1. לפנינו תביעה שבה מבקש בית חולים "אלין", מרכז לשיקום ילדים ונוער (להלן – התובע או בית החולים) לחייב את שירותי בריאות כללית (להלן – הנתבעת או הקופה) בתשלום של הוצאות האשפוז של מר דותן ענקי בבית החולים, החל מיום 6.11.2003 ועד לשחרורו ביום 28.9.2004, בסכום נומינאלי של 273,271 ₪, המעודכן לפי חוזר "אבנר" מיום 3.2.99 למנהלי מחלקת התביעות של חברות הביטוח שהופץ על ידי חשב משרד הבריאות ביום 16.2.99, אשר נכון למועד 24.12.15 (סמוך לפני הגשת התביעה לבית הדין) עמד על סך של 1,126,880 ₪.

2. ההליך החל בתביעה שהוגשה ביום 31.1.07 לבית משפט השלום בהרצליה (תיק ת"א 80-01-07) כנגד "המאגר הישראלי לביטוח רכב – "הפול" ופניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, במסגרתה ביקש התובע לחייב את הנתבעת לשלם את חוב דמי האשפוז.

בהתאם להחלטת בית משפט השלום מיום 12.10.09 צורפה הקופה שירותי בריאות כללית כנתבעת נוספת – נתבעת מס' 3. שירותי בריאות כללית ביקשה לסלק את התביעה כנגדה על הסף, בשל העדר סמכות עניינית של בית המשפט השלום, כאשר בהתאם להלכה שנפסקה על ידי בית המשפט העליון ברע"א 363/08 פרפרה – קופת חולים מאוחדת (23.11.09) הסמכות הייחודית היא של בית הדין לעבודה ולבית המשפט השלום אין סמכות עניינית לדון בתביעה כנגדה.

3. ביום 10.9.15 ניתנה החלטה על ידי כב' השופטת לימור ביבי, מבית משפט השלום בהרצליה, שבה קבעה כדלקמן:

"כך, ראשית, דעתי כדעת הנתבעת 3 - תביעתו של התובע הינה מכח כניסתו לנעליו של המבוטח, לתובע אין כל עילה כנגד הנתבעת 3 אלמלא נכנס לנעליו של המבוטח ומשכך הינה חליף שלו אשר הנני סבורה כי עונה על הגדרת "מבוטח" לצורך סעיף 54 לחוק.

יתרה מכך, הנני סבורה כי בכל הנוגע לעילת התביעה, הרי שסמכותו של בית הדין לעבודה הינה מובהקת. לעניין זה, אינני סבורה כי מקור עילת התביעה הינו חוק עשיית ועושר ולא במשפט, אלא שלטעמי בהינתן שהתובע נכנס לנעליו של המבוטח, הרי שבמיקודה של התביעה עומדת זכאותו של המבוטח (וכפועל יוצא מכך של התובע) לכיסוי הוצאות רפואיות כאלו ואחרות. על מנת לברר זכאות זו, תדרש הערכאה המבררת לבחינת היקף הכיסוי הביטוחי המוקנה על ידי קופת חולים וההוצאות הנכנסות לסל הבריאות המוענק על ידה- שאלות שהינן במובהק שאלות בתחום מומחיותו של בית הדין לעבודה".

על כן הוחלט כי תביעתו של התובע כנגד שירותי בריאות כללית תועבר לבית הדין לעבודה. לאחר מכן התברר כי לא ניתן להעביר חלק מן התביעה. לכן, הגיש התובע תביעה בבית דין זה ביום 18.1.16.

4. הנתבעת הגישה כתב הגנה שבו טענה להעדר יריבות בין התובע לנתבעת, שכן חבותה החוקית של הנתבעת למתן שירותים רפואיים הינה אך ורק כלפי מבוטחיה. כמו-כן, טענה הנתבעת להעדר עילת התביעה, כאשר טענת התובע באשר לזכאות המטופל לקבל טיפול רפואי במקום ובאזור כפי בחירתו נעדרת בסיס. המבוטח פנה לקופת חולים טרם אשפוזו בתובע כדי לקבל אישור למימון הטיפול, אולם הנתבעת דחתה את בקשתו, והפנתה אותו למוסדות המנויים על הסדרי הבחירה, כמו בית החולים לוינשטיין. הנפגע על דעת עצמו בחר לפנות לתובע.

הנתבעת טענה לזכותה להיפרע מן החברה המבטחת, במקרה זה "קרנית", וביקשה להורות על צירוף קרנית כצד שלישי נדרש, בהתאם להודעת צד ג' שהוגשה במסגרת ההליך בבית משפט השלום.

5. ביום 18.4.16 התקיים קדם משפט בתיק, שבו הודיע ב"כ הנתבעת שהוא משאיר את הבקשה להודעת צד ג' בצריך עיון (יצוין כי ההודעה שהוגשה לבית המשפט השלום לא הועברה לבית הדין לעבודה וכי ספק אם יש לבית דין זה סמכות לדון בתובענה שבין הנתבעת לבין החברה המבטחת).

