04 מאי 2017

1. לפני ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 6.10.05, אשר התכנסה בעקבות בקשת המערער להחמרת מצב.

2. אלה העובדות הרלבנטיות –

א. המערער נפגע ביום 6.3.01 בפגיעה בעבודה ונחבל בכתף שמאל.

ב. ביום 4.12.14 עבר המערער ניתוח בכתף שמאל לתיקון קרע מסיבי של הסופרא ספינטוס.

ג. ביום 2.6.15 הגיש המערער בקשה לבדיקה מחדש על פי תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז-1956 (להלן: "התקנות").

לבקשה צורף אישור רפואי כנדרש מיום 25.3.15, לפיו המערער עבר ניתוח בחודש 12/14 וכי חלה החמרה בכתף שמאל בהשוואה לדו"ח הוועדה מיום 6.1.02.

ד. וועדה רפואית מיום 12.7.15 קבעה כי אין החמרה במצב המערער.

ה. על החלטה זו הוגש ערר.

ו. ועדה רפואית לעררים מיום 6.10.15 קבעה בפרוטוקול נכויות זמניות, אלא שהן נמחקו כעולה מפרוטוקול הוועדה.

ז. ביום 28.10.15 נשלחה הודעה למערער, לפיה הוועדה הרפואית לעררים קבעה שבדרגת הנכות היציבה לא חל שינוי.

עוד נרשם בכתב יד על המכתב:

"תביעה להחמרת מצב הוגשה לאחר 90 יום ממועד שחרור מבית חולים אסותא.

ניתוח 4.12.14. תביעה להחמרה 25.3.15".

3. תקנה 37 א' לתקנות קובעת:

"לא תקבע דרגת נכות מחדש לפי תקנה 36 או 37 בעד התקופה שלפני מועד הגשת הבקשה לקביעת דרגת הנכות מחדש ואולם אם קבעה הוועדה כי הנפגע היה מאושפז בבית חולים כתוצאה מהחמרה או מפגימה חדשה שנתגלתה, תיקבע דרגת הנכות מחדש בעד התקופה שלפני מועד הגשת הבקשה החל ביום שאושפז בבית חולים, ובלבד שהבקשה הוגשה תוך 90 ימים מיום ששוחרר מבית החולים".

4. טענות המערערת –

א. על פי תקנה 36 לתקנות ניתן להגיש בקשה להחמרה רק ביחד עם אישור בכתב מאת רופא שאושר במיוחד לכך על ידי שירות רפואי (להלן: "רופא מיוחד").

המערער פנה לרופא מיוחד לקבלת אישור בתוך 90 הימים, ביום 26.2.15, אולם האישור הונפק רק ביום 25.3.15.

מאחר והפניה לרופא המיוחד לקבלת האישור היתה בתוך 90 הימים, יש להאריך את תקופת 90 הימים כאורך התקופה מהמועד שפנה המערער לרופא ועד לקבלת האישור.

ב. המערער חתם על הבקשה להחמרה ביום 3.3.15, קודם לחלוף 90 הימים מהמועד בו שוחרר מבית החולים, וכבר אז היתה בידיו חוות דעת רפואית של ד"ר גורמן.

ג. בנוסף, המערער היה שרוי בחופשת מחלה במשך 3 חודשים לפחות ממועד שחרורו לאחר הניתוח ודי בכך כדי להאריך את מניין 90 הימים.

ד. מחיקת הנכויות הזמניות מהפרוטוקול ללא שניתנה למערער זכות טיעון הינו הליך פסול.

ה. גם המוסד עצמו לא טוען התיישנות במקרים שמוגשים ערעורים תוך 90 יום במקום 30 יום.

ו. יש לגזור הוראה שווה בעניינים אחרים, למשל חוק הנכים המורה בסעיף 18 ו' כי התקופה בה היה הנכה בלתי כשיר תוארך בשנה ממועד מינוי האפוטרופוס.

ז. לפיכך מבוקש לקבוע כי המערער הגיש את ההודעה על החמרה בתוך 90 הימים המנויים בתקנה 37א'.

