בקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנה.

רקע דיוני

1. התובע, שחקן כדורגל מקצועי, רכש מהנתבעת פוליסת ביטוח חיים בשנת 2006 (להלן: הפוליסה). הפוליסה מכסה בין היתר נכות מתאונה. ביום 19.1.14 נפגע התובע בפניו במהלך משחק כדורגל (להלן: התאונה). המוסד לביטוח לאומי הכיר בתאונה כתאונה בעבודה וקבע כי נגרמה לו נכות צמיתה בשיעור 12%.
2. ביום 2.2.16 פנתה באת כוח התובע אל הנתבעת בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח. למכתבה צירפה מסמכים רפואיים ואת פרוטוקול הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי. ביום 16.2.16 השיבה הנתבעת כי על התובע להעביר לידיה את המסמכים הבאים: צילום תעודת זהות, ויתור על סודיות (להלן: כתב וס"ר) וטופס תביעת נכות מתאונה. ביום 1.3.16 שלחה באת כוח התובע לנתבעת מכתב אליו צירפה טופס תביעה חתום, הכולל כתב וס"ר (להלן: המכתב האחרון). הנתבעת לא הגיבה על המכתב האחרון.
3. ביום 26.7.16 הגיש התובע את תביעתו נגד הנתבעת ונגד מבטחת נוספת, עמה התפשר בהמשך.
4. הנתבעת התגוננה וטענה בין היתר להיעדר כיסוי בפוליסה: ראשית, פגיעתו של התובע אינה מהווה נכות כהגדרתה בפוליסה – "אבדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו מן הגוף או אבדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאברי הגוף" (סעיף 2(ב)). שנית, הפוליסה מחריגה נכות הנגרמת מ"פעילות ספורטיבית במסגרת ספורט מקצועי" (סעיף 5(י)). עוד טענה הנתבעת כי התובע לא העביר לידיה כתב וס"ר מקורי חתום ומאומת כדין. הנתבעת לא משכה ידה מטענות נוספות כגון הסתרת מידע בכוונת מרמה.

טענות הצדדים

1. בבקשתו הראשונה טען התובע כי העביר לנתבעת במכתב האחרון את מלוא המסמכים הנדרשים לטיפול בתביעתו. מאחר שהנתבעת לא מסרה את עמדתה עד ליום הגשת התביעה, הפרה את הנחיות המפקח על הביטוח בחוזר מיום 28.3.11, לברר את תביעתו תוך זמן סביר ולא יאורח משלושים יום ממועד קבלת הפנייה. לפיכך דינה כדין מבטח שלא שלח למבוטח מכתב דחייה מנומק ויש למחוק את כל הטענות שעניינן דחיית תביעתו.
2. בבקשתו השנייה שהוגשה לאחר קבלת מלוא מסמכי הפוליסה, הוסיף התובע טענות באשר לכריתת חוזה הביטוח ובהן, הפרת חובות הבלטה ויידוע על אודות הגבלות וסייגים בפוליסה ומכירה ביודעין של פוליסה אשר אינה מכסה את צרכיו כשחקן כדורגל מקצועי.
3. בהתייחס לבקשה הראשונה, טענה הנתבעת כי נמנע ממנה לברר את חבותה מפני שהתובע העביר אליה כתב וס"ר שאינו חתום ומאומת כדין. לכן אין לדרוש ממנה לשלוח מכתב דחייה ואת נימוקי הדחייה העלתה בהזדמנות הראשונה בכתב ההגנה. לחילופין, קבלת הבקשה תביא למחיקת כתב ההגנה במלואו ותגרום למעשה להרחבת הביטוח לכיסוי שכלל לא נרכש. בכל מקרה, על התובע להוכיח כי פגיעתו מכוסה בפוליסה ובכלל זה, להוכיח כי אין תחולה להגבלות ולסייגים בפוליסה.
4. בהתייחס לבקשה השנייה, טענה הנתבעת כי העילה התיישנה. עוד טענה כי ההגבלות והסייגים מובלטים בפוליסה כנדרש.
5. בתגובתו לתשובת הנתבעת, מאשר התובע כי חתימתו על כתב הוס"ר לא אומתה על ידי באת כוחו. אולם מוסיף כי אין לשמוע לטענת הנתבעת, משלא הודיעה לו בכתב על היעדר האימות ואף זאת בניגוד להנחיות המפקח על הביטוח.