לאחר מכן, הוגשו תצהירי עדות ראשית מטעם התובע של מר גלעד שבח, המשמש כמנהל מחלקת כספים וחבר הנהלה של התובע; של ד"ר עמנואל קורניצר, מומחה ברפואת ילדים, העוסק בשיקום ילדים במסגרת בית החולים, המשמש מנהל מחלקת שיקום ילדים ויחידת אשפוז יום שיקומי בבית החולים ושל מר שמואל בן יעקב, יועץ ארגוני למערכת הבריאות.

6. בסמוך לדיון שנקבע לשמיעת הוכחות ביום 7.11.16, הגישו ב"כ הצדדים "הודעה על הסכמה דיונית", לפיה הנתבעת לא תחקור את עדי התובע ותינתן הכרעה לאחר שיוגשו סיכומים. להודעה זו ניתנה החלטה באותו היום, שבה נאמר כי ניתן לאשר הסכמה זו רק אם אין מחלוקת עובדתית בתיק. על כן, הודיעו ב"כ הצדדים כי "אין חולק שבית החולים "לוינשטיין" היה מסוגל בזמנים הרלוונטיים לקלוט את מר דותן לצורך שיקומו".

הסכמת הצדדים קיבלה תוקף של החלטה. הוגשו סיכומים ב"כ הצדדים וסיכומי תשובה והתיק הועבר להכרעה.

7. עובדות שאינן במחלוקת

1. התובע הנו בית חולים ציבורי אשר העניק לנפגע מר דותן ענקי (להלן – הנפגע או דותן) שירותים רפואיים שכללו אשפוז שיקומי ממושך, וזאת בעקבות פגיעתו הקשה בתאונת דרכים שארעה ביום 9/10/13.
2. תאונת הדרכים אירעה בעת שהנפגע רכב על קטנוע שהיה רשום על שם אחיו ביחד עם בן דודו. דותן לא עצר בהתאם להוראת תמרור עצור בשעה שנכנס לצומת ותוך כדי התנגש ברכב פרטי. כתוצאה מן התאונה הפך הנפגע לנכה 100% לצמיתות.
3. מיד לאחר התאונה, אושפז הנפגע בבית החולים הדסה עין כרם, וביום 6.11.13 הועבר לבית החולים התובע, שם אושפז לצורך שיקום במשך כ-11 חודשים עד לשחרורו ביום 28.9.04.
4. הנפגע הגיש לבית המשפט המחוזי בחיפה תביעה לפיצויים כנגד "קרנית" – קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (להלן - קרנית) וזאת משום שהמבטחת של הקטנוע טענה להעדר כיסוי ביטוחי הואיל והכיסוי הביטוחי ניתן רק על שם הבעלים הרשום של הקטנוע בבחינת נהג נקוב בשם.

ה. תביעת נזיקין שהוגשה על ידי הנפגע הסתיימה בהסכם פשרה במסגרתו שילמה קרנית לנפגע פיצויים. הסכם זה אושר על ידי בית המשפט וקיבל תוקף של פסק דין.

במסגרת הסכם הפשרה צוין - בין היתר - כי סכום הפשרה לא כולל תביעה בגין הוצאות רפואיות במסגרת הרפואה הציבורית הכלולות בסל הבריאות, לרבות הוצאות האשפוז בביה"ח "הדסה", "אלין" ו-"לוינשטין" והקשורות לפגיעת התובע בתאונה.

ו. בהתאם להסכמה הדיונית שבין הצדדים, לא נחקרו המצהירים מטעם התובע על תצהיריהם. מר גלעד שבח, מנהל מחלקת הכספים וחבר הנהלת בית החולים, הצהיר לגבי השתלשלות הענייניים שאינה במחלוקת. מתצהירו עולה כי בתקופה שבה אירעה פגיעת הנפגע "לא היה הסכם עם חברת הביטוח המחייב לקבל התחייבויות מחברת הביטוח לפני תחילת הטיפול, ובהתאם לכך נפגעי תאונות דרכים התקבלו עם או בלי התחייבות של חברת ביטוח. הוא אף הצהיר כי לבית החולים הגיעו מטופלים המבוטחים בשירותי בריאות כללית מכל רחבי הארץ, כולל אזור הדרום (אזור מגורי הנפגע). כמו-כן הצהיר מר שבח לגבי מרכזי השיקום הקיימים בארץ, כאשר לפי הצהרתו רק אחד מהם הוא מרכז שיקום ייעודי לילדים ונוער – התובע, ושני האחרים הם מרכזי שיקום כלליים שניתן בהם טיפול למטרת שיקום גם לילדים ונוער: בית החולים השיקומי השייך לבית החולים שיבא, ובית החולים לוינשטיין. מרכזים אלה אינם מתמחים בטיפול במונשמים. כן מצהיר מר שבח לגבי גובה החוב.

