12 מרץ 2017

1. זהו ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה), מיום 20/4/16 ("הוועדה"), אשר קבעה למערער נכות יציבה בשיעור 0% מיום 9/6/13 ("ההחלטה").

2. המערער יליד 1974, עובד ייצור במקצועו. המערער נפגע ביום 1/5/13, בתאונה שהוכרה על ידי המשיב כתאונת עבודה, כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995. הפגימה שהוכרה היא "כאבי גב".

טענות הצדדים

3. לטענת המערער, בעקבות התאונה נזקק למספר אשפוזים אורטופדיים וניתוח בגב; זמן קצר לאחר מכן ובסמיכות זמנים אובחן כסובל מכשל במסתם הלב בעקבות זיהום לאחר חדירת חיידק לזרם הדם. לפי הטענה, המחלה הזיהומית נגרמה למערער תוך כדי ועקב הטיפול הרפואי שקיבל בעקבות תאונת העבודה. נטען, כי משעמדו בפני הוועדה שתי חוות דעת סותרות בשאלת הקשר הסיבתי, היה על הוועדה להעדיף את חוות הדעת המכירה בקיומו של קשר סיבתי.

4. לטענת המשיב, הוועדה התייחסה למלוא התיעוד בתיק הרפואי, עיינה בחוות הדעת של ד"ר אדלשטיין, ד"ר נוירברגר ופרופ' מירון, ונימקה את מסקנתה שאין קשר סיבתי בין החיידק לבין תאונת העבודה. לפי הטענה, החלטת הוועדה מבוססת על שיקול דעת מקצועי, ולא נפל פגם המצדיק התערבות בית הדין במסקנותיה הרפואיות.

ההליך בוועדה הרפואית לעררים

5. ביום 16/6/15 התכנסה הוועדה לדון בערר המערער, בהרכב מומחה באורטופדיה, מומחה בנוירוכירורגיה ומומחה ברפואה פנימית. הוועדה הקשיבה לטענת המערער ובאת כוחו, כי "מדובר על קשר סיבתי שההידבקות בחיידק היא כתוצאה מזריקת אפידורל שקיבל בגלל כאבי הגב". הוועדה ציינה, כי ביום 13/5/13 אושפז המערער "לצורך ביצוע בלוק אפידורלי, ובמהלך האשפוז טופל בסטרואידים דרך הווריד ומשככי כאבים... בהמשך התפתחה אנדוקרדיטיס עם ורקטמיה של אנטרוקוקוס פקלוס". לאחר שהתייחסה לחוות הדעת מטעם המשיב של ד"ר אדלשטיין, מומחה למחלות זיהומיות, ציינה הוועדה כדלקמן:

"על פי המקובל אנטרוקוקוס פקלוס אינו חיידק השוכן על העור אלא במערכת העיכול. בדרך כלל החיידק הזה המופיע בדם מחייב התייחסות ובירור של פתולוגיה בדרכי העיכול. לכן על פניו לא נראה כפי שציין היועץ למחלוקת זיהומיות בחוות דעתו כל קשר סיבתי. לא היו תלונות הקשורות למקום הדקירה. לא היתה עדות לאפצס מקומי באתר ההזרקה. לא נעשו בדיקות דימות הקשורות למקום ההזרקה. ניתן לציין שסיבוכים זיהומיים לאחר חדירת מחט בתוך התעלה או סביב הקרום של עמוד השדרה מתפתחים עם תמונה קלינית ברורה, מה שלא היה אצל התובע. להיפך, ההתפחות של המחלה החלה עם כאבי בטן, עוויתות, שמצביע במקום הראשון מקום של חדירת החיידק דרך דופן דרכי העיכול... כגורם אפשרי לבקטרמיה וסיבוך קרדיאלי. הטענה שקיים קשר סיבתי מתבססת בפועל לטענת עו"ד על התזמון בלבד".

הוועדה עיינה בהחלטת ועדה רפואית של חברת הביטוח מנורה מבטחים, אשר דנה בזכאות לפנסיית נכות וקבעה למערער נכות בשיעור 100%, וציינה, כי אין בהחלטה זו כל התייחסות לחיידק הספציפי, ואין כל דיון מפורש בשאלת הקשר הסיבתי. לדעת הוועדה, הוועדה הרפואית של מנורה מבטחים הסתפקה בציון פשטני לפיו בעקבות הזרקה אפידורלית פותח אנדוקרידיטיס קשה על רקע של זיהום. לצורך סיכום הדיון, הוועדה איפשרה למערער להציג ספרות מקצועית המאששת את הטענה לקשר סיבתי. כמו כן, ביקשה הוועדה לקבל לעיונה את דו"ח האפידורל.