דיון

1. אפתח דווקא בבקשה השנייה של התובע. דין טענותיו להידחות ולו מהטעם כי לא בא זכרן בכתב התביעה. מעבר לנדרש, אפילו היו מועלות בכתב התביעה, בירורן מצריך תשתית עובדתית ואין מקום לדון בהן במסגרת בקשת סף.

1. אשר לנטען בבקשה הראשונה – סעיף 23 (א) לחוק חוזה הביטוח (תשמ"א – 1981 (להלן: החוק) מחייב מבטח המקבל מהמבוטח הודעה על מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח "לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו". סעיף 23 (ב) לחוק מטיל על המבוטח חובה לשתף פעולה עם המבטח בבירור החבות ובין היתר, למסור לו תוך זמן סביר לאחר דרישתו, את המידע והמסמכים הדרושים לבירור החבות.
2. החליט מבטח לדחות את התביעה, עליו לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה ואם לא יעשה זאת, לא יוכל להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה (הנחית המפקח על הבנקים אשר הוכרה כבעלת מעמד מחייב (רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי נ' חביב אסולין, פורסם בנבו (2006)). בהמשך הוצאה הנחיה מפורשת שמחריגה מצבים בהם לא היה על המבטח לדעת על נסיבות או עובדות המבססות נימוקים חדשים. חריגים נוספים הוכרו בפסיקה (רע"א 3863/15 לוי יצחק רחמני נ' Liberty Mutual Insurance Europe Limited, פורסם בנבו (2015)). כך הוכרו חריגים במקרים בהם הפעלת הסנקציה שבהנחיה תביא להרחבת מסגרת הכיסוי הביטוחי לסיכונים שלא היו מבוטחים מלכתחילה וכאשר קיום התניה המחריגה ברור וגלוי למבוטח וכן במקרים בהם עולה טענת תרמית (בש"א (חי') 12838/02 הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ, פורסם בנבו (2012), רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' דוד אייש, פורסם בנבו (2014)).
3. מה דינו של מבטח שכלל לא שלח מכתב דחייה? "לפי הגישה המקובלת ... (הוא) מנוע מלהעלות טענה כלשהי כנגד התובענה שהגיש המבוטח" אולם גם גישה זו אינה מביאה לקבלה אוטומטית של התביעה (ירון אליאס, דיני ביטוח, מהד' שלישית, 2016, בעמ' 997 - 995). עדיין על המבוטח להוכיח את קרות מקרה הביטוח ואת זכאותו לפי הפוליסה (ת"א (פתח תקווה) 6590/92 קוויק פוינט פרינט נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו (2007)). המבטח רשאי להעלות באחור טענה לפיה התובע אינו נמנה על קבוצת המבוטחים במועד הקובע (ת"א (י-ם) 2454/05 עלואן נ' ביטוח ישיר, פורסם בנבו (2006)).
4. מן הכלל אל הפרט – כתב וס"ר נועד לשמש את הנתבעת בליקוט מידע לצורך בירור חבותה. בהיעדר חתימה מאומתת של התובע, לא ניתן לעשות בכתב הזה שימוש. לתוצאה - שבחלוף ארבעה וחצי חודשים מקבלת כתב הוס"ר החסר, לא ביררה הנתבעת את חבותה - שותפים הנתבעת והתובע יחדיו. אמנם ניתן היה לצפות מהנתבעת להפנות את תשומת לבו של התובע להיעדר אימות חתימה, אך לא ניתן לקבוע כאן ועכשיו, כי בהימנעותה הפרה את סעיף 23 (א) לחוק או את הנחיית המפקח על הביטוח. אף לא ניתן לקבוע כי התובע משוחרר לחלוטין מאחריותו לשלוח כתב וס"ר תקין מלכתחילה. פועל יוצא, שלא ניתן לקבוע כי דינה של הנתבעת כדין מבטח שנמנע מבירור חבותו או כדין מבטח שנמנע ממשלוח מכתב דחייה.

לפיכך דין הבקשה להידחות.

אוסיף כי אפילו הייתי קובעת כי הנתבעת הפרה את חובתה, לא הייתי מוחקת את הסעיפים העוסקים בגרעין הכיסוי הביטוחי (הגדרת הנכות והחרגת פעילות ספורטיבית במסגרת ספורט מקצועי), שכן מחיקתם הייתה מביאה להרחבת הכיסוי הביטוחי).

לאור מיהות הצדדים ו"שתיקת" הנתבעת לאחר קבלת כתב הוס"ר, אין צו להוצאות.

546783135129371

ניתנה היום, א' אדר א' תשע"ט, 06 פברואר 2019, בהעדר הצדדים.