ז. ד"ר עמנואל קורניצר היה בתקופה הרלוונטית ׁ(מועד האשפוז של דותן) רופא בכיר במחלקת שיקום ילדים. הוא הצהיר לגבי הפציעה של הנפגע, שהגיע לבית החולים לאחר האשפוז בהדסה, במצב של תגובה מינימאלית – פקיחת עיניים כתגובה יחידה ולא עקבית והוזן דרך גסטרוסטומיה (הזנה ישירות לקיבה דרך צינור בדופן הבטן). דותן עבר במשך 11 חודשי אשפוזו בבית החולים מהלך שיקומי אינטנסיבי שבזכותו חל שיפור מתמיד במצבו, נגמל מההנשמה, הוצאה הטרכאוסטומיה וחזר לאכול דרך הפה. הוא הועבר להמשך טיפול במחלקה לשיקום ילדים משום חשיבות הרצף הטיפולי. הוא לא הועבר למסגרת של אשפוז יום שיקומי בשל מספר סיבות: א. מרחק גדול בין בית החולים למקום מגוריו; ב. שיתוף פעולה של דותן, שפיתח התנהגות לא קלה בשל הפגיעה המוחית. בשחרורו היה עדיין מרותק לכיסא גלגלים שהסיע לבדו וסבל מליקויים קוגניטיביים וקשיי התנהגות, נזקק לסיוע לביצוע מרבית הפעולות. בתום 11 חודשי טיפול באלין ניתן היה להעביר את דותן, בתיאום עם המשפחה, להמשך שיקום במחלקת שיקום בבית חולים לוינשטיין.

ח. מר שמואל בן יעקב, יועץ ארגוני למערכת הבריאות, אשר מייעץ לקופות חולים ובתי חולים, ביניהם לתובע, הצהיר לגבי נושאים משפטיים, כגון השינוי שגרם חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות) את זכאותם של נפגעי תאונות לקבלת טיפולים רפואיים מקופות החולים, אשר העביר את מלוא השירותים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות להם הוא זקוק בגין התאונה. הנוהג הוא שקופת החולים משלמת ישירות או לחלופין מוסרת בידי הנפגע או בני משפחתו כתב התחייבות המופנה למוסד הרפואי בו מאושפז הנפגע לשאת בהוצאות האשפוז (טופס 17). בתקופה בה המצהיר היה מנהל המחלקה הרפואית באבנר, היה נהוג כי החיובים של בתי החולים בגין טיפול רפואי בנפגעי תאונות דרכים הועברו ישירות לחברת הביטוח לה הייתה לכאורה חבות לפגיעה בתאונה, כאשר אישור המשטרה היווה את האסמכתא לחבותה של חברת הביטוח. במקרים בהם התברר בדיעבד כי לחברת הביטוח לא הייתה חבות ביטוחית לתאונה, זוכתה חברת הביטוח ע"י בית החולים והחיוב הועבר לתשלום ע"י קופת החולים בה היה נפגע מבוטח במועד קבלת הטיפולים הרפואיים, והקופות שלמו חשבונות אלו מתוקף חבותן לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. במקרה הנדון, שירותי בריאות כללית סירבה למסור טופס 17 לאשפוז בבית החולים התובע, והתנתה הסכמתה למסור טופס 17 בתנאי שהנפגע יאושפז בית לוינשטיין.

יתר התצהיר של מר בן יעקב מתייחס למסקנות משפטיות, ביניהן חלות של "הסדרי בחירה" וטענת האפליה של הנפגע לעומת מטופלים אחרים.

8. להלן עיקר טענות התובע

1. בנוגע לטענה על העדר יריבות שהועלתה על ידי הנתבעת, בית משפט השלום בהחלטתו קיבל את טענת הנתבעת, כנגד דעתו של התובע, וקבע כי התובע בא בנעליו של המבוטח, ולפיכך לא תשמע טענת היעדר יריבות כלפי הנתבעת. לאחר שבית משפט השלום קיבל את טענת הנתבעת והעביר את התביעה לבית הדין, הנתבעת טוענת טענה סותרת לפיה לא קיימת יריבות בינה לבין התובע. טענה זו לא תשמע, גם מהסיבה שלפי סעיף 79(ב) לחוק בתי המשפט (נוסח משולב) התשמ"ד - 1984, "בית המשפט או בית הדין שאליו הועבר ענין כאמור, לא יעבירנו עוד".
2. ההחלטה להעביר את הנפגע להמשך טיפול בבית חולים אלין הייתה החלטה רפואית של בית חולים הדסה, נוכח מצבו, כאשר בית חולים אלין הינו מרכז לשיקום ילדים ונוער היחיד בארץ (ואף מהמובילים בעולם). לעומתו, בית חולים לוינשטיין שבבעלות הנתבעת הינו מרכז לשיקום שאינו מתמחה בילדים ונוער. התובע מפעיל את מחלקת השיקום הנשימתי היחידה לילדים בארץ.
3. אין די בנכונות של בית חולים אחר לקלוט את הנפגע לצורך שיקום, יש לבחון היכן היו לנפגע הסיכויים הטובים ביותר להצלחת השיקום. אין חולק שבית החולים היה מתאים יותר לשיקומו של דותן.
4. כפי שעולה מתצהירו של ד"ר קרוניצר, לרצף טיפול בשיקום נפגעי פגיעות מוחיות יש חשיבות עליונה והעובדה כי אותו הצוות המקצועי יכול יהיה להמשיך ולטפל בו במעבר בין המחלקות הייתה לטובת הצלחת הטיפול בו.
5. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס"ה-2005 (להלן – התקנות) נכנסו לתוקף לאחר שהנפגע שוחרר מבית החולים (ולכן, אינן רלוונטיות לענייננו).
6. הנתבעת אינה רשאית לקבוע הסדרי בחירה לפי ראות עיניה וללא כל מגבלה. הסדרי הבחירה חייבם להיות שוויוניים ואל להם להפלות בין המבוטחים. בפועל מבוטחי הנתבעת, כולל מאזור הדרום, היו מאושפזים בבית החולים אלין.
7. חל על הנתבעת חובה ליידע את המבוטח ביחס לספקי השרות מתוכם הוא רשאי לבחור במסגרת הסדרי הבחירה הנהוגים בקופה. סירובה של הנתבעת ליתן התחייבות לאשפוזו של הנפגע אצל התובע שעה שהנתבעת נתנה התחייבות למבוטחים אחרים שלה, כולל תושבי הדרום, מהווה הפליה ופגיעה בשוויון ובזכויות הנפגע כחבר בקופה.
8. ב"כ התובע מפנה לפסק דין שניתן בתיק חבר (ת"א) 8893-07-11 שושנה אסולין – שירותי בריאות כללית (27.4.14, להלן – עניין אסולין) שבו נדונו הזכות לבריאות ועקרון השוויון.