6. הוועדה שבה והתכנסה ביום 27/10/15, עיינה בחוות דעת ד"ר נויברגר מטעם המערער, וציינה "הוא מציין שהחיידק מסוג אנטרוקוקוס יכול לגרום לבקטרמיה בחולים שאושפזו גם בחום. לא נמצאה פתולוגיה ידועה או בוצעה פרוצדורה במערכת השתן או במעי". לדעת הוועדה, הסיכון להידבקות בחיידק בנסיבות שתיאר ד"ר נויברגר בחוות דעתו נמוך מאוד, 27 מתוך 100,000. בהתייחס למאמר שהונח לעיון הוועדה ביחס למצב בישראל, הדגישה הוועדה, כי הזיהום נרכש בקהילה ולא בבית החולים. הוועדה הסבירה מדוע אינה מקבלת את קביעותיו של ד"ר נויברגר, כי עירוי פריפרי עלול להיות אתר כניסה של הזיהום, בהשוואה לעירוי מרכזי. הוועדה הגיעה לכלל מסקנה, כי אין קשר בין כאבי הגב לבין המחלה הזיהומית, בין היתר מהטעם, שבארבעת האשפוזים הקודמים לא היה ביטוי לבקטרמיה, וכן הסבירות שהחדרת העירוי הפריפרי גרמה לזיהום הינה נמוכה מאוד. יחד עם זאת, משהוגשו לוועדה שתי חוות דעת שמסקנותיהן שונות, מצאה הוועדה להפנות את העניין ליועץ מומחה במחלוקת זיהומיות לבחינת קשר סיבתי בין ההזרקה האפידורלית להופעת הבקטרמיה, לבחינת הקשר שבין החדרת עירוי פריפרי לבין הופעת אנדוקרדיטיס, וכן לבחינת השאלה האם יש להפחית מצב קודם לאור העובדה שהמערער סבל ממסתם הלב, שהוא גורם סיכון להתפתחות אנדוקרדיטיס משנית לבקטרמיה.

7. היועץ לוועדה, פרופ' דני מירון, מומחה למחלות זיהומיות, חיווה את דעתו ביום 6/3/16, ובפרק המסקנות קבע כך:

"מתוך מעבר דקדקני על פרשת המקרה של החולה אפשר לומר כך:

1. לחולה היה גורם סיכון לפתח Endocarditis – מום הלב שלו.

2. החולה פיתח את הזיהום בתוך פחות מ- 8 שבועות משחרורו מבית החולים.

3. בשום אשפוז לא בוצעה פרוצדורה פולשנית משמעותית. באשפוז ב- 29/5/13 עבר החולה הזרקה לחוט השדרה לשם ביצוע Block בחוט השדרה. תהליך זה בוצע בצורה סטרילית ולא תוארו בזמן ביצוע ולאחר מכן בבדיקה בשחרורו כל סימן מקומי ו/או מערכתי לזיהום.

4. אשפוזיו של החולה היו בדרך כלל קצרים, הוא אמנם נזקק לעירוי פריפרי לזמן קצר אך אין שום תיאור של חום, בקטרמיה או זיהום מקומי של אזור החדרת העירוי הפריפרי.

5. באחד האשפוזים הוא נחשד כסובל מזיהום בדרכי השתן וגם טופל באנטיביוטיקה אך הזיהום לא הוכח וגם התמונה הקלינית לא התאימה למחלה עם בקטרמיה".

היועץ לוועדה פרופ' מירון התייחס לחוות הדעת מטעם המערער של ד"ר נויברגר, אשר קבע "לא ניתן לקבוע בוודאות מהו מקור הזיהום, אך קשה להניח כי סמיכות הזמנים לאשפוזים מרובים בהם היה שימוש בעירויים תוך ורידיים היא מקרית. אני מעריך כי הסיכוי לקשר בין האשפוזים הקשורים לכאבי הגב לבין הזיהום האנדוקרדיטיס הוא גבוה". פרופ' מירון ציין, כי ד"ר נויברגר עושה שימוש בביטויים כגון "לא ניתן לקבוע בוודאות", "אני מעריך", "סמיכות זמנים", "אין לשלול" וכדומה, מאחר ש"אינו יכול להוכיח מקור לדלקת פנים הלב הקשור לאשפוז". לדעת פרופ' מירון, קביעותיו של ד"ר נויברגר בחוות דעתו מבוססות על השערות ותחושות בטן, ולא מדובר במסקנות רפואיות המבוססות על ידע עובדתי. פרופ' מירון הוסיף והדגיש:

