פרטי החשוד/העצור/הנאשם:

تفاصيل المشبوه|الموقوف|المُتهم

שם פרטי الأسم الشخصي: ........אבינועם...........................,

שם משפחה (أسم العائلة): ...אריכא............................,

מספר זיהוי 055307474.................,

שם האב (أسم الأب): ..............בן יעקב .....................,

תאריך לידה (تاريخ الولادة) ................,

מען (العنوان): .........................................................................................

צו לטיפול מרפאתי*

(בהתאם לסעיף 15 לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א 1991- )להלן – החוק))

אל: הפסיכיאטר המחוזי, מחוז ............................................

ניתן בזה צו אשפוז/צו לקבלת טיפול מרפאתי*, לגבי הנאשם: ......................................................

מענו של הנאשם או מקום החזקתו של הנאשם במשמורת חוקית (לרבות מוסד או

בית חולים) :..

.....................................................................................................................

• ** אשר אינו מסוגל לעמוד לדין בהתאם להוראות סעיף 15 (א) לחוק, ואשר יש

ראיות לכאורה לכך שעשה את מעשה העבירה שבו הואשם בכתב האישום או מעשה

עבירה אחר, הכול כמפורט להלן:

העבירה/ות ___379, 452 _________________

المخالفة \ المخالفات: _____________

סעיף/י העבירה/ות __379, 452 ________________ (החיקוק ומספר הסעיף או התקנה)

הריני להביא לידיעתך כי בהתאם לסעיף 15 (א) לחוק, התקופה המרבית של הצו

(אשפוז, טיפול מרפאתי או תקופה מצטברת של אשפוז וטיפול מרפאתי שהוועדה

הפסיכיאטרית רשאית להורות עליו כאמור בסעיף 28 (ב) לחוק) של הנ"ל תהיה **:

• תקופת המאסר הקבועה בחוק לצדה של העבירה הנ"ל, שהיא ________ שנים (החל

מיום _________***);

فترة السجن المحددة بالقانون الى جانب المخالفة المذكورة، هي ________ سنوات (ابتداءً من تاريخ _______ ***).

• אם הועמד הנאשם לדין לפני בית משפט שלום לפי סעיף 51 (א)( 1)(ב) לחוק בתי

המשפט ]נוסח משולב[, התשמ"ד 1984- - שבע שנים (החל מיום _________***);

• אם היו כמה עבירות כאמור - תקופת המאסר הארוכה מבין תקופות המאסר

הקבועות בצדן של העבירות הנ"ל, שהיא ____________ שנים (החל מיום _________***);

• במקרים חריגים ומטעמים מיוחדים שיירשמו - תקופה הקצרה מתקופת המאסר

הקבועה בחוק לצד העבירה, לפי סעיף 15 (ד 1)( 2א) לחוק, שהיא __________ שנים (החל

מיום_________***);

• אם היתה העבירה כאמור עבירה שדינה מאסר עולם חובה - 25 שנים

(החל מיום;)***_________

לפי החוק יש להביא את עניינו של הנאשם, אם הוא עדיין מאושפז או נתון בטיפול מרפאתי, שבועיים לפחות לפני תום תקופת האשפוז או הטיפול המרבית, כאמור, לפני הפסיכיאטר המחוזי, לצורך קבלת החלטתו כאמור בסעיף 15 א לחוק, וכן להודיע ליועץ המשפטי לממשלה, לפרקליט המחוז ולמשטרת ישראל על כך שהתקופה האמורה עומדת להסתיים צו זה ישמש אסמכתה לכל מי שמוסמך לבצע את האשפוז/הטיפול המרפאתי* האמור.

................................................................................................................................................

.

..................................................................................................................

__________

* מחק את המיותר.

** סמן את המתאים.

*** הטיפול המרפאתי על פי צו זה, או מועד מוקדם יותר אם קבע בית המשפט

ניתן היום (صدر اليوم) כ"ב שבט תשע"ח, 07 פברואר 2018

מצ"ב: 1..כתב אישום +פרוטקול ......................

(مُرفق) 2...........................

צו זה ישמש אסמכתה למשטרת ישראל או לשירות בתי הסוהר להביא את הנ"ל למקום עליו יורה בית המשפט או הפסיכיאטר המחוזי.