9. להלן עיקר טענות הנתבעת

1. עוד לפני התקנת התקנות, פעלו קופות החולים בעניין "הסדרי בחירה" באותו אופן מכוח הנחיות משרד הבריאות.
2. הנתבעת פעלה בהתאם לסמכותה הקבועה בחוק ובתקנות, תוך הפניית הנפגע עובר לאשפוזו בתובע לקבלת טיפול ושיקום רפואי בבית החולים "בית לוינשטיין" המצוי בבעלות הקופה, וניתן היה לבצע את הליך השיקום מושא תובענה זו גם בבית לוינשטיין.
3. בהתאם לסעיף 22 לחוק ביטוח בריאות, זכאית הקופה להיפרע מהחברה המבטחת (במקרה זה קרנית) בגין כל תשלום עבור הטיפולים הרפואיים אשר יוענקו ו/או ימומנו ע"י הקופה למבוטח, אם תוטל חבות כלשהי על הנתבעת, היא זכאית לקבלת מלוא החזר ההוצאות מקרנית.
4. אף אם יתכן ומבוטח הקופה יהיה זכאי להחזר בנסיבות מסוימות – בהתאם להוראות החוק – אולם, ודאי שלא זכאי לכך נותן השירות אשר העניק טיפול באופן פרטי בניגוד להודעת הקופה. התובע הוא אשר נטל על עצמו את הסיכון המשפטי, הן בכך שבחר לאשפז את הנפגע לפרק זמן ממושך ללא קבלת טופס 17 ו/או טופס התחייבות מהקופה ו/או ללא אישור הקופה מראש, והן בכך שבחר להגיש את תביעתו דווקא כנגד הקופה תחת הגשתה כנגד הנפגע שקיבל את שירותיו בפועל ובאופן פרטי. בנסיבות אלה ונוכח העובדה כי אין כל יריבות משפטית בין הקופה ובין בית החולים, אין לו לתובע להלין אלא על עצמו.
5. חבותה החוקית של הנתבעת למתן שירותים רפואיים הינה אך ורק כלפי מבוטחיה. בין התובע לבין הנתבע אין כל יריבות משפטית.
6. ההסכם אודותיו מדברים הצדדים הינו הסכם שנכרת בין מחוז ירושלים בקופה לבין בית החולים במסגרת הסדרי הבחירה. אולם, בענייננו, המבוטח שייך למחוז דרום של הנתבעת אשר מעולם לא חתם על הסכם כלשהו מול התובע.
7. סעיפים 12 ו-23 לחוק הבריאות קובעים את סמכות קופות החולים לקביעת הסדרי בחירה והיקפם, הבאתם לידיעת שר הבריאות ופרסומם. זהו ההסדר החוקי, אשר אינו יוצר אפליה ואשר ניתן לשינוי אך על ידי המחוקק.
8. התקנות אף עיגנו את המצב המשפטי שהיה נהוג בפועל קודם לפרסום התקנות והעניקו לו מעמד של חקיקה משנה.
9. בהינתן העובדה כי בית החולים בית לוינשטיין הינו בבעלות הקופה, מחד, ולנוכח הסכמת הצדדים לעובדה שבית לוינשטיין היה ערוך לשקם את המבוטח כדבעי, מאידך, התקבלה בדין עמדת הקופה לשקם את המבוטח במתקניה שלה.
10. לקופה יש שיקול דעת לסטות מהסדרי הבחירה במקרים הראויים (כגון כאשר קיימת הצדקה רפואית לביצוע הטיפול במוסד ספציפי, כאשר מדובר ברצף טיפולי ועוד). במקרה זה לא הצביע המבוטח על נימוק כלשהו המהווה הצדקה לסטייה מהסדרי הבחירה ומשכך, בדין הופנה הנפגע לקבלת הטיפול באחד מנותני השירותים עמם קשור המחוז בהסדרי בחירה.
11. הטענה שהועלתה בסיכומי ב"כ התובע, כי התובע הינו "שירות רפואי מתמחה" לא בא זכרה בכתב התביעה ובתצהירי התובע, ומהווה הרחבת חזית אסורה.
12. טענת התובע לפיה יש להחיל על הנתבעת את תעריפי חוזר אבנ"ר החלים על חברות הביטוח בישראל, אין לה כל בסיס.
13. העובדה שהתובע נמנע מלהגיש את תביעתו כנגד "קרנית" וכנגד הנפגע, אינה יכולה לשמש עילת תביעה כנגד הקופה.