"אין שום עדות לתנאי השני המחייב – פרוצדורה משמעותית במהלך האשפוז ובנוסף לכך גם לא לתהליך זיהומי עם בקטרמיה. הניסיון לקשור את התרחשות הזיהום לאשפוזים החוזרים לעובדה שבחלקם הורכב לו עירוי פריפרי הוא משום 'תחושת בטן' ועל כן לדעתי אינו מהווה הוכחה. כאמור, רוב אירועי זיהום פנים הלב מקורם בקהילה על רקע בקטרמיה המתרחשת באופן עצמוני (עשרות עד מאות ביום). גם אם באמצעות ספקולציה משערים שבקטרמיה כזו התרחשה בבית החולים (ללא קשר לאשפוז, אלא עצמונית כאמור) עדיין לא ניתן לקשור אותה לעצם האשפוז ומה שהתרחש בו והיא אינה עומדת בהגדרה המקצועית המקובלת בספרות של Nosocomial Endocarditis" (ההדגשה במקור – א.ק.).

היועץ לוועדה פרופ' מירון סיכם את חוות דעתו וקבע, כי "על פי מיטב ידיעתי – על בסיס הספרות המקובלת ועל בסיס ניתוח אירועי האשפוז קודם לאשפוזו עקב Bacterial (Enterococcal) Endocarditis אני קובע שלא ניתן להוכיח קשר סיבתי בין האשפוזים שקדמו לזיהום ובין התפתחות הזיהום. כאמור, בקטריות מתרחשות אצל כל אדם באופן יומיומי נורמלי ואחת או יותר גרמה לזיהום. בקטריות כאלו מתרחשות גם בבית החולים אך ללא קשר לאשפוז כשמדובר בחולים לא מורכבים כמו מר מרעי, ועל כן הקשר לאשפוז עצמו אינו קיים" (ההדגשה במקור – א.ק.).

8. הוועדה סיכמה את הדיון בעניינו של המערער בישיבה שלישית ביום 20/4/16. בפני הוועדה הונחה חוות דעת היועץ פרופ' דני מירון, מומחה למחלות זיהומיות, מיום 6/3/16. הוועדה אימצה את מסקנתו של פרופ' מירון לפיה אין קשר סיבתי בין האשפוזים והתפתחות המחלה הזיהומית לבין התאונה. לאור האמור, נדחה הערר.

דיון והכרעה

9. לאחר שעיינתי בנימוקי הערעור, בפרוטוקולים של הוועדה ובכלל החומר המונח לפני ונתתי דעתי לטענות הצדדים בדיון, הגעתי לכלל מסקנה, כי דין הערעור להידחות, ולא מצאתי טעם משפטי המצדיק התערבות בהחלטת הוועדה.

10. נדחות טענות המערער בנוגע להתייחסות הוועדה לחוות הדעת מטעמו. היועץ לוועדה פרופ' מירון העמיק בהתייחסותו לחוות הדעת של ד"ר נויברגר, והסביר באופן נהיר וברור מדוע קביעת הקשר הסיבתי על ידי ד"ר נויברגר מבוססת על תחושת בטן והשערות לא מבוססות. אף נדחית טענת הערעור לפיה כאשר מונחות בפני הוועדה שתי חוות דעת רפואיות, יש להעדיף את זו המכירה בקיומו של קשר סיבתי. כעולה מפרוטוקול הוועדה מיום 27/10/15, לאחר שהונחו בפני הוועדה שתי חוות דעת סותרות, אחת של רופא מומחה מטעם המשיב, ד"ר אדלשטיין, ואחת של מומחה מטעם המערער, ד"ר נויברגר, מצאה הוועדה להפנות את עניינו של המערער למומחה יועץ מטעמה. היועץ לוועדה פרופ' מירון ערך דיון מקיף ויסודי בספרות המקצועית, תיאר בהרחבה את העובדות המבססות את מחלתו של המערער, ניתח את חוות הדעת מטעם המערער וקבע את מסקנותיו באופן מנומק ומפורט.

