29 ספטמבר 2020

1. לפנינו תביעת התובעת, להכיר בפגיעה בגב התחתון ובראש כפגיעה בעבודה בהתאם לסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) תשנ"ה-1995 (להלן: "החוק").

2. התביעה בגין הפגיעה בגב התחתון נדחתה ביום 27.1.2015 מן הנימוק, כדלקמן

אנו מאשרים, כי קיבלנו את פנייתך מיום 7.1.15.

בהמשך למכתבינו אלייך מיום 22.1.15 ובהתייעצות רפואית שקיימנו, בתעודה לנפגע בעבודה אין כל אזכור לפגיעה בעמ"ש מותני. אין כל אזכור בכרטיסייך הרפואיים על פגיעה בע"ש מותני. על כן אין באפשרותי להוסיף פגימה זו באישור ההכרה בתאונה"

באופן דומה נדחתה תביעת התובעת לעניין חבלת הראש (ראו: הודעת הנתבע שהוגשה לתיק ביום 25.9.2017).

3. לאור דחיית תביעתה הגישה התובעת לבית הדין ביום 30.12.2015 תביעה על החלטת הנתבע כאמור.

4. הפלוגתאות שנקבעו בתיק הן כדלקמן: מוסכמה: התובעת נפגעה. הפגימות שהוכרו ע"י המוסד הן פגיעה בצוואר. במחלוקת האם הייתה פגיעה גם בעמוד שדרה מותני, שאלת הקשר הסיבתי ושאלת מידת ההשפעה (החלטת בית הדין מיום 14.11.2016). בהמשך ההליך הגישה התובעת גם בקשה לתיקון כתב התביעה (בקשה שהתקבלה) לעניין החבלה בראש.

5. ביום 16.7.2018 התקיים דיון הוכחות בתיק במסגרתו נחקרה התובעת בחקירה נגדית על תצהירה.

6. בתום דיון ההוכחות ובהמלצת בית הדין הסכימו הצדדים למנות מומחים רפואיים בתחום האורתופדי והנוירולוגי.

7. לפיכך, מינה בית הדין מומחה יועץ רפואי (להלן: "המומחה") בתחום האורתופדי והנוירולוגי לבדיקת הקשר הסיבתי בין הארוע בעבודה מיום 27.1.2014 לבין הליקויים מהם סובלת התובעת, לפי העובדות הבאות:

7.1 התובעת ילידת 1973.

7.2 ביום 27.1.2014 יצאה התובעת לפגישה במסגרת העבודה ולאחר מרחק הליכה של כ- 200 מ' בירידה מהבניין מעדה במדרגות המובילות לרחוב ונפלה על הישבן והמרפק השמאלי וחשה כאב בכתף ובצוואר. כמו כן כפי שהתובעת מסרה לחוקר המל"ל "הראש פגע קלות במדרכה" ונשמט לאחור.

7.3 הנתבע הכיר בחבלה בצוואר בלבד.

7.4 מצבה הרפואי כעולה מהחומר הרפואי.

8. בהתאם לאמור, מונה ד"ר דוד אנג'ל (בתחום האורתופדי) ופרופ' אבינעם רכס (בתוחם הנוירולוגי) כמומחים יועצים רפואיים מטעם בית הדין והתבקשו להשיב על השאלות, כדלקמן:

8.1 מהו ליקויה הרפואיים של התובעת כעולה מהחומר הרפואי שלפניך?

8.2 האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקויים מהם סובלת התובעת בגב התחתון ובראשה לבין האירוע בעבודה מיום 27.1.2014 כמתואר בעובדות המקרה?

8.3 האם השפעת האירוע התאונתי מיום 27.1.2014 על מצבה של התובעת, ככל שהייתה, פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, לרבות מצב בריאות קונסטיטוציונלי?

9. בחוות דעתו מיום 29.1.2019 השיב ד"ר אנג'ל לשאלות בית הדין כדלקמן:

א. התובעת סבלה לאחר הנפילה מכאב בצוואר ובכתף. בבדיקת MRI של הצוואר נמצאו בלטי דיסק בגבהים מחוליה צווארית שלישית ועד החוליה השביעית ובקע בדיסק C5-6. בכתף לא אותר ליקוי (לא בוצע ברור). מאוחר יותר מצויינות תלונות על כאב גב. בבדיקת MRI נמצאו בלטים בדיסקים מותניים L1-3 ובקע בדיסק L3-4.

ב. אין קשר סיבתי בין הנפילה בתאריך 27.1.14 לבין הליקוי שנמצא בגב התחתון. כל הרישומים בתקופה שלאחר התאונה מתייחסים רק לצוואר והגב כלל לא מוזכר בהם. רישום ראשון שמציין תלונה בגב הינו בדצמבר 2014 (כמעט שנה לאחר האירוע). לו היה קורה או אף מחמיר בלט או בקע דיסק חריף בנפילה, היה הדבר צפוי להשתקף ברישומים בסמוך לאחר הנפילה. כמו כן יש בתיקה הרפואי רישומים שמציינים כאב גב תחתון וגם קרינה לירך בשנת 2008 ו 2010.

ג. השפעת האירוע על מחלת הצוואר אינה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים כולל מצב בריאותה הכללי. השפעת האירוע על מחלת הגב התחתון פחותה מאוד מהשפעת גורמים אחרים (אם בכלל).

10. בחוות דעתו מיום 14.3.2019 השיב פרופ' רכס לשאלות בית הדין כדלקמן:

1. רקע:

בתאריך 27.1.2014 החליקה התובעת ומעדה במדרגות נפלה ונחבלה בישבן ומפרק שמאל וחשה בכאב בצוואר ובכתף. נבדקה באותו היום במסגרת קופת החולים מבלי שתועדה פגיעה כל שהיא בראש. לא תועדו סימפטומים או ממצאים הקשורים לחבלת ראש לכאורה.

בתאריך 17.2.2014 נערכה בקורת נוספת במסגרת הקופה אשר גם בה לא היה כל אזכור של חבלת ראש, סימפטומים או ממצאים הקשורים לחבלת ראש לכאורה.