10. בסיכומי התשובה ציין ב"כ התובע כי הנתבעת צרפה לסיכומיה מסמכים שלא הוצגו לפני כן כראיה ובכך פעלה בניגוד לכלליים הבסיסיים של תום לב דיוני, ואין להידרש למסמכים אלה.

נציין כבר עתה כי צדוק ב"כ התובע בהערה זו. לא ניתנה רשות לצדדים לצרף ראיות חדשות לסיכומים, כאשר הוסכם כי ההכרעה תינתן על בסיס העובדות שאינן במחלוקת והתצהירים שהוגשו מטעם התובע, והמצהירים לא נחקרו בחקירה נגדית.

על כן, אין אנו נדרשים כלל למסמכים שצורפו לסיכומי הנתבעת.

11. ב"כ התובע אף ציין בסיכומי התשובה כי ב"כ הנתבעת העלה בסיכומיו טענות עובדתיות סותרות וסילופי עובדות, הן מבחינה כמותית, והן מבחינה מהותית. הכוונה לטענת "היעדר יריבות".

אין אנו מסכימים עם אמירה זו של ב"כ התובע. טענת היעדר יריבות הועלתה כבר בכתב ההגנה, ומעבר לכך, דובר בטענה משפטית, לגביה ניתנה לצד שכנגד (התובע) זכות להתגונן.

12. כמו-כן טען ב"כ התובע כי אמנם סוכם כי בית החולים לוינשטיין היה מסוגל בזמנים הרלוונטיים לקלוט את מר דותן לצורך שיקומו, אך לא הוסכם מעולם כי בית חולים לוינשטיין היה מסוגל לשקם את הנפגע "כהלכה" או ש"תוצאות השיקום בבית לוינשטיין לא היו נופלות באיכותם מתוצאות השיקום בפועל".

אנו רואים באמירה זו מידה מסוימת של חוסר תום לב. ואף לא הועלתה כלל במסגרת הדיון שאלת יעילות הטיפול לשיקום הנפגע, אילו היה ניתן על ידי בית לוינשטיין.

כאשר ב"כ הצדדים הודיעו על ההסכמה הדיונית שלא לשמוע חקירות, הובהר על ידי אם בית הדין כי הסדר זה מקובל על בית הדין רק אם לא קיימת מחלוקת עובדתית בתיק, ובהתאם לכך הודיעו ב"כ הצדדים כי בית החולים לוינשטיין היה מסוגל בזמנים הרלוונטיים לקלוט את מר דותן לצורך שיקומו. בהסכמה זו גלומה הסכמה כי לבית לוינשטיין היו הכלים הנדרשים לשיקום הנפגע, במצבו דאז. ברור שלא ניתן לדעת מה היו תוצאות השיקום אילו הנפגע טופל באותו בית חולים (אם זהות, טובות יותר או טובות פחות). זו "שאלה תיאורטית". אולם, אין ספק כי משתמע מן ההסכמה כי היו לאותו בית החולים הכלים הנדרשים לשיקומו של דותן, לפי מצבו דאז.

13. עולה מתצהירו של מר בן יעקב כי שירותי בריאות כללית סירבה למסור טופס 17 לאשפוז בבי"ח התובע והתנתה הסכמתה למסור טופס 17 בתנאי שהנפגע יאושפז בבית לוינשטיין. מנהל היחידה הנוגעת בדבר במחוז הדרום אסר על הסניף למסור טופס 17 (סעיף 14 לתצהיר מר בן יעקב). כך שהטענה לפיה הדרישה הייתה בדיעבד היא לא נכונה.

הנתבע סירב בזמן אמת לתת התחייבות לאשפוז הנפגע בתובע, והביעה נכונות לתת "טופס 17" לבית לוינשטיין.

14. הזכות לשירותי בריאות כחלק מכבוד האדם. המסגרת הנורמטיבית

נפסק כבר על ידי בית הדין לעבודה ובתי המשפט כי הזכות לשירותי בריאות היא זכות יסוד חוקתית. בעניין זה, נסתפק בהפניה לפסק הדין של כב' הנשיאה (בדימוס) נילי ארד בע"ע (ארצי) 33066-11-12 מכבי שירותי בריאות - ילנה גילגור (19.3.14):

הזכות הבסיסית לשירותי בריאות.

הזכות לבריאות היא יסוד מוסד בחיי אדם, ובגדר הגשמתה יבואו הזכות לקיום מינימלי בכבוד, והזכות להגנה על שלמות הגוף והחיים ולפיתוחם ברווחה. לאור מהותה של הזכות לבריאות כזכות אדם חברתית, ובהידרשנו לסוגיות בהן מעורבים ענייני בריאות "יש ליתן משקל משמעותי לערכי קדושת החיים, שלמות הגוף והנפש וכבוד האדם, שהינם ערכים מרכזיים בעלי מעמד חוקתי בשיטתנו המשפטית". הזכות לבריאות, ככלל, אינה מוזכרת באופן מפורש בחקיקת-היסוד במשפט הישראלי. עם זאת, "יש להכיר במעמדם החוקתי של היבטים מסוימים בה..."

