ניתן בזה צו אשפוז/ צו לקבלת טיפול מרפאתי, לגבי הנאשם שמענו או מקום החזקתו במשמורת חוקית (לרבות מוסד או בית–חולים) הפסיכיאטר המחוזי

• אשר עשה את מעשה העבירה שבו הואשם, כמפורט להלן, ואולם אין הוא בר–עונשין בהתאם להוראות סעיף 15(ב) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991:

העבירה/ות _איומים לפי סעיף 192 לחוק העונשין

הריני להביא לידיעתך, כי בהתאם לסעיף 15(ד1) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1981 (להלן – החוק), התקופה המרבית לאשפוז/לטיפול מרפאתי של הנ"ל לא תעלה על תקופת המאסר הקבועה בחוק לצדה של העבירה הנ"ל, או של תקופת המאסר הארוכה מבין תקופות המאסר הקבועות בצדן של העבירות הנ"ל, שהיא____ שנים (החל מיום ביצוע צו בית המשפט) ואם היתה העבירה כאמור, עבירה שדינה מאסר עולם חובה - 25 שנה

• לגבי נאשם זה קבע בית המשפט כי תקופת האשפוז לפי סעיף 16 לחוק לא תעלה על 30 חודשים מיום מעצרו 21.1.16
• לפי החוק יש להביא את עניינו של הנאשם, אם הוא עדיין מאושפז או נתון בטיפול מרפאתי, שבועיים לפחות לפני תום תקופת האשפוז או הטיפול המרבית, כאמור, לפני הפסיכיאטר המחוזי, לצורך קבלת החלטתו כאמור בסעיף 15א לחוק, וכן להודיע ליועץ המשפטי לממשלה, לפרקליט המחוז ולמשטרת ישראל על כך שהתקופה האמורה עומדת להסתיים.

צו זה ישמש אסמכתה לכל מי שמוסמך לבצע את האשפוז/הטיפול המרפאתי האמור.

ניתן היום י"ב אדר ב' תשע"ו, 22 מרץ 2016

מצ"ב: 1..כתב אישום, החלטה

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.

אישור משטרת ישראל

مُصادقة شُرطة إسرائيل

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל והוראות אלו.

أُصادق على إستلام المذكور أعلاه وهذه التعليمات.

שם פרטי (الأسم الشخصي): ......................................................,

שם משפחה (أسم العائلة): ...............................................,

מספר אישי (الرقم لشخصي):...................................................,

דרגה (الرُتبة): .............................,

תאריך (التاريخ): ..............................,

חתימה (التوقيع): ......................................................

אישור הפסיכיאטר המחוזי/בית החולים

مُصادقة الطبيب النفساني اللوائي|المُستشفى

אני הח"מ מאשר קבלת האדם הנ"ל לשם בדיקה / אשפוז בהתאם להוראות המפורטות לעיל.

أنا المُوقع أدناه أُصادق على إستلام الشخص المذكور أعلاه للفحص| لإبقاءه في المُستشفى حسب التعليمات الواردة أعلاه

שם פרטי (الأُسم الشخصي): ......................................................,

שם משפחה (أسم العائلة):................................................,

התפקיד (الوظيفة): .......................................,

תאריך (التاريخ): ............................,

חתימה (التوقيع): ...............................