בתאריך 3.3.2014 נערכה בקורת נוספת במסגרת הקופה אשר גם בה לא היה כל אזכור של חבלת ראש, סימפטומים או ממצאים הקשורים לחבלת ראש לכאורה.

המסקנה העולה מהרישומים בזמן אמת היא כי אין כל תיעוד רפואי המאשר את טענת התובעת כי סבלה מחבלת ראש מפגיעה במדרכה כפי שהדבר מופיע בתצהירה מיום 22.2.2018. לחליפין אם הייתה חבלה כזו הרי שהייתה קלה וטריוויאלית ולא זכתה לכן לאזכור בביקוריה החוזרים במסגרת קופת החולים. על אחת כמה וכמה אין כל הוכחה לאובדן הכרה לכאורה ממנו סבלה התובעת.

קריאת חוות הדעת של ד"ר חנן דוד (נוירופסיכולוג במקצועו) מעוררת מחשבות עצובות על "העובדות אלטרנטיביות" העולות מחוות הדעת. מומחה זה יצר בחזקת יש מאין מצב של אובדן ההכרה וזעזוע מוח ובהתאם אבחן "תסמונת מוחית שלאחר זעזוע מוח" (Post-Concussion Syndrome). אבחנה זו שגוייה מיסודה והיא עומדת בסתירה גמורה לעובדות הרפואיות המצוטטות לעיל. בנוסף לכל אלה מומחה זה חרג ממסגרת סמכותו כנוירופסיכולוג וקבע נכות רפואית לתובעת, קביעה שהיא בסמכות רופא בלבד.

קריאת חוות הדעת של ד"ר עידית ורבר, מומחית בנוירולוגיה מעוררת גם היא מחשבות עצובות על "העובדות אלטרנטיביות" העולות מחוות הדעת. מומחית זו מאמצת גם היא את האבחנה של Post-Concussion Syndrome בסתירה גמורה לתיעוד הרפואי.

בסיכומו של דבר אין כל הוכחה מזמן אמת כי הייתה פגיעה בראש בתאונה נשואת תביעה זו. לחליפין אם הייתה חבלה כזו הרי שמובר בחבלה חסרת משמעות קלינית שלא זכתה לכל אזכור בזמן אמת, שלא הייתה מלווה באובדן הכרה כל שהוא ולא בחסר נוירולוגי כל שהוא.

יש בתיק זה חוות דעת אורתופדית מאת ד"ר אנג'ל המתייחסת לפגיעות הנטענות בשלד.

2. לשאלות בית הדין:

א. אין לתובעת, לדעתי, כל ליקוי נוירולוגי הקשור בתאונה הנטענת. האבחנה Post-Concussion Syndromeהעולה ממכתבי המומחים שהוצגו מטעמה היא שגוייה מיסודה ומטעה כפי שפרטתי לעיל.

ב. לעניין התלונות המתייחסות לגב התחתון יש בתיק חוות דעת אורתופדית המתייחסת בפרוטרוט לשאלה זו. לעניין השאלה בדבר "הליקויים בראשה" אני סבור כי לליקויים נטענים אלו אין כל יסוד אפשרי בנתוני הפגיעה כמפורט לעיל.

ג. האירוע התאונתי בעל השפעה שולית, אם בכלל, על מצבה הנוירולוגי והוא לא פחות בהשפעתו מכל גורם אחר.

11. ביום 15.9.2019 הגיש ב"כ התובעת בקשה להפניית שאלות הבהרה לשני המומחים שמונו מטעם בית הדין וביום 16.10.2019 אישר בית הדין את העברת השאלות למומחים, כדלקמן:

לפרופ' רכס בתחום הנוירולוגי

11.1 בחוות דעתך הסקת כי "המסקנה העולה מהרישומים בזמן אמת היא כי אין כל תיעוד רפואי המאשר את טענת התובעת כי סבלה מחבלת ראש מפגיעה במדרכה כפי שהדבר מופיע בתצהירה מיום 22.2.2018

האם נכון שלאור הסכמת הצדדים וקביעת בית הדין בכתב המינוי שהועבר לכבודך, על פיהם "ראשה של התובעת פגע קלות במדרכה ונשמט לאחור" ולאור הסברי התובעת בתצהירה, אזי שהיעדר רישום על טיפול מזמן אמת, אין בו כדי לשלול את התקיימות האירוע החבלתי.

11.2 איזו משמעות יש להיעדר תיעוד מזמן אמת, בהנחה שהתובעת קיבלה טיפול רפואי מבעלה הרופא, בזמנים הסמוכים שלאחר התאונה.

11.3 בהנחה שבין אירוע התאונה נשוא התביעה לבין הרישום הנ"ל מחודש מאי 2017 לא אירע לתובעת מקרה נוסף של חבלה, האם נכון כי יש מקום לבחון את הקשר בין האירוע נשוא התביעה לבין תלונותיה בפני רופא המשפחה.

11.4 בהנחה שהתובעת פוטרה מעבודתה לאחר ובעקבות הפגיעה והתסמינים הקוגניטיביים שהופיעו לאחריה, כיצד מתיישב הדבר עם מסקנתך להיעדר פגיעת ראש ו/או פגיעה מינימאלית.

11.5 כיצד מסקנתך עולה בקנה אחד עם הסבריה של התובעת ולפיהם היא התמקדה תחילה בטיפול הכאבים הדומיננטיים יותר מהם סבלה – צוואר, כתף, ומרפק?

11.6 כיצד מסקנתך עומדת בקנה אחד עם החלטתו של ד"ר שריג לתקן ולשנות את התעודה הרפואית הראשונה לנפגע בעבודה בעניינה של התובעת, כך שכתוצאה מהתאונה ביום 27.1.14 הפגיעה היא בגב בצוואר ובראש.

11.7 כיצד מסקנתך עולה בקנה אחד עם גרסת ולפיה רק לאחר זמן היא הבינה כי פגיעות הראש והזכרון שונים מהפגיעה הצווארית ורק עקב כך היא נפנתה לטיפול מתאים ביחס לפגיעת הראש, במועד מאוחר יותר מהתאונה.