נוכח מורכבותה של הזכות לבריאות והתפרשותה על פני "אגד של זכויות הקשורות לבריאות האדם" שאינן עשויות מקשה אחת, טרם הוכרעו בפסיקה מעמדה החוקתי של הזכות הכללית לבריאות ויחסי הגומלין בינה לבין זכות הבריאות המעוגנת בחקיקה.

הזכות לבריאות הוכרה כ"זכות חברתית חוקית, בעלת מאפיינים חוקתיים" לאור הזכות החוקית המוקנית לכל תושב בישראל לשירותי בריאות במימון ציבורי, והזכות להגנה על כבודו ועל פרטיותו של המבקש טיפול רפואי או המקבל אותו.

-הדגשות במקור-

התביעה הנוכחית היא תביעה כספית ולא מתן שירותים רפואיים בעין. אשר לזכות להחזר כספי, במקום ביצוע בעין, דן בית הדין הארצי לעבודה ב (עע 1091/00 אלעד שיטרית - קופ"ח מאוחדת, פד"ע לה 5).

כמשאב בסיסי לקיום אנושי בכבוד, ושירות חיוני להגנה על החיים, הזכות לבריאות לא יכולה להינתן תוך אפליה פסולה. ב"כ התובע טען לאפליה כלפי הנפגע, שהתגורר באזור הדרום, כאשר מטופלים אחרים, שלא מאזור ירושלים, קיבלו שירותי שיקום בבית החולים. ב"כ התובע הסתמך על פסק הדין שניתן בעניין אסולין, אשר התייחס לאפליה הלכאורית שקיימת בין אספקת שירותי בריאות במרכז לבין אלו המסופקים בפריפריה. ואולם, על אותו פסק דין הוגש ערעור, במסגרתו בוטל פסק הדין (תיק עע 51672-05-14). באותו הליך נקבע כדלקמן:

במהלך הדיון בערעור הציע בית הדין לצדדים להגיע להסדר הבא:

פסק דינו של בית הדין קמא יבוטל, לא היה מקום כי בית הדין יבחן ויכריע בשאלת הפריפריה והמרכז לעניין השיוויון בשירותי הבריאות. משלא עלתה בפניו טענה זו ומשלא הייתה כל תשתית ראייתית לקביעתו.

לאור האמור, חיוב המערערת לשלם למשיבה את עלות הטיפול שניתן למערערת בגין הצינתור בשיבא – יבוטל.

לפנים משורת הדין, ובהתחשב במצבה הבריאותי והכלכלי של המשיבה ובהתחשב במצבו הבריאותי של הבעל מציע בית הדין כי המערערת תוותר על גביית סכום הוצאות המשפט שכר טרחת עו"ד שהיא שילמה למשיבה וחיוב המשיבה כלפי המערערת לא יעמוד על יותר מהסכום בו נשאה המערערת בפועל".

ב"כ הצדדים הסכימו להצעת בית הדין. לכן, פסק דין בעניין אסולין בוטל.

15. טענה על העדר יריבות בין התובע לבין הנתבעת

לפי גישת הנתבעת, חוק ביטוח בריאות חל ומחייב במתן שירותי בריאות למבוטחים (במקרה זה - הנפגע) ולא קיימת עילת תביעה בין בית החולים, שהוא ספק שירותים, לבין קופת החולים.

ב"כ התובע טען בתגובה שהתובע נכנס לנעליו של הנפגע, ולכן כל עילה שהייתה לו, ועליה לא ויתר, עוברת אל התובע. כך אף נקבע, לגרסתו, על ידי כב' השופטת לימור ביבי מבית המשפט השלום בהרצליה, בהחלטה שבה הועבר חלק מן הסכסוך (זה שמתברר בתיק זה) לבית הדין האזורי לעבודה.

נחזור על האמור בהחלטה על ההעברה:

"תביעתו של התובע הינה מכח כניסתו לנעליו של המבוטח, לתובע אין כל עילה כנגד הנתבעת 3 אלמלא נכנס לנעליו של המבוטח ומשכך הינה חליף שלו אשר הנני סבורה כי עונה על הגדרת "מבוטח" לצורך סעיף 54 לחוק".

קביעה זו יפה לעניין העברת התיק בשל הסמכות העניינית לדון בו, אך לא מהווה הכרעה מהותית לגבי קיום של עילת תביעה.

סעיף 3 לחוק ביטוח בריאות קובע מי זכאי לזכות לבריאות:

"(א) כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר.

(ב) המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13.

(ג) קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, ואולם לגבי מי שרשום בתאגיד ייעודי – יהיה התאגיד הייעודי אחראי כלפיו למתן שירותי רפואת השיניים הכלליים המנויים בתוספת השנייה".

התובע הוא ספק שירות של הקופה, לה יש אחריות, לפי חוק ביטוח בריאות, כלפי מי שרשום בה כ"מבוטח".