5. טענות המשיב –

א. לא היה כל פגם בתיקון הפרוטוקול.

הוועדה קבעה נכות זמנית ולאחר שקילה הבינה כי לא ניתן לקבוע נכות זמנית בשים לב להוראות תקנה 37 א'.

ב. אין מקום לפרש את תקנה 37 א' באופן בו ספירת הימים תחל מהפנייה לקופת חולים.

ההכרעה –

6. יש להבחין בין קביעה רפואית בדבר שיעור דרגת הנכות ומועד תחילתה לבין הזכאות לקבלת גמלה, שכן יתכנו מקרים בהם על אף קביעת ועדה רפואית בדבר שיעור הנכות ומועד התחולה לא תקום למבוטח זכאות לקבלת גמלה.

בדרך כלל הסמכות לקבוע את דרגת הנכות נתונה לוועדה הרפואית ואילו הסמכות לקבוע את הזכאות לתשלום נתונה לפקיד התביעות.

7. אלא שתקנה 37 א' מורה לוועדה לא לקבוע דרגת נכות מחדש לפי תקנה 36 או 37 בעד התקופה שלפני מועד הגשת הבקשה.

כלומר אף שיתכן ותחילת הנכות קודמת למועד הגשת הבקשה, לא תיקבע על ידי הוועדה דרגת נכות הקודמת למועד הגשת הבקשה.

זהו הכלל.

כלל זה חל אף בבדיקה מחדש בנכות כללית שגם בענין זה נקבע כי תחולתה של החלטה בבדיקה מחדש לנכה (לנכה שמשתלמת לו קצבה) לא תקדים את ה- 1 בחודש שבו הגיש הנכה תביעה לבדיקה מחדש, או שבו החליט המוסד על בדיקה מחדש.

[תקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) בדיקה מחדש ותביעה חדשה]התשס"א-2000.

8. תקנה 37 א' קובעת בסיפא חריג לבדיקה מחדש במקרה והנפגע היה מאושפז בבית חולים כתוצאה מהחמרה או פגימה חדשה שהתגלתה. במקרה זה תקבע דרגת הנכות מחדש החל מיום האשפוז ובלבד שהבקשה הוגשה תוך 90 יום מהיום ששוחרר המבוטח מבית החולים.

9. מועדים אלה, ככל המועדים הנקובים לענין חוק הביטוח הלאומי, כפופים לחריגים הקבועים בחוק ההתיישנות תשי"ח-1978 (להלן: "חוק ההתיישנות").

אלא שהמערער לא הצביע על קיומה של נסיבה בחוק ההתיישנות העוצרת את מירוץ ההתיישנות.

העובדה כי המערער שהה בחופשת מחלה אינה מאריכה את מניין הימים בתקנה 37 א', שכל עניינה הוא במבוטח אשר עקב החמרה אושפז בבית חולים.

10. המערער שוחרר מבית חולים ביום 4.12.14.

לפיכך, על מנת שיכנס לסיפא של תקנה 37 א' היה עליו להגיש את הבקשה עד ליום 3.3.15.

הבקשה הוגשה ביום 2.6.15.

11. גם אם נלך לשיטתו של המערער ולא ניקח בחשבון את הזמן שבין הפנייה לרופא המיוחד ועד לקבלת אישור ההחמרה, הרי שהבקשה להחמרה הוגשה בחלוף 90 הימים מיום ששוחרר המערער מבית החולים.

המועד הקובע אינו המועד בו חתם המערער על הבקשה להחמרה אלא המועד בו הוגשה הבקשה למוסד לביטוח לאומי.

12. התוצאה איפוא כי הבקשה הוגשה בחלוף 90 הימים מהיום ששוחרר המערער מבית החולים, ולפיכך בדין לא נקבעה על ידי הוועדה הרפואית דרגת נכות לתקופה שקדמה ליום 2.6.15.

13. אשר על כן הערעור נדחה.

אין צו להוצאות.

ניתן היום, ח' אייר תשע"ז, (04 מאי 2017), בהעדר הצדדים.