11.8 בהתאם לכתב המינוי שנמסר לך, מנגנון הפגיעה הינו כדלקמן:

ביום 27.1.2014 יצאה התובעת לפגישה במסגרת העבודה ולאחר מרחק הליכה של כ- 200 מ' בירידה מהבניין מעדה במדרגות המובילות לרחוב ונפלה על הישבן והמרפק השמאלי וחשה כאב בכתף ובצוואר. כמו כן כפי שהתובעת מסרה לחוקר המל"ל "הראש פגע קלות במדרכה" ונשמט לאחור.

א. בהנחה שזה היה מנגנון הפגיעה ולא אירע אירוע חבלתי כלשהוא לאחר מכן, האם נכון שהמנגנון יכול להסביר את תלונות התובעת בתחום הקוגניטיבי, הגם כי הועלו שלא בסמוך לאחר התאונה?

ב. האם נכון שמנגנון הפגיעה, ככזה, יכול להסביר, תאורתית, את הנזקים המתוארים בחוות דעתו של ד"ר חנן דוד

11.9 מהם המבחנים הנוירולוגים שנערכו לתובעת לצורך עריכת חוות הדעת?

11.10 האם התובעת נשאלה על שינויים בתפקוד יום יומי, שיכחה, טיב שינה, ריכוז, הספק, רוח וכיו"ב?

11.11 בהנחה שהתובעת לא התלוננה בעבר על תסמינים של אובדן זכרון וריכוז לפני התאונה, האם נכון שיש מקום לבחון את שאלת הקשר הסיבתי בין תלונותיה אלה לבין האירוע נשוא התביעה, הגם כי התלונות הועלו שלא בסמוך ממש לאחר האירוע?

לד"ר אנג'ל בתחום האורטופדי

11.12 בחוות דעתך קבעת כי אין קשר סיבתי בין הנפילה נשוא התביעה לליקוי שנמצא בגב בתחתון. בין היתר, עקב היעדר תיעוד מזמן אמת.

א. כיצד מסקנתך זו מתיישבת עם רישומי הביקורים אצל ד"ר ביאליק במהלך שנת 2014 במסגרתם מתלוננת התובעת בכל פעם על סבל מכאבים ממושכים בגב התחתון, הגבלה בישיבה והקרנה לגפיים תחתונות.

ב. כיצד מסקנתך זו מתיישבת עם תיעוד ביקורים אצל רופא קופ"ח בין השנים 2014-2016 במסגרתם שבה התובעת ומתלוננת באופן רציף על כאבי גב תחתון.

11.13 בהנחה שהתובעת לא סבלה מחבלה נוספת מאז התאונה, עד כמה ניתן לכמת (באחוזים) את תרומת התאונה לממצאי הדימות שנמצאו ביחס לגב התחתון – בדיקות MRI מהשנים 2014,2016.

11.14 האם נכון כי כאבי גב וכאבי גב תחתון בפרט מהווים תופעה רפואית המתאפיינת לעיתים בהימשכות של שנים? האם נכון כי כאבים כאמור יכולים להתקיים גם בלא ממצא קליני מובהק בבדיקות דימות, בהיותם כאבים משניים לכאבי העיקרי?

11.15 כיצד מסקנתך השוללת קש"ס לפגיעה בגב התחתון מתיישבת עם האישור הרפואי שניתן על ידי אורתופד ד"ר שריג מיום 28.8.2016 המציין תלונות על כאבים "לאורך הגב כולו כולל צוואר ורגל ימין" תוך שהוא מאזכר באותו הקשר את ממצאי בדיקת ה MRI משנת 2014.

11.16 האם יהיה נכון לומר כי ד"ר שריג קישר בין תלונותיה של התובעת בגין התאונה לבין ממצאי הדימות משנת 2014?

11.17 כיצד מסקנתך השולל קש"ס לפגיעה בגב התחתון הייתה משתנה, בהינתן כי התובעת תיארה את פגיעת הגב התחתון בפני חוקר מל"ל בשנת 2014 במסגרת תביעת ההכרה לביטוח לאומי, שהוגשה בכלל ביחס לפגיעות הצוואר והכתף בלבד?

11.18 בהתאם לכתב המינוי שנמסר לך, מנגנון הפגיעה הינו כדלקמן:

ביום 27.1.2014 יצאה התובעת לפגישה במסגרת העבודה ולאחר מרחק הליכה של כ- 200 מ' בירידה מהבניין מעדה במדרגות המובילות לרחוב ונפלה על הישבן והמרפק השמאלי וחשה כאב בכתף ובצוואר. כמו כן כפי שהתובעת מסרה לחוקר המל"ל "הראש פגע קלות במדרכה" ונשמט לאחור.

א. בהנחה שזה היה מנגנון הפגיעה, האם נכון שהמנגנון יכול להסביר את תלונות התובעת ביחס לגב התחתון, הגם כי הועלו שלא בסמוך לאחר התאונה?

ב. האם נכון שמנגנון הפגיעה, ככזה, יכול להסביר, תאורתית, את הנזקים שעלו מממצאי הדימות בעניינה של התובעת?

12. במענה לשאלות ההבהרה מטעם התובעת, השיב פרופ' רכס ביום 10.11.2019 כדלקמן:

בהמשך לחוות דעתי המקורית מיום 14.3.2019 ובתשובה לשאלות ההבהרה של בית הדין בהחלטתו מיום 16.10.2019:

12.1 החלטה שיפוטית כמו גם הסכמת הצדדים והצהרת התובעת אינם יכולים לשנות או להחליף את העובדות הרפואיות המצוטטות בחוות הדעת. אני נדרש על פי ההחלטה להתעלם מרישומים רפואיים, חוזרים ונשנים מזמן אמת ולהחליפם בהצהרת התובעת שניתנה כשנה מאוחר יותר.

בהתאם להחלטה שיפוטית זו אשיב לשאלות ההבהרה בהנחה כי ראשה של התובעת "פגע קלות במדרכה ונשמט לאחור".

12.2 לא הוצג בפני כל רישום רפואי על טיב ומהות הטיפול שקבלה התובעת מבעלה הרופא. העדר רישום רפואי מזמן אמת מעיד לדעתי כי מדובר בפגיעה בנאלית וטריוויאלית שלא הצריכה לדוגמא לתפור חתך בקרקפת או להתייחס למצב של אובדן הכרה קצר ככל שיהיה. אני משוכנע כי אם בעלה של התובעת היה מודאג מעוצמת החבלה היה לוקח אותה לחדר המיון על מנת לבצע לדוגמא בדיקת CT דבר שלא קרה.

אני מבקש לחזור ולהדגיש כי התובעת נבדקה באותו היום במסגרת קופת החולים מבלי שתועדה פגיעה כל שהיא בראש. גם לא תועדו סימפטומים או ממצאים הקשורים לחבלת ראש.

12.3 התשובה לשאלה זו חיובית.

12.4 אני חוזר על הטענה העולה בבהירות גם מהחלטת בית הדין כי התובעת נפגעה "קלות" בראשה מבלי שתועדו לאחר מכן סיפטומים או ממצאים המעידים על פגיעה כזו.

התובעת אינה מגיעה לכדי ההגדרה המקובלת ברפואה של "חבלת ראש קלה" המחייבת תיעוד מזמן אמת של אובדן הכרה או אמנזיה שלאחר חבלה (1).

בהעדר כל עדות קלינית ל"חבלת ראש קלה" כמקובל ברפואה לא ניתן לייחס לחבלה זו סימפטומים קוגניטיביים שהם. אין לי ידיעה מה היו הסיבות לפיטוריה ובכל מקרה לא ניתן לקשור בין סיפטומים קוגניטיביים ככל שהם קיימים לחבלה הנטענת.

12.5 נוסח השאלה אינו ברור: התמקדה בטיפול בכאבים הדומיננטיים ולא עשתה מה?

12.6 שאלה זו יש להפנות לד"ר שריג. אין לי ידיעה מה היו מניעיו לכתוב את הנוסח הראשון של התעודה ומה היו מניעיו לשנות נוסח זה בדיעבד.

12.7 הסבר זה אינו מקובל עלי. מניסיוני הקליני למדתי שוב ושוב כי כאשר מתקיימת פגיעת ראש השווה או העולה בחומרתה על "פגיעת ראש קלה" כמקובל ברפואה הנפגע או הנפגעת פונים לחדר מיון בזמן אמת ולא בשלב מאוחר יותר.

12.8 א. התשובה לשאלה זו שלילית במובהק. ראה גם לעיל ובחוות הדעת המקורית.

ב. התשובה לשאלה זו שלילית במובהק. על טיב חוות הדעת של הפסיכולוג ד"ר חנן דוד הערתי בצער רב בחוות הדעת המקורית.

12.9 נוסח השאלה אינו ברור לי: מי היה האמור לבצע אילו מבחנים להכנת איזו "חוות הדעת".

12.10 נוסח השאלה אינו ברור לי: מי היה אמור לשאול את התובעת שאלות אלו ולצורך מה? למען הסק ספק בבית הדין לעבודה לא נערכת בדיקה של התובעים על ידי מומחי בית הדין אלא במקרים נדירים ועל פי החלטת בית הדין. אני לא בדקתי את התובעת ולא ערכתי לה כל מבחנים.

12.11 התשובה לשאלה זו שלילית במובהק. ראה גם לעיל ובחוות הדעת המקורית.

13. במענה לשאלות ההבהרה מטעם התובעת, השיב ד"ר אנג'ל ביום 29.10.2019 כדלקמן:

א. ברישומים שנשלחו אלי אין איזכור של תלונות בגב התחתון בחודשים שלאחר הנפילה. ד"ר ביאליק מציין ביום הנפילה כאב צוואר וכתף. אין איזכור של תלונות בגב התחתון. לאחר מכן בפברואר, מרץ ואפריל יש מספר רישומים בנוסח דומה. אזכור ראשון לתלונה על כאבי גב תחתון יש בדצמבר 2014 (כעשרה חודשים אחרי הנפילה). בלט או בקע דיסק מותני, לו ארע בנפילה, היה צפוי להשתקף ברישומים בסמוך לאחר הנפילה. התיעוד בשנים מאוחרות יותר שדן בכאבי גב תחתון הינו סביר (כפי שיש בדרגות שונות לרוב האוכלוסייה). יש לתובעת ליקויים בגב התחתון אולם לדעתי אין לנפילה תרומה ממשית להם.

ב. להערכתי ע"פ הרישומים שתארתי תרומת התאונה למחלת הגב התחתון הינה אפסית. לדעתי לו היו מבצעים בדיקת MRI קודם לנפילה, היו נראים בה אותם הממצאים שנראו מאוחר יותר.

ג. כאבי גב תחתון יש בדרגות שונות לרוב המוחלט של האוכלוסייה. ישנם אנשים רבים שסובלים מכאבים ממושכים וכרוניים. ברוב המוחלט של כאבים כרוניים וממושכים ימצא ליקוי בבדיקות כמו MRI.

ד. שללתי קשר סיבתי בין מחלת הגב התחתון לנפילה עקב העדר כל ציון של תלונה באיזור זה בחודשים הסמוכים לאחר הנפילה. יכול להיות שבביקור אצל ד"ר שריג בשנת 2016 התלוננה התובעת על כאב לאורך כל הגב. אין זה קושר קשר סיבתי בין מחלת הגב התחתון לנפילה בינואר 2014. בדיקת MRI לגב התחתון בוצעה במאי 2016 ולא בשנת 2014

ה. אינני יכול לדעת מה חשב ד"ר שריג. בדיקת ה MRI לגב התחתון בוצעה בשנת 2016. עד דצמבר 2014 אין בתיקה איזכור של כאבי גב תחתון ולפי המסמכים שראיתי לא בוצעה בשנה זו בדיקת MRI לגב התחתון.

ו. לו היה קורה או אף מחמיר בלט או בקע דיסק מותני באירוע חבלתי, היה הדבר צפוי להשתקף ברישומים רפואיים בסמוך לאחר התאונה (כפי שהשתקף למשל כאב הצוואר). בהינתן רישומים קודמים על כאבי גב תחתון כולל קרינה לירך, ובהעדר אזכור של תלונות באזור זה אחרי הנפילה, דעתי היא כי יש לנפילה תרומה למחלת הצוואר אולם לא למחלת הגב התחתון.

ז. נפילה על העכוז יכולה תאורטית ומעשית לתרום לליקוי בגב התחתון, עם זאת, במקרים כאלה צפוי הדבר להשתקף ברישומים שלאחר הנפילה.

14. ביום 22.12.2019 הגיש ב"כ התובעת בקשה להפניית שאלות הבהרה נוספות למומחים וביום 23.12.2019 אישר בית הדין את העברת השאלות למומחים, כדלקמן:

לפרופ' רכס בתחום הנוירולוגי

ניסוח מחדש של שאלה 5

14.1 שאלת הבהרה: תיארת שלא היו תלונות בזמן אמת ועל כן יש קושי לייחס את הסיפטומים לחבלת הראש שעברה. בשאלה 5 מבקשת התובעת להציג בפניך תזה, לפיה התובעת התמקדה בבירור הרפואי בכאבים הדומיננטיים דהיינו מרפק+צוואר+כתף ועל כן לא נרשם תיעוד בעניין חבלת הראש.

על כן מבוקש לדעת כיצד מסקנותיך בסעיף 2 עולה בקנה אחד עם התזה המוצגת לעיל.

14.2 בהמשך לתשובה 2: האם נכון שישנן חבלות ראש בהן נשמט הצוואר לאחור שאינן מצריכות תפירת חתך בקרקפת ובהן לא נגרם אובדן הכרה?

14.3 בהמשך לתשובתך בסעיף 3 (מיום 10.11.19) ובהנחה כי ראשה של התובעת עבר טלטול משמעותי ו/או חבלת ראש שנגרמה לפגיעה קוגנטיבית, האם נכון שאין לשלול שהתובעת עברה זעזוע מוח?

14.4 ככל שהתשובה לכך שלילית כיצד מסתדרת תשובתך עם האמור במאמרים הבאים:

באתר הרשמי שלMayo Clinic בפרק על PostConcussion Syndrome נכתב: Concussion is a mild traumatic brain injury that usually happens after a blow to the head. It can also occur with violent shaking and movement of the head or body. You don’t have to lose consciousness to get a concussion or post concussion syndrome. In fact, the risk of post concussion syndrome doesn’t appear to be associated with the severity of the initial injury.

באתר הרשמי בשם Vitalheadandspine נכתב:

A concussion can be caused a blow, jolt, or even a bump, to the body. This can cause trauma inside the skull, as well as injury to the junction between the skull and neck.

שני מקורות רפואיים נחשבים אלו טוענים שזעזוע מוח יכול לנבוע גם מתנועה חזקה לגוף שגורמת לטלטלה של הראש. אינך חייב לאבד ההכרה כדי ללקות בתסמונת זאת. הסיכון לפתח הפרעה זאת איננו קשור לחומרת הפגיעה הראשונית

14.4 האם נכון לומר שישנם מקרים, בהם חרף גרימתה של חבלת ראש (הגורמת לפגיעה קוגנטיבית) לא התפנה הפציינט למיון?

לד"ר אנג'ל בתחום האורטופדי

14.5 בהמשך לתשובה ו' (מיום 29.10.19) בה ציינת רישומים רפואיים על כאב בצוואר בסמוך לאחר התאונה ובהינתן ההנחות הבאות:

מדובר בנפילה לאחור (תוך בלימה בישבן ובמרפק)

לגרסת התובעת נגרם טלטול של הראש לאחור ופגיעה קלה בראש לאחור במדרכה

יש ממצאי MRI 1.12.14 בקעים C5-6 C6-7 (התאונה מיום 27.1.14)

האם יש אפשרות סבירה שהנפילה לאחור גרמה לטלטול משמעותי של ראשה של התובעת לאחור בשים לב למנגנון הפגיעה המתואר ולנזק המשתקף בדימות?

14.6 כבודו כותב (בסעיף א' שורה 5 לחוות דעתו) כי "התיעוד בשנים מאוחרות יותר שדן בכאבי גב תחתון הינו סביר (כפי שיש בדרגות שונות לרוב האוכלוסייה). יש לתובעת ליקויים בגב התחתון אולם לדעתי אין לנפילה תרומה ממשית להם".

במאמר מוביל אשר מצורף לשאלות אלו (Kim et al) – עבודה יסודית מקוריאה הדרומית במקורה אשר עושה שימוש בעקרונות החדשניים של BIG DATA – מתוארת היארעות של פחות מ 2% (!) להמצאות של בלט דיסק מותני כפי שיש לתובעת בהתאם לגילה.

יתרה מכך, Dulebohn וחב' וכן Carlson וחב' מצביעים גם הם על שכיחות בת אחוזים בודדים באוכלוסיה הכללית וכזאת אשר הנה בשכיחות גבוהה ביחס 2:1 יותר בגברים (רפרנס 4 – Jordon וחב'). מאמר זה מציין שיעורי היארעות של כ 1-3% באיטליה ופינלנד ומאמרים של Deyo et al. מצביע על שיעורים דומים בארה"ב.

לאור האמור לעיל:

האם המומחה הנכבד משוכנע שהמנגנון המתואר בכתב המינוי זה אינו יכול להוביל לפגיעה בעמוד השדרה המותני? ככל שהתשובה שלילית הנך מתבקש לנמק באופן פרטני ולהתייחס לנתונים העולים מהמאמרים.

האם לאור האמור לעיל ייתכן כי הממצאים ההדמיייתיים בעמוד השדרה המותני מקורם במצב בתר חבלתי? ככל שהתשובה שלילית הנך מתבקש לנמק באופן פרטני ולהתייחס לנתונים העולים מהמאמרים.