כניסה לנעליו של מבוטח אינה אוטומטית, אלא דורשת הסדר חוקי, שלא קיים לפי חוק ביטוח בריאות. אף ניתן ללמוד את ההפך מן האמור בסעיף 22 לחוק ביטוח בריאות, אשר קובע:

"קופת חולים או נותן שירותים, שנתנו שירותי בריאות למי שחלה או למי שנפגע ממזיק זכאים להיפרע את הטבת הנזק מהמזיק או ממבטחו או מכל אדם אחר, בשל חבותם לפי כל דין או לפי כל חוזה ביטוח, בסכום ההוצאות אשר הוציאו בפועל למתן שירותי הבריאות למי שנפגע או שחלה כאמור. לענין סעיף זה ולענין חוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964, "מזיק" – למעט קופת חולים או נותן שירותים".

-ההדגשה שלנו-

קרי, הסעיף 22 מסדיר באופן ספציפי את האפשרות של נותן שירותים אשר סיפק שירותי בריאות למי שנפגע או חלה להיפרע ממזיק או ממבטחו (במקרה זה, ככל הנראה קרנית). הסעיף מחריג במפורש את קופת החולים מלהיות "מזיק". מכאן, גם מחריג את האפשרות, שלא קיימת בהעדר מקור חוקי, שנותן שירותים יהיה זכאי להיפרע מקופת החולים, פירעון שהוא הסעד המבוקש בענייננו.

אשר לפרשנות של סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות, נפסק ב-עע(ארצי) 1317/01 קופת חולים מאוחדת נ' ניר ישר (9.1.07):

מקובלת עלינו הפרשנות לסעיף זה שניתנה ופותחה יפה על ידי בית הדין האזורי. הסעיף דן בהטבת נזק ממזיק או ממבטחו. זהו אחד מעקרונות היסוד של דיני נזיקין. תכליתו להחזיר את מצבם של הניזוק והמזיק לקדמותו. השופטת עליה פוגל עמדה על תכליתו של סעיף 22 הנ"ל:

עיון בלשון ס' 22 מעלה כי הוא דן במקרה בו קיים מזיק כלשהו אשר גרם למבוטח בקופת החולים למחלה או לפגיעה, ואשר בגינה ניתנו שירותי בריאות על ידי קופת החולים.

במקרה זה, מיושמים עקרונות פקודת הנזיקין גם בחוק ביטוח הבריאות באופן שקופת החולים תוכל לחזור אל המזיק, למבטחו או לכל אדם אחר בשל חבותם לפי כל דין או לפי חוזה ביטוח.

פירוש זה יוצר אחידות בדיני הנזיקין, ומונע מצב בו יצא המזיק נשכר כאשר שירותי הבריאות והריפוי ניתנים על ידי קופת החולים על פי חובתה מכח החוק.

הסעיף ממשיך את הרעיון הגלום בס' 77 לפקודת הנזיקין וקובע כי קופת החולים יכולה לחזור אל אותו מזיק או מי שחב מטעמו לשלם את הנזק.

בהתאם לכך, אנו סבורים כי לא קיימת עילה שבדין המאפשרת לקבל את תביעת התובע, כאשר זכאי לקבל שירות לפי חוק הבריאות הוא המבוטח ולא ספק השירותים, ולא קיימת עילת שיפוי כנגד הנתבעת, שהוחרגה מפורשות מהוראות סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות.

יובהר כי העברת התיק אלינו ועילת התביעה מבוססות על חוק ביטוח בריאות, ולא על היחסים החוזיים שבין הצדדים, שבהם אנו לא דנים (ואין לנו סמכות לדון בהם).

16. עילה של התעשרות שלא כדין – לפי חוק עשיית עושר ולא במשפט

טענה נוספת של התובע היא שיש לחייב את הנתבעת בגין עשיית עושר (על חשבון התובע) שלא במשפט (סעיף 31 לכתב התביעה).

קיימת אפשרות ליישם את דיני עשיית עושר במקרה של מתן שירותי בריאות וכך נקבע ב- עע (ארצי) 1317/01 קופת חולים מאוחדת נ' ניר ישר:

"על קופת חולים מאוחדת להחזיר למשיבים את סכום הטיפול בו הם היו חייבים על פי דין גם מכוח עילה של התעשרות שלא כדין. בשונה מדיני הנזיקין שתכליתם להשיב את מצב הניזוק לקדמותו, דיני עשיית עושר תכליתם להשיב את מצב החייב לקדמותו, ובענייננו, למצב בו קופת חולים מאוחדת היתה עומדת בהתחייבותה ונושאת בתשלום סכום הטיפול. אי תשלום זה מעשיר את קופת חולים מאוחדת שלא כדין. הדין הוא שעליה לעמוד בהתחייבותה. על כן גם מכוח דיני עשיית עושר ולא במשפט חייבת קופת חולים מאוחדת לעמוד במחוייבותה כפי שזו אושרה על ידי משרד הבריאות" (וראו את עניין נג'יבה עיאס הנ"ל).

בע"ע (ארצי) 342/03 נג'יבה עיאס נ' שירותי בריאות כללית – דעתה של כב' הסגנית הנשיא השופטת אלישבע ברק (26.6.06) נפסק:

תכלית דיני עשיית עושר הם להשיב לנפגע את סכום ההתעשרות של שירותי בריאות כללית (ד"נ0/82 אדרס נגד הרלו אנד ג'ונס, פ"ד מב(1) 221 ). סעיף 1 לחוק עשיית עושר קובע את קיומם של שלושה תנאים על מנת שניתן יהא לקבוע כי אדם עשה עושר ולא במשפט. האחד, נדרשת התעשרות בדרך של קבלת זכות בנכס, שירות או טובת הנאה אחרת. השני, נדרש כי ההתעשרות תבוא לזוכה מן המזכה. לבסוף, נדרש כי טובת ההנאה תבוא לזוכה "שלא

על פי זכות שבדין.

שירותי בריאות כללית קיבלה טובת הנאה בכך שלא נשאה במימון הטיפול הרפואי של המערערת. הוצאות אלה נחסכו ממנה. המשיבה היתה מממנת את עלות הטיפול הכלול בסל הבריאות אילו הניתוח היה מתבצע בבית חולים ציבורי (ראו עא 741/79 כלנית השרון השקעות ובנין (1978) בע"מ נגד רבקה הורביץ, פ"ד לה(3) 533, 534, 541-540; עא 347/90 סודהגל בע"מ נגד ספילמן, פ"ד מז(3) 459, 478; עא 4437/97 א.ד.י מערכות סטריאו נגד אפריל טקליין בע"מ, פ"ד נה(2) 232, 238-237). ההתעשרות היא שלא כדין באשר זהו סכום שהמבוטחת זכאית לו מהקופה.

חוק עשיית עושר ולא במשפט, תשל"ט-1979 (להלן – חוק עשיית עושר) קובע:

1. (א) מי שקיבל שלא על פי זכות שבדין נכס, שירות או טובת

הנאה אחרת (להלן - הזוכה) שבאו לו מאדם אחר (להלן - המזכה), חייב להשיב למזכה את הזכיה, ואם השבה בעין בלתי אפשרית או בלתי סבירה - לשלם לו את שוויה.

(ב) אחת היא אם באה הזכיה מפעולת הזוכה, מפעולת המזכה או בדרך אחרת.

יישום חוק עשיית עושר מחייב הוכחת רכיבים עובדתית, כגון שווי השירות שנחסך מן הנתבעת, לעומת זה שהיה ניתן בבית החולים לוינשטיין.

ב-עא 8447/06 קופת חולים מאוחדת נ' איתמר היימן (22.5.11) דן בית המשפט העליון בנושא שונה לחלוטין, של תרומת אברים, אך התייחס גם לסוגיה של עשיית עושר שלא במשפט, באומרו:

הנחת יסוד בדיני עשיית עושר הינה, כי במצבים שונים עשוי ה"זוכה" להתעשר כתוצאה מטובת הנאה שבאה לו מידי ה"מזכה", אולם בכך בלבד אין די לצורך גיבוש עילת השבה על פי החוק: "לא די בעצם ההתעשרות כדי להצמיח עילה בעשיית עושר. אף אין זה די כי ההתעשרות מקורה במזכה והיא על חשבונו" (רע"א 371/89 ליבוביץ נ' א. את י. אליהו בע"מ, פ"ד מד(2) 309, 322 (1990) (להלן: ענין ליבוביץ)). דיני עשיית עושר, בליבתם, עוסקים בהתוויית אמות המידה לאותם מצבים שבהם ראוי לחייב את המתעשר על חשבון רעהו להשיב את התעשרותו לידיו של המזכה (ע"א 760/77 בן עמי נ' בנק לאומי לישראל בע"מ, פ"ד לג(3) 567, 577 (1979); רע"א 5768/94 א.ש.י.ר. יבוא יצור והפצה נ' פורום אביזרים ומוצרי צריכה בע"מ, פ"ד נב(4) 289, 359 (1998).

גם אם אנו מאמינים שנחסך מהנתבעת את עלות הטיפול שהיה מקבל הנפגע בבית החולים לוינשטיין (שעלותו לא הוכחה), לא הובאה כל ראיה על כך ש"ההתעשרות" היא "שלא על פי זכות שבדין".

נוכח זאת, לא מתקיימות הדרישות כדי לחייב את הנתבעת מכוח חוק עשיית עושר שלא במשפט.

מסקנתנו, על כן, היא שלא קיימת לתובע עילת תביעה כנגד הנתבעת ודין התביעה להידחות. נוכח זאת, אנו פטורים מלדון בסבירות החלטת הנתבעת בסירובה לאשר מתן טיפולי שיקום לנפגע אצל התובע.

17. לסיכום

נוכח האמור לעיל, התביעה נדחית, על כל רכיביה.

בהתחשב כי מדובר בתובענה בתחום של ביטחון סוציאלי, המבוססת על חוק הבריאות, וכי השירות אכן ניתן לנפגע על ידי בית החולים, אנו קובעים כי כל צד יישא בהוצאותיו.

18. לצדדים זכות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלתו.

ניתן היום, ‏30 מאי 2018, ‏ט"ז סיון תשע"ח, בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.