنود المخالفة\ المخالفات

(החיקוק ומספר הסעיף או התקנה)

(التشريع ورقم البند او القانون)

הריני להביא לידיעתך, כי בהתאם לסעיף 15(ד1) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1981 (להלן – החוק), התקופה המרבית לאשפוז/לטיפול מרפאתי של הנ"ל לא תעלה על תקופת המאסר הקבועה בחוק לצדה של העבירה הנ"ל, או של תקופת המאסר הארוכה מבין תקופות המאסר הקבועות בצדן של העבירות הנ"ל, שהיא____ שנים (החל מיום ביצוע צו בית המשפט) ואם היתה העבירה כאמור, עבירה שדינה מאסר עולם חובה - 25 שנה

اعلمكم انه بحسب البند 15(د1) من قانون علاج المرضى النفسيين للعام -1981 (فيما يلي – القانون), الفترة القصوى للمكوث في المستشفى/ الرعاية في العيادة للمذكور أعلاه لا تزيد عن فترة السجن المحددة في القانون الى جانب المخالفة المذكورة، او فترة السجن الأكبر من بين الفترتين المحددتين الى جانب المخالفات المذكورة وهي____ سنوات (بدءا من يوم تنفيذ قرار المحكمة) واذا كانت المخالفة المذكورة هي مخالفة عقابها سجن مؤبد واجب – 25 سنة

• לגבי נאשם זה קבע בית המשפט כי תקופת האשפוז לפי סעיף 16 לחוק, תובא במניין תקופת האשפוז או הטיפול המרבית ועל כן יש למנות תקופה זו החל מיום _____ .
• بالنسبة لهذا المتهم قررت المحكمة ان فترة الادخال الى المستشفى بحسب البند 16 من القانون، حيث يتم احتساب فترة المكوث في المستشفى او فترة العلاج القصوى لذلك يجب البدء باحتساب المدة بدءا من يوم _____ .

לפי החוק יש להביא את עניינו של הנאשם, אם הוא עדיין מאושפז או נתון בטיפול מרפאתי, שבועיים לפחות לפני תום תקופת האשפוז או הטיפול המרבית, כאמור, לפני הפסיכיאטר המחוזי, לצורך קבלת החלטתו כאמור בסעיף 15א לחוק, וכן להודיע ליועץ המשפטי לממשלה, לפרקליט המחוז ולמשטרת ישראל על כך שהתקופה האמורה עומדת להסתיים.

بحسب القانون يجب احضار موضوع المتهم، اذا ما زال ماكثا في المستشفى او خاضعا للعلاج في العيادة، قبل أسبوعين على الأقل من نهاية فترة المكوث او العلاج القصوى، كما ذكر، بحسب الطبيب النفسي اللوائي، لغرض الحصول على قراره كما ذكر في البند 15 أ من القانون، وكذلك اعلام المستشار القضائي للحكومة، وكيل اللواء وشرطة إسرائيل على ان الفترة المذكورة تقارب على الانتهاء.

צו זה ישמש אסמכתה לכל מי שמוסמך לבצע את האשפוז/הטיפול המרפאתי האמור.

هذا الامر يستعمل من قبل كل من هو مؤهل لتنفيذ المكوث في المستشفى/ العلاج في العيادة كما ذكر.

ניתן היום (صدر اليوم) כ"ו אלול תשע"ה, 10 ספטמבר 2015

מצ"ב: 1........................

(مُرفق) 2...........................

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

هذا الأمر يكون بمثابة وثيقة لشُرطة إسرائيل أو لمصلحة السجون لإحضار المذكور أعلاه للمكان الذي تأمر به المحكمة أو الطبيب النفساني اللوائي.

אישור משטרת ישראל

مُصادقة شُرطة إسرائيل

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.

שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................,

שם משפחה (أسم العائلة): ...............................................,

מספר אישי (الرقم لشخصي):...................................................,

דרגה (الرُتبة): .............................,

תאריך (التاريخ): ..............................,

חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................,

שם משפחה (أسم العائلة):................................................,

התפקיד (الوظيفة): .......................................,

תאריך (التاريخ): ............................,

חתימה (التوقيع): ...............................