15. במענה לשאלות ההבהרה הנוספות מטעם התובעת, השיב פרופ' רכס ביום 26.12.2019 כדלקמן:

בהמשך לחוות דעתי המקורית מיום 14.3.2019 לתשובות ההבהרה שלי מיום 10.11.2019 ובתשובה לשאלות ההבהרה הנוספות של בית הדין בהחלטתו מיום 23.12.2019:

לשאלה 5: לטענה כי התובעת הייתה עסוקה בתלונותיה האחרות ולכן לא התייחסה לפגיעה בראש ברצוני להשיב כי הסבר זה אינו מקובל עלי. כבר כתבתי כי מניסיוני הקליני למדתי שוב ושוב כי כאשר מתקיימת פגיעת ראש השווה או העולה בחומרתה על "פגיעת ראש קלה" כמקובל ברפואה הנפגע או הנפגעת אינם שוכחים להתלונן על כך.

לשאלה 12: כאשר הצוואר נשמט לאחור תתכן חבלה בצוואר כדי שתתקיים גם חבלה בראש יש צורך בחבלה בראש ולא בצוואר. "שמיטת" צוואר אינה יכולה להעביר מספיק אנרגיה קינטית כדי ליצור חבלה בראש.

לשאלה 13: התשובה לשאלה זו שלילית במובהק! התובעת לא עברה זעזוע מוח וכל הניסיונות לאנוס את העובדות הרפואיות יובילו רק למבוי סתום. הפרסומים עליהם נשנעת שאלה זו הם פרסומים "פופוליסטים" לציבור הרחב ואינם נחשבים לספרות רפואית כמקובל וכנדרש בעריכת חוות דעת.

על מנת לסיים את הדיון בעניין זה אני מבקש לצטט את הספרות הרפואית הרלוונטית לעניין ההגדרה של Post-concussion Syndrome

על פי ה- (DSM-IV-TR) Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders שהוא ספר יסוד ברפואה, "אורים ותומים" בקביעת הדרישות לאבחנות רפואיות ברצוני לצטט צתוך עמוד 761 כלהלן:

Research Criteria for post-Concussion Disorder:

A: A history of head trauma that had caused significant cerebral concussion.

NOTE: The manifestation of concussion inclodes loss of consciousness, post traumatic amnesia and less commonly post traumatic of seizures"

אין כל ספק כי התובעת אינה עונה להגדרות המקובלות ברפואה ל"זעזוע מוח" וממילא מתאיינים כל הסימפוטומים לכאורה הנגזרים מאבחנה זו.

לשאלה 14: התשובה לשאלה זו שלילית במובהק. נזק למוח הגורם לפגיעה קוגנטיבית חייב "לעבור" דרך זעזוע מוח בהגדרתו המקובלת ברפואה כמצוטט לעיל. אני סבור כי כל אדם שפוי שנפגע בראשו עד כדי אובדן הכרה ואובדן הזיכרון יפנה לחדר המיון לאחר אירוע כזה.

גם לאחר שכתבתי את חוות דעתי המקורית ועניתי פעמיים לשאלות הבהרה אני עומד בדעתי המקורית כי אין כל הוכחה כי התובעת נפגעה בראשה. גם אם "נפגעה קלות" בראשה, זאת על פי החלטה שיפוטית ולא על פי התיעוד הרפואי, הרי שמדובר בחבלה קלה וטריוויאלית לה ולא ניתן לייחס כל נזק נוירולוגי.

16. במענה לשאלות ההבהרה הנוספות מטעם התובעת, השיב ד"ר אנג'ל ביום 28.12.2019 כדלקמן:

א. להערכתי לא נגרם טלטול משמעותי של הצוואר לפחות לא בדומה לחבלות השכיחות של טלטול הצוואר בתאונות אחור/קדימה שגורמות למנגנון צליפת שוט. כאן היתה החלקה במדרגות והראש פגע קלות במדרכה ונשמט לאחור. עד כמה שניתן לשפוט מתאור הנפילה לא היה כאן טלטול משמעותי.

ב. ציינתי במפורש כי מנגנון החבלה יכול לגרום נזק בגב התחתון. זה כולל גרימה או החמרה בבלט דיסק. הסיבה בגללה עניתי שאין קשר סיבתי בין הנפילה לליקוי בגב בתחתון אינו שמנגנון הנפילה אינו מתאים לכך. כתבתי כי לו היה קורה או אף מחמיר בלט או בקע דיסק מותני באירוע חבלתי חריף, היה הדבר צפוי להשתקף ברישומים הרפואיים בסמוך לאחר התאונה (כפי שהשתקף למשל כאב הצואר). בהינתן רישומים קודמים שמציינים כאבי גב תחתון כולל קרינה לירך, ובהעדר איזכור של תלונות באזור זה אחרי הנפילה, דעתי היא כי יש לנפילה תרומה למחלת הצוואר אולם לא למחלת הגב התחתון. המאמרים המצורפים אינם מתייחסים כלל לנקודה זו (שבלט חבלתי חריף צפוי להכאיב בעיקר בתקופה הסמוכה לאחר שארע ולהשתקף ברשומה הרפואית).

17. ביום 21.1.20 הודיע ב"כ התובעת כי בכוונת התובעת לשלוח לפרופ' רכס שאלות הבהרה נוספות ובית הדין בהחלטה מאותו יום קבע כי הוא אינו מתיר משלוח שאלות הבהרה נוספות למומחה (בפעם השלישית).

18. ביום 6.2.20 הגישה התובעת בקשה לפסילת המומחה פרופ' רכס ובהתאם להחלטת בית הדין מיום 12.3.20 נדחתה הבקשה. על החלטה זו הגישה התובעת בר"ע לבית הדין הארצי לעבודה (בר"ע 37603-03-20) אשר נדחתה בהחלטה מיום 7.6.20 (כב' השופט אילן איטח).

19. ביום 25.6.20 הורה בית הדין לצדדים להגיש סיכומים בתיק.

טענות הצדדים

20. בסיכומיה טענה התובעת כי המומחה בתחום האורתופדי (ד"ר אנג'ל) מצא לנכון לשלול קשר סיבתי בין האירוע לליקוי בגב התחתון של התובעת בשל היעדר תיעוד בזמן סמוך לאחר האירוע. גם במענה לשאלות ההבהרה שב המומחה על עמדתו לפיה בהיעדר תיעוד מתאים ברישומים הרפואיים בזמן אמת אין הוא מוצא לקשור בין האירוע לליקוי. ניתן להבין כי היעדר לכאורה של תיעוד מזמן אמת הוא שעומד בבסיס קביעתו של ד"ר אנג'ל שעה שאין הוא שולל כלל וכלל כי מנגנון הנפילה של התובעת אכן יכול להתאים לנזק שנגרם לה בגב התחתון. התובעת מציינת כי בעניין עיתוי העלאת תלונות על גב תחתון הובאו עדויות סדורות ומוצדקות בפני בית הדין שיכולות וצריכות להפיס את דעת בית הדין (עדותה של התובעת בפני חוקר המוסד, תיקון התעודה הרפואית הראשונה, חקירתה הנגדית של התובעת בבית הדין). לטענת ב"כ התובעת התובעת העידה באופן אמיתי ומהימן ובעדותה לא נפלו סתירות. לפיכך, מן הראוי כי בית הדין יקבל באופן מלא את הסבריה של התובעת על חסרונן של אותן תלונות בזמן אמת. ההסבר ההגיוני להיעדר רישום מזמן אמת ביחד עם העובדה שהמומחה לא שלל שמנגנון הפגיעה יכול היה לגרום לנזק בגבה של התובעת כל אלה יחדיו מובילים למסקנה לפיה יש להכיר בפגיעה בגב ככזו שנגרמה עקב האירוע המדובר.

21. באשר לתחום הנוירולוגי מציין ב"כ התובעת כי המומחה בחר לסטות מהקביעה העובדתית ביחס לפגיעת הראש של התובעת. המומחה התעלם לחלוטין מהעובדה שנמסרה לו במסגרת כתב המינוי שנערך לאחר דיון הוכחות, ולפיה ראשה של התובעת נחבל במדרכה – כאשר תיאור זה נשמט בכוונת מכוון מחוות הדעת בפיסקה דלעיל. התעלמותו המופגנת של המומחה מנתון כל כך חשוב היא התעלמות העוברת כחוט השני בחוות דעתו של המומחה ולאורך תשובותיו על שאלות ההבהרה. בנוסף, עמדתו הבצורה של פרופ' רכס גורמת לעיוות בתיק המתבטא בכך שמומחה בתחום האורתופדיה מקבל את גרסת חבטת הראש במדרה ומבסס עליו ממצא ואילו המומחה השני מסרב לקבל את הגרסא חרף היותה חלק מהותי מכתב המינוי שנמסר לו. התובעת טוענת, איפוא, כי חוות דעת פרופ' רכס חורגת מן המנדט שניתן לו באופן הגורם לתובעת לעיוות דין. תשובותיו אינן מספקות הסברים מלאים בשאלת הקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי ויש מקום בנסיבות העניין לסטות ממנה.

22. לפיכך מבקשת התובעת לקבל את התביעה במלואה ולהכיר בפגיעה בגב ובראש כפגיעה בעבודה ולדחות את חוות הדעת של המומחים מטעם בית הדין.

23. בסיכומיו טוען הנתבע כי יש לקבל את חוות דעתם של המומחים הרפואיים אשר קבעו כי אין קשר סיבתי בין האירוע מיום 27.1.2014 לבין הפגיעה בגב ובראש ובהתבסס על חוות דעתם יש לדחות את התביעה.

דיון והכרעה

24. הלכה פסוקה היא כי:

"אין המומחה - היועץ הרפואי בא במקום בית הדין לפסיקה. אך הפוסק הוא בית הדין וחוות-הדעת אינה באה אלא להדריך ולייעץ בתחום שאינו בידעתו המקצועית של המשפטן, היינו בתחום ידיעתו המקצועית של הרופא. לפי שיטת המשפט בישראל חוות-דעת כזאת אף היא בבחינת ראיות ויש להתייחס אליהם בהתאם לכך. השוני העיקרי שבין חוות-דעת רפואית מטעם מומחה-יועץ רפואי הפועל מטעם בית-הדין לבין חוות-הדעת של רופא המעיד מטעם צד להתדיינות, הוא במשקל אשר בית-הדין ייחס לחוות הדעת. אך טבעי הדבר שבית-הדין ייחס משקל מיוחד לחוות-דעת המוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים" (דב"ע לו/8/0 סימון דוידוביץ –המוסד לביטוח לאומי, פד"כ 374).

25. מעיון בחוות דעתו הראשונה של המומחה בתחום האורתופדי, ד"ר אנג'ל (מיום 29.1.2019) עולה כי המומחה סבור באופן חד משמעי כי אין קשר סיבתי בין הנפילה בתאריך 27.1.2014 לבין הליקוי שנמצא בגב התחתון. דר אנג'ל מציין "השפעת האירוע על מחלת הצוואר אינה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים כולל מצב בריאותה הכללי. השפעת האירוע על מחלת הגב התחתון פחותה מאוד מהשפעת גורמים אחרים (אם בכלל)".

26. על עמדה זו חזר המומחה גם במענה לשאלות ההבהרה שהגישה התובעת (חוות דעת מיום 29.10.2019 ומיום 28.12.2019), כאשר המומחה מציין כי "תרומת התאונה למחלת הגב התחתון היא אפסית. לדעתי לו היו מבצעים בדיקת MRI קודם לנפילה, היו נראים בה אותם הממצאים שנראו מאוחר יותר". ובהמשך "בהעדר אזכור של תלונות באזור זה אחרי הנפילה, דעתי היא כי יש לנפילה תרומה למחלת הצוואר אולם לא למחלת הגב התחתון".

27 באשר לתחום הנוירולוגי - מעיון בחוות דעתו הראשונה של המומחה פרופ' רכס (מיום 14.3.2019) עולה כי המומחה סבור באופן חד משמעי כי אין קשר סיבתי בין הנפילה בתאריך 27.1.2014 לבין הפגיעה בראש. ובמילותיו "בסיכומו של דבר אין כל הוכחה מזמן אמת כי הייתה פגיעה בראש בתאונה נשואת תביעה זו. לחליפין אם הייתה חבלה כזו הרי שמדובר בחבלה חסרת משמעות קלינית שלא זכתה לכל אזכור בזמן אמת, שלא הייתה מלווה באובדן הכרה כל שהוא ולא בחסר נוירולוגי כל שהוא"

28. על עמדה זו חזר המומחה גם במענה לשאלות ההבהרה שהגישה התובעת (חוות דעת מיום 10.11.2019 ומיום 26.12.2019), כאשר המומחה מציין כי "גם לאחר שכתבתי את חוות דעתי המקורית ועניתי פעמיים לשאלות הבהרה אני עומד בדעתי המקורית כי אין כל הוכחה כי התובעת נפגעה בראשה. גם אם "נפגעה קלות" בראשה, זאת על פי החלטה שיפוטית ולא על פי התיעוד הרפואי, הרי שמדובר בחבלה קלה וטריוויאלית לה ולא ניתן לייחס כל נזק נוירולוגי"

29 קביעותיהם הרפואיות של המומחים עומדות במבחן הסבירות וההיגיון ולא מצאנו נימוק או טעם המצדיק שלא לאמץ את חוות הדעת של מומחים – יועץ רפואי מטעם בית הדין. הפסיקה קבעה כי הגם שבית הדין אינו כבול לה, סטייה מחוות דעתו של המומחה הרפואי תיעשה במקרים בהם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן [ולעניין זה ראה ס' אדלר, "מומחים יועצים-רפואיים בבתי דין לעבודה, "המשפט", כרך ב' 199, 1994; דב"ע נו/0-244 המוסד לביטוח לאומי נ' יצחק פרבר, [פורסם בנבו] מיום 26.2.1997; ר' דב"ע לו-0/8 סימיון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374; דב"ע נא/191-0 המוסד לביטוח לאומי - יוסף נחתום, פד"ע כ"ד, 89; דב"ע נה/0/246 גיגי סוליקה – המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם)].

30. על משקלה המכריע של חוות הדעת של המומחה היועץ הרפואי, המתמנה על ידי בית הדין, חזר ושנה בית הדין הארצי בפסיקתו ועל כך אין עוד חולק [עב"ל 110/98 זאב מנדל – המוסד לביטוח לאומי (22.8.09); עב"ל 1146/00 צבי פרחטר נ' המוסד לביטוח לאומי (18.5.03)].

31. בעב"ל 1035/04 דינה ביקל – המוסד לביטוח לאומי (6.6.05) (להלן: "עניין ביקל") נפסק:

"לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה.

מטעמים מובנים, במחלוקת בין מומחה מטעם אחד הצדדים למומחה מטעם בית הדין יעדיף בית הדין את המומחה מטעמו על פני מומחה מטעם הצדדים.

אפשר שבשאלה מסויימת יהיו לרופאים דעות שונות. במחלוקת בין רופאים שכל כולה משדה הרפואה, לא יכניס בית הדין את ראשו, אלא יקבל את חוות המומחה מטעם בית הדין, כאמור, ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין..."

ועיין גם בעב"ל 345/06 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי בוארון (15.5.2007) שם נפסק מפי כב' השופט פליטמן ובהסכמת יתר חברי המותב, כי:

"בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומבוטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין (ראה לעניין זה דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס נ' המל"ל (לא פורסם), וכן עב"ל 341/96 מליחי נ' המל"ל, פד"ע לד' 377)"

32. בנסיבות המקרה דנן, לא מצאנו הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לסטות ממסקנות חוות הדעת שהוגשו בתיק ומכאן שדין התביעה - להידחות. המומחים השיבו לשאלות בצורה נחרצת, חד משמעית והתייחסו לכל החומר הרפואי שהועבר אליהם (לרבות חוות הדעת מטעמה של התובעת שהועברו לפרופ' רכס) ודין טענותיה של התובעת בסיכומיה להידחות.

בהקשר זה נציין, כי טענות התובעת לפיה פרופ' רכס התעלם מקביעה עובדתית ביחס לפגיעת הראש אינה נכונה. פרופ' רכס קובע כי אין הוכחה מזמן אמת לפגיעת הראש, אולם לחלופין כותב שגם אם הייתה פגיעה, היא הייתה חסרת משמעות קלינית {"אני עומד בדעתי המקורית כי אין כל הוכחה כי התובעת נפגעה בראשה. גם אם "נפגעה קלות" בראשה, זאת על פי החלטה שיפוטית ולא על פי התיעוד הרפואי, הרי שמדובר בחבלה קלה וטריוויאלית לה ולא ניתן לייחס כל נזק נוירולוגי}. דהיינו, המומחה לא סוטה מהקביעה העובדתית ומתייחס אליה במפורש.

באשר לטענות התובעת על כך שהיא נתנה הסברים הגיוניים על חסרונן של אותן תלונות בזמן אמת בכל הנוגע לתחום האורתופדי וכי העובדה שהמומחה לא שלל שמנגנון הפגיעה יכול היה לגרום לנזק לגב מובילים יחדיו למסקנה לפיה יש להכיר בפגיעת הגב ככזו שנגרמה עקב האירוע המדובר (סעיף 16 לסיכומים) – התובעת מציגה בטענתה זו תזה תיאורטית, כאשר בסופו של דבר בית הדין אינו מומחה לרפואה ובשל כך מונה מומחה רפואי אשר קבע על סמך מומחיותו שאין קשר סיבתי בין הנפילה מיום 27.1.14 לבין הליקוי בגב ואין לבית הדין אלא לקבל את מסקנות חוות דעתו.

סוף דבר:

33. דין התביעה להידחות.

34. חרף ההליכים המורכבים שהתנהלו בתיק במשך כמעט חמש שנים (!) במסגרתם מונו שני מומחים רפואיים ונשלחו אליהם שאלות הבהרה רבות בשני סבבים – אין צו להוצאות וזאת מאחר שמדובר בהליך מתחום הביטחון הסוציאלי.

זכות ערעור כחוק לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 ימים מקבלת פסק דין זה.

ניתן היום, י"א תשרי תשפ"א, (29 ספטמבר 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.