11. המערער הוסיף וטען, כי הוועדה לא התייחסה כנדרש לוועדות הרפואיות בחברת הביטוח מנורה מבטחים. דין הטענה להידחות. בישיבתה הראשונה, ביום 16/6/15, סקרה הוועדה את החלטת הוועדה הרפואית של חברת הביטוח מנורה מבטחים, והסבירה מדוע אינה מקבלת את קביעותיה, בהעדר כל דיון בשאלת הקשר הסיבתי. הוועדה הבהירה, כי הוועדה הרפואית מטעם מנורה מבטחים "לא התייחס[ה] כלל לחיידק הספציפי (שזהו בעצם הנושא העיקרי לדיון), אלא מציינת באופן פשטני שבעקבות הזרקה אפידורלית פותח אנדוקרידיטיס קשה על רקע של זיהום בחיידק". קביעה נחרצת זו, לפיה הוועדה הרפואית מטעם חברת מנורה מבטחים לא ערכה דיון בשאלת הקשר הסיבתי, מהווה הנמקה ברורה והתייחסות מספקת לקביעה רפואית שונה מזו של הוועדה. לפיכך, שוכנעתי שדי באמור כדי לצאת ידי חובת ההנמקה ביחס להחלטה רפואית שונה מזו של הוועדה.

12. לסיום נטען, כי הוועדה לא התייחסה לחוות הדעת של פרופ' בשארה, מומחה במחלות זיהומיות. לטענת המערער, יום קודם להתכנסותה השלישית והמסכמת של הוועדה, ביום 19/4/16, הוגשה לפקידת המשיב בסניף חיפה חוות דעת נוספת מטעם המערער של פרופ' ג'ורג' בושארה. דין הטענה להידחות.

אין כל אינדיקציה שחוות הדעת של פרופ' בושארה הוצגה לוועדה. בעניין זה, אין לנו אלא לסמוך היום על הפרוטוקול שנרשם על ידי הוועדה, ומעיון בדו"ח הוועדה מיום 20/4/16 עולה, כי עמדה בפני הוועדה חוות דעת היועץ פרופ' דני מירון, והיא בלבד. גם לגרסת המערער חוות הדעת של פרופ' בושארה נמסרה לפקידה בסניף המשיב בחיפה. אולם, לא נמסרו פרטים למי הוגשה חוות הדעת, ואין אסמכתא על הגשתה. למעלה מכך, מדובר במסמך רפואי שלא ננקב בו מועד עריכתו או מועד בדיקת המערער על ידי פרופ' בושארה.

עיון בחוות הדעת שצורפה כנספח ו' לכתב הערעור מעלה, כי פרופ' בושארה הגיעה למסקנה, כי קשה לקבוע בוודאות מהו המקור המדויק שממנו חדרו החיידקים לדמו של המערער. לדעת פרופ' בושארה, לאור סמיכות הזמנים לאשפוזים המרובים בהם היה שימוש באירועים תוך ורידיים, סוג החיידקים המעורבים, הרקע של החולה, העדר רמז לתהליך זיהומי כלשהו לפני אשפוזיו שקדמו להופעת האנדוקרדיטיס, והעדר כל עדות לנוכחות תהליך זיהומי בדרכי השתן או בדרכי העיכול, יש לקבוע שהזיהום נרכש במהלך אחד האשפוזים. היועץ המומחה למחלות זיהומיות, פרופ' מירון, התמודד עם כל הנושאים הנזכרים בחוות הדעת האמורה, והגיע לממצאים שונים. פרופ' מירון שלל את ההשערה לפיה סמיכות זמנים לאשפוזים יוצרת קשר סיבתי בין הליקוי האורטופדי לבין זיהום האנדוקרדיטיס, וקבע כי עצם קיומו של אשפוז בבית חולים אינו מקים קשר סיבתי בין האשפוזים לבין התפתחות הזיהום.

על יסוד כל האמור, לא עלה בידי המערער להצביע על טעות משפטית המצדיקה השבת עניינו לוועדה לשם בחינת חוות הדעת של פרופ' בושארה.

סוף דבר

13. לאור כל האמור, הערעור נדחה.

14. אין צו להוצאות.

15. לצדדים מוקנית, בתוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק דין זה, זכות לבקש מבית הדין הארצי לעבודה בירושלים רשות לערער על פסק הדין.

ניתן היום, י"ד אדר תשע"ז, (12 מרץ